FORMULIR PENDAFTARAN

Data Pribadi
Nama Peserta :
NIK :
Nomor HP :
Tanggal Lahir :
Email :
Regional Domisili Usaha :
Nomor Rekening BSI :
Jika sudah mohon diisi :

Kategori Wirausaha Rintisan

Nama Usaha :
Bidang Usaha :
Lama Usaha :
Omzet Usaha :
Legalitas :
Nomor NIB :
Jumlah Karyawan :
Sumber Pendanaan Bisnis :

Pernyataan
Saya, sebagai peserta Kompetisi Talenta Wirausaha BSI berjanji bahwa
semua data yang diberikan adalah akurat dan menurut keadaan yang
sebenarnya.

Jika ternyata dalam proses penilaian terdapat data yang terbukti telah
direkayasa, maka saya bersedia menerima semua konsekuensi yang muncul
atas perbuatan saya sendiri

Persetujuan :