Laporan Kasus dari Penyakit Graves’ yang bermanifestasi

dengan odinoafagi dan nyeri ulu hati.

Abstract
Graves’ disease adalah suatu penyakit autoimun, dengan berbagai sindrom klinis
extrathyroidal seperti ophthalmopathy, myxedema pretibial (dermopathy), acropathy,
kardiomiopati, dan ensefalopati. Meskipun cukup langka, penyakit ini juga dapat
bermanifestasi dengan gejala gastrointestinal seperti disfagia, nyeri ulu hati, mual,
muntah dan diare. Kami melaporkan kasus klinis penyakit Graves' mewujudkan dengan
disfungsi esofagus dan mulas pada seorang pria 61-tahun. Pada lapisan otot
kerongkongan kami menemukan perubahan distrofik menyebabkan atonia, yang
didokumentasikan oleh endoskopi dan manometri resolusi tinggi. Fitur patologi gejala
esofagus adalah: proliferasi fokus dari sel basal, distensi pembuluh darah, dan distrofi
dari sel-sel epitel. pengobatan antitiroid menyebabkan menurunkan distrofi dari sel-sel
epitel. pengobatan antitiroid menyebabkan menurunkan semua gejala klinis setelah 5 d
administrasi Thiamazole. pemulihan lengkap peristaltik di kerongkongan, menurut
manometry, diamati pada 1 bulan setelah memulai pengobatan.
Kata Kunci : Graves’ disease;Nyeri Ulu hati; Odynophagia;Esopaghopat; Disfungsi
Pengenalan
Penyakit Graves (disebarkan gondok beracun) adalah penyakit autoimun yang ditandai
dengan adanya autoantibodi yang beredar yang mengikat dan merangsang reseptor TSH,
yang akhirnya mengarah ke hipertiroidisme dan gondok [1]. Ini adalah penyakit langka
yang dapat bermanifestasi dengan gejala gastrointestinal seperti disfagia, mual, muntah
dan diare [2]. Kami menyajikan kasus klinis penyakit Graves yang bermanifestasi dengan
odynophagia dan nyeri ulu hati pada pria 61 tahun.
Laporan Kasus
Seorang pria 61 tahun dirawat di Klinik Universitas Kedokteran Negara Moskow
Pertama pada Mei 2014 dengan keluhan berikut: odynophagia yang timbul saat menelan
makanan padat dan cair, sakit maag parah, takikardia, dyspnea, kelemahan umum, dan
penurunan berat badan 15 kg selama setahun terakhir.
Dari riwayat medis, tercatat bahwa pasien sakit sejak Juni 2013, ketika ia pertama
kali mencatat munculnya mulas, yang bermanifestasi dalam 15-20 menit setelah makan
dan odynophagia, yang muncul saat menelan makanan padat. Berdasarkan hasil dari
esophagogastroduodenoscopy (EGD), dia didiagnosis dengan refluks esofagus distal dan
diberikan terapi dengan inhibitor pompa proton (PPI) -Omeprazole 20 mg per hari dan
antasid. Terapi yang diresepkan tidak menghasilkan efek positif ketika pasien mencatat
peningkatan keparahan sakit maag dan odinofagia, yang mulai semakin memburuk dan
muncul bahkan saat menelan makanan cair. Setelah survei komprehensif yang dilakukan
pada Oktober 2013, analisis darah lengkap dilakukan, semua parameter darahnya berada
dalam nilai normal, dalam analisis umum urin dan semua indikator juga normal.
esophagogastroduodenoscopy dilakukan yang mengungkapkan esofagitis refluks distal,
atas dasar diagnosis yang diubah menjadi refluores gastroesophageal reflux disease dan
dosis omeprazole ditingkatkan menjadi 20 mg 2 kali sehari. Namun, kondisi pasien
semakin memburuk - dengan nyeri ulu hati dan odynophagia pasien juga mengalami
kelemahan umum, takikardia dan dyspnea saat beraktivitas. Pada Januari 2014 setelah
dilakukan reendoskopi pada pasien, diputuskan untuk mengubah PPI dari omeprazole
menjadi rabeprazole 20 mg 2 kali sehari dan untuk ini ditambahkan itopride 50 mg tiga
kali sehari. Perubahan terapi ini tidak menghasilkan respon klinis yang positif, pasien
mencatat mulas yang kuat setelah setiap makan, selain gejala yang disebutkan di atas, dan
pasien juga kehilangan 15 kg berat badan selama perjalanan penyakit.
