Manual Mutu PKM Walantaka

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP WALANTAKA
NOMOR : 800/158/SK/PKM/IX/2017
TENTANG : PEDOMAN / MANUAL MUTU
PEDOMAN / MANUAL MUTU
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan
berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam
kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama.
Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana
dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung,
peralatan medis maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain
itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya,
harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana diperlukan
perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga
diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap
semua kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan
ketat, maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas
agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standart internasional yaitu Sertifikasi
Akreditasi. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil
guna, serta menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Walantaka. Pedoman mutu Puskesmas Walantaka ini dibuat
dengan tujuan menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
UPT Puskesmas DTP Walantaka Kota Serang.
Pedoman/Manual Mutu UPT Puskesmas DTP WALANTAKA |1

1. Profil UPT Puskesmas DTP Walantaka
a. Gambaran Umum UPT Puskesmas DTP Walantaka
1) Data Situasi Umum
 Nama Puskesmas: UPT Puskesmas DTP Walantaka
 Kecamatan : Walantaka
 Kota : Serang
 Propinsi : Banten
 Email : pkmwalantaka@gmail.com
2) Data Wilayah
 Kecamatan Walantaka terletak di ujung timur Kota Serang
Propinsi Banten yang berbatasan dengan wilayah
Kabupaten Serang.
 Luas wilayah kerja UPT Puskesmas DTP Walantaka 24,82
KM2 yang terbagi dalam 9 (sembilan) kelurahan, 39 RW,
dan 149 RT, adapun daerah yang terluas adalah Kelurahan
Lebak Wangi : 4.00 KM2 sedangkan yang terkecil adalah
Kelurahan Walantaka, Pasuluhan dan Pabuaran : 2.1 KM2.
 Kecamatan Walantaka berbatasan dengan beberapa
Kecamatan yang ada di wilayah Kota Serang dan di
Wilayah Propinsi Banten.
Adapun batas wilayah Kecamatan Walantaka sebagai
berikut :
Sebelah Utara : Kec. Ciruas – Kab.Serang
Sebelah Selatan : Kecamatan Cikeusal – Kab.Serang
Sebelah Timur : Kec. Kragilan – Kab. Serang
Sebelah Barat : Kec. Cipocok Jaya Kota Serang
Kecamatan Walantaka merupakan daerah wilayah sawah
tadah hujan, sehingga kalau tidak hujan para petani tidak
bisa panen hasil pertanian. Akan tetapi kalau musim
penghujan juga ada sebagian daerah banjir yaitu
Kel.Tamansari.

b. Gambaran Puskesmas
UPT Puskesmas DTP Walantaka merupakan Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan Kota Serang, Propinsi Banten yang
membawahi 1 Puskesmas Pembantu dan 1 Poskesdes yaitu
Puskesmas Pembantu di Kelurahan Nyapah sedangkan
POSKEDES di Kelurahan Pengampelan.
1. UPT Puskesmas DTP Walantaka berlokasi di Jalan Raya
Ciruas – Petir KM 05 Kec. Walantaka.
2. UPT Puskesmas DTP Walantaka berdiri tahun 1971 dan
waktu itu masih menjadi wilayah Kota Serang.
3. Bangunan UPT Puskesmas DTP Walantaka terdiri dari 3
Gedung, terdiri dari gedung rawat jalan (2 lantai), gedung
rawat inap dan Rumah Tenaga Medis yang difungsikan
sebagai tempat pelayanan IGD.
a. Gedung Rawat jalan Lantai 1 : Loket pendaftaran,
Pelayanan KIA, KB, Imunisasi, BP, Gizi, Laboratorium,
Gigi, Gudang Obat dan Kamar Obat serta ruang tunggu
pasien. Lantai 2 :Untuk Ruang Rapat/Pertemuan, Ruang
Ka. Puskesmas, Ka. Tu, Ruang BOP, Ruang BOK, Ruang
Kesehatan Lingkungan, Ruang Survelans, Ruang
Penyimpanan Barang Inventaris, Ruang Penyimpanan
Vaksin, Mushola.
b. Gedung Rawat Inap : Ruang Perawatan, Ruang Bersalin,
Ruang Perawat, Dapur dan ruang Cuci.
c. Gedung IGD : Ruang IGD, Ruang TB Paru
d. Jumlah wilayah kerja : 9 Kelurahan 39 RW dan 149 RT
 Kelurahan Walantaka : 5 RW dan 11 RT
 Kelurahan Pengampelan : 7 RW dan 27 RT
 Kelurahan Cigoong : 2 RW dan 9 RT
 Kelurahan Nyapah : 5 RW dan 16 RT
 Kelurahan Pasuluhan : 3 RW dan 14 RT
 Kelurahan Pabuaran : 4 RW dan 14 RT

 Kelurahan Tegal Sari : 3 RW dan 13 RT
 Kelurahan Pipitan : 6 RW dan 34 RT
 Kelurahan Lebak Wangi : 4 RW dan 11 RT
e. Sasaran kegiatan luar gedung

 TK : 6 buah
 SD dan MI : 19 buah
 SLTP dan MTs : 12 buah
 SMK/ MA/SMA : 7 buah
 Pontren : 10 buah
 Jumlah Posyandu : 62
 Jumlah Posbindu :4
 Jumlah Pusling :6
 Jumlah kader posyandu : 310 orang
 Jumlah kader posbindu : 4 orang
f. Data Kependudukan
 Jumlah penduduk : 48.843 Jiwa
 Jumlah bumil : 1.085
 Jumlah bulin : 1.085
 Jumlah balita (0-< 5 th) : 3.552
 Jumlah wanita usia subur 15-39 th : 11.081
 Jumlah pasangan usia subur15-49 th : 10.516
 Jumlah ibu meneteki : 514
 Jumlah usia lanjut > 60 th : 2.201
UPT Puskesmas DTP Walantaka yang beralamat di Jl. Raya

Ciruas-Petir KM 05 Kecamatan Walantaka Koya Serang, saat ini
dipimpin oleh Kepala Puskesmas dr. H. Ahmad Huariyadi,
MARS.
UPT Puskesmas DTP Walantaka mempunyai wewenang dan
tanggung jawab atas pemeliharaan kesehatan masyarakat di

wilayah kerjanya. Sedangkan pelayanan kesehatan yang
diberikan UPT Puskesmas DTP Walantaka meliputi promotif,
preventif, kuratif serta rehabilitatif, yang ditujukan kepada semua
penduduk dan tidak dibedakan jenis kelamin dan golongan umur,
sejak pembuahan dalam kandungan sampai tutup usia.
4. Ketenagaan
Tabel 1.1 Data ketenagaan UPT Puskesmas DTP Walantaka
NO Pendidikan STATUS KEPEGAWAIAN Jumlah
Jenis Ketenagaan
SMA D1 D2 D3 D4 S1 S2 PNS PTT HNR MG
1 Kepala Puskesmas v 1 1
2 Kasubag TU v 1 1
3 Dokter Umum v 1 1
4 Dokter Gigi v 1 1
V 1 1 2
V 6 2 8
5 Perawat
V 4 4
6 Perawat Gigi V 1 1
v 10 1 12 23
v 4 4
7 Bidan 1
v 1
v 1 1
8 Sanitarian v 1 1
9 Perekam medis v 1 1
10 Analis Kesehatan v 1 1
v 1 1 2
11 Administrasi 1 1
v
v 1 1
12 Nutrisionis v 1 1
13 Cleaning service V 4 4
14 Penjaga malam V 1 1
15 Supir ambulance V 1 1
Jumlah 62
5. Sarana Kesehatan
 Puskesmas : 1 buah
 Puskesmas pembantu : 2 buah
 Bidan Kelurahan : 9 Orang

c. Visi dan Misi UPT Puskesmas DTP Walantaka
1. Visi UPT Puskesmas DTP Walantaka
“ Masyarakat Walantaka sehat, mandiri dan berkeadilan”
2. Misi Puskesmas
Pencapaian visi puskesmas dilakukan dengan melaksanakan
misi sebagai berikut :
a) Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Walantaka
melalui pemberdayaan masyarakat.
b) Menjamin ketersediaan dan pemerataan pelayanan
kesehatan.
c) Melindungi kesehatan masyarakat dengan menjamin
tersedianya upaya kesehatan yang paripurna dan
berkeadilan.
d) Menciptakan tata kelola administrasi kesehatan yang baik.
3. Struktur Organisasi UPT Puskesmas DTP Walantaka

