FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

STIKes PERTAMEDIKA

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 02/11/2016 Nomor Registrasi :

Ruang Rawat : Nuri Diagnosa Medis : Skizofrenia
Tanggal Dirawat : 25/10/2016

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. L Suku Bangsa : Indonesia

Umur : 31 tahun Pendidikan : SMA
Status : Belum Alamat :
perkawinan Menikah
Agama : Kristen
Sumber informasi : Klien dan
Perawat
ruangan

II. ALASAN MASUK

Klien sering marah marah, mengamuk dan menyerang adiknya sendiri. Klien
juga sering mengacam orang lain dan mengancam akan gantung diri. Klien
pernah melakukan percobaan bunuh diri di rumah dengan meminum cairan
pembersih lantai.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu? ( √ ) Ya ( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya : ( )Berhasil ( )Kurang Berhasil
(√ )Tidak Berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik ( -) ( -) ( -) ( -) ( - ) ( - )
Aniaya seksual ( - ) ( - ) (- ) ( - ) ( - ) ( - )
Penolakan ( √) ( 25 ) (- ) ( - ) ( - ) ( - )
Kekerasan dalam keluarga ( - ) (-) (-) (- ) ( - ) ( - )
Tindakan kriminal ( - ) ( - ) (- ) (- ) ( - ) ( - )

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Klien mengalami gangguan jiwa sejak usia 21 tahun dengan awal suka
berdiam diri, marah tiba-tiba, berteriak-teriak, membuat ayahnya
memukulnya dengan tujuan untuk menenangkannya tetapi malah semakin
membuatnya semakin tertekan sehingga melakukan tindakan yang menyakiti
dirinya.

Klien klien pernah berobat ke RS. Atmajaya pada tetapi selalu menolak
untuk kontrol ulang ataupun minum obat. Klien putus obat sejak April 2016.
Klien mempunyai riwayat epilepsi sejak umur belasan tahun dan mendapat
therapy rutin phenitoin 3 x 100mg. Hasil wawancara dengan klien, klien
mengatakan bahwa dirinya tidak berguna dan tidak bisa berbuat apa apa.
Klien juga sering dikecewakan oleh wanita karena penyakit epilepsinya.
Klien juga sering berpindah pindah pekerjaan karena tidak betah.
 Masalah Keperawatan:
Koping keluarga inefektif dan Regimen terapi inefektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya

(√)Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
. .......tidak ada.......... .....tidak ada…. ..................tidak ada..................
........tidak ada......... ......tidak ada…. ..................tidak ada..................

Masalah Keperawatan:
Tidak Ada Masalah Keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan sejak ibunya meninggal hidupnya semakin berat dan
tidak ada yang memperdulikan lagi, klien mengatakan tidak mempunyai
teman ngobrol lagi dan mengatakan bahwa ayahnya adalah orang yang
keras dan adiknya tidak peduli kepadanya. Klien mengatakan kecewa
dengan adik dan ayahnya karena sudah membawanya ke rumah sakit jiwa

Masalah Keperawatan :
Koping keluarga inefektif

IV. PEMERIKSAAN FISIK FISIK

1. Tanda vital : TD : 110/70 N : 76 x/menit S : 36 0C P : 20 x/menit
2. Ukur : TB : 176 cm BB : 74,4 Kg
3. Keluhan fisik : ( - ) Ya ( √)Tidak

Jelaskan:
Setelah dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital hasil dalam batas normal, dan
tidak terdapat keluhan fisik.
 Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Perempuan

: Laki-laki

: Klien
: Tinggal Serumah
: Menikah

Jelaskan :
Klien mengatakan anak pertama dari dua bersaudara. Klien tinggal bersama
adik dan ayahnya. Menurut klien, ayahnya adalah orang yang keras
 sedangkan adiknya tidak peduli kepadanya. Sejak ibunya meninggal tahun
2006, klien mengatakan bahwa hidupnya semakin berat dan tidak ada lagi
teman untuk ngobrol. Klien juga merasa marah dan kecewa terhadap
adiknya karena membawanya ke rumah sakit jiwa. Pola komunikasi dalam
keluarga kurang baik, jika ada masalah tidak dibicarakan karena ayahnya
merupakan sesorang yang berwatak keras. Pola asuh yang diberikan
orangtua keluarga cukup baik. Pengambilan keputusan dalam keluarga
tidakdimusyawarahkan terlebih dahulu karena semua keputusan dilakukan
oleh ayah klien.

