Sebuah Pergerakan untuk Mengubah Satu Miliar Kehidupan

#17Allin
Putaran 1 2017: Permohonan Proposal
Aliran Pendanaan Dana Hibah Kecil

Tenggat Waktu: 16 Maret, 2017

Permohonan Proposal ini memberikan instruksi mengenai penyerahan proposal serta formulir
aplikasinya. Harap membaca instruksi, Pertanyaan yang paling sering Ditanyakan (FAQ), dan
Daftar istilah sebelum menyerahkan aplikasi / permohonan Anda.

DAFTAR ISI
Tentang Disability Rights Fund
Tentang Aliran Pendanaan Dana Hibah Kecil
Negara-negara Sasaran
Kelayakan Persyaratan
Jumlah Pendanaan dan Masa Berlangsung Proyek
Pertimbangan Penting terhadap RFP (Permohonan Proposal)
Bidang yang Diprioritaskan
Apa yang Tidak Kami Danai
Penilaian Aplikasi / Permohonan
Pemantauan Dana Hibah dan Persyaratan Pelaporan
Petunjuk Penting Aplikasi / Permohonan
Kemana Mengirimkan Aplikasi / Permohonan Anda
Daftar Periksa Aplikasi / Permohonan
Aplikasi / Permohonan Dana Hibah

TENTANG DISABILITY RIGHTS FUND

Didirikan pada tahun 2008, Disability Rights Fund (DRF) mendukung organisasi-organisasi dari,
oleh dan untuk penyandang disabilitas (DPOs)1 di negara-negara berkembang untuk
menggunakan Konvensi mengenai Hak-Hak Penyandang Disabilitas (CRPD) untuk memajukan
HAM para penyandang disabilitas dan inklusi para penyandang disabilitas dalam pembangunan.

1
Dalam pemahaman DRF untuk istilah DPO, DPO adalah organisasi atau kelompok para penyandang disabilitas, dimana
para penyandang disabilitas ini menjadi mayoritas utama dari keseluruhan staf, dewan pimpinan dan relawannya serta
terwakili dengan baik di seluruh tingkatan organisasi. Termasuk di dalamnya juga adalah organisasi keluarga para
penyandang disabilitas (hanya untuk perwakilan penyandang disabilitas anak, penyandang disabilitas intelektual atau Buta-
tuli/ deafBlind) dimana tujuan utama dari organisasi-organisasi seperti ini adalah untuk memberdayakan dan memperkuat
kemampuan advokasi diri para penyandang disabilitas. Selain itu, DPO-DPO ini juga harus memahami disabilitas sesuai dengan
model sosial.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 1

Dana hibah DRF mendukung kapasitas dari kelompok penyandang disabilitas yang terpinggirkan 2
dan kelompok-kelompok penyandang disabilitas yang baru muncul untuk bisa melakukan advokasi
atas hak-hak dan keikusertaan mereka serta mendukung usaha berkelanjutan yang telah
dilakukan DPO-DPO di tingkat nasional, negara bagian, provinsi, daerah dan kabupaten/kota untuk
memajukan penerapan CPRD dan Tujuan Pembangunan Berkelanjutan (Sustainable Development
Goals – SDG).3

Untuk informasi lebih lanjut tentang DRF, silakan kunjungi situs kami di
www.disabilityrightsfund.org4. Untuk informasi lebih lanjut tentang DRAF, silakan kunjungi situs
DRAF di www.drafund.org.

TENTANG ALIRAN PENDANAAN DANA HIBAH KECIL

Aliran pendanaan Dana Hibah Kecil mendukung pertumbuhan pergerakan disabilitas yang lebih
luas dan beragam untuk memajukan pelaksanaan CRPD dan SDG di tingkat daerah. Organisasi-
organisasi penerima bisa menggunakan dana dari DRF untuk memperkuat kapasitas penyandang
disabilitas untuk ikut serta lebih aktif di dalam proses pengambilan keputusan terkait pelaksanaan
dan pemantauan CRPD atau di dalam mengadvokasi usaha-usaha memajukan hak-hak seperti
yang dinyatakan pada pasal-pasal khusus yang ada di dalam CRPD. Selain itu, aliran pendanaan
ini juga untuk mendukung DPO-DPO untuk ikut serta dan mempengaruhi proses pengambilan
keputusan terkait pelaksanaan Sustainable Development Goals5 (SDG) untuk memastikan usaha-
usaha pembangunan juga mengikutsertakan semua penyandang disabilitas.

Walau memang DRF menyambut baik permohonan yang datang dari organisasi-organisasi dari,
oleh dan untuk penyadang disabilitas (DPO) manapun juga, organisasi yang berada di akar
rumput (perdesaan), yang baru muncul (baru dibentuk) dan dari kelompok yang lebih
terpinggirkan (seperti misalnya perempuan penyandang disabilitas, penyandang disabilitas
psikososial, mereka dengan albino, Buta-Tuli, dll) sangatlah diharapkan untuk mengajukan
permohonan di kategori ini.

NEGARA-NEGARA SASARAN
Organisasi-organisasi dari negara-negara berikut ini diundang untuk menyampaikan proposal
mereka:
 Haiti
 Malawi
 Myanmar

Pemohon yang telah terpilih dari negara berikut ini juga diundang untuk menyampaikan proposal
mereka:
 Gana
 Indonesia

KELAYAKAN PERSYARATAN (ELIGIBILITAS)

Berikut ini adalah jenis-jenis organisasi yang bisa menyampaikan permohonannya untuk proyek
berjangka waktu satu tahun:

2
Terpinggirkan di sini mengacu kepada perempuan penyandang disabilitas, anak-anak dan kaum muda penyandang
disabilitas, penyandang disabilitas psikososial, penyandang disabilitas intelektual, albino, orang kate (cebol), mereka yang
buta-tuli dan kelompok penyandang disabilitas lainnya yang diidentifikasikan sebagai yang terpinggirkan di negara sasaran
3
Harap dicatat jika sebuah permohonan juga mengikutsertakan kegiatan-kegiatan lobi, maka permohonan ini akan
disampaikan kepada organisasi keluarga kami, Disability Rights Advocacy Fund (DRAF), untuk menjadi bahan
pertimbangan mereka.
4
Termasuk donor untuk DRF adalah: The Ansara Family Fund dari Boston Foundation, The Foundation to Promote Open
Society, bagian dari Open Society Foundations, Joseph P. Kennedy Jr. Foundation, dan U.K. aid bagian dari Pemerintah
Inggris. Kementerian Luar Negeri dan Perdagangan Australia (DFAT) adalah donor DRAF.
5
Agenda Pembangunan Berkelanjutan 2030 ini adalah sebuah kerangka kerja pembangunan global yang baru, yang
menggantikan Tujuan Pembangunan Milenium. Agenda baru ini akan digunakan oleh lembaga-lembaga pembangunan dan
pihak pemerintah nasional untuk merencanakan, melaksanakan, dan menilai tujuan-tujuan pembangunannya. Lihat
https://sustainabledevelopment.un.org/sdgs untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 2

  DPO (atau kelompok-kelompok beranggotakan penyandang disabilitas) non pemerintah
yang terdaftar secara resmi (atau kelompok penyandang disabilitas yang bertindak
dibawah sebuah sponsor fiskalnya6)
 Kemitraan antara DPO-DPO
 Kemitraan antara DPO-DPO dan organisasi masyarakat madani lainnya (dimana DPO yang
menjadi mitra pengelolanya

Para pemohon harus memiliki basis dan melakukan sebagian besar kegiatannya di negara yang
menjadi sasaran panggilan proposal ini.

JUMLAH PENDANAAN DAN MASA BERLANGSUNGNYA PROYEK

Jumlah dana hibah akan berkisar antara 5.000 – 20.000 Dolar AS. Dana hibah ini untuk
mendukung kegiatan yang dilaksanakan selama masa satu tahun, dimulai sejak 1 September
2017.

PERTIMBANGAN PENTING TERHADAP RFP (PERMOHONAN PROPOSAL)

Bagi para pemohon yang telah mengenal proses pendanaan DRF, kami ingin menyoroti beberapa
perkembangan yang bisa berdampak pada organisasi Anda:

1. Mengacukan kegiatan-kegiatan kepada Pasal-Pasal spesifik CRPD: Semua

pemohon harus dengan jelas mengindikasikan pasal (atau pasal-pasal) mana saja dari
CRPD yang ingin diwujudkan melalui kegiatan proyek yang diusulkan. DRF memahami
bahwa dalam beberapa hal, kegiatan-kegiatan proyek bisa terkait dengan beberapa pasal
yang ada di dalam CRPD, tapi jika dimungkinkan, maka proyek hendaknya berfokus pada
sebuah pasal atau hak khusus (dengan mempertimbangkan bidang yang menjadi keahlian
dari organisasi pemohon). Kami menyarankan untuk tidak fokus pada lebih dari dua (2)
pasal CRPD dan pasal-pasal tersebut hendaknya saling berkaitan satu sama lain di dalam
proyek. Contohnya, jika proyek fokus pada akses perskolahan, maka pasal-pasal CRPD
yang menjadi fokus adalah Pasal 24 (Pendidikan) dan Pasal 9 (Aksesibilitas)

2. Mengacukan kegiatan-kegiatan pada Tujuan-Tujuan spesifik yang ada di dalam

SDG: Semua pemohon harus dengan jelas mengindikasikan tujuan (atau tujuan-tujuan)
SDG yang mana yang ingin diwujudkan melalui kegiatan proyek yang diusulkan. DRF
memahami bahwa dalam beberapa hal akan ada kegiatan proyek yang bisa jadi terkait
dengan sejumlah tujuan SDG, tapi jika dimungkinkan, maka acuan terhadap tujuan-tujuan
tertentu yang ingin diwujudkan oleh proyek yang diusulkan ini hendaknya disebutkan.
Contohnya, jika sebuah proyek berfokus pada akses persekolahan, maka tujuan pada SDG
yang menjadi acuan adalah Tujuan 4 (Pendidikan yang Bermutu).

3. Kebijakan Perlindungan Anak: Agar bisa memenuhi persyaratan pendanaan DRF, maka
para pemohon yang aktif bergiat atau berinteraksi dengan anak-anak (mereka yang
berusia di bawah 18 tahun) –termasuk yang dilakukan organisasi induk, pemohon
yang ingin mencari dana untuk proyek pendidikan inklusi, dan pemohon yang
bekerja sama dengan orang tua penyandang disabilitas anak – harus bisa
menunjukkan bahwa mereka saat ini telah memiliki atau sedang dalam proses
mengembangkan sebuah Kebijakan Perlindungan Anak, yang mendokumentasikan
komitmen organisasi untuk melindungi anak dari segala bentuk pelecehan. DRF bisa
menyediakan standar kebijakan, sumber informasi dan bantuan teknis untuk mendukung
upaya Anda mengembangkan kebijakan ini. Untuk informasi lebih lanjut terkait dengan
Kebijakan Perlindungan Anak DRF, silakan lihat tautan berikut ini di situs DRF. Jika terpilih
untuk menerima pendanaan DRF, maka organisasi-organisasi terkait akan dipersyaratkan

6
Sponsor fiskal adalah sebuah organisasi yang secara hukum terdaftar dan memenuhi syarat untuk menerima dana dari
donor asing. Sponsor fiskal memegang tanggungjawab hukum dan fidusiari (keuangan) untuk mengelola dan membuat
pelaporan dana hibah dan mentransferkan dana hibah itu kepada kelompok penyandang disabilitas yang mengajukan
permohonan untuk bisa menjalankan kegiatan-kegiatan proyek sesuai dengan Persetujuan Sponsor Fiskal (Fiscal
Sponsorship Agreement). Silakan hubungi DRF jika Anda memiliki pertanyaan tentang proses ini.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 3

 untuk menyerahkan Formulir Verifikasi Kebijakan Perlindungan Anak paling lambat tanggal
1 Desember 2017.

4. Dampak Perubahan Iklim terhadap Penyandang Disabilitas: Permasalahan

perubahan iklim semakin terasa pentingnya. DRF mengakui bahwa para penyandang
disabilitas khususnya sangat rentan terhadap dampak perubahan iklim ini dan mencoba
memastikan bahwa pemberian dana hibah kami bisa juga merekam usaha-usaha para
penerima dana hibah di dalam mengatasi kerentanan ini. Walau usaha mengatasi
perubahan iklim ini bukanlah persyaratan untuk menerima pendanaan DRF, tapi
sebagai bagian dari proses permohonan, kami meminta para pemohon untuk menjelaskan
segala bentuk langkah yang telah mereka lakukan atau rencana untuk mengatasi dampak
dari perubahan iklim terhadap penyandang disabilitas. Jika memang belum ada tindakan
untuk itu, maka para pemohon harus juga menyatakan hal ini. Untuk informasi lebih lanjut
terkait dengan dampak perubahan iklim terhadap para penyandang disabilitas, silakan klik
di sini.

5. Kebijakan dan Prosedur Keselamatan di Tempat Kerja: DRF percaya akan usaha
mempromosikan/mendorong terwujudnya keselamatan dan kesehatan lingkungan kerja,
baik di dalam organisasi kami sendiri maupun di dalam organisasi yang kami danai. Hal ini
semakin terasa penting khususnya di belahan dunia dimana konflik, kekerasan di tempat
kerja, dan kekerasan terhadap populasi penduduk tertentu memang terjadi. Walau hal ini
bukan menjadi persyaratan untuk menerima pendanaan DRF, kami sangat
mendorong para pemohon untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur
keamanan yang mendokumentasikan komitmen organisasi untuk melindungi
anggota dewan dan staf, fasilitas kantor dan data proyek. DRF bisa menyediakan
sumber informasi dan bantuan teknis untuk mendukung upaya Anda di dalam
mengembangkan kebijakan keamanan ini.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 4

BIDANG YANG DIPRIORITASKAN
DRF akan mempertimbangkan permohonan yang masuk untuk satu dari empat bidang prioritas
berikut ini. Mohon dicatat bahwa semua semua usulan kegiatan legislasi 7 haruslah sejalan dengan
CRPD.

Organisasi Tunggal atau Kemitraan dari negara-negara sasaran yang telah disebutkan di atas
bisa mengajukan permohonan dana hibah untuk:

1. Meningkatkan partisipasi DPO di dalam proses pengambilan keputusan terkait

dengan CRPD di tingkat daerah: Sesuai dengan Pasal 4.3 CRPD, semua negara
penandatangan harus melakukan konsultasi yang melekat serta aktif melibatkan
penyandang disabilitas di dalam penerapan CRPD dan pemantauannya melalui organisasi
yang mewakili mereka. Dana hibah dalam kategori ini ditujukan untuk mendukung DPO
untuk: 1) membangun kapasitas (khususnya para penyandang disabilitas yang
terpinggirkan selama ini) untuk berpartisipasi – secara berarti – di dalam penerapan CRPD
dan pemantauannya; dan 2) memberikan advokasi untuk ikut serta di tingkat daerah
dimana CRPD sedang diterapkan dan diawasi pelaksanaannya, termasuk melalui proses
advokasi hukum.

Contoh bagaimana usulan untuk dana hibah terkait dengan topik ini bisa dilakukan, tapi tidak
terbatas hanya untuk hal ini saja:
 Meningkatkan pengetahuan DPO terhadap pasal-pasal tertentu di CRPD, misalnya yang
mengacu kepada kapasitas hukum dan otonomi untuk membuat keputusan (Pasal-pasal
12, 15, 17, 19), sebagai bahan informasi untuk melakukan advokasi nyata kepada
pemerintah terkait dengan hal-hal tersebut
 Mempromosikan pembentukan (dan pembangunan kapasitas) kelompok-kelompok
penyandang disabilitas perempuan, anak-anak dan penyandang disabilitas intelektual
dan psikososial dan penyandang disabilitas dari daerah terpencil / miskin untuk bisa
membawa suara dan kebutuhan mereka ke pembahasan / perdebatan publik
 Membangun kemitraan strategis antara DPO dan kelompok masyarakat sipil lainnya
(misalnya, organisasi-organisasi yang mengarusutamakan hak-hak perempuan dan
hak-hak anak), untuk mengembangkan strategi-strategi advokasi agar
diikutsertakannya penyandang disabilitas di dalam kegiatan advokasi hak-hak. Sebagai
contoh, sebuah kemitraan dengan organisasi masyarakat sipil lokal untuk
meingikutsertakan DPO dalam kegiatan advokasi terkait dengan peraturan daerah yang
ingin memastikan terwujudnya pendidikan inklusi, yang sesuai dengan Pasal 24 CRPD
 Memberikan advokasi untuk pembentukan titik fokus kelompok pemantau hak-hak
penyandang disabilitas (focal point) secara lokal agar bisa memantau pelaksanaan
CRPD dengan melakukan konsultasi secara erat dengan DPO, sesuai dengan Pasal 33.

2. Meningkatkan Partisipasi DPO dalam Proses Pengambilan Keputusan Terkait

dengan Pelaksanaan Sustainable Development Goals (SDG): Bidang prioritas ini
difokuskan untuk memastikan bahwa DPO menjadi bagian dari proses pelaksanaan SDG
sehingga perencanaan dan kebijakan pembangunan akan bersifat inklusi untuk semua
penyandang disabilitas. Termasuk dalam hal ini adalah advokasi untuk keikutsertaan
penyandang disabilitas (khususnya dari mereka yang terpinggirkan) di tingkat daerah di
mana memang kegiatan SDG sedang berlangsung; dan kegiatan advokasi untuk
keikutsertaan DPO dari akar rumput di dalam proses, kebijakan dan strategi, termasuk
dalam Perencanaan Aksi Nasional pelaksanaan SDG.

Contoh bagaimana usulan untuk dana hibah terkait dengan topik ini bisa dilakukan, tapi tidak
terbatas hanya untuk hal ini saja:

7
PENTING: Perlu dicatat bahwa DRF (atau DRAF) perlu mengkaji ulang segala usulan perubahan perundang-undangan atau
peraturan oleh penerima dana untuk memastikan bahwa hal ini memang konsisten dengan CRPD. Kajian ulang ini
dilakukan sebelum perundang-undangan atau peraturan baru atau usulan amandemennya diajukan ke pihak pemerintah.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 5

  Meningkatkan kapasitas dan pengetahuan DPO tentang pembangunan inklusi dan SDG
agar bisa menjadi bahan untuk kegiatan advokasi yang nyata ke pihak pemerintah
daerah dan/atau para pemangku kepentingan pembagunan daerah
 Membangun kapasitas DPO untuk melakukan advokasi pengumpulan data yang baik
tentang penyandang disabilitas yang sesuai dengan CRPD agar bisa memonitor
perkembangan terkait dengan SDG
 Memberikan advokasi untuk keikutsertaan DPO di akar rumput di dalam merancang,
menyetujui dan melaksanakan perencanaan pembangunan baik di tingkat nasional
maupun daerah yang merupakan bagian dari pelaksanaan SDG
 Membangun kemitraan strategis antara DPO dan kelompok masyarakat madani lainnya
(misalnya dengan organisasi yang melakukan pengarusutamaan HAM), untuk
mengembangkan strategi agar diikutsertakannya penyandang disabilitas di dalam
proses Perencanaan Aksi Nasional. Sebagai contoh, kemitraan dengan organisasi
masyarakat madani lokal agar DPO diikutsertakan dalam advokasi untuk program
perlindungan sosial yang lebih baik, yang sesuai dengan Pasal 28 CRPD dan Tujuan 1
SDG: Kemiskinan yang Berkurang dan Tujuan 10 SDG: Ketidaksetaraan yang Berkurang.

3. Mendukung Pelaksanaan Pasal-Pasal CRPD

Dana hibah untuk kategori ini ditujukan untuk mendukung DPO-DPO menjalankan proyek-
proyek, yaitu memberikan informasi atau menunjukkan kepada pihak pemerintah atau
pemangku kepentingan kunci lainnya tentang bagaimana hak-hak telah dinyatakan pada
pasal-pasal CRPD tertentu bisa diterapkan di dalam praktiknya.

Contoh-contoh kemungkinan proposal dana hibah untuk topik ini, antara lain, tapi tidak
terbatas hanya pada ini saja, adalah:
 Sesuai dengan Pasal 4, memberikan advokasi agar terjadi perubahan yang nyata pada
kebijakan dan peraturan daerah agar sejalan dengan CRPD. Hal ini bisa dilakukan,
misalnya dengan cara: a) menilai kesesuaian peraturan atau kebijakan daerah dengan
CRPD yang nantinya bisa digunakan sebagai bahan proposal untuk melakukan reformasi
kebijakan dan peraturan, jika diperlukan, atau b) mengumpulkan informasi mengenai
pelecehan HAM para penyandang disabilitas yang dijadikan bahan untuk melakukan
advokasi kebijakan
 Sesuai dengan Pasal 8, memberikan advokasi agar pemerintah mengadopsi langkah-
langkah antara lain, kampanye media yang dilakukan pemerintah untuk memerangi
pelabelan (stereotipi) terhadap penyandang disabilitas dan mendorong tumbuhnya
kesadaran akan kapabilitas/kemampuan dan kontribusi dari para penyandang
disabilitas
 Sesuai dengan Pasal 9, melakukan kajian ulang akses terhadap fasilitas atau informasi
publik di tingkat lokal dan menyerahkan proposal kepada pihak berwenang untuk
melakukan perubahan yang diperlukan dan terkait
 Sesuai dengan Pasal 12.5, melakukan advokasi kepada pihak otoritas perbankan agar
semua penyandang disabilitas bisa membuka rekening bank
 Sesuai dengan Pasal 13, memberikan edukasi terhadap sistem peradilan lokal atau kantor
HAM lokal terkait dengan pelecehan hak-hak penyandang disabilitas; dan meningkatkan
akses terhadap sistem peradilan bagi para penyandang disabilitas
 Sesuai dengan Pasal 19, bekerja sama dengan pihak berwenang lokal untuk melakukan
transisi dari hidup yang bergantung pada lembaga ke hidup yang independen di tengah
masyarakat bagi penyandang disabilitas intelektual, atau bekerja melakukan advokasi diri
dengan penyandang disabilitas intelektual untuk mendorong terwujudnya sebuah sistem
untuk bisa hidup yang independen di tengah masyarakat
 Sesuai dengan Pasal 21, melakukan advokasi ke pemerintah untuk menyediakan
informasi kepada masyarakat umum dalam format-format yang bisa diakses siapa saja
 Sesuai dengan Pasal 27, melakukan advokasi untuk memastikan bahwa ketentuan
tentang penyesuaian yang wajar di tempat kerja, telah diatur di berbagai tingkatan
 Sesuai dengan Pasal 29, melakukan advokasi untuk memungkinkan para penyandang
disabilitas memberikan suara dan menjadi kandidat untuk sebuah posisi jabatan

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 6

 3. Berbicara tentang Pelaksanaan SDG
Dana hibah untuk kategori ini ditujukan untuk mendukung DPO-DPO menjalankan proyek-
proyek, yaitu memberikan informasi atau menunjukkan kepada pihak pemerintah atau
pemangku kepentingan kunci lainnya tentang bagaimana tujuan-tujuan dan sasaran-
sasaran yang telah dijabarkan di dalam SDG bisa dilaksanakan dengan bersifat inklusi
kepada para penyandang disabilitas dan sesuai dengan CRPD.

Contoh-contoh kemungkinan proposal dana hibah untuk topik ini, antara lain, tapi tidak
terbatas hanya pada ini saja, adalah:
 Sesuai dengan SDG 8: Pekerjaan yang Layak dan Pertumbuhan Ekonomi dan Pasal-Pasal
28, 27, 5 dan 19 dari CRPD, yang berbicara tentang pemberdayaan ekonomi para
penyandang disabilitas melalui usaha advokasi untuk mereka mendapatkan akses atas
pelatihan kejuruan dan konseling untuk mendapatkan penempatan kerja yang merupakan
bagian dari prosess pembangunan
 Sesuai dengan SDG 11: Kota dan Pemukiman yang Berkelanjutan dan CRPD Pasal 9,
melakukan kajian ulang atas aksesibilitas infrastruktur publik seperti misalnya gedung
pengadilan, kementerian, hotel, dan lain-lainnya dan menggunakan penilaian ini untuk
melakukan advokasi agar mendapatkan perhatian pemerintah terhadap permasalahan ini
di dalam perencanaan pembangunannya
 Sesuai dengan SDG 16: Perdamaian, Keadilan dan Kelembagaan yang Tangguh, (dan
indikator 16.7.1 yang secara tertulis memberikan acuan tentang penyandang disabilitas)
dan CRPD Pasal 13, mendukung upaya untuk memastikan bahwa sistem peradilan juga
menyediakan akses bagi individu-individu penyandang disabilitas
 Sesuai dengan SDG 4: Pendidikan Bermutu dan Inklusi dan CRPD Pasal 24, bekerja
bersama otoritas pendidikan lokal untuk mengurangi hambatan untuk mendapatkan
pendidikan dasar bagi anak-anak penyandang disabilitas dan untuk memastikan adanya
lingkungan yang inklusi agar anak-anak penyandang disabilitas tetap bersekolah
 Sesuai dengan SDG 8: Pekerjaan yang Layak dan Pertumbuhan Ekonomi dan CRPD Pasal
27, memberikan advokasi untuk memastikan dilakukannya penyesuaian yang wajar di
tempat kerja telah diatur di semua tingkatan sebagai sebuah bagian penting untuk
memastikan pekerjaan yang produktif bagi semua penyandang disabilitas
 Sesuai dengan SDG 6: Air Bersih dan Sanitasi Layak dan CRPD Pasal 9 dan 28, melakukan
advokasi untuk memungkinkan penyandang disabilitas di kabupaten/kota tertentu bisa
mendapatkan akses terhadap air dan jasa sanitasi Sustainable Cities (and its indicator 11.B
which

Semua proposal harus secara tertulis menyebutkan referensi CRPD dan mempromosikan CRPD.
Jika proyek juga berbicara tentang pelaksanaan SDG, maka proposalnya juga harus secara tertulis
menyebutkan referensi tujuan SDG mana yang ingin dibahas dan bagaimana mereka
menggunakan CRPD untuk melakukan hal ini. Pemohon Dana Hibah Kecil yang bekerja di sektor
lintas disabilitas dan bekerja dengan sektor komunintas disabilitas yang terpinggirkan seperti
misalnya penyandang disabilitas intelektual, penyandang disabilitas psikososial, Buta-Tuli,
perempuan dewasa dan perempuan remaja penyandang disabilitas, dan lain-lainnya, sangatlah
didorong untuk mengajukan proposalnya.

APA YANG TIDAK KAMI DANAI

DRF tidak mendukung kegiatan-kegiatan berikut ini:
 Organisasi yang bekerja untuk penyandang disabilitas, tapi para penyandang disabilitas
tidak terwakili dengan baik di tingkat tata kelola, manajemen serta stafnya
 Jasa alat bantu atau rehabilitasi
 Yang menghasilkan pendapatan atau penyediaan jasa
 Pembebasan/pembelian lahan atau bangunan
 Rekonstruksi atau renovasi ruang fisik (misalnya, kantor, dll.)
 Untuk individu atau bea siswa
 Perjalanan untuk konferensi di luar negara sasaran

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 7

  Biaya sekolah dan universitas negeri
 Untuk instansi pemerintah
 Kegiatan keagamaan
 Kegiatan olah raga
 Pelatihan untuk mempelajari bahasa isyarat, Braille atau komunikasi sentuh / taktil
 Keikutsertaan atau intervensi di dalam sebuah kampanye pemilihan suara yang
menyatakan pandangan untuk mendukung atau menentang seorang calon untuk jabatan
publik atau untuk mendorong pendaftaran pemilih

Silakan lihat Pertanyaan yang Sering Ditanyakan untuk mendapatkan informasi lebih lanjut
(http://disabilityrightsfund.org/faq).

PENILAIAN APLIKASI / PERMOHONAN

Permohonan dan lampirannya yang telah lengkap harus sudah tiba di
grants@disabilityrightsfund.org pada tengah malam (di tempat Anda) pada tanggal 16 Maret,
2017. Proposal yang masuk setelah tanggal ini tidak akan dipelajari.

Berikut adalah beberapa dari kriteria yang akan digunakan untuk mempelajari permohonan yang
masuk:
 Korelasi atau hubungan antara proyek yang diusulkan pemohon dengan bidang yang
menjadi prioritas DRF
 Sejauh mana pemohon menggunakan pasal-pasal tertentu CRPD dan tujuan-tujuan SDG
sebagai sumber informasi dan pendorong untuk mengembangkan proyek dan potensi
proyek di dalam mempromosikan dan memajukan penerapan CRPD dan SDG
 Kapasitas organisasi untuk melaksanakan proyek yang direncanakan dan mendapatkan
hasil yang diharapkan, termasuk kualifikasi tim dan kapasitas pengelolaan keuangannya
 Sejauh mana penyandang disabilitas memimpin usaha yang dilakukan di tingkat organisasi
dan proyek
 Sejauh mana sektor komunitas disabilitas yang terpinggirkan diikutsertakan
 Bukti akan adanya kemitraan dengan berbagai sektor komunitas disabilitas atau antara
DPO dan organisasi-organisasi HAM lainnya

Pemohon bisa diminta untuk menyerahkan informasi dan dokumen tambahan lainnya sebagai
bagian dari proses pengkajian yang dilakukan.

Keputusan akhir tentang pendanaan akan dikomunikasikan pada bulan Juli 2017 dan proyek akan
mulai berjalan pada bulan 1 September 2017.

PEMANTAUAN DANA HIBAH DAN PERSYARATAN PELAPORAN

Organisasi yang didanai akan dipersyaratkan untuk menyerahkan sebuah laporan akhir (narasi
dan keuangannya), kecuali jika organisasi tersebut menerima dana hibah dalam dua tahap (ketika
dua laporan kemudian menjadi persyaratan). Format pelaporan akan diberikan pada saat dana
hibah telah disetujui. Organisasi yang didanai sangat diharapkan untuk memberikan jawaban
terhadap segala bentuk pernyataan dari staf DRF yang diberikan diantara periode masa pelaporan
proyek, termasuk memberikan tanggapan terhadap Survei Kapasitas Penerima Hibah kami (yang
dikeluarkan pada Januari 2018), dan kunjungan ke lapangan juga bisa dilakukan pada saat periode
proyek berlangsung.

PETUNUJUK PENTING APLIKASI / PERMOHONAN

Permohonan Proposal ini bersifat penuh persaingan, dan DRF menerima lebih banyak permohonan
dibandingkan apa yang bisa kami danai. Untuk memastikan bahwa permohonan Anda nantinya
dipertimbangkan dengan sebaik-baiknya, silakan kaji kembali tentang petunjuk penyerahan
berikut ini:
 Sebelum menyampaikan sebuah permohonan / aplikasi, silakan kaji kembali bagian
Permohonan Proposal dan Pertanyaan yang Sering Ditanyakan

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 8

 (http://disabilityrightsfund.org/faq) untuk menentukan kelayakan persyaratan dan
kesesuaian Anda
 Jika Anda mengalami masalah teknis di dalam mengunduh petunjuk pelaksanaan atau
permohonan di sini, silakan hubungi info@disabilityrightsfund.org
 Silakan ajukan pertanyaan mengenai formulir aplikasi dan proses pengkajian proposal ke
info@disabilityrightsfund.org
 Silakan isi format aplikasi dengan menggunakan Bahasa Indonesia, Birma, Inggris, atau
Perancis dan disimpan sebagai sebuah dokumen tunggal. Semua pertanyaan harus dijawab
 Serahkan semua materi yang ada di dalam “Daftar Periksa Aplikasi - Application Checklist”
 Jika dimungkinkan, silakan konsolidasikan (kumpulkan) semua lampiran yang terdiri dari
beberapa halaman lampiran, seperti misalnya AD/ART atau registrasi organisasi ke dalam
satu dokumen PDF atau Word
 Cantumkan juga nama organisasi pemohon, negara dan alamat emailnya di dalam isi email
yang disampaikan agar kami bisa dengan mudah mengidentifikasi organisasi pemohon ini
 Jika dimungkinkan, masukkan semua dokumen yang dipersyaratkan di dalam satu email.
Semua nama dokumen harus juga memasukkan singkatan atau akronim organisasi Anda,
sebagai tambahan terhadap nama dokumen yang diberikan
 Serahkan/kirimkan materi permohonan / aplikasi ini sekali saja

KEMANA MENGIRIMKAN APLIKASI / PERMOHONAN ANDA

Kirimkan secara lengkap dokumen permohonan beserta lampirannya ke
grants@disabilityrightsfund.org selambat-lambatnya tengah malam (waktu di tempat Anda) pada
16 Maret, 2017. Di dalam bagian Subyek email Anda, sebutkan nama negara pemohon dan
nama organisasi pemohon. (Contoh: Indonesia – Organisasi Pemuda Penyandang Disabilitas)

Para pemohon akan menerima konfirmasi email dalam waktu dua minggu setelah
email diterima.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 9

 Dana Hibah Kecil
DAFTAR PERIKSA PERMOHONAN / APLIKASI
Tenggat Waktu: 16 Maret, 2017
Serahkan dokumen-dokumen berikut ini sebagai bagian dari permohonan secara lengkap. Mohon untuk
tidak menyerahkan materi yang tidak diminta. Jika Anda sebelumnya pernah menerima dana hibah
dari DRF, silakan tetap melihat kembali dafar periksa ini karena memang berbeda dengan yang
ada di tahun-tahun sebelumnya.

Permohonan yang lengkap, mengikutsertakan bagian-bagian berikut ini:

__ 1. Informasi tentang Organisasi
__ 2. Status Hukum
__ 3. Informasi tentang Sponsor Fiskal (jika berlaku)
__ 4. Gambaran Umum Organisasi
__ 5. Rangkuman Proyek
__ 6. Keselarasan dengan CRPD dan and SDG
__ 7. Penjelasan / Deskripsi Proyek
__ 8. Kegiatan-kegiatan Proyek
__ 9. Anggaran Proyek
__ 10. Laporan Perkembangan (jika Anda menerima pendanaan DRF di tahun 2016, berikan laporan
perkembangan kegiatan pendanaan dari tanggal 1 September, 2016 hingga tanggal mengajukan
permohonan, secara singkat)
__ 11. Demografi Organisasi
__ 12. Informasi Keuangan Organisasi
__ 13. Otorisasi

LAMPIRAN
__ a. Waktu / Jadwal Pelaksanaan Proyek
__ b. Anggaran organisasi untuk tahun anggaran berjalan
__ c. Laporan kegiatan tahunan (jika ada)
__ d. Daftar nama dan jabatan mereka yang duduk di dewan pimpinan dan badan pengelola organisasi
lainnya
__ e. Daftar staf penting organisai beserta jabatannya
__ f. Daftar nama relawan hanya untuk mereka yang bergerak pada program, kegiatan atau tanggungjawab
fidusiari tingkat tinggi
__ h. Salinan (kopi) akte pendirian organisasi, AD atau ART (lebih disukai dalam Bahasa Inggris). Jika Anda
pernah menerima hibah, maka tidak perlu menyerahkan informasi ini kecuali memang telah ada
perubahan pada dokumen yang pernah Anda serahkan sebelumnya.
__ i. Salinan (kopi) registrasi hukum pemohon (lebih disukai dalam Bahasa Inggris). Jika Anda pernah
menerima hibah, maka tidak perlu menyerahkan informasi ini kecuali memang telah ada perubahan pada
dokumen yang pernah Anda serahkan sebelumnya.

PERMOHONAN DOKUMEN DI MASA MENDATANG

Jika pemohon dipilih untuk melangkah lebih lanjut di dalam proses permohonan ini, maka sang pemohon bisa
diminta untuk memberikan dokumen-dokumen berikut ini. Mohon untuk tidak menyerahkan dokumen-
dokumen berikut ini pada saat mengajukan permohonan ini.
__ Formulir untuk mentransfer uang ke rekening bank (Bank Wire Form)

Untuk pemohon yang menggunakan Sponsor Fiskal, dokumen yang disebutkan di atas bisa juga diminta,
bersama dengan:
__ Daftar nama dan posisi dewan direksi atau badan pengatur lainnya dari sponsor fiskal tersebut
__ Daftar staf kunci dari organisasi sponsor fiskal tersebut bersama dengan posisi jabatannya
__ Daftar relawan hanya untuk yang terlibat pada program, operasional, dan tanggungjawab keuangan
tingkat tinggi saja dari sponsor fiskal tersebut

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 10

__ Nota Kesepahaman antara pemohon dan sponsor fiskal (standar format Nota Kesepahaman ini bisa
didapatkan di info@disabilityrightsfund.org)

PERMOHONAN
DANA HIBAH KECIL
Tenggat Waktu: 16 Maret 2017

Sebelum mengisi permohonan ini, mohon membaca terlebih dahulu bagian tentang instruksi Permohonan
Proposal, Pertanyaan yang Sering Ditanyakan (FAQ), dan Daftar Istilah. Untuk mengisi permohonan ini,
simpan terlebih dahulu dokumen yang ada dalam bentuk Microsoft Word dan isi jawaban Anda di bidang
yang telah disediakan. Kotak yang ada di formulir ini akan berkembang sebagaimana Anda
mengisi/mengetiknya nanti. Anda bisa menambahkan baris baru pada tabel ini.

1. INFORMASI ORGANISASI
Nama Resmi Organisasi
Singkatan atau
Akronim Organisasi
Alamat surat menyurat
organisasi
Kot Negara Kode Pos
a
Nomor telepon Nomor Faks
organisasi (masukkan
juga kode negara/kota)
Email Organisasi Situs Internet
Username Organisasi di Username
Twitter Organisasi di
Facebook
Alamat Blog Organisasi
Nama Belakang Orang Nama Depan
dari Organisasi yang
bisa dihubungi
Sebutan Orang yang Email Orang yang
Bisa Dihubungi (Mr. bisa dihubungi
Mrs. Ms.)
Jabatan Orang yang
Bisa Dihubungi
Username Orang yang
bisa Dihubungi di
Skype

Informasi untuk menghubungi Pimpinan Organisasi (diisi jika berbeda dari nama yang bisa dihubungi
dari organisasi di atas)
Nama Belakang Name Depan
Pimpinan Dewan
Panggilan Pimpinan (Mr. Email Pimpinan
Mrs. Ms.)
Nomor Telepon Username Pimpinan
Pimpinan di Skype
Jabatan Pekerjaan dari Organisasi / Usaha
Pimpinan Pimpinan

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 11

 Informasi untuk menghubungi Pengawas Proyek (diisi jika berbeda dari nama-nama yang disebutkan
di atas)
Nama Belakang Orang Nama Depan
yang dihubungi untuk
Proyek
Panggilan Orang yang Email yang bisa
dihubungi untuk Proyek dihubungi
(Mr./Mrs./Ms.)
Jabatan Orang yang
dihubungi untuk Proyek
HP Orang yang No. Telepon Lainnya
dihubungi untuk Proyek
Username Skype Orang
yang dihubungi untuk
Proyek

2. STATUS HUKUM
Tahun dan Nomor Pendaftaran Status
Hukum
Apakah organisasi Anda memiliki
AD/ART?

3. INFORMASI SPONSOR FISKAL (JIKA BERLAKU)

Nama Organisasi Sponsor Fiskal
Tahun dan Nomor Pendaftaran
hukum Sponsor
Alamat surat menyurat Sponsor
Fiskal
Kota Negara Kode Pos
Telepon Nomor Faks
(termasuk kode negara dan
kota)
Email Situs Internet
Nama Belakang Orang Nama Depan
yang bisa dihubungi orang yang
bisa dihubungi
Panggilan Orang yang Email orang
bisa dihubungi yang bisa
(Mr./Mrs./Ms.) dihubungi
Jabatan Pekerjaan Orang Username
yang bisa dihubungi Orang yang
bisa dihubungi
di Skype
Informasi tentang
Organisasi Sponsor
Fiskal (Visi Misi dan
penjelasan singkat)
Apakah sponsor fiskal ini __Ya __Tidak
bisa menerima dana
asing?

4. GAMBARAN UMUM ORGANISASI

4A. Berikan gambran umum tentang organisasi Anda. Kapan organisasi ini didirikan? Apa yang
menjadi misi organisasi Anda? Area geografis mana yang dilayani organisasi Anda? Berapa
perkiraan jumlah organisasi dan/atau individu yang merupakan anggota Anda?

4B. Apa saja kegiatan-kegiatan utama organisasi Anda?

4C. Mohon buatkan daftar TIGA perubahan positif pada kehidupan para penyandang disabilitas
yang telah diwujudkan organisasi Anda selama dua tahun terakhir? Contohnya: di tahun 2015,
AMPID melakukan amandemen peraturan daerah untuk memastikan akses sekolah umum bagi anak-anak
penyandang disabilitas; ATAU di tahun 2014, organisasi kami melatih 14 perempuan penyandang disabilitas

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 12

 untuk bisa melakukan advokasi akses peradilan sesuai dengan CRPD Pasal 13; ATAU di tahun 2016,
organisasi kami membantu 35 penyandang disabilitas untuk mendapatkan akses layanan kesehatan di
Kabupaten Cagayan setelah mendapatkan pelatihan dan melakukan advokasi kepada pejabat dinas
kesehatan dan pekerja kesehatan tentang CRPD Pasal 25.

4D. Dengan siapa Anda bekerja sama? Berikan daftar organisasi atau jaringan kerja lainnya
yang bekerja sama dengan organisasi Anda.

4E. Berikan dua referensi dari luar organisasi Anda. Berikan nama, jabatan, organisasi, email
dan informasi lainnya untuk menghubungi mereka.

5. RANGKUMAN PROYEK
Judul Proyek
Bidang Prioritas DRF Meningkatkan partisipasi DPO dalam proses pengambilan keputusan
(Lihat Deskripsi di RFP) terkait CRPD di tingkat daerah (1)
indikasikan dengan tanda “x” Meningkatkan partisipasi DPO dalam proses pengambilan keputusan
pada kotak di sebelah bidang terkait pelaksanaan Sustainable Development Goals (2)
prioritas utama yang sesuai Kegiatan terkait pelaksanaan Pasal-Pasal CRPD (3)
dengan proyek Anda. Berikan Kegiatan terkait pelaksanaan Sustainable Development Goals (4)
hanya satu bidang prioritas
untuk proyek Anda.
Lokasi Kegiatan-Kegiatan Proyek __Ibukota Negara
(Cukup indikasikan lokasi utama proyek Anda) __Perkotaan (Selain di ibukota)
__Perdesaan
Total Anggaran Dolar AS Jumlah dimohonkan dari Dolar AS
Proyek DRF

6. KESELARASAN PROYEK DENGAN CRPD DAN SDG

Jika proyek Anda fokus pada sebuah hak seperti yang
disebutkan di dalam Pasal CRPD, sebutkan pasal dari
CRPD yang terkait (misal, Pasal 13, Akses ke Peradilan).

Jika proyek Anda mengacu pada Sustainable

Development Goals, sebutkan SDG mana yang menjadi
fokus proyek Anda (misal, SDG 4: Pendidikan Berkualitas)

7. DESKRIPSI / PENJELASAN PROYEK

Mohon berikan penjelasan tentang proyek Dana Hibah Kecil Anda dan bagaimana Anda merencanakan
penggunaan dana hibah yang diberikan. Bagian ini hendaknya berkisar antara 5-6 halaman. Berikan
informasi yang spesifik dan mendetil sehngga kami bisa memberikan penilaian yang akurat mengenai
proyek yang Anda usulkan ini.

Catatan: Semua pertanyaan di bagian Deskripsi Proyek ini harus dijawab. Proposal yang tidak
menjawab semua pertanyaan yang ada di bagian ini akan mendapatkan penilaian negatif.

7A. Apa yang menjadi tujuan umum proyek ini?

7B. Masalah atau permasalahan khusus apa yang ingin Anda fokuskan dengan menggunakan
dana hibah ini? CATATAN: masukkan juga data dan/atau referensi laporan yang menggambarkan
masalah yang akan ditangani oleh Proyek Anda.

7C. Jelaskan konteks dari proyek Anda, mengapa proyek ini penting untuk dijalankan sekarang
juga?

7D. Jelaskan perubahan apa saja yang Anda harapkan sebagai hasil dari proyek Anda ini.
Buatkan daftar perubahan spesifik apa saja.

7E. Jelaskan bagaimana Proyek Anda mendukung pelaksanaan CRPD di negara Anda. Jika Proyek
Anda juga berkaitan dengan SDG, jelaskan bagaimana proyek Anda mendukung pelaksanaannya
di negara Anda.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 13

 7F. Jelaskan siapa yang akan mendapatkan manfaat dari proyek Anda. Jelaskan jumlah penerima
manfaat, usia, lokasi dan disabilitas atau hambatan yang mereka miliki.

7G. Jelaskan kapasitas organisasi Anda untuk melaksanakan proyek ini. Bagian ini hendaknya
menjelaskan mengapa organisasi Anda memiliki kepiawaian, keahlian dan kapasitas (sumber
daya manusia dan struktur organisasi yang ada) yang bisa membuat pelaksanaan proyek ini
berhasil.

7H. Jelaskan tentang kebutuhan staf yang Anda perkirakan muncul untuk proyek ini. Apakah
mereka adalah penyandang disabilitas?

7I. Jelaskan bagaimana proyek ini dikembangkan dari kegiatan organisasi Anda sebelumnya,
khususnya dari proyek-proyek yang pernah didukung oleh DRF atau DRAF.

7J. Apa saja tantangan yang mungkin Anda hadapi dalam menjalankan proyek ini? Bagaimana
Anda akan mengatasinya?

7K. Bagaimana proyek ini bisa dipertahankan keberlanjutannya ketika masa pemberian dana
hibah berakhir? Opsi pendanaan apa yang Anda miliki untuk proyek ini?

7L. Jika proyek Anda berfokus pada peratifikasian Protokol Opsional, mohon jelaskan kegiatan-
kegiatan terkait dengan usaha ini.

8. KEGIATAN-KEGIATAN PROYEK
Catatan: Indikator digunakan untuk mengukur sejauh mana organisasi Anda telah mencapai tujuan proyek
yang telah Anda tentukan. Indikator merupakan sebuah cara untuk mengukur perkembangan proyek Anda
dan sejauh mana sasaran yang telah ditentukan telah tercapai. Indikator juga menunjukkan bahwa
perubahan sedang terjadi. Sasaran Audiensi adalah orang-orang yang Anda ingin capai melalui kegiatan-
kegiatan proyek Anda.
Tujuan 1:
KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR
CONTOH: Mengembangan survei CONTOH: Laki-laki dan perempuan CONTOH: Persentase penyandang
untuk mendapatkan data awal yang penyandang disabilitas yang berada disabilitas yang telah tahu tentang
mengukur jumlah penyandang pada usia memilih di dua prosedur untuk mereka bisa memilih
disabilitas yang mendapatkan akses kabupaten/kota
pemberian suara untuk suara CONTOH: Meningkatnya persentase
jabatan publik penyandang disabilitas yang
menggunakan informasi TIK yang isa
diakses terkait dengan prosedur
pemberian suara

Tujuan 2:
KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

Tujuan 3:
KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 14

9. ANGGARAN PROYEK
Format penganggaran diberikan dibawah. Gunakan hanya format ini saja. Sebutkan angka anggaran dalam
Dolar AS (USD). Anda bisa membuat lajur tambahan di tabel ini untuk bisa memberikan informasi yang lebih
mendetil.

Gaji dan Tunjangan Persentase waktu Jumlah yang Jumlah yang Total Anggaran
Pegawai Langsung* yang dihabiskan dimintakan dari dimintakan dari Proyek
(Sebutkan posisi untuk Proyek DRF Donor Lainnya
jabatan)
(CONTOH)
Manajer proyek 75% USD 7,500 USD 2,500 USD 10,000
USD USD USD
USD USD USD
USD USD USD
USD USD USD
JUMLAH PEGAWAI USD USD USD
LANGSUNG
Pengeluaran Proyek selain untuk Jumlah yang Jumlah yang Total Anggaran
pegawai (Sebutkan jenis pengeluaran) dimintakan dari dimintakan dari Proyek
DRF Donor Lainnya
(CONTOH) Akomodasi 100 orang untuk USD 3,000 USD 1,000 USD 4,000
pelatihan 3 hari
(CONTOH) Terjemahan materi CRPD ke USD 2,500 USD 1,500 USD 4,000
bahasa Indonesia
USD USD USD
USD USD USD
USD USD USD
TOTAL PENGELUARAN PROYEK USD USD USD
Biaya Pegawai Tidak Langsung dan Jumlah yang Jumlah yang Total Anggaran
Pengeluaran Administrasi dan Lainnya dimintakan dari dimintakan dari Proyek
(Sebutkan jenis pengeluaran) DRF Donor Lainnya
(CONTOH) Akuntan USD 500 USD 500 USD 1,000
(CONTOH) Sewa Kantor USD 1,000 USD 750 USD 1,750
USD USD USD
USD USD USD
Biaya Bank USD USD USD
TOTAL BIAYA PEGAWAI TIDAK USD USD USD
LANGSUNG DAN PENGELUARAN
ADMINISTRASI DAN LAINNYA
Total keseluruhan Pengeluaran Proyek USD USD USD

Penjelasan Anggaran
Jelaskan tentang mata anggaran yang lebih dari 500 Dolar. Untuk masing-masing mata
anggaran ini, jelaskan bagaimana dana tersebut akan digunakan untuk keperluan proyek.

Sebutkan semua bentuk pendanaan yang telah dimohonkan dan/atau telah dijadikan komitmen
untuk proyek ini dari para donor lainnya, serta sebutkan nama donor tersebut serta jumlah
sumbangannya.

* Pegawai Langsung artinya staf organisasi yang akan secara langsung terlibat dalam pelaksanaan dan pengawasan
proyek, seperti misalnya Manager Project (Proyek Manajer). Staf tambahan atau tidak langsung adalah yang terkait dengan
pendukungan proyek, seperti misalnya Direktur Eksekutif atau Akuntan, hendaknya disebutkan dengan mendetil pada
bagian “Biaya Pegawai Tidak Langsung dan Pengeluaran Administrasi dan Lainnya” di bagian anggaran ini.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 15

10. LAPORAN PERKEMBANGAN (PROGRESS REPORT)
(HANYA diisi jika Anda juga menerima dana hibah DRF/DRAF di tahun 2016)
Berikan laporan perkembangan secara singkat mengenai dana hibah DRF / DRAF Anda sekarang ini (untuk
kegiatan hibah dari tanggal 1 September, 2016 – tanggal pengajuan permohonan ini). Berikan jawaban Anda
untuk masing-masing pertanyaan tidak lebih dari beberapa baris saja. Berikan jawaban Anda dengan
mengacu kepada tujuan dan kegiatan berdasarkan aplikasi atau permohonan Anda yang terakhir yang telah
disetujui.

Rangkuman Eksekutif atau Gambaran Umum (2-4 kalimat merangkum tujuan proyek dan pencapaian-
pencapaian utamanya).

Perkembangan Proyek:
a) Jika total dana hibah yang diberikan kurang daripada jumlah total yang pada awalnya dimohonkan
organisasi Anda, mohon indikasikan perubahan apa yang telah dilakukan pada waktu pelaksanaan,
kegiatan dan indikator yang ada pada awalnya dan proses apa yang dilakukan sehingga perubahan-
perubahan ini terjadi.
b) Untuk masing-masing tujuan proyek, berikan indikasi kegiatan apa yang telah diselesaikan hingga
saat ini. Jelaskan secara spesifik jika dimungkinkan hasil dari kegiatan yang ada dan sebutkan siapa
yang bertanggungjawab untuk masing-masing kegiatan tersebut. Contoh, jika di dalam usulan Anda
menyatakan bahwa Anda ingin melakukan pelatihan selama masa enam bulan pertama, beritahukan
kepada kami kapan dan dimana pelatihan itu telah dilakukan, apa yang dilatihkan, siapa pelatihnya,
berapa orang yang telah menyelesaikan pelatihan sejauh ini dan perubahan apa yang didapatkan
dari hasil pelatihan ini.
c) Apakah ada kegiatan-kegiatan tambahan yang telah Anda selesaikan hingga saat ini yang tidak ada
di dalam usulan proyek? Jika ada, jelaskan apa saja kegiatan-kegiatan tersebut – dan bagaimana
kegiatan-kegiatan tersebut bisa membantu mencapai tujuan dari proyek Anda ini.

Tantangan:
a) Jelaskan segala bentuk hambatan yang ditemui (baik secara internal organisasi maupun eksternal,
dalam konteks negara Anda), apa yang telah dilakukan untuk mengatasi hal-hal tersebut, dan
bagaimana hal-hal ini telah mengubah kegiatan dari yang telah direncanakan sebelumnya.

Strategi:
a) Kegiatan-kegiatan utama apa saja yang akan Anda lakukan selama sisa masa dana hibah untuk
mencapai tujuan proyek Anda?
b) Apakah kegiatan-kegiatan ini mengalami perubahan dari apa yang telah dituliskan di dalam usulan
awal Anda?
c) Bagaimana staf DRF bisa memberikan arahan atau bantuan kepada Anda ketika Anda ingin
mewujudkan tujuan Anda?

Pembelajaran yang didapatkan: Pembelajaran penting apa saja yang telah Anda dapatkan selama masa
pelaksanaan proyek hingga saat ini?

Lain-lain: Apakah ada permasalahan khusus lainnya yang ingin Anda sampaikan kepada DRF?

Cerita Keberhasilan: Mohon berikan sebuah cerita singkat menggambarkan dampak positif apapun dari
pekerjaan yang Anda lakukan (ikut sertakan gambar, kutipan, publikasi, atau lampiran lainnya, jika
dimungkinkan) yang terkait dengan usaha memajukan penerapan CRPD.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 16

11. DEMOGRAFI ORGANISASI
Mohon indikasikan kelompok (-kelompok) yang Mohon indikasikan kelompok (-kelompok)
dilayani organisasi Anda: yang dilayani proyek Anda:
Orang Albino Orang Albino
Buta / Hambatan dalam melihat Buta / Hambatan dalam melihat
Cidera Otak Cidera Otak
Lintas Disabilitas (Cross-disability) Lintas Disabilitas (Cross-disability)
Buta-tuli Buta-tuli
Tuli / kemampuan mendengar terbatas Tuli / kemampuan mendengar terbatas
HIV/AIDS HIV/AIDS
LGBTQ LGBTQ
Orang bertubuh mini Orang bertubuh mini
Penyandang Disabilitas intelektual Penyandang Disabilitas intelektual
Penyandang Disabilitas Fisik Penyandang Disabilitas Fisik
Penyandang Disabilitas Psikososial Penyandang Disabilitas Psikososial
Lainnya (harap sebutkan) Lainnya (harap sebutkan)

11A. Berikan informasi secara mendetil tentang staf dan dewan pimpinan organisasi Anda:
Perempuan Laki-laki
Perempuan Laki-laki
bukan bukan Jumlah
penyandang penyandang
penyandang penyandang keseluruhan
disabilitas disabilitas
disabilitas disabilitas
Anggota Dewan
Pimpinan
Berapa banyak anggota dewan pimpinan yang merupakan orang tua dari anak
penyandang disabilitas?
Staf tetap yang
digaji
Staf paruh waktu
yang digaji
Berapa banyak staf yang merupakan orang tua dari anak penyandang
disabilitas?

11B. Apa Organisasi Anda memiliki Kebijakan Perlindungan Anak? __Ya __Tidak
Apa organisasi Anda sedang dalam proses mengembangkan Kebijakan Perlindungan Anak?
__Ya __Tidak
Jika memang sedang proses pengembangan kebijakan perlindungan anak, kapan hal ini
diperkirakan akan selesai? (Tanggal/Bulan/Tahun)
11C. Apakah organisasi Anda memiliki kebijakan dan/atau protocol keamanan? (contoh aturan
tentang pengamanan data, tenaga kerja, tempat kerja, aturan menghadapi bencana)?
__Ya __Tidak
Apakah organisasi Anda sedang dalam proses mengembangkan kebijakan dan/atau aturan
keamanan ini?
__Ya __Tidak
11D. Tolong jelaskan langkah-langkah apa saja yang telah diambil (atau berencana untuk
dilakukan) oleh organisasi Anda untuk mengatasi dampak dari perubahan iklim terhadap
penyandang disabilitas. Bagaimana DRF bisa membantu meningkatkan kesadaran tentang
perubahan iklim dan dampaknya terhadap para penyandang disabilitas di organisasi Anda?

11E. Apakah organisasi Anda memiliki Rencana Strategis? __Ya __Tidak

Jika ya, apa yang menjadi tujuan-tujuan utama organisasi Anda?

11F. Apakah organisasi Anda memiliki sebuah Kebijakan Sumber Daya Manusia? __Ya __Tidak

Apakah organisasi Anda sedang dalam proses mengembangkan sebuah Kebijakan Sumber
Daya Manusia? __Ya __Tidak

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 17

 12. INFORMASI KEUANGAN ORGANISASI
Berikan informasi keuangan untuk tahun keuangan berjalan dan tahun keuangan sebelumnya dari
keseluruhan organisasi Anda (bukan dari sponsor fiskal Anda), termasuk semua terkait dengan program,
kegiatan, pelayanan, gaji pegawai, sewa-menyewa, dll. Berikan informasi tanggal/bulan/tahun untuk tahun
fiskal (anggaran) yang ada. Berikan komentar di kolum Catatan.

Tahun Fiskal Berjalan: Awal (Bulan/Tanggal/ Tahun) Akhir (Bulan/Tanggal/ Tahun)

Jumlah dalam Catatan
Dolar AS
Total pengeluaran yang dianggarkan untuk tahun
fiskal berjalan
Total pendapatan yang dianggarkan untuk tahun
fiskal berjalan
Sumber Pendapatan Jumlah dalam Tujuan Apakah Anda
(buat daftar sumber pendapatan yang diharapkan, Dolar AS Pendanaan telah menerima
termasuk di dalamnya iuran keanggotaan, Dananya?
penghasilan dari kegiatan, sumbangan baik dari
individu, pemerintah atau sumber hibah lainnya).
Sebutkan nama-nama pemberi dana (misal, USAID,
ADD, Abilis)
CONTOH: USAID 25,000 Program Ya
pendidikan untuk
perempuan
penyandang
disabilitas

Tahun Fiskal yang telah berlalu: Awal (Bulan/Tanggal/ Tahun) Akhir (Bulan/Tanggal/ Tahun)

Jumlah dalam Catatan

Dolar AS
Total pengeluaran yang dianggarkan untuk satu
tahun fiskal yang telah lewat
Total pendapatan yang dianggarkan untuk satu
tahun fiskal yang telah lewat
Sumber Pendapatan Jumlah dalam Tujuan Apakah Anda
(buat daftar sumber pendapatan yang diharapkan, Dolar AS Pendanaan telah menerima
termasuk di dalamnya iuran keanggotaan, Dananya?
penghasilan dari kegiatan, sumbangan baik dari
individu, pemerintah atau sumber hibah lainnya).
Berikan nama pemberi dana (misalnya, USAID, ADD,
DRF)
CONTOH: USAID 30,000 Program Ya
pendidikan untuk
perempuan
penyandang
disabilitas

Apakah pendanaan Anda sekarang ini bisa menutupi __ Ya __ Tidak

biaya operasional?
Jika tidak, bagaimana Anda menutupinya?

12A. Apakah ada anggota dewan pimpinan / dewan pengelola organisasi yang dipekerjakan oleh
organisasi? __Ya __Tidak
Jelaskan.
12B. Apakah Organisasi Anda memiliki seseorang di tingkat dewan pimpinan atau staf yang
memiliki pengalaman mengelola keuangan?
__ Ya __ Tidak

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 18

Jelaskan.
12C. Apakah organisasi Anda memiliki dokumentasi prosedur keuangan (seperti misalnya
petunjuk pelaksanaan keuangan)? __Ya __Tidak
12D. Apakah prosedur keuangan ini dengan jelas membagi peran dan tanggungjawab yang ada?
__ Ya __ Tidak
Jelaskan.
12E. Apakah organisasi Anda menyimpan catatan keuangan, antara lain: (berikan tanda centrang
pada yang Anda miliki)
__ Buku kas untuk semua catatan transaksi tunai dan uang tunai yang dipegang
__ Buku bank yang mencatat semua pembayaran dan penerimaan melalui bank
__ Fail/Berkas dari semua dokumentasi pembelian termasuk di dalamnya tanda terima dan tagihan asli
__ Sebuah Berkas laporan keuangan bank dan catatan buku bank
12F. Apa rekening organisasi Anda diaudit secara independen? __ Ya __ Tidak
Jika ya, seberapa sering rekening ini diaudit?
Tanggal berapa terakhir kali audit dilakukan?
(Jika terpilih untuk menerima pendanaan, maka pemohon bisa diminta untuk menyerahkan laporan audit
terakhir mereka.)
12G. Apa organisasi Anda bisa menerima dana asing? __Ya __Tidak
12H. Apa organisasi Anda memiliki rekening bank? __Ya __Tidak
(Catatan, jika organisasi Anda tidak memiliki rekening bank, maka Anda akan memerlukan sponsor fiskal.)

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 19

13. OTORISASI
Sang penghubung yang bertanda tangan di bawah, ketika menyerahkan permohonan dana hibah ini, dengan
ini menyatakan bahwa:

__ Organisasi yang mengisi formulir permohonan ini bertanggungjawab secara langsung terhadap persiapan,
pengelolaan dan pelaksanaan proyek.
__ Semua informasi yang ada di dalam formulir permohonan ini telah disusun dan disetujui dengan melalui
konsultasi dengan semua pihak yang terlibat di dalam pelaksanaan proyek.
__ Informasi yang ada di dalam formulir ini adalah akurat dan benar adanya.

Tandatangan

Nama

Posisi / Jabatan

Organisasi

Tanggal

Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang Permohonan Proposal ini?

__ Dari staf DRF
__ Dari federasi nasional DPO atau organisasi induk DPO
__ Dari DPO lainnya di dalam negeri
__ Dari donor lainnya
__ Dari daftar layanan untuk disabilitas (disability listserv)
__ Lain-lain (sebutkan) _________________________________________________________________________

LAMPIRAN
Mohon lampirkan dokumen-dokumen berikut bersama dengan formulir permohonan yang telah diisi ini. Jika
Anda pernah menerima dana hibah dari DRF sebelumnya, mohon tidak perlu menyerahkan kembali dokumen
tentang pendirian organisasi Anda serta dokumen pendaftaran organisasi kecuali jika memang terjadi
perubahan di dokumen-dokumen tersebut. Jangan mengirimkan materi atau dokumen yang tidak diminta.

__ Waktu / Jadwal Pelaksanaan Proyek

__ Anggaran organisasi untuk tahun anggaran berjalan
__ Laporan kegiatan tahunan (jika ada)
__ Daftar nama dan jabatan mereka di dewan pimpinan atau badan pengelola lainnya di organisasi Anda
__ Daftar staf penting organisasi beserta jabatannya
__ Daftar nama relawan hanya untuk mereka yang bergerak pada program, kegiatan atau tanggungjawab
fidusiari (keuangan) tingkat tinggi
__ Salinan (kopi) akte pendirian organisasi, AD atau ART (lebih disukai dalam Bahasa Inggris). Jika Anda
pernah menerima hibah, maka tidak perlu menyerahkan informasi ini kecuali memang telah ada
perubahan dibandingkan dokumen yang pernah Anda serahkan sebelumnya.
__ Salinan (kopi) registrasi hukum pemohon (lebih disukai dalam Bahasa Inggris). Jika Anda pernah menerima
hibah, maka tidak perlu menyerahkan informasi ini kecuali memang telah ada perubahan dibandingkan
dokumen yang pernah Anda serahkan sebelumnya.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 20