Struktur UPT Puskesmas DTP Walantaka mengacu kepada :
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Puskesmas.
Susunan Organisasi UPT Puskesmas DTP Walantaka , terdiri
dari :
1. Kepala Puskesmas
2. Kepala Subbagian Tata Usaha
3. Penanggung Jawab UKM
4. Penanggung Jawab UKP
5. Penanggung Jawab Jaringan Puskesmas

STRUKTUR TIM AKREDITASI
UPT PUSKESMAS DTP WALANTAKA
TAHUN 2017
Kepala Puskesmas
dr. H. AHMAD HUMARIYADI, MARS
Ka Subag Tata Usaha

Wakil Manajemen Mutu H.Lukman Fajar Haris, S.Kep
drg. Nur Ikhwan
1. Benhara BOP
Tuti Fatmawati,S.Gz Peng.Barang Inventaris
2. Bendahara BOK
Nuramang, S.ST, M.Kes Ratu Desi Arisandi, Amd.Kep
3. Bendahara JKN
Wulan Yulan
Ketua Pokja UKM Ketua Pokja UKP Ketua Jaringan PKM

Iwan Kuswono,SKM dr.Indra Achmad Widjaja Nuramang, S.ST
UKM
UKM ESSENSIAL
PENGEMBANGAN
1. PROMOSI KESEHATAN
Heni Suryani, SKM 1.MTBS-DDTK
2. KESEHATAN 1. UKS Kusmiati, S.Tr.Keb
1. BIKEL WALANTAKA
Wiwin Sunarya K, Amd.Keb
LINGKUNGAN Naspuro, Amd.Kep 2. BP
Heni Suryani, SKM
Dr. Indra Achmad 2. BIKEL PENGAMPELAN
3. PERBAIKAN GIZI
Tuti Fatmawati, S.Gz 2. UKGS Widjaja Miranti Sari W.N, Amd.Keb
4. KIA-UKM Ida Farida 3. KESEHATAN GIGI
DAN MULUT 3. BIKEL CIGOONG
Tati Sumyati, S.ST
Lufti Khairiyati, A.Md.Keb
5. KELUARGA Drg. Nur Ikhwan
BERENCANA (KB) 3. KES. JIWA-KES.
4. IGD 4. BIKEL PASULUHAN
Ari Tri Kurniawati, INDRA Eti Nurhayati Kamil, Ferawati, A.Md.Keb
Amd.Keb Yumardiana
6. IMMUNISASI Amd.Kep
5. PKPR 5. BIKEL PABUARAN
Saanah, S.ST
Evi Handayani, A.Md.Keb
7. ISPA-ILI 4. BATRA Ubaedah, S.Kep
Eti Nurhayati Eti Nurhayati 6. FARMASI 6. BIKEL NYAPAH
Kamil,Amd.Kep Tuti Saptiyah, Amd.Kep
8. DIARE Kamil,Amd.Kep Reni Suheni, A.Md.Keb
7. LABORATORIUM
Siti Harlayati, Amd.Keb
9. KUSTA Hayati Nupus, Amd.AK 7. BIKEL PIPITAN
5. KESEHATAN 8. REKAM MEDIS/LB Khusni Hitta Izzah
Hafid, A.Md.Kep
10. SURVEILANS-PHN-DBD KERJA DAN OLAH Wulan Yulan, SST A,Amd.Keb
Iwan Kuswono, Amd.Kep RAGA 9. IMS/HIV AIDS 8. BIKEL TEGAL SARI
11. TB PARU Heni Suryani, SKM Masykuroh Rt. Irfa Chusnul C,AmKeb
Wanti H, Amd.Kep
Agustina,S.Kep
12. PTM
Ari Tri Kurniawati, 6. LANSIA 10. RAWAT INAP 9. BIKEL LEBAK WANGI
Siti Harlayati, Amd.Keb Wizdatul Muniroh,
Amd.Keb Lusiana Sagala, A.Md.Keb
S.Kep,NERS
PUSTU NYAPAH POSKESDES

Reni Suheni, A.Md.Keb PENGAMPELAN
Miranti Sari W.N, Amd.Keb

UPT Puskesmas DTP Walantaka dipimpin oleh seorang
Kepala Puskesmas, dan dibantu Oleh Kasubbag Tata Usaha.
Untuk memperlancar dan mengoptimalkan tugas dan fungsi
puskesmas maka kepala UPT Puskesmas DTP Walantaka
dibantu oleh Kepala Satuan Pelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat , serta Kepala
Puskesmas Pembantu dan Ketua Subkelompok Jabatan
Fungsional,
4. Moto yang ditanmkan di UPT Puskesmas DTP Walantaka

adalah “ Melayani Dengan Sepenuh Hati”
5. Tata Nilai Puskesmas Walantaka

Tata nilai yang berlaku di UPT Puskesmas DTP Walantaka
“ UTAMA “
U = UNGGUL
Yang berarti semua karyawan bersatu padu
memberikan pelayanan yang terbaik kepada
masyarakat.
T = TULUS
Yang berarti semua karyawan memberikan
pelayanan tanpa keterpaksaan kepada masyarakat
A = AMAN
Yang berarti semua karyawan memberikan
pelayanan sesuai pedoman yang sudah disepakati
kepada pelanggan
Tampat pelayanan bersih
1) Alur berobat dan denah ruangan jelas
2) Tarip sesuai perda
3) Pasien dilayani sesuai dengan nomor urut
pendaftaran

4) Tersedia alat pelindung diri bagi petugas (
masker dan sarung tangan )
M = MANDIRI
Yang berarti semua karyawan mampu mandiri dalam
memberikan pelayanan dan tindakan tanpa
tergantung dari orang lain
A = AMANAH
Yang berarti semua karyawan mampu mengemban
amanah pengabdian pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan keilmuannya.
6. BUDAYA KERJA
Budaya Kerja yang diberlakukan di UPT Puskesmas DTP
Walantaka adalah 5 R
1. RINGKAS : Dalam fase pertama ini, kita harus memilah
antara barang yang masih digunakan, dan yang tidak.
Antara barang yang reject dan yang siap pakai. Barang-
barang tersebut harus dipilah sesuai dengan tempatnya
masing-masing agar suasana kerja menjadi lebih ringkas
Keuntungan Ringkas :
a) Area kerja menjadi lebih luas,
b) Mencegah dis-fungsional dari barang yang ada
Penetapan Indikator Daftar Periksa ( RINGKAS )
1. Adakah barang yang tidak diperlukan ditempat kerja ?
2. Adakah barang yang tersimpan atau tergeletak tidak
pada tempatnya?
3. Apakah semua alat medis, ATK, obat, alat tenun yang
tidak diperlukan dipisahkan, diberi label, disimpan,
dibuang, atau dikirim ditempat lain?
4. Apakah semua alat – alat digolongkan dan disimpan
dengan baik?
2. RAPI : Setelah barang-barang diringkas, selanjutnya barang
tersebut dirapikan sesuai dengan tempat penyimpanan dan
juga standar penyimpanannya.

Penetapan Indikator RAPI
1. Apakah tempat penyimpanan ditandai dengan label yang
jelas ?
2. Apakah perlengkapan dipisahkan antara yang biasa dan
yang jarang digunakan ?
3. Apakah barang –barang/ alat-alat, status pasien dan
dokumen lainnya diatur dengan baik dan sistematis ?
4. Apakah barang yang baru dipakai segera dibersihkan dan
dikembalikan ketempat semestinya ?
5. Apakah semua barang selalu dalam siap pakai ?
6. Apakah pembuangan benda – benda yang tidak diperlukan
sesuai dengan tempat sampah medis dan non medis ?
3. RESIK : Sesuai dengan namanya, Resik berarti BERSIH. Baik
barang maupun lingkungan
Penetapan Indikator RESIK
1. Apakah bagian-bagian kotor berdebu, berlawa-lawa ?
2. Apakah peralatan-peralatan yang baru dipakai segera
dibersihkan dan dikembalikan ketempat semestinya?
3. Adakah saluran – saluran yang tersumbat?
4. Adakah lampu-lampu penerangan, jendela, tembok,, tiang
dan kaca yang kotor?
4. RAWAT : Rawat dimaksudkan agar masing-masing individu
dapat menerapkan secara kontinu ketiga prinsip sebelumnya.
Dalam fase ini dilakukan pengawasan terhadap pelaksanaan
3R sebelumnya.
Salah satu cara yang dapat dilakukan adalah membuat
checklist terhadap pekerjaan yang harus dilakukan, terkait
dengan 3R sebelumnya. Pelaksanaan fase Rawat ini akan
membuat lingkungan selalu terjaga dalam kondisi 3R secara
terus menerus.
Penetapan Indikator RAWAT
1. Apakah tempat kerja cukup penerangan?
Pedoman/Manual Mutu UPT Puskesmas DTP WALANTAKA | 10

2. Apakah ada alat – alat rusak diruang kerja, ruang rawat
inap, dan toilet yang belum diperbaiki?
3. Apakah masalah dengan kebisingan suara?
5. RAJIN : Mengarah kepada membangun kesadaran masing-
masing individu untuk secara konsisten menjalankan 4R
sebelumnya.
Diharapkan secara disiplin, masing-masing individu dapat
menjalankan prinsip kerja tersebut meski tidak diawasi oleh
atasannya. Beberapa hal yang menunjukkan bahwa seseorang
sudah berada di level teratas dalam 5R ini adalah:
a. Membuang sampah pada tempatnya
b. Tidak meludah disembarang tempat
c. Memungut sampah yang berceceran
d. Melaksanakan piket kebersihan tanpa dikomando
e. Merapikan barang tanpa harus ada perintah dari atasan
Penetapan Indikator RAJIN
1. Apakah anda menjalankan inspeksi harian secara teratur?
2. Apakah laporan kerja dilaksanakan dengan baik dan pada
waktunya?
3. Apakah petugas selalu berkumpul tetap pada waktu yang
ditetapkan?
4. Adakah pekerjaan yang tertunda pelaksanaannya?
2. Kebijakan Mutu
Untuk mendukung komitmen tersebut Puskesmas Walantaka
senantiasa mewujudkan pelayanan kesehatan dasar berdasarkan
Standar Pelayanan Minimal Puskesmas melalui :
b. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang Kompeten.
c. Meningkatkan kompetensi kemampuan dan keterampilan SDM
UPT Puskesmas DTP Walantaka
d. Meningkatkan sarana dan prasarana pelayanan
e. Mengutamakan kesehatan kerja di lingkungan masing- masing
f. Memberikan pelayanan prima

g. Memberikan penghargaan yang inovatif dan disiplin
h. Melakukan perbaikan yang terus menerus secara konsisten untuk
memenuhi kepuasan pelanggan
i. Menerapkan instrument akreditasi secara efektif dan efisien.
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang esensial meliputi :
1. Promosi Kesehatan.
2. Upaya Penyehatan Lingkungan
3. Upaya Perbaikan Gizi
4. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana.
5. Upaya Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit Menular
(DBD, TBC, Kusta, ISPA, Diare).
b. Sedangkan upaya kesehatan masyarakat pengembangan dan

inovatif diantaranya :
1. Upaya Kesehatan Sekolah
2. Upaya Kesehatan Kesehatan Gigi Sekolah
3. Upaya Kesehatan Lansia
4. Upaya Kesehatan Penyakit Tidak Menular
5. Upaya Kesehatan Perawatan Kesehatan Masyarakat
(PERKESMAS)
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan dan standar
akreditasi puskesmas, yang meliputi:
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu
2. Tanggung jawab manajemen
3. Manajemen sumber daya
4. Proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis.
5. Proses bisnis

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPT Puskesmas DTP
Walantaka dalam membangun sistem manajemen mutu dan Akreditasi baik
untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini

adalah:
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian
Kesesuaian
5. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan
Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
7. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
8. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
JKN
9. Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik
10. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas
E. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan adalah : setiap orang yang menggunakan jasa layanan
puskesmas

2. Kepuasan pelanggan adalah Setiap orang yang menggunakan jasa
layanan puskesmas
3. Pasien adalah Orang yang memerlukan pelayanan klinis
4. Koreksi adalah Tindakan perbaikan untuk suatu ketidaksesuaian
terhadap standar yang berlaku
5. Tindakan korektif / Perbaikan adalah Tindakan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak
dikehendaki, dan mencegah terulangnya ketidaksesuaian
6. Tindakan preventif adalah Tindakan yang diambil untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian berdasarkan hasil identifikasi potensi
ketidaksesuaian
7. Pedoman mutu adalah Merupakan dokumen induk organisasi,
berfungsi untuk pernyataan tujuan yang ingin dicapai oleh Puskesmas
dan berisi tentang kebijakan perusahaan untuk memuaskan
pelanggannya.
8. Dokumen adalah Sebuah tulisan yang memuat informasi
9. Rekaman adalah Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar
10. Efektivitas adalah Pencapaian atau pemilihan tujuan yang tepat dari
beberapa alternatif lainnya
11. Efisiensi adalah Penggunaan sumber daya secara minimum guna
pencapaian hasil yang optimum
12. Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara
alami atau didesain, mungkin
menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber daya lainnya, yang
menghasilkan suatu hasil
13. Sasaran mutu Target dari masing masing bagian / departemen yang
ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu
14. Perencanaan mutu Aktivitas pengembangan produk dan proses yang
mengarah pada pemenuhan kebutuhan pada pelanggan
15. Kebijakan mutu Merupakan pernyataan resmi dari manajemen puncak
berkenaan dengan arah dan tujuan kinerja mutu (quality performance)
yang hendak dicapai

16. Sarana segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud atau tujuan; alat; media
17. Prasarana segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses
18. Masyarakat sejumlah manusia dalam arti seluas-luasnya dan terikat
oleh suatu kebudayaan yang mereka anggap sama
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
UPT Puskesmas DTP Walantaka berkomitmen untuk membangun sistem
manajemen mutu. UPT Puskesmas DTP Walantaka menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu sesuai dengan
standar akreditasi Puskesmas
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan
klinis, yang meliputi :
1. Kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan,
2. Kejelasan penanggung jawab,
3. Penyediaan sumber daya,
4. Penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
5.Verifikasi terhadap rencana yang disusun,
6. Pelaksanaan pelayanan,

7. Verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
8. Monitoring dan evaluasi
9. Upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan/SK Kepala puskesmas dan Pedoman
Mutu/Manual Mutu
2. Dokumen level 2 : Standar Operasiol Prosedur, ( Prosedur mutu dan
instruksi kerja )
3. Dokumen level 3 : Krangka acuan kerja dan Panduan, pengorganisasian
unit kerja, tata tertib
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di
dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam
pedoman, atau adanya SK Gubernur atau Kepala Dinas dan Pedoman
Dinas /Sudin, dan Regulasi
4. Dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur
Pengendalian dokumen di UPT Puskesmas DTP Walantaka adalah sebagai
berikut :
6. Penyusunan dokumen :Semua dokumen yang harus disiapkan dalam
akreditasi terdiri dari 2 dokumen
a. Dokumen Akreditasi berdasarkan sumber

1) Dokumen Internal adalah dokumen yang disusun dan ditetapkan oleh
FKTP meliputi kebijakan, manual mutu, rencana lima tahun,
perencanaan tingkat puskesmas ( PTP ) tahunan, Pedoman atau
panduan, kerangka acuan kerja program, Standar Oprasional
Prosedur ( SOP ), Rekam Implementasi.
2) Dokumen Ekternal adalah peraturan perundang-undang,pedoman
yang diberlakukan oleh kemenkes,Dinas kesehatan Provinsi, Dinas
Kesehatan Kabupate/Kota, dan Organisasi Profesi yang merupakan
acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen.
2. Dokumen Akreditasi berdasarkan Jenis
1) Dokumen Induk merupakan dokumen asli yang disahkan oleh kepala
FKTP
2) Dokumen terkendali merupaka dokumen yang di distribusikan ke unit
sebagai acuan pelaksanaan, pekerjaan, tercatat, berstempel “
TERKENDALI “
3) Dokumen tidak terkendali merupakan dokumen yang didistribusikan
keluar untuk keperluan insidentil, tercatat, berstempel “ TIDAK
TERKENDALI “
4) Dokumen kadaluarsa merupakan dokumen yang sudah tidak berlaku
dan berstempel “ KADALUARSA”
3. Dokumen yang perlu disiapkan di Puskesmas
1) Pokja Admen : Kebijakan Kepala Puskesmas, Rencana 5 tahunan
Puskesmas, Manual Mutu, Pedoman teknis terkait admen, SOP, PTP
( RUK, RPK ), Kerangka Acuan Kegiatan.

2) Pokja UKM : Kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman, SOP, Rencana
tahunan, Kerangka Acuan Kegiatan disiapkan untuk masing-masing
UKM yang dijalankan, baik essensial maupun pengembangan.
3) Pokja UKP : Kebijakan Kepala Puskesmas ( Pelayanan Klinis ),
Pedoman Pelayanan Klinis, SOP, Kerangka Acuan Kegiatan
pelayanan klinis PMKP.
2. Pengesahan dokumen ditandai dengan stempel sesuai dengan
berdasarkan jenis “ TERKENDALI, TIDAK TERKEDALI, dan
KADALUARSA “
3. Penomoran dokumen: diatur oleh kebijakan pengendalian dokumen
sebagai berikut :
a. Semua dokumen harus diberi nomor
b. Puskesmas FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman
c. Pemberian nomor menggunakan naskah FKTP atau ketentuan
penomoran, pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
contoh penomoran 800/01/SK/V/2017
 Kode Tata Usaha : 800
 Nomor Urut Dokumen : 01
 Jenis dokumen : SK,SOP
 Bulan Terbit : I-XII
 Tahun terbit : 2017
4. Pemberlakukan dokumen dilakukan setelah proses pengkajian dan
mendapat pengesahan sesuai pejabat yang berwenang

5. Distribusi: tata cara pendistribusian dokumen didistribusi oleh tim mutu atau
kasubag tata usaha, memakai buku ekspedisi keseluruh unit kerja atau unit
tertentu
6. Penyimpanan
Tata cara penyimpanan dokumen:
a. Dokumen asli ( master dokumen ) yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani diserahkan ke sekertariat tim akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Tata Usaha
b. Dokumen fotocopy diserahkan kepada masing-masing unit upaya
puskesmas/FKTP dan bila dokumen tidak berlaku wajib dikembalikan
oleh unit kerja ke tim mutu untuk dimusnahkan
c. Dokumen di unit upaya puskesmas/FKTP harus diletakan ditempat
yang mudah dilihat, diambil, dan dibaca oleh pelaksana
7.Penataan Dokumen
a. Dikelompokan per BAB/kelompok/UKM
b. Di urutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian dan diberikan
daftar secara berurutan
8. Penarikan dokumen yang kadaluwarsa :
a. Menarik dokumen lama ( apabila dokumumen ini adalah dokumen
pengganti, mengisi format usulan, penambahan/penarikan dokumen
b. mengarsipkan dokumen induk yang kadaluarsa dengan stempel “
KADALUARSA “ dengan masa simpan selama 2 tahun
c. memusnahkan dokumen sesuai dengan batas waktu yang telah
ditetapkan

C. Pengendalian Rekaman
Rekam implementasi adalah bukti objektif dari kegiatan atau hasil yang
dicapai di dalam kegiatan puskesmas atau FKTP dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
Rekam implementasi disimpan dan dipelihara sesuai dengan prosedur
terdokumentasi sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan, dan dapat dimanfaatkan sebagai bahan analisis data dan
pengukuran kinerja.
Setiap rekaman diambil dengan baik, dijaga kerahasiaannya, diberi nomor
dan kode-kode tertentu sesuai tingkat dan jenis rekaman serta disahkan atau
disetujui olek kepala seks,setiap rekaman dikendalikan, diidentifikasi,
disimpan, diproteksi dengan baik dalam jangka waktu tertentusampai saat
dimusnahkan diatur dengan prosedur tertulis. Setiap perubahan rekaman
harus dilaporkan dan disetujui oleh wakil manajemen mutu. Apabila terjadi
kerusakan ataupun kehilangan rekaman medis untuk pelanggan maka kepala
seksi wajib mengganti rekaman mutu tersebut, setelah sebelumnya
memberitahukan kepada pelanggan tersebut. Rekaman-rekaman harus tetap
sah, bisa di identifikasi dan dapat dikeluarkan.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
Puskesmas telah menerbitkan dokumen- dokumen mutu untuk digunakan
sebagai Pedoman dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu. Pedoman ini
memperkenalkan system manajemen mutu yang diterapkan sesuai standar
Akreditasi. Untuk itu, organisasi bertekad menerapkan, mendukung,
memonitor, dan meninjau secara terus menerus penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
Puskesmas berkomitmen akan selalu menghasilkan kualitas pelayanan yang
sesuai dengan kebutuhan dan harapan dari pelanggan. Dalam menunjang
kualitas pelayanan, maka puskesmas berkomitmen untuk menyediakan dan
memelihara sarana pendukung terkait dengan pelayanan puskesmas.
B. Fokus pada sasaran/ pelanggan/ masyarakat :
Pelanggan UPT Puskesmas DTP Walantaka adalah:
1.Seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan
Puskesmas Kecamatan Walantaka
2.Seluruh masyarakat yang mendapatkan pelayanan dari program puskesmas
baik itu kader, TOMA dan pamong di luar UPT Puskesmas DTP Walantaka
3.Pemasok dan semua yang terkait proses dengan unit atau Puskesmas di
Kecamatan Walantaka. Dan yang dimaksud dengan pasien adalah
seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan
Puskesmas Kecamatan Walantaka dengan tujuan untuk mendapatkan

pelayanan kesehatan sesuai lingkup pelayanan Puskesmas di Kecamatan
Walantaka.
a. Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan
dan dipenuhi dengan tujuan untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan, sesuai dengan kemampuan Puskesmas
b. Pelayanan yang disediakan oleh UPT Puskesmas DTP Walantaka
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu merupakan bagian penting dalam manual mutu yang
ditetapkan oleh TOP manajemen. Penjelasan Kebijakan Mutu adalah sebagai
berikut:
1. Menyediakan SDM yang kompeten, meliputi: tenaga medis, paramedis, dan
tenaga kesehatan lainnya yang memiliki surat ijin sesuai profesi masing-
masing.
2. Peningkatan kompetensi pegawai dilakukan dengan mengikuti pelatihan (
diklat ) dan pendidikan eksternal maupun internal.
3. Memberikan pelayanan dengan menyediakan sarana dan prasarana untuk
mendukung pelayanan, meliputi: gedung, peralatan medis yang memadai,
dan sebagainya.
4. Melaksanakan kesehatan kerja di semua lingkungan Puskesmas
Walantaka

5. Memberikan pelayanan yang sesuai dengan standar pelayanan yang telah
ditetapkan
6.Melakukan Audit setiap 6 bulan dan selalu melakukan penyempurnaan
kualitas pelayanan secara berkesinambungan.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator
penyelenggaraan upaya puskesmas.Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
Untuk Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) UPT Puskesmas DTP
Walantaka dalam pelaksanaannya mengacu pada panduan Standar
Based Manajement and Recognition ( SBMR ) dengan tujuan untuk
memberdayakan tenaga kesehatan dan staf lainnya untuk bertindak
proaktif secara rutin melakukan kajian mandiri dalamj mengidentifikasi
kesenjangan pelayanan terhadap standar, berdasarkan fakta.
Panduan penggunakan kajian mandiri standar kinerja puskesmas
Poned dengan standar 12 tool:
a. Tool 1 : Sumber daya Fisik dengan 12 standar
b. Tool 2 : Asuhan antenatal terfokus dengan 9 standar

c. Tool 3 : Penataan komplikasi tertentu pada masa kehamilan dengan
15 standar
d. Tool 4 : persalinan normal, melahirkan, dan masa nifas dengan 14
standar
e. Tool 5 : manajemen komplikasi persalinan dengan 12 standar
f. Tool 6 : Penatalksanaan komplikasi masa nifas dengan 15 standar
g. Tool 7 : Asuhan nifas untuk ibu dan bayi dengan 11 standar
h. Tool 8 : MTBS – usia bayi dibawah dari 2 bulan dengan 16 standar
i. Tool 9 : MTBS- usia bayi 2 bulan sampai dengan 5 tahun dengan 21
standar
j. Tool 10 : Imunisasi anak dengan 6 standar
k. Tool 11 : Pelayanan keluarga berencana dengan 32 standar
l. Tool 12 : Pencegahan Infeksi dengan 24 standar
Untuk Upaya kesehatan Perorangan (UKP) UPT Puskesmas DTP Walantaka

dalam pelaksanaannya mengacu pada:
PENETAPAN TARGET YANG AKAN DICAPAI DARI TIAP INDIKATOR MUTU

KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN
N Jenis Pelayanan Jenis Indikator Standar