Saat masuk ke klinik, kondisi umum pasien relatif normal. BMI adalah 19,6 kg /
m2. Kulit dan lapisan mukosa-warna fisiologis yang terlihat dan lembab. Pada auskultasi,
pernapasan vesikuler, tidak ada suara paru-paru patologis yang terdengar. Suara jantung
berirama. Pulse 90 denyut per menit. BP 130/70 mmHg. Setelah palpasi perut-lunak dan
tidak nyeri di semua area. Hati dapat dipalpasi di sepanjang tepi lengkungan kosta kanan.
Kelenjar tiroid tidak membesar, nodul tidak teraba. Pasien diuji positif untuk gejala Marie
(tremor jari tangan). Tidak ada edema.
Pada pemeriksaan: dalam analisis lengkap darah HB 143 g / L, eritrosit 5,27 ×
1012, leukosit 6,34 × 109, trombosit 258 × 109, ESR 10 mm / jam. Dalam analisis
biokimia darah: total protein 76,0 g / L, albumin 47,0 g / L, kreatinin 64,0 U / L, glukosa
5,9 mmol / L, natrium 145,0 mmol / L, kalium 4,8 mmol / L, kalsium 2. 53 mmol / L,
kolesterol total 4,9 mmol / L, creatine kinase 50,0 U / L, AST 24,0 U / l, ALT 40,0 U / L,
total bilirubin 14,5 U / L, besi 17,63 mmol / L. Analisis urin dan tinja secara keseluruhan
menunjukkan tidak ada kelainan. Menurut tachycardia electrocardiogramsinus dengan
denyut jantung 96 detak per menit, interval PQ 0,18 ', QRS 0,08', QT 0,34 'dan sumbu
listrik normal jantung. Mengingat takikardia dan dyspnea saat aktivitas untuk jangka
waktu yang panjang, pasien menjalani ekokardiografi, hasil yang menunjukkan
aterosklerosis aorta, regurgitasi mitral derajat 1, fungsi kontraktil yang memuaskan
(fraksi ejeksi 61%, volume stroke 80 mL ). Menurut hasil dari endoskopi, tercatat bahwa
pasien menderita masalah dismotilitas esofagus dengan hipotonia berat dari spiga segmen
atas dan tengah ketiga dan segmental di sepertiga bawah esofagus. Berdasarkan hasil
endoskopi dan perjalanan penyakit jangka panjang, keputusan diambil untuk melakukan
beberapa biopsi esofagus. Pemeriksaan morfologi dari spesimen biopsi menunjukkan
perubahan berikut: proliferasi fokal sel basal, banyak pembuluh darah dan stasis eritrosit
di pembuluh lamina propria papila, dan distrofi sel epitel (Gambar 1A dan B).
Pasien juga menjalani manometri resolusi tinggi, hasil : tekanan istirahat
esophageal sphincter atas (UES) 47 mmHg (normal 46-81 mmHg), tekanan istirahat
esophageal sphincter bawah (LES) 29 mmHg (normal 10-35 mmHg) , pembukaan UES
dan LES sebagai respons terhadap menelan air adalah normal. Kontraksi peristaltik
esofagus toraks tidak ada. Ini menandai peningkatan pada tekanan intraesofagus pada saat
pengeluaran bolus cair dan 1-2 detik kemudian di bagian distal esofagus didaftarkan
kontraksi kejang dengan amplitudo rendah (19 mmHg) (Gambar 2A dan B).
