KABUPATEN : SUKABUMI
PUSKESMAS : CIKAKAK
BULAN : JUNI 2018
Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi
No Tanggal Nama Penderita Konseling
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Dr.M.Saleh
Nip.196206192006041002
FORM : 13 A
Rencana Terapi
Ket
B C
14 15 16
196206192006041002
LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
DI PUSKESMAS................
TAHUN...................
TRIWULAN :
Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
FORM : 13 B
...................................
KEPALA PUSKESMAS..........
......................................
REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LR
DI KABUPATEN/KOTA............
TAHUN...................
TRIWULAN :
JUMLAH LROA
NO PUSKESMAS JUMLAH LROA % LROA AKTIF
AKTIF
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
FORM : 13 C
...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA.......
............................................................
REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL A
DI KABUPATEN/KOTA............
TAHUN...................
TRIWULAN :
JUMLAH LROA
NO KABUPATEN JUMLAH LROA % LROA AKTIF
AKTIF
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
FORM : 13 D
...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI.........................
.....................................................................
REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKT
TRIWULAN :
...................................
KEPALA ......................................
...................................................
BULAN : ........................
TAHUN : ........................
L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILA
P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
SUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............
Jumlah
1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Pemakaian
L P L P L P L P L P L P L P Oralit
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
........................................................
KEPALA PUSKESMAS..........................
.........................................................
FORM : 13 F
Total Penderita
Fasyankes dan
Kader
L P
66 67
...........................
AS..........................
............................
BULAN : ........................
TAHUN : ........................
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN.............
M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
AH KABUPATEN...............
Kader
a diare < 5 th Diberi Penderita diare> Jumlah Pemakaian 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn
5 th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
....................................................
KEPALADINKES KABUPATEN/KOTA
....................................................
FORM : 13 G
Kader
Total
Penderita
5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Jumlah Fasyankes
dan kader
Pemakaian
P L P L P L P L P Oralit L P
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
................................................
LADINKES KABUPATEN/KOTA.........................
.................................................
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH ................
BULAN : ........................
TAHUN : ........................
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi
M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
th Diberi Penderita diare> 5 Jumlah Pemakaian
0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn
th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
FORM : 13 H
Kader
Total Penderita
Jumlah Fasyankes &
5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Pemakaian
L P L P L P L P L P Oralit L P
54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
........................................................
KEPALADINKES PROVINSI..........................
.........................................................
BULAN : ........................
TAHUN : ........................
L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
REKAPITULASI KASUS
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
REKAPITULASI KASUS DIARE
Kader
Total Penderita
Jumlah Fasyankes &
0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Pemakaian
P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
..........................................
Kepala ............................................................
.....................................................................
FORM : 13 I
Total Penderita
Fasyankes &
Kader
P
67