Indikator
o
1. BP input BP dilayani oleh dokter 100%

Dokter pemberi pelayanan harus
mempunyai SIP
Proses Jam buka pelayanan 08.00 s/d 14.00 100%
wib kecuali jumat 08.15 wib s/d jam
11.00 wib
Waktu pemeriksaan pasien ≤ 20 menit 100%
Waktu tunggu rawat jalan kurang dari 100%
60 menit
Penegakan diagnosis TB dengan 100%
pemeriksaan mikroskopis
Tidak ada pasien yang tertukar 100%
identitas

Pelayanan sesuai SOP 100%
Output Tidak ada kesalahan dalam pemberian 100%
resep ( identitas/ obat)
Penggunaan Resep luar ≤ 20%
Outcom Kepuasan pelanggan ≥90%
e
2. POLI KLINIK input Pelayanan Poli Klinik Lansia dilayani 100%
SAYANG LANSIA oleh perawat
Perawat pemberi pelayanan harus 100%
mempunyai SIP
11.00 wib
60 menit
Penegakan diagnosis TB dengan 100%
pemeriksaan mikroskopis
identitas
Penggunaan Resep luar ≤ 20%
e
3. POLI KLINIK input PelayananPoli MTBS dilayani oleh 100%
MTBS bidan terlatih
Bidan pemberi pelayanan harus 100%
mempunyai SIPB/SIK
11.00 wib
60 menit
identitas
Penggunaan Resepluar ≤ 20%
e
4. POLI KLINIK input Pelayanan dilakukan oleh bidan 100%
KIA/KB
Bidan pemberi pelayanan harus
mempunyai SIPB

11.00 wib
60 menit
identitas
e
5. POLI KLINIK GIGI input Pelayanan poligigi dilayani oleh dokter 100%
Gigi
Dokter gigi pemberi pelayanan harus 100%
mempunyai SIP
11.00 wib
240 menit
identitas
Output Tidak ada kesalahan dalam pemberian
e
5. IMUNISASI input Pelayanan imunisasi dilayani oleh 100%
Bidan / Perawat yang terlatih
Bidan / Perawat pemberi pelayanan 100%
harus mempunyai SIPB/SIK
11.00 wib
Waktu pemeriksaan pasien ≤ 20 100%
menit
Waktu tunggu rawat jalan kurangdari 100%
60 menit
identitas
Output Tidak ada kesalahan dalam pemberian
e

e
2 IGD input
. Kemampuan menangani life saving 100%
Pemberi layanan kegawatdaruratan 100%
bersertifikat (
ATLS/PPGD/BTLS/ACLS/GELS/PPG
DON) yang masih berlaku
Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam
Waktu tanggap petugas dalam ≤5
memberi pelayanan di gawat darurat menitdil
ayaniset
elahpasi
endatan
g
Tidak adanya keharusan membayar 100 %
uang muka
Kepuasan pelanggan 70%
output Kematian pasien di UGD ( ≤ 8 jam) 1/100
outcom Kepuasan pelanggan 70%
e
3. POLI KLINIK GIGI Prosedur pengobatan sesuai SOP 100%

Pemberi pelayanan adalah dokter 100%
ataw perawat gigi terlatih
Kepuasan pelanggan ≥90%

4. RAWAT INAP input Ketersediaan 4 tempat tidur untuk 100%
pasien rawat inap
Ketersediaan kamar mandi di setiap 25%
ruang rawat
Ketersediaan tempat tidur dengan 100%
pengaman
Kamar mandi dengan pengaman 100%
pegangan tangan
proses Dokter penanggungjawab pasien 100%
rawat inap
Jam visit dokter jam 08.00 wib s/d 100%
14.00 wib
Kejadian infeksi nosokomial 0%
Kejadian infeksi phlebitis 0%
Tidak ada pasien jatuh yang berakibat 100%
cacat / kematian
output Kejadian pulang sebelum dinyatakan ≤ 10%
sembuh
Kematian pasien ≥ 48 jam ≤1%
outcom Kepuasan pelanggan ≥90%
e

5. RUANG input Pemberi pelayanan persalinan Normal 100%
BERSALIN Bidan terlatih (bersertifikat APN dan
sudah teregistrasi)
Pemberi pelayanan persalinan 100%
penyulit oleh Bidan terlatih
(bersertifikat PPGDON / PONED)
Kemampuan menangani bayi lahir
dengan asfiksia
Kemampuan menangani bayi lahir 100%
dengan BBLR dengan menggunakan
metode kanguru
Pemberi pelayanan persalinan dengan 100%
penyulit oleh tenaga terlatih
Kejadian kematian ibu karena 0%
persalinan
Proses Pemberi pelayanan persalinan Normal
sesuai SOP
Pemberi pelayanan persalinan
penyulit sesuai SOP
Output Kematian ibu karena persalinan 0%
e
6. POLI KLINIK KIA proses Konseling KB mantap oleh bidan 100%
terlatih
Pelayanan kontrasepsi KB suntik, IUD, 100%
implant oleh bidan terlatih
Kepuasan Pelanggan 80%
7. FARMASI Waktu tunggu pelayanan
a. Non racikan ≤20 menit 100%
b. Racikan non OAT ≤25 menit 100%
c. Racikan OAT ≤30 menit 100%
input Pemberi pelayanan farmasi petugas 80 %
terlatih
Ketersediaan formularium nasional 100%
Proses Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 100%
20 menit
Waktu tunggu pelayanan obat racikan 100%
≤30 menit
Output Tidak adanya kesalahan pemberian 100%
obat
Outcom Kepuasan pelanggan 100%
e
8. POLI KLINIK GIZI Tidak adanya kejadian kesalahan ≥90%
pemberian diet pasien
9. POLI KLINIK Kunjungan ulang pada pasien yang ≤ 1,5%
SANITASI dirujuk ke Klinik Sanitasi dengan
kasus yang sama
10 PENDAFTARAN Waktu penyediaan dokumen rekam 100%

. medis ≤10 menit
11 LABORATORIUM Waktu tunggu hasil pemeriksaan 100%
. pelayanan laboratorium ≤140 menit
Tidak adanya kesalahan pemberian 100%

hasil pemeriksaan laboratorium
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET

1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Paien 100%
3. Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan 100%
Keperawatan
4. PenguranganTerjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas ≥75%
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%
2. Upaya pencapaian lima sasaran keselamatan pasien
Goal (tujuan) keselamatan pasien mengacu pada the JCI 2010 International
Patient Safety Goal (IPSG). Diantara Goal yang minimal perlu diterapkan
sebagai berikut :
1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama,
umur, nomor rekam medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan
pada saat pemberian obat, pengambilan spesimen atau pemberian
tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien
yang teridentifikasi tepat yang disurvei pada suatu unit pelayanan dibagi
jumlah seluruh pasien yang dilayani pada unit pelayanan tersebut.
Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat

X100%
Jumlah seluruh pasien yang dilayani
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi
kesalahan identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien
yang dilayani oleh bagian farmasi dikurangi kejadian kesalahan
pemberian obat dibagi jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan
obat.
Jumlah pasien yg dilayani – kejadian kesalahan pemberian obat

X 100%
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat
3. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan
Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus

selalu melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
Identifikasi pasien yang akan mendapatkan tindakan medis dan
keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan dalam
pemberian prosedur. Pengukuran indikator dilakukan dengan cara
menghitung jumlah tindakan yang dilakukan dikurangi kejadian
kesalahan prosedur tindakan dibagi dengan seluruh tindakan medis yang
dilakukan.
Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan – kejadian kesalahan prosedur
X100%
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas
Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas Puskesmas

Watumalang wajib menjaga kebersihan tangan dengan cara mencuci
tangan 6 langkah dengan menggunakan sabun dan air mengalir. Tujuh
langkah Cuci tangan pakai sabun (CTPS) harus dilaksanakan pada lima
keadaan, yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan

cara menghitung jumlah petugas yang melakukan cuci tangan pakai
sabun / hand scubs (CTPS) 6 langkah pada 5 keadaan tersebut di atas
yang disurvei dibagi dengan jumlah petugas pelayanan klinis yang
disurvei.
Jumlah petugas yang melakukan CTPS 6 langkah pada 5 keadaan

X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Setiap pasien yang dirawat di Puskesmas Watumalang dilakukan
pengkajian terhadap kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko
jatuh. Pencegahan terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara:
a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap

pasien yang beresiko jatuh dengan memberi tanda pada pintu ruang
rawat inap.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta
memberikan lingkungan yang aman.
Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan

cara menhitung jumlah pasien yang dirawat dikurangi kejadian pasien
jatuh dibagi dengan jumlah semua pasien yang dirawat.
Jumlah pasien yg dirawat – kejadian pasien jatuh

X 100%
Jumlah semua pasien yang dirawat

3.Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
Penerapan manajemen resiko pada area prioritas di UPT Puskesmas DTP
Walantaka dalam upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan pada
pasien berkebutuhan khusus ( lansia, disabilitas, ibu hamil, menyusui, dan
membawa bayi ) maka dibuatkan kursi prioritas, memasang alat bantu
pegangan ditoilet dan ruang pojok ASI.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
Untuk meningkatkan standar kinerja/standar pelayanan UPT Puskesmas
DTP Walantaka mengusulkan kontrak/kerja sama dengan tukang sampah,
juru masak, tukang AC, pembelian reagen, kalibrasi, percetakan.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien (blm ada kejadian)
a. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
Contoh :
 Kesalahan memberikan obat sampai pasien keracunan/muntah-
muntah atau salah obat
 Pasien jatuh karena lantai licin dan menyebabkan luka baik benjol,
geger otak, dan lain-lain
 Kesalahan suntik obat sehingga ada efek yang berbahaya terjadi (
keracuanan obat.
b. Kejadian Tidak Cidera ( KTC )
Contoh :
 Pasien jatuh karena lantai licin tetapi tidak menyebabkan luka benjol,
geger otak, dan lain-lain
 Kesalahan memberikan obat sampai diminum tetapi pasien sehat
walafiat

 Kesalahan suntik obat dan obat sudah masuk tetapi pasien sehat
c. Kejadian Nyaris Cidera ( KNC )
Contoh :
 Petugas salah memberikan obat terapi ada karyawan lain tahu
langsung mengganti obat dan pasien belum sampai meminum obat
 Pasien terpeleset tidak sampai jatuh karena lantai licin dan tidak
menyebabkan luka
 Petugas hampir kesalahan suntik obat dan diketahui oleh petugas lain
sehingga bisa dikoreksi
d. Kejadian Potensial Cidera
Kondisi lingkungan kerja yang tidak nyaman
Contoh :
 Lampu mati genset tidak hidup
 Air mati sehingga sulit untuk sterilisasi atau cuci alat
 Tempat tidur perawatan yang tidak dilengkapi pengaman
 Lantai licin yang berisiko jatuh
 Kabel listrik yang tidak teratur
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
Peningkatan mutu pelayanan laboratotium yang dilaksanakan di UPT

Puskesmas Walantaka dengan Proses atau tindakan yang dilakukan
untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan
laboratoriumdan bertujuan untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium.
Ada pun langkah-langkah untuk meningkatan mutu pelayanan laboratorium
sebagai berikut :
a. Petugas laboratorium melakukan pengendalian pada tahap pra analitik
yaitu mempersiapkan pasien, mengambil spesimen, menerima

spesimen, memberi identitas spesimen, mengirim spesimen rujukan
sampai dengan menyimpan spesimen.
b. Petugas laboratorium melakukan pengendalian pada tahap analitik tahap
yaitu mulai dari persiapan reagen, mengkalibrasi dan memelihara
alat laboratorium, uji ketepatan dan ketelitian dengan menggunakan
bahan kontrol dan pemeriksaan spesimen.
c. Petugas laboratorium melakukan pengendalian pada tahap pasca
analitik yaitu tahap mulai dari mencatat hasil pemeriksaan dan
melakukan validasi hasil serta memberikan interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan..
d. Petugas laboratorium mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal yang
diselenggarakan oleh pemerintah secara teratur dan periodik meliputi
semua bidang pemeriksaan laboratorium.
e. Petugas laboratorium melakukan peningkatan mutu sebagai tindak lanjut
dari Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) untuk meningkatkan kinerja laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
Untuk Peningkatan mutu Pelayanan obat di UPT Puskesmas DTP

Walantaka mengelolaan Obat dengan salah satu kegiatan pelayanan
kefarmasian, yang dimulai dari perencanaan, permintaan, penerimaan,
penyimpanan, pendistribusian, pengendalian, pencatatan dan pelaporan
serta pemantauan dan evaluasi yang bertujuan untuk menjamin
kelangsungan ketersediaan dan keterjangkauan obat yang efisien, efektif
dan rasional, meningkatkan kompetensi/kemampuan tenaga kefarmasian,
mewujudkan sistem informasi manajemen, dan melaksanakan
pengendalian mutu pelayanan.
Adapun langkah-langkah untuk meningkatkan dalam pengelolaan obat
sebagai berikut :
a. Penanggung Jawab Farmasimenyusun perencanaan kebutuhan obat
dengan mempertimbangkan pola penyakit, pola konsumsi Obat periode
sebelumnya, data mutasi Obat, dan rencana pengembangan.
b. Penanggung Jawab Farmasi melakukan permintaan obat menggunakan
format LPLPO.

c. Penanggung Jawab Farmasi menerima obat sesuai sesuai dengan
rencana kebutuhan obat yang dibuat.
d. Penanggung Jawab Farmasi melakukan penyimpanan obat, dengan
mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
1) Bentuk dan jenis sediaan;
2) Stabilitas (suhu, cahaya, kelembaban);
3) Mudah atau tidaknya meledak/terbakar; dan
4) Narkotika dan psikotropika disimpan dalam lemari khusus
e. Penanggung Jawab Farmasi melakukan pendistribusian obat ke unit-unit
pelayanan, puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bidan desa,
posyandu.
f. Penanggung Jawab Farmasi melakukan pengendalian terhadap
persediaan obat, penggunaan obat serta penanganan obat hilang, rusak,
dan kadaluwarsa.
g. Penanggung Jawab Farmasi melakukan pencatatan, pelaporan dan
pengarsipan.
h. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan obat secara periodik.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
Untuk keselamatan pasien di UPT Puskesmas DTP Walantaka membentuk
tim keselamatan pasien
KETUA
Drg.Nur Ikhwan
SEKERTARIS
Kusmiati, S.Tr.Keb
ANGGOTA
1. Iwan Kuswono,SKM
2. Heni Suryani, SKM
3. Ratu Desi Arisandi, Amd.Kep
4. Tati Sumyati, S.ST

E. Tanggung Jawab Dan Wewenang Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan Puskesmas.
Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1. Perencanaan tanggung jawab untuk pencapaian sasaran mutu pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas.
2. Kebijakan mutu dan Sasaran mutu ditinjau minimal 6 bulan sekali dalam
Rapat Tinjauan Manajemen Mutu atau jika diperlukan perubahan
3. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika
ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, proses
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
a. Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan
sistem manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas
guna memenuhi harapan pelanggan
b. Tanggung jawab dan wewenang Kepala UPT Puskesmas DTP Walantaka
diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
c. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan
wewenang dari sumber daya manusia untuk melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif yang tertuang dalam uraian
tugas

d. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai kemampuan
finansial Puskesmas.
Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas di Kecamatan
Walantaka maka:
• Pokja UKM dan UKP berwenang menetapkan, memverifikasi dan
mengendalikan perbaikan yang berhubungan dengan Sistem Menajemen
Mutu
• Penanggung Jawab pokja UKM dan UKP / Penanggung Jawab
Program/poli/unit penunjang / dan seluruh karyawan dapat memprakarsai
pencegahan / perbaikan yang berkaitan dengan ketidak sesuaian dan
mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan perbaikan yang berkaitan
dengan penerapan sistem manajemen mutu.
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
• Memastikan sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
• Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem Manajemen Mutu dan
kinerja pelayanan.
• Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/ pasien/ masyarakat.
G. Komunikasi internal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Manajemen Puskesmas Walantaka melakukan Tinjauan Manajemen dalam
selang waktu terencana untuk menilai keefektifan Sistem Manajemen Mutu
dan operasinya. Tinjauan Manajemen untuk menilai keefektifan sistem
mutu dan operasinya dijadwalkan sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam
setahun. Dalam Rapat Tinjauan Manajemen dapat dibicarakan apakah
dianggap perlu mengadakan perubahan dalam Sistem Manajemen Mutu,
seperti : Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Prosedur maupun Instruksi Kerja,
untuk memenuhi kebutuhan saat ini dan kebutuhan mendatang.
B. Masukan Tinjauan Manajemen
Agenda dalam Rapat Tinjauan Manajemen antara lain meliputi:
1. Hasil Audit
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Kinerja Proses dan Kesesuaian Layanan
4. Status Tindakan Pencegahan dan Perbaikan
5. Tindak Lanjut Tinjauan Manajemen Sebelumnya
6. Perubahan yang Dapat Mempengaruhi Sistem manajemen mutu
7. Peninjauan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
8. Saran-saran untuk Perbaikan

C. Luaran Tinjauan
Keluaran Tinjauan Manajemen mencakup keputusan dan tindakan apa pun
yang berkaitan dengan perbaikan pada keefektifan sistem manajemen mutu
dan proses - prosesnya, perbaikan pada layanan yang dihasilkan berkaitan
dengan persyaratan pelanggan dan sumber daya yang diperlukan. Hal – hal
tersebut di atas telah diatur dalam Prosedur Mutu Tinjauan Manajemen.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
Manajemen Puskesmas Walantaka memiliki sumber daya yang diperlukan
bagi proses pelayanan kesehatan dan tercapainya Visi, Misi, dan Tujuan
Puskesmas Walantaka. Sumber daya yang diperlukan meliputi sumber daya
manusia, prasarana dan sarana, serta ketersediaan anggaran yang ada di
Dinas Kesehatan Kota Serang.
Dalam hal Perencanaan Kegiatan dan Anggaran, diatur hal-hal sebagai
berikut :
1. Masing-masing program mengusulkan perencanaan kegiatan dan
anggaran belanja setiap tahunnya yang diusulkan dalam Plan Of Action
(POA) dan Rencana Kegiatan Anggaran (RKA).
2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha bertanggung jawab dalam
pelaksanaan penyusunan anggaran, kegiatan perbendaharaan, dan
administrasi .
B. Manajemen Sumber daya Manusia
Ketenagaan di Puskesmas Walantaka dikelompokkan dalam 3 kategori yaitu :
tenaga medis, tenaga paramedis, dan tenaga non medis.
1. Tenaga Medis
Tenaga Medis merupakan jabatan fungsional yang terdiri dari dokter umum
dan dokter gigi yang berkedudukan sebagai pelaksana teknis fungsional

pelayanan kesehatan pada masyarakat dalam upaya pencegahan,
penyembuhan, dan pemulihan kesehatan
2. Bidang kegiatan dokter terdiri atas pendidikan, pelayanan kesehatan,
pengembangan profesi, dan pengabdian masyarakat
3. Puskesmas Walantaka memiliki tenaga dokter sesuai dengan bidang
pelayanan yang diperlukan
4. Dalam upaya peningkatan standar profesi, maka untuk memenuhi
kompetensi dan kenaikan pangkat disamping harus mencapai syarat-
syarat yang ditetapkan, tenaga medis yang bersangkutan diharuskan pula
memenuhi persyaratan angka kredit point (untuk tenaga fungsional)
5. Pelaksanaan penilaian, penetapan angka kredit, pengangkatan, dan
kenaikan pangkat diatur dalam Undang-Undang dan Peraturan
Pemerintah yang mengatur tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
6. Tenaga Paramedis
a. Tenaga Paramedis merupakan jabatan perawat kesehatan yang
terdiri dari tenaga perawat, bidan, farmasi, penata gizi, sanitarian, analis
kesehatan, yang dalam tugasnya bertanggung jawab memberikan
pelayanan paripurna kepada pasien
b. Puskesmas Walantaka memiliki tenaga paramedis dalam rangka
menunjang pelayanan kesehatan yang diperlukan
7. Tenaga Non Medis
Tenaga Non Medis di Puskesmas Walantaka terdiri dari tenaga
administrasi, petugas kebersihan, dan perekam medis sebagai penunjang
kegiatan di Puskesmas

C. Infrastruktur
Kepala Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur
yang menunjang pelayanan kesehatan meliputi :
1. Bangunan, ruang kerja dan utilitas
2. Sarana pendukung yang menjamin kesesuaian pelayanan dan program
3. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan dan program,
dan pengendalian sistem data yang terkait dengan pelayanan dan
program kesehatan di UPT Puskesmas DTP Walantaka
D. Lingkungan kerja
UPT Puskesmas DTP Walantaka :
a. Menetapkan dan mengelola lingkungan kerja seperti : kebisingan,
kelembaban, penerangan dan temperatur yang mendukung pelayanan
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan
pelayanan;
b. Menciptakan budaya kerja sesuai dengan program 5R ( Ringkas, Rapi,
Resik, Rawat, dan rajin)
c. Melaksanakan kegiatan pendukung guna menciptakan lingkungan kerja
yang sehat dan rapi sperti kegiatan Capacity building, gerakan
pemberantasan sarang nyamuk , olah raga dan kerohanian setiap 3 bulan
sekali
d. Menciptakan lingkungan puskesmas hijau, bersih dan nyaman
e. Dalam rangka effisiensi diharapkan kepada semua karyawan mematikan
AC dan lampu ruangan kerja , jika meninggalkan ruangan

BAB VI
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN
PELAYANAN KLINIS
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
Perencanaan UKM UPT Puskesmas DTP Walantaka disusun
berdasarkan hasil penilaian kinerja, yang selanjutnya dibahas dalam
forum Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP). Hasil analisis program
UKM menjadi dasar dalam penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) puskesmas. Selanjutnya
masing-masing penanggung jawab program UKM harus menyusun
rencana tahunan dengan mengacu pada RUK dan RPK yang telah
disusun.
2.Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas menentukan persyaratan – persyaratan yang terkait
dengan pelayanan kepada pelnggan antara lain :
4) Kebutuhan dan harapan pelanggan pada saat memerlukan
pelayanan dan masa pemeliharaan pelayanan yang meliputi
antara lain:
 Penanganan yang cepat terhadap pasien yang statusnya “
GAWAT “

 Peralatan medis yang sifatnya untuk gawat darurat harus
tersedia dan dapat digunakan
 Tidak adanya kesalahan dalam pemberian status/kode kepada
pasien
 Tenaga paramedic dan non medis yang berkompeten dan
bertugas disetiap hari 24 jam.
5) Persyaratan peraturan dan perundangan yang berkaitan dengan
kegiatan operasional yang ditetapkan secara internal Puskesmas
DTP Walantaka maupun oleh pemerintah yang di[perlukan untuk
mengoptimalkan kualitas pelayanan.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan persyaratan yang
berhubungan dengan pelayanan untuk memastikan persyaratan
pelayanan telah di definisikan dan mempunyai kemampuan memenuhi
kebutuhan dan harapan pelanggan/sasaran serta persyaratan yang
telah ditentukan.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas dalam menerapkan klausal ini telah menetapkan
pengaturan untuk komunikasi dengan pelanggan/sasaran antara lain:
1. Dengan menempatkan kotak saran disetiap pelayanan yang
mudah dijangkau dan dilihat sebagai sarana penyampaian
keluhan/pengaduan pelanggan.

2. Melalui penyebaran kuesioner untuk mendapatkan umpan balik
dari pelanggan/sasaran tersebut akan dikumpulkan oleh petugas
yang telah ditetapkan oleh Puskesmas
3. Umpan balik dari pelanggan/sasaran akan menjadi agenda
bahasan dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
3. Pembelian
Puskesmas Walantaka tidak melakukatan proses penyedian barang
dan jasa semua pengelolaan dan penyediaan barang dan jasa diadakan
langsung dari dinas kesehatan kota Serang.
Puskesmas mengajukan RKA setiap tahun untuk kebutuhan rutin
dan mengusulakan rencana pengadaan barang dan jasa tahun berikutnya
ke dinas kesehatan kota Serang.
Setiap kali barang datang dari dinas selalu dilampiri dengan surat
penerimaan barang, dimana surat tersebut diterima dan ditandatangani
oleh bendahara barang puskesmas dan diketahui oleh kepala puskesmas.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Penyelenggaran UKM UPT Puskesmas DTP Walantaka meliputi
upaya kesehatan masyarakat esensial dan upaya kesehatan
masyarakat pengembangan. Upaya kesehatan masyarakat esensial
terdiri dari:
1) Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
2) Pelayanan kesehatan lingkungan

3) Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana
4) Pelayanan gizi masyarakat
5) Pelayanan pencegahan dan pemberantasan penyakit menular
mencakup :
a. Program Imunisasi
b. Program P2 TBC
c. Program P2 Kusta
d. Program P2 HIV/AIDS
e. Program P2 DBD
f. Program P2 Diare
g. Program P2 ISPA
h. Program Surveilans
Upaya kesehatan masyarakat essensial harus
diselenggarakan oleh setiap Puskesmas untuk mendukung
pencapaian standar pelayanan minimal Kota/kota bidang kesehatan.
Upaya kesehatan masyarakat pengembangan merupakan
upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya
yang sifatnya inovatif dan/atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi
pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan,
kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di
masing-masing Puskesmas. UKM pengembangan yang
diselenggarakan oleh UPT DTP Walantaka meliputi:
1) Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
2) Upaya Kesehatan Jiwa
3) Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

4) UpayaKesehatan Tradisional Komplementer
5) Upaya Kesehatan Olahraga
6) Upaya Kesehatan Indera
7) Upaya Kesehatan Lansia
8) Upaya Kesehatan Kerja
j. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Klausal ini tidak diterapkan karena Puskesmas DTP Walantaka
dapat melakukan verifikasi melalui pemantauan proses secara
berurutan sehingga tidak diperlukan validasi proses produksi dan
penyediaan jasa.
k. Identifikasi dan mampu telusur
Puskesmas DTP Walantaka melakukan identifikasi terhadap setiap
proses layanan selama pelaksanaan layanan dengan sistem yang
dterapkan sehingga mempunyai kemampuan telusur dan
memudahkan dalam monitoring.
l. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas DTP Walantaka memberikan hak kepada
pelanggan/sasaran sebagai berikut :
 Mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
 Memperoleh informasi mengenai peraturan yang berlaku di
puskesmas

 Mendapatkan informasi mengenai tindakan medis dan segala
konsekuensinya sebelum menandatangani formulir informed
consent
 Menyetujui atau menolak jenis tindakan medis setelah diberikan
informasi
 Menyampaikan keluhan / saran / kritik secara sopan
 Mendapatkan hak privasi
 Mendapatkan perlakuan khusus untuk pasien lansia dan
berkebutuhan khusus
 Memperoleh informasi tentang biaya retribusi pelayan kesehatan
 Mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai prinsip keselamatan
pasien.
Dan juga Puskesmas DTP Walantaka menetapkan kewajiban
pelanggan/sasaran sebagai berikut:
 Membawa kartu identitas dan kartu berobat
 Bersikap sopan dan bekerja sama demi kesembuhan pasien
 Memberikan informasi yang jujur tentang sakit yang dirasakan
 Pengguna layanan BPJS harus membawa KTP,Kartu
Keluarga,Kartu BPJS
 Membayar sesuai tarif perda yang berlaku ( PERDA No.13 tahun
2011 tentang retribusi pelayanan kesehatan )
 Mengikuti alur pelayanan puskesmas dan mengikuti antrian tertib
 Mentaati peraturan pelayanan dan ketentuan yang berlaku
dipuskesmas
 Mendahulukan pasien lain yang lebih kritis / gawat darurat

 Menandatangani formulir informed consent baik persetujuan
maupun penolakan.
m. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Puskesmas DTP Walantaka menyimpan rekam medis milik
pelanggan di lemari/rak yang tersedia dan rekam medis pelanggan
harus diidentifikasi dan diperiksa sebelum diterima.
n. Manajemen risiko dan keselamatan
Puskesmas DTP Walantaka memastikan penanganan dan
perlindungan terhadap barang – barang meliputi obat – obatan,
bahan – bahan kimia laboratorium, dan barang – barang pendukung
pelayanan lainnyanagar bisa digunakan dengan baik saat proses
pelayanan berlangsung. Preservasi ini mencakup identifikasi,
pengananan/pemindahan, penyimpanan, perlindungan agar tidak
terjadi kerusakan, termasuk pelaksanaan pemeriksaan dan
pemusnahan apabila ada barang kadaluarsa.
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
Secara periodik Puskesmas DTP Walantaka melakukan evaluasi
kinerja dalam upayamengidentifikasi penyimpangan terhadap
sasaran dan melakukan upaya – upaya peningkatan dan
penyempurnaan secara berkelanjutan. Kegiatan evaluasi dilakukan
dalam upayamelakukan tinjauan dan tindakan – tindakan perbaikan

dan pencegahan secara terus menerus dan berkelanjutan, baik
mealui rapat bulanan dan pertemuan – pertemuan rutin yang
membahas peningkatan dan penyempurnaan secara terus menerus.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Dalam rangka untuk memelihara dan meningkatan pelayanan
kesehatan pada pelanggan maka puskesmas secara terus
menerus menggali informasi yang terkait dengan tingkat kepuasan
pelanggan dengan melakukan aktifitas sebagai berikut:
 Melakukan survey kepuasan pelanggan
 Evaluasi dan analisa hasil survey kepuasan pelanggan
 Rekomendasi dan solusi pemenuhan kepuasan pelanggan
 Monitoring tindak lanjut rekomendasi pemenuhan kepuasan
pelanggan.
Survey kepuasan pelanggan selalu ditingkatkan sesuai dengan
persyaratan pelanggan,kebutuhan, dan harapan pelanggan.
Selain itu puskesmas mengukur Indeks Kepuasan Masyarakat (
IKM ) sesuai harapan stekholder dalam hal ini pemerintah kota
Serang. Program ini diselenggarakan untuk melaksanakan
Keputusan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara No.63 tahun
2003 tentang pedoman umum penyelenggaraan pelayanan publik
dan Keputusan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara No.25
tahun 2004 tentang pedoman umum penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat

Dan Kepala UPT Puskesmas DTP Walantaka telah menetapkan
pengukuran kepuasan pelanggan dilakukan melalui kegiatan
Survey Kepuasan Masyarakat (SKM) berdasarkan Peraturan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
RI Nomor 16 Tahun 2014 Tentang Pedoman Survey Kepuasan
Masyarakat Terhadap Penyelenggara Pelayanan Publik. Kegiatan
tersebut meliputi :
• IKM internal Puskesmas dengan metode “Polling Survey
Kepuasan Masyarakat” dengan Penanggung Jawab adalah
Wakil Manajemen Mutu yang dilaksanakan secara periodik
dan terus menerus. Survey kepuasan pelanggan dengan
metode “Polling Survey Kepuasan Masyarakat” ini
dilaksanakan secara langsung dengan menggunakan kotak
saran dengan cara disediakan kotak saran disetiap
ruangan,pulpen dan kertas Selanjutnya hasil polling survey
akan di evaluasi. Analisa dari hasil Survey IKM internal
dilakukan setiap akhir bulan, kemudian dilakukan
pembahasan oleh Wakil Manajemen Mutu kemudian hasilnya
disampaikan kepada Kepala UPT Puskesmas untuk
ditindaklanjuti perbaikan maupun pencegahannya.
• SKM eksternal dilakukan sebanyak 1 (satu) kali dalam
setahun, dengan metode penyebaran kuesioner yang telah
disusun sebelumnya sesuai dengan ketentuan survey yang
tercantum dalam Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur

Negara dan Birokrasi Nomor 16 Tahun 2014 tentang
Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap
Penyelenggara Pelayanan Publik.
2) Audit internal
Kepala UPT Puskesmas DTP Walantaka menetapkan
pelaksanakan audit internal dilaksanakan 2 (dua) kali dalam
setahun. Sedangkan pelaksanaan audit internal dilakukan oleh
Tim Audit Internal. Selanjutnya Tim Audit Internal harus
memastikan bahwa pelaksanaan audit internal sesuai dengan
persyaratan standart akreditasi puskesmas dan selalu dipelihara.
Sedangkan prosedur pelaksanaan audit internal dituangkan
dalam SOP Audit Internal.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Kepala UPT Puskesmas DTP Walantaka menerapkan metode
pemantauan dan pengukuran proses. Proses-proses yang
berhubungan dengan realisasi pelayanan dipantau untuk
memastikan proses-proses tersebut dapat menghasilkan
pelayanan yang sesuai dengan persyaratan, contoh: jam buka
pelayanan, waktu tunggu pelayanan, suhu dan kelembaban
ruang tunggu pelayanan dan sebagainya.

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Koordinator/penanggung jawab program dan pelayanan klinis
bertanggungjawab untuk melakukan pemeriksaan terhadap
pelayanan yang diterima pasien dan kualitas pengiriman serta
penyimpanan. Di samping itu koordinator/penanggung jawab
program/pelayanan klinis bertanggung jawab pada saat proses
pelayanan sedang berