ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS (RK1)

NAMA SEKOLAH : SDN KEDUNGMALANG

NPSN : 20511756
ALAMAT SEKOLAH : JL RAYA PAPAR 150 RT02/RW03 KEDIRI
NAMA KS : WINDY SULISTYOWATI, S.Pd
NO HP : 081259569001
JUMLAH MURID : 112

Bobot (%) Tingkat Kerusakan

No Komponen Bangunan Sub Komponen Bangunan Terhadap Kerusakan Bobot Nilai (%)
Ruang Maksimum (%) (4x6)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Atap a. Penutup Atap 10.56% 100% 30 3.17%
b. Rangka Atap 11.62% 100% 90 10.46%
c. Lis Plang & Talang 2.06% 100% 20 0.41%

2 Plafon a. Rangka Plafon 4.67% 100% 30 1.40%

b. Penutup & Lis Plafon 5.06% 100% 40 2.02%
c. Cat 1.41% 100% 10.3 0.15%

3 Dinding a. Kolom & Balok Ring 9.66% 100% 70 6.76%

b. Bata / Dinding Pengisi 13.68% 100% 40 5.47%
c. Cat 1.65% 100% 10.5 0.17%

4 Pintu & Jendela a. Kusen 2.70% 100% 20 0.54%

b. Daun Pintu 2.47% 100% 20.4 0.50%
c. Daun Jendela 5.15% 100% 50 2.58%

5 Lantai a. Struktur Bawah 2.89% 100% 10.5 0.30%

b. Penutup Lantai 8.96% 100% 80 7.17%

6 Pondasi a. Pondasi 11.15% 100% 0 0.00%

b. Sloof 3.30% 100% 30.3 1.00%

7 Utilitas a. Listrik 1.79% 100% 10.7 0.19%

b. Instalansi Air Hujan & 0.00%
pasang rabat beton 1.22% 100% 10.2 0.00%
keliling bangunan

JUMLAH 100.00% 42.30%

NILAI TINGKAT KERUSAKAN I 42.30%
 ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS 2

Bobot (%) Tingkat Kerusakan

No Komponen Bangunan Sub Komponen Bangunan Terhadap Kerusakan Bobot Nilai (%)
Ruang Maksimum (%) (4x6)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Atap a. Penutup Atap 10.56% 100% 40 4.22%
b. Rangka Atap 11.62% 100% 100 11.62%
c. Lis Plang & Talang 2.06% 100% 10.5 0.22%

2 Plafon a. Rangka Plafon 4.67% 100% 30 1.40%

b. Penutup & Lis Plafon 5.06% 100% 40.5 2.05%
c. Cat 1.41% 100% 10.4 0.15%

3 Dinding a. Kolom & Balok Ring 9.66% 100% 80 7.73%

b. Bata / Dinding Pengisi 13.68% 100% 100 13.68%
c. Cat 1.65% 100% 10.5 0.17%

4 Pintu & Jendela a. Kusen 2.70% 100% 20.1 0.54%

b. Daun Pintu 2.47% 100% 20.4 0.50%
c. Daun Jendela 5.15% 100% 40 2.06%

5 Lantai a. Struktur Bawah 2.89% 100% 20.5 0.59%

b. Penutup Lantai 8.96% 100% 80 7.17%

6 Pondasi a. Pondasi 11.15% 100% 80 8.92%

b. Sloof 3.30% 100% 30 0.99%

7 Utilitas a. Listrik 1.79% 100% 10 0.18%

b. Instalansi Air Hujan & 0.00%
pasang rabat beton 1.22% 100% 10 0.00%
keliling bangunan

JUMLAH 100.00% 62.19%

NILAI TINGKAT KERUSAKAN II 62.19%
 ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS 3

Bobot (%) Tingkat Kerusakan

No Komponen Bangunan Sub Komponen Bangunan Terhadap Kerusakan Bobot Nilai (%)
Ruang Maksimum (%) (4x6)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Atap a. Penutup Atap 10.56% 100% 30 3.17%
b. Rangka Atap 11.62% 100% 90 10.46%
c. Lis Plang & Talang 2.06% 100% 20 0.41%