Masalah Keperawatan :

Koping Individu Inefektif

2. Konsep Diri:
a. Gambaran diri :
Klien mengatakan bagian yang paling disukai adalah seluruh bagian
tubuhnya terutama bagian tangan.
b. Identitas :
Klien mampu menyebutkan nama, usia, dan status perkawinan seperti
klien mengatakan namanya Tn. L senang dipanggil Tn. L berusia 31
tahun dan belum menikah.
c. Peran :
Klien sebagai anak dansebagai kakak
d. Ideal diri :
Klien ingin berkumpul dengan keluarga
e. Harga diri :
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak berguna dan tidak bisa berbuat
apa apa. Klien juga sering dikecewakan oleh wanita karena penyakit
epilepsinya. Klien juga sering berpindah pindah pekerjaan karena tidak
betah.
 Masalah Keperawatan:
Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial:
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang paling berarti yaitu ibunya yang sudah
meninggal.
Klien mengatakan orang yang berarti yaitu teman-teman (di RSJ).
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Di setiap proses interaksi klien cenderung kooperatif tetapi klien juga
penah menolak berinteraksi karena alasan lagi malas dan tidak enak
badan. Klien juga sulit menerima orang lain dan pernah marah ketika
petugas mengganti teman sekamarnya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien terlihat kooperatif dalam berinteraksi dengan orang lain, namun
klien terlihat memilih jika ingin interaksi dengan pasien lain.

Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan:
Klien beragama kristen
b. Kegiatan ibadah:
Klien jarang dalam beribadah

Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan
VI. STATUS METAL
1. Penampilan
( ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai

( )Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :
Klien menggunakan pakaian yang disediakan oleh Rumah sakit. Tampak
kepala klien tidak ada ketombe. Bagian telinga tampak bersih, mata klien
tampak tidak terdapat kotoran, hidung klien bersih dan tidak terdapat sekret.
Gigi klien terdapat karang gigi. Kuku klien pendek dan bersih, klien tampak
kusam dan lesu. Klien mengatakan mengganti pakaian sehari sekali. Klien
terlihat sesuai menggunakan baju dan celana dan tidak terbalik dalam
menggunakan pakaian.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap
( ) Apatis (  ) Lambat ( ) Membisu

( )Tidak mampu memulai pembicaraan ( ) Inkoheren

Jelaskan:
Klien mampu memulai pembicaraan dan dengan nada berbicara lambat.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas Motorik
(  )Lesu ( )Tegang ( )Gelisah ( )Agitasi

( )Tik ( )Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif

 Jelaskan:
Klien terlihat lesu
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam Perasaan
( √ ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa

( ) Kawatir ( ) Gembira berlebihan

Jelaskan :
Klien mengatakan sedih dan ingin cepat pulang dan klien mengatakan
keluarga jarang menjenguk
Masalah Keperawatan :
Harga Diri Rendah

5. Afek
( √) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan:
Afek klien datar, sering menyendiri dan mampu memulai pembicaraan,
namun klien sering memilih teman dalam berinteraksi
Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( √) Mudah tersinggung

( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga

Jelaskan:
Dalam berinteraksi dengan pasien lain klien juga mudah tersinggung dan
selalu menganggap klien lain masih sakit. Klien selalu menanyakan kapan
bisa pulang karena sudah tidak betah di rumah sakit.
 Masalah Keperawatan :
Harga Diri Rendah

7. Persepsi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan

( ) Pengecapan ( ) Penghidu

Jelaskan:
Klien tidak mendengar suara-suara yang mengganggu atau tidak melihat
sesuatu yang mengganggu.
Masalah Keperawatan :
Tidak adamaslah keperawatan

8. Proses Pikir
( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi

( ) Fligt of ideas ( ) Blocking ( ) Pengulangan

pembicaraan/perseverasi

Jelaskan:
Pembicaraan klien sesuai dengan yang ditanyakan dan diceritakan sehingga
sampai dengan tujuan.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah Keperawatan

9. Isi Pikir
( ) Obsesi ( )Fobia ( )Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( )Pikiran magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar piker ( ) Kontrol pikir
 Jelaskan :
Ny. A mengatakan selalu ingin pulang

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

( √ ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan:
Klien dapat menyebutkan waktu, tempat. Klien terlihat bingung saat ditanya.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat
jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi

Jelaskan :
Klien tidak memiliki gangguan daya ingat jangka panjang maupun daya
ingat saat ini.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi

( ) Tidak mampu berhitungsederhana

Jelaskan:
Klien dapat mampu berhitung
 Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan :
Tidak ditemukan gangguan kemamapuan penilaian pada klien.
Masalah Keperawatan:
Tidak Ada Masalah Keperawatan

14. Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang diderita
( ) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan:
Klien mengetahui sedang dirawat di rumah sakit grogol.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

2. BAB/BAK
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

3. Mandi
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
( √ ) Tidur siang : 12.30 s/d 14.00 WIB
( √ ) Tidur malam : 20.00 s/d 05.00
( ) Kegiatan sebelum dan sesudah tidur :tidak ada

6. Penggunaan obat
( √ )Bantuan minimal ( ) Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan ( √ ) ( )
Sistem pendukung ( √ ) ( )

8. Kegiatan didalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan (√ ) ( )
Menjaga kerapian rumah (√ ) ( )
Mencuci pakaian (√ ) ( )
Pengaturan keuangan ( ) ( √ )

9. Kegiatan diluar rumah

Ya Tidak
Belanja ( ) ( √ )
Transportasi ( ) (√ )
Lain-lain (Bekerja) ( ) (√ )

Jelaskan:
Klien dalam makan, penggunaan obat dibantu oleh perawat .
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( √) Mencederai diri
( ) Lainnya .................... ( ) Menyendiri
Jelaskan :
Pada mekanisme koping maladaptive reaksi klien mengacam orang lain dan
mengancam akan gantung diri. Klien pernah melakukan percobaan bunuh diri
di rumah dengan meminum cairan pembersih lantai.
Masalah Keperawatan :
Resiko Bunuh Diri

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

(  ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Jelaskan : Klien mengatakan jarang mendapat dukungan dari
kelompok

(  ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Jelaskan : Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan di lingkungan
masyarakat

(  ) Masalah dengan pendidikan, spesifik

Jelaskan : Klien mengatakan lulusan SMA

(  ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Jelaskan : Klien mengatakan tidak bekerja
 (  ) Masalah dengan perumahan, spesifik
Jelaskan : Klien mengatakan tidak mempunyai rumah sendiri dan
sekarang tinggal bersama ayah dan adiknya

(  ) Masalah ekonomi, spesifik

Jelaskan : Klien tidak bekerja, klien tidak mempunyai penghasilan

(  ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Jelaskan : saat ini klien mengatakan sedang di rawat di Rumah Sakit
Grogol dan klien ingin pulang.

( ) Masalah lainnya, spesifik

Jelaskan : Tidak ada masalah

(  ) Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik

Jelaskan : klien mengatakan ingin pulang.

Masalah Keperawatan :
Harga Diri Rendah

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

(√ ) Penyakit jiwa ( ) Sistem pendukung
(√ ) Faktor predisposisi ( ) Penyakit fisik
(√ ) Koping ( ) Obat-obatan
( ) Lainnya
Masalah Keperawatan:
Regimen Terapeutik Inefektif

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :
Skizofrenia
Terapi Medik :
Risperidone 2 mg 2x1 tablet/oral
Hexymer 2 mg 2x1 tablet/oral
Clozapin 25 mg 2x1 tablet/oral
Serequel 100 mg 1 tablet/oral
CPZ 100 mg 1 tablet/oral.

Jakarta, November 2016

Mahasiswa

(Kelompok II)
XII. ANALISA DATA

Inisial Nama : Tn. A Ruangan : Nuri No.RM :

Tanggal/Jam Data Masalah
02 November Data Subjektif : Resiko Bunuh Diri
2016 a. Klien mengatakan bahwa
Jam 16.00 dirinya ingin mati karena
merasa dirinya sudah tidak
berguna lagi
b. Klien mengatakan bahwa
dirinya merasa sakit hati karena
selalu di kecewakan orang lain
terutama orang yang
dikasihinya
c. Klien mengatakan sejak ibunya
meninggal hidupnya semakin
tidak berguna karena tidak ada
yang peduli lagi kepadanya
d. Klien merasa kesal dan malu
dengan penyakit epilepsinya

Data Objektif :
a. Klien pernah melakukan usaha
bunuh diri dengan meminum
cairan pembersih lantai di
rumahnya
b. Klien tampak sedih sekali dan
menangis ketika mengatakan
bahwa dirinya tidak berguna
02 November Data Subjektif : Harga diri rendah
2016 a. Klien mengatakan bahwa dirinya
Jam 16.00 tidak berguna dan tidak ada yang
peduli dengan dirinya lagi
b. Klien merasa tidak bisa berbuat
apa apa dan sering berpindah
pindah pekerjaan
c. Klien mengatakan bahwa dirinya
penyebab kegagalan orang lain
d. Klien merasa malu dengan
penyakit epilepsinya
e. Klien mengatakan ingin cepat
pulang dan merasa bosan di
rumah sakit.

Data Objektif :
a. Klien memilih dalam interaksi
dengan orang lain
b. Klien tampak selalu menyendiri
dan menyibukkan diri dengan
menyiram tananaman di sekitar
ruang Nuri.
c. Klien sulit menerima orang lain
d. Klien keberatan dan marah
ketika petugas mengganti teman
satu kamarnya
e. Ketika berkomunikasi klien
sering berulang ulang minta maaf
jika melakukan kesalahan
02 November Data Subjektif : Koping Keluarga
2016 a. Klien mengatakan sejak ibunya Inefektif
Jam 16.00 meninggal hidupnya semakin
berat dan tidak ada yang
memperdulikan lagi
b. Klien mengatakan tidak
mempunyai teman ngobrol lagi
c. Klien mengatakan ayahnya
adalah orang yang keras dan
adiknya tidak peduli kepadanya
d. Klien mengatakan kecewa
dengan adik dan ayahnya
karena sudah membawanya ke
rumah sakit jiwa

Data Objektif :
a. Tampak keluarga klien belum
menjenguk klien selama di
rumah sakit.

02 November Data Subjektif : Regimen terapi

2016 a. Klien mengatakan pada bulan inefektif
Jam 16.00 April 2016, klien pernah
dibawa berobat ke rumah sakit
Atmajaya karena sering marah
marah, mengancam akan bunuh
diri dan membunuh adiknya
b. Klien mengatakan malas dan
bosan minum obat, karena
sudah minum obat sejak masih
 kecil
c. Klien menagatakan selalu
menolak jika diajak berobat

Data Objektif :
a. Klien putus obat sejak bulan
April, sebelum masuk ke RSJ
Dr. Soeharto Heerdjan.

XIII. POHON MASALAH

Resiko menciderai diri

core problem
Resiko Bunuh Diri

Regimen Terapi Inefektif

Koping Keluarga Harga Diri Rendah

Inefektif
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Bunuh Diri
2. Harga Diri Rendah
3. Koping Keluarga Inefektif
4. Regimen Terapi Inefektif

Jakarta, November 2016

Mahasiswa

(Kelompok II)