Dengan mempertimbangkan keluhan pasien: takikardia, dyspnea, kelemahan
umum, penurunan berat badan, serta gejala positif Marie, darah pasien diperiksa untuk
kadar hormon tiroid. Analisis mengungkapkan perubahan berikut: thyrotropin-releasing
hormone 0,0025 mU / L (normal 0,4-4,0 mU / L), triiodothyronine 14,3 pmol / L (normal
3,5-6,5 pmol / L), tiroksin 39,3 pmol / L (normal 11,5-23,2 pmol / L), antibodi terhadap
reseptor TSH 7.6 IU / L (normal 0-1 IU / L), antibodi peroksidase anti-tiroid 39 IU / L
(normal 0-30 IU / L). Dengan demikian, pasien menunjukkan tanda-tanda tirotoksikosis
yang ditandai. Untuk mengklarifikasi penyebab pasti tirotoksikosis, dilakukan ultrasound
terhadap kelenjar tiroid, yang hasilnya menunjukkan: pembesaran kelenjar tiroid, lobus
kanan 22 mm x 23 mm x 53 mm, lobus kiri 21 mm x 23 mm x 51 mm isthmus 4,5 mm,
volume tiroid 24,6 cm3; kontur kapsul kelenjar jelas, halus, dan struktur parenkim
heterogen dengan pembentukan zona berkurang dan peningkatan echogenicity. Untuk
menghilangkan diagnosis adenoma beracun dilakukan skintigrafi tiroid dengan Tc-
pertechnetate ke-99. Asupan radioaktif isotop kelenjar tiroid secara signifikan lebih tinggi
dari normal (15,1%) (normal 3% -7%), yang tidak merata-tersebar; diamati distribusi
asimetris radiofarmaka antara lobus, dengan beberapa keunggulannya di lobus kanan;
sumber lokal indikator hypo-dan hyperfixation tidak terdeteksi.
Berdasarkan hasil survei ini, pasien didiagnosis dengan penyakit Graves derajat 1
tingkat keparahan rata-rata dalam tahap dekompensasi dan diberikan pengobatan dengan
obat antitiroid Thiamazole 10 mg 3 kali sehari, dan β-blocker Bisoprolol 2,5 mg dalam
pagi. Setelah terapi setelah 5 hari, pasien mencatat penurunan mulas dan odinofagia, dan
hilangnya lengkap gejala yang disebutkan di atas setelah satu bulan.
Pasien menjalani re-manometri sebulan kemudian. Ada restorasi peristaltik
lengkap di daerah thoracic esophagus; ia tidak menunjukkan tanda-tanda kejang esofagus
(Gambar 3).
Pasien terus menerima terapi obat antitiroid dengan dosis 10 mg 3 kali sehari,
untuk mencapai keadaan eutiroid, rencananya untuk mengurangi dosis harian sebanyak 5
mg setiap minggu hingga dosis pemeliharaan 10 mg per hari.

Diskusi
Penyakit Graves dapat bermanifestasi dengan berbagai ekstratiroid sindrom klinis
seperti ophthalmopathy, pretibial myxedema (dermopathy), acropathy [3],
cardiomyopathy [4], encephalopathy [5]. Meskipun cukup langka, penyakit ini juga dapat
bermanifestasi dengan gejala gastrointestinal seperti disfagia, nyeri ulu hati, mual,
muntah dan diare [2].
Lesi esofagus pada pasien dengan penyakit Graves mungkin disebabkan oleh
berbagai alasan. Yang pertama adalah pembesaran ekstrinsik kelenjar tiroid, namun,
untuk pasien kami, kelenjar tiroidnya tidak membesar, menghilangkan mekanisme yang
disebutkan di atas. Di sisi lain, kelebihan produksi hormon tiroid dapat menyebabkan
disfungsi otot bulbar, yang dimanifestasikan oleh gejala seperti disfagia, dysarthria dan
dysphonia [6,7]. Sedangkan untuk pasien kami, tidak ada gejala yang disebutkan di atas,
menunjukkan mekanisme yang sama sekali berbeda dari keluhan esofagus.
Dalam kasus ini, kemungkinan besar yang ada adalah efek langsung dari jumlah
kelebihan tiroksin dan triiodothyronine pada mitokondria sel-sel otot esophagus, yang
menyebabkan disosiasi fosforilasi oksidatif, yang pada gilirannya menyebabkan
gangguan sintesis jaringan ATP dan deenergization [8]. Triiodothyronine dan tiroksin
adalah protonophores mitokondria-penargetan yang dapat menyeberangi membran bilayer
lipid dan mengirimkan proton melalui membran dalam kembali ke matriks. Ini
menyebabkan hilangnya gradien elektrokimia dan penghentian sintesis ATP [8]. Karena
pengurangan oksidasi lesi distrofik oksidatif pada otot esofagus dan esofagus atonik
dikembangkan.
Pada pasien ini perubahan dystropik pada lapisan muskular esofagus
menyebabkan atoninya, yang dikonfirmasi oleh endoskopi dan manometri, dan ekuivalen
klinis dari perubahan ini adalah odynophagia.
Gejala utama lainnya dari pasien adalah mulas. Dalam kasus ini, hal ini bisa
disebabkan oleh motilitas esofagus yang tidak efektif - pasien memiliki ketiadaan
kontraksi peristaltik lengkap di regio toraks esofagus - yang mengakibatkan pengeluaran
bolus lebih lambat (waktu yang diperlukan untuk esofagus untuk mengosongkan isi yang
telah masuk. itu dengan cara gerak peristaltik primer dan sekunder). Kelambatan bolus
yang lebih lambat disertai dengan penundaan yang lebih lama dalam refluks esofagus
yang menciptakan tekanan yang cukup tinggi untuk LES dan sebagai hasilnya secara
klinis disertai dengan mulas.
Histologi gejala esofagus adalah perubahan degeneratif pada mukosa esofagus,
yang diekspresikan oleh proliferasi fokal sel basal, banyak pembuluh darah dan stasis
eritrosit dalam pembuluh lamina propria papila, dan distrofi sel epitel.
Oleh karena itu konfirmasi yang mencolok dari fakta bahwa gejala-gejala
esofagus dengan kejadian semacam itu, memiliki respon klinis yang cepat terhadap terapi
obat antitiroid dan ada pemulihan lengkap dari peristaltik esofagus yang dikonfirmasi
oleh hasil manometri esofagus.
Sebagai kesimpulan, perlu dicatat bahwa penyakit Graves dapat bermanifestasi
tidak hanya dengan kardiomiopati tirotoksik, ensefalopati, opthalmopati, dermopati dan
akropati, tetapi juga dengan esophagopathy tirotoksik. Odynophagia dapat terungkap
pada esophagopathy tirotoksik serta dijelaskan sebelumnya disfagia dan mulas.

Komentar
Karakteristik Kasus
Seorang pria berusia 61 tahun dengan odinofagia muncul saat menelan
makanan padat dan cair, sakit maag yang parah, takikardia, dyspnea, kelemahan
umum, dan penurunan berat badan 15 kg selama setahun terakhir.
Diagnosis Klinis
Penyakit Graves, tingkat keparahan rata-rata 1 dalam tahap
dekompensasi.
Diagnosis Banding
Gondok multinodular beracun, Adenoma toksik, Hashimoto Tiroiditis.
Diagnosis Laboratorium
Pasien menunjukkan tanda-tanda tirotoksikosis.
Diagnosis Pencitraan
Kontraksi peristaltik tidak ada pada esofagus toraks, asupan isotop
radioaktif kelenjar tiroid secara signifikan lebih tinggi dari normal.
Diagnosis Patologis
Proliferasi fokal sel basal, kebanyakan pembuluh darah dan stasis
eritrosit dalam pembuluh lamina propria papilae, dan distrofi sel epitel.
Pengobatan
 Perawatan Obat antitiroid Thiamazole 10 mg 3 kali sehari, β-blocker
Bisoprolol 2,5 mg sehari.
Laporan terkait
Penyakit Graves dapat bermanifestasi dengan berbagai sindrom klinis
ekstrathyroidal. Meskipun cukup langka, penyakit ini juga dapat bermanifestasi
dengan gejala gastrointestinal seperti disfagia, nyeri ulu hati, mual, muntah dan
diare.
Istilah Penjelasan
Esophagopathy tirotoksik adalah sindrom ekstrathyroidal langka penyakit
Graves, yang dapat bermanifestasi dengan disfagia, odinofagia, dan nyeri ulu
hati.
Pengalaman dan Pelajaran
Penyakit Graves dapat bermanifestasi tidak hanya dengan kardiomiopati
tirotoksik, ensefalopati, opthalmopati, dermopati dan akropati, tetapi juga dengan
esophagopathy tirotoksik. Odynophagia dapat terungkap pada esophagopathy
tirotoksik serta dijelaskan sebelumnya disfagia dan mulas.
Peer-review
Ini adalah laporan kasus tentang manifestasi klinis langka penyakit
Graves. Seluruh naskah itu sederhana tetapi menarik, termasuk proses konsultasi,
hasil pemeriksaan, dan hasil perawatan.