Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NOGOSARI
Jl. K. H. Ahmad Hafidz No. 1 Telp. 0852134022017 Nogosari-Rambipuji
JEMBER
Kode Pos. 68152

BUKTI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM

BULAN :

TERSEDIA DI
NOMOR
NO TANGGAL NAMA PASIEN NAMA OBAT FORMULRIUM KET
RESEP
YA TIDAK

BUKTI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM


BULAN :

TERSEDIA DI
NOMOR
NO TANGGAL NAMA PASIEN NAMA OBAT FORMULRIUM KET
RESEP
YA TIDAK

BUKTI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM


BULAN :

TERSEDIA DI
NOMOR
NO TANGGAL NAMA PASIEN NAMA OBAT FORMULRIUM KET
RESEP
YA TIDAK

Nogosari, 2018

Mengetahui Petugas Pengelola Obat


Kepala UPT. Puskesmas Nogosari UPT. Puskesmas Nogosari

dr. RIZHA MARTHA MEGASARI ABDUL HASYIM


NIP. 19621118 198508 1 001

Anda mungkin juga menyukai