2 Plafon a. Rangka Plafon 4.67% 100% 20 0.93%

b. Penutup & Lis Plafon 5.06% 100% 50 2.53%
c. Cat 1.41% 100% 10 0.14%

3 Dinding a. Kolom & Balok Ring 9.66% 100% 60 5.80%

b. Bata / Dinding Pengisi 13.68% 100% 30 4.10%
c. Cat 1.65% 100% 10.5 0.17%

4 Pintu & Jendela a. Kusen 2.70% 100% 20 0.54%

b. Daun Pintu 2.47% 100% 20.4 0.50%
c. Daun Jendela 5.15% 100% 20 1.03%

5 Lantai a. Struktur Bawah 2.89% 100% 10.5 0.30%

b. Penutup Lantai 8.96% 100% 60 5.38%

6 Pondasi a. Pondasi 11.15% 100% 0 0.00%

b. Sloof 3.30% 100% 30 0.99%

7 Utilitas a. Listrik 1.79% 100% 10.5 0.19%

b. Instalansi Air Hujan & 0.00%
pasang rabat beton 1.22% 100% 10 0.00%
keliling bangunan

JUMLAH 100.00% 36.65%

NILAI TINGKAT KERUSAKAN III 36.65%
 NILAI TINGKAT TOTAL NILAI TINGKAT KERUSAKAN I+II+III+Dst47.05%

TINGKAT KERUSAKAN KESIMPULAN PENGAMATAN

Ringan = ≤ 35% Prosentase Tingkat Kerusakan Total

Sedang = ≥ 35% - 45% (Rerata Kerusakan RK 1+ R 47.05%
Berat = ≥ 45% - 65% Jenis Perawat : Rehabilitasi Ruang Kelas
Total = ≥ 65% Luas Banguna: …...m x ……. m ( ……. m2)

Catatan Kediri, 27 September 2018

- Analisis dibuat per ruang kelas dan setelah itu Kepala SDN Kedungmalang
dibuat rata rata kerusakan dari seluruh total kelas
- Sertakan gambar soft nya dan print outnya
(minimal 4 foto termasuk foto kerangka atas bangunan,
dinding, lantai , plafon, genting dsb dalam bentuk word )
- Beri keterangan seperlunya di masing masing foto WINDY SULISTYOWATI, S.Pd
- Bobot Kerusakan diisi skala angka 0-100 NIP 19611031 198201 2 012
 ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG GURU

NAMA SEKOLAH :
NPSN :
ALAMAT SEKOLAH :
NAMA KS :
NO HP :

Bobot (%) Tingkat Kerusakan

No Komponen Bangunan Sub Komponen Bangunan Terhadap Kerusakan Bobot Nilai (%)
Ruang Maksimum (%) (4x6)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Atap a. Penutup Atap 10.56% 100% 0.00%
b. Rangka Atap 11.62% 100% 0.00%
c. Lis Plang & Talang 2.06% 100% 0.00%

2 Plafon a. Rangka Plafon 4.67% 100% 0.00%

b. Penutup & Lis Plafon 5.06% 100% 0.00%
c. Cat 1.41% 100% 0.00%

3 Dinding a. Kolom & Balok Ring 9.66% 100% 0.00%

b. Bata / Dinding Pengisi 13.68% 100% 0.00%
c. Cat 1.65% 100% 0.00%

4 Pintu & Jendela a. Kusen 2.70% 100% 0.00%

b. Daun Pintu 2.47% 100% 0.00%
c. Daun Jendela 5.15% 100% 0.00%

5 Lantai a. Struktur Bawah 2.89% 100% 0.00%

b. Penutup Lantai 8.96% 100% 0.00%

6 Pondasi a. Pondasi 11.15% 100% 0.00%

b. Sloof 3.30% 100% 0.00%

7 Utilitas a. Listrik 1.79% 100% 0.00%

b. Instalansi Air Hujan & 0.00%
pasang rabat beton 1.22% 100% 0.00%
keliling bangunan

JUMLAH 100.00% 0.00%

NILAI TINGKAT KERUSAKAN 0.00%

TINGKAT KERUSAKAN KESIMPULAN PENGAMATAN

Ringan = ≤ 35% % Tingkat : …... %
Kerusakan
Sedang = ≥ 35% - 45% Jenis : Rehabilitasi Ruang Kelas
Perawatan
Berat = ≥ 45% - 65% Luas :…. m x ….m ( …... m2)
Bangunan
Total = ≥ 65%

……………
………………

…………………………
NIP ……………………
 INSTRUMEN STUDI KELAYAKAN
USULAN RUANG KELAS BARU (RKB) SEKOLAH DASAR
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KEDIRI

Nama SD :
Alamat :
NPSN :

Status Sekolah : 1 Negeri

2 Swasta

Jumlah Murid Tahun 2018 : ……….. Siswa

Jumlah Rombel : ……….. Rombel
Jumlah Ruang Kelas : ……... Ruang Kelas
• Baik : ….…….. Ruang Kelas
• Rusak Ringan : ……..…..Ruang Kelas
• Rusak Sedang : …………. Ruang Kelas
• Rusak Berat : ………….Ruang Kelas

Luas Tanah Yang Tersedia : ……….m x ……….m (…...…... m2)

Status Tanah : 1 Sertifikat Pemda

2 Tanah Kas Desa

3 Lain - Lain

Catatan :

Kediri, 2018

……………..
…………………………..

Catatan : Sertai Foto Lahan nya minimal 4 Foto (4 penjuru)

………………………….
NIP ………………………..
 INSTRUMEN STUDI KELAYAKAN
USULAN PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN SEKOLAH DASAR
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KEDIRI

Nama SD :
Alamat :
NPSN :

Status Sekolah : 1 Negeri

2 Swasta

Jumlah Murid Tahun 2018 : ……….. Siswa (>90 siswa)

Jumlah Rombel : ……….. Rombel
Jumlah Buku Koleksi : ………… Judul ……….eksemplar
Perpustakaan • Baik : ……Judul ….…….. Eksemplar
• Rusak : ……Judul ….…….. Eksemplar

Luas Tanah Yang Tersedia : ……….m x ……….m (…...…... m2)

Status Tanah : 1 Sertifikat Pemda

2 Tanah Kas Desa

3 Lain - Lain

Catatan :

Kediri, 2018

……………..
…………………………..

Catatan : Sertai Foto Lahan nya minimal 4 Foto (4 penjuru)

………………………….
NIP ………………………..
 ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG PERPUSTAKAAN

NAMA SEKOLAH :
NPSN :
ALAMAT SEKOLAH :
NAMA KS :
NO HP :

Bobot (%) Tingkat Kerusakan

No Komponen Bangunan Sub Komponen Bangunan Terhadap Kerusakan Bobot Nilai (%)
Ruang Maksimum (%) (4x6)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Atap a. Penutup Atap 10.56% 100% 0.00%
b. Rangka Atap 11.62% 100% 0.00%
c. Lis Plang & Talang 2.06% 100% 0.00%

2 Plafon a. Rangka Plafon 4.67% 100% 0.00%

b. Penutup & Lis Plafon 5.06% 100% 0.00%
c. Cat 1.41% 100% 0.00%

3 Dinding a. Kolom & Balok Ring 9.66% 100% 0.00%

b. Bata / Dinding Pengisi 13.68% 100% 0.00%
c. Cat 1.65% 100% 0.00%

4 Pintu & Jendela a. Kusen 2.70% 100% 0.00%

b. Daun Pintu 2.47% 100% 0.00%
c. Daun Jendela 5.15% 100% 0.00%

5 Lantai a. Struktur Bawah 2.89% 100% 0.00%

b. Penutup Lantai 8.96% 100% 0.00%

6 Pondasi a. Pondasi 11.15% 100% 0.00%

b. Sloof 3.30% 100% 0.00%

7 Utilitas a. Listrik 1.79% 100% 0.00%

b. Instalansi Air Hujan & 0.00%
pasang rabat beton 1.22% 100% 0.00%
keliling bangunan

JUMLAH 100.00% 0.00%

NILAI TINGKAT KERUSAKAN 0.00%

TINGKAT KERUSAKAN KESIMPULAN PENGAMATAN

Ringan = ≤ 35% % Tingkat : …... %
Kerusakan
Sedang = ≥ 35% - 45% Jenis : Rehabilitasi Ruang Kelas
Perawatan
Berat = ≥ 45% - 65% Luas :…. m x ….m ( …... m2)
Bangunan
Total = ≥ 65%

……………
………………

…………………………
NIP ……………………
 ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN TOILET/ MCK

NAMA SEKOLAH :
NPSN :
ALAMAT SEKOLAH :
NAMA KS :
NO HP :

Bobot (%) Tingkat Kerusakan

No Komponen Bangunan Sub Komponen Bangunan Terhadap Kerusakan Bobot Nilai (%)
Ruang Maksimum (%) (4x6)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Atap a. Penutup Atap 10.56% 100% 0.00%
b. Rangka Atap 11.62% 100% 0.00%
c. Lis Plang & Talang 2.06% 100% 0.00%

2 Plafon a. Rangka Plafon 4.67% 100% 0.00%

b. Penutup & Lis Plafon 5.06% 100% 0.00%
c. Cat 1.41% 100% 0.00%

3 Dinding a. Kolom & Balok Ring 9.66% 100% 0.00%

b. Bata / Dinding Pengisi 13.68% 100% 0.00%
c. Cat 1.65% 100% 0.00%

4 Pintu & Jendela a. Kusen 2.70% 100% 0.00%

b. Daun Pintu 2.47% 100% 0.00%

5 Lantai a. Struktur Bawah 2.89% 100% 0.00%

b. Penutup Lantai 8.96% 100% 0.00%

6 Pondasi a. Pondasi 11.15% 100% 0.00%

b. Sloof 3.30% 100% 0.00%

7 Utilitas a. Listrik 1.79% 100% 0.00%

b. Instalansi Air Hujan & 0.00%
pasang rabat beton 1.22% 100% 0.00%
keliling bangunan
c.Kloset dan Septic Tank 5.15% 100% 0.00%

JUMLAH 100.00% 0.00%

NILAI TINGKAT KERUSAKAN 0.00%

TINGKAT KERUSAKAN KESIMPULAN PENGAMATAN

Ringan = ≤ 35% % Tingkat : …... %
Kerusakan
Sedang = ≥ 35% - 45% Jenis : Rehabilitasi Ruang Kelas
Perawatan
Berat = ≥ 45% - 65% Luas :…. m x ….m ( …... m2)
Bangunan
Total = ≥ 65%

……………
………………

…………………………
NIP ……………………
 INSTRUMEN STUDI KELAYAKAN
USULAN PEMBANGUNAN MCK/ TOILET BARU SEKOLAH DASAR
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KEDIRI

Nama SD :
Alamat :
NPSN :

Status Sekolah : 1 Negeri

2 Swasta

Jumlah Murid Tahun 2018 : ……….. Siswa

Jumlah Rombel : ……….. Rombel
Jumlah Ruang Kelas : ……... Ruang Kelas
• Baik : ….…….. Ruang Kelas
• Rusak Ringan : ……..…..Ruang Kelas
• Rusak Sedang : …………. Ruang Kelas
• Rusak Berat : ………….Ruang Kelas

Luas Tanah yang tersedia : 7 m x 4 m ( 28 m2)

untuk pembangunan MCK

Status Tanah : 1 Sertifikat Pemda

2 Tanah Kas Desa

3 Lain - Lain

Catatan :

Kediri, 2018

……………..
…………………………..

Catatan : Sertai Foto Lahan nya minimal 4 Foto (4 penjuru)

………………………….
NIP ………………………..
ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS (RK1)

NAMA SEKOLAH : SDN KEDUNGMALANG

NPSN : 20511756
ALAMAT SEKOLA: JL RAYA PAPAR 150 RT02/RW03 KEDIRI
NAMA KS : WINDY SULISTYOWATI, S.Pd
NO HP : 081259569001
JUMLAH MURID : 112

No KomponenSub KompoBobot (%) Tingkat Kerusakan

Terhadap Kerusakan Bobot Nilai (%)
Ruang Maksimum(%) (4x6)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
1 Atap a. Penutup 0.1056 1 100 0.1056
b. Rangka 0.1162 1 90 0.10458
c. Lis Plan 0.0206 1 20 0.00412

2 Plafon a. Rangka 0.0467 1 40.5 0.018914

b. Penutup 0.0506 1 50 0.0253
c. Cat 0.0141 1 10.4 0.001466

3 Dinding a. Kolom & 0.0966 1 80 0.07728

b. Bata / D 0.1368 1 40 0.05472
c. Cat 0.0165 1 10.6 0.001749

4 Pintu & Je a. Kusen 0.027 1 20.7 0.005589

b. Daun Pi 0.0247 1 20.4 0.005039
c. Daun Je 0.0515 1 50 0.02575

5 Lantai a. Struktu 0.0289 1 0 0

b. Penutup 0.0896 1 70 0.06272

6 Pondasi a. Pondasi 0.1115 1 30 0.03345

b. Sloof 0.033 1 30 0.0099

7 Utilitas a. Listrik 0.0179 1 10.5 0.00188

b. Instalan 0.0122 1 0
pasang rabat beton 10.2 0
keliling bangunan

JUMLAH 1 0.538056
NILAI TINGKAT KERUSAKAN I 0.538056