FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT RUMAH :
SAKIT
TANGGAL SURVEI : 25 - 27 Nopember 2015
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR : Surveior bidang Medis

REKAM MEDIS : I II III IV V

45369 96959 95136 93866

NOMER REKAM MEDIS : 82418

Ca-mamma NCB Smk Ob.Clonus Ca-Ov /Cervix

DIAGNOSA : Gravida SC Meta tulang

PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
HPK6.3 Persetujuan Umum Y
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
HPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif Y Y y y
Persetujuan Anestesi dan sedasi y y
Persetujuan transfusi darah dan produk
darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko y y
tinggi
HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan #
percobaan klinik
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi
alternative
PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan
alternatif operasi

ASESMEN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
AP.1.3 Kebutuhan medis pasien y

Kebutuhan keperawatan pasien y

AP1.4.1 Asesmen medis selama 24 jam, di update Y
jika berumur lebih dari 30 hari
Asesmen keperawatan selama 24 jam
 TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
AP.1.5 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam
setelah masuk dirawat
AP.1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum Y
operasi
AP.1.6 Asesmengizi dan status fungsional
AP.1.7 Asesmennyeri saat masuk
AP.1.9 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang
akanmeninggal
AP.1.10 Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi,
pendengaran, mata, dll)
AP.1.11 Asesmenawal untuk rencana
keluar/pemulanganpasiendarirumah sakit
AP.2 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien
akut (SOAP)
PP.2.1 Ukurankeberhasilan dari rencana asuhan
PPK.2 Asesmen kebutuhan
pendidikanpasiendankeluarga
PAB.3 Asesmen pra sedasi (moderatdandalam) y
Monitoring selama sedasi y

Kriteria sadar kembali Y

PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi y
MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
MPO.4. Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam
3 medis
MPO.7 Efekobat yang tidak diharapkan (adverse
effect)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
PPK.2.1 Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa

c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi

MKI.19. Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri

3 data
APK.1.1. Pencatatan setiap keterlambatan tindakan
3
APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien
APK.3.2. Resume pulang memuat sebagai berikut:
1 a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama,
sekunderbilaada)
b.Temuan fisik penting dan lainnya
 c. Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama rumah sakit yang menerima dan
Nama orang yang menyetujuimenerima
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status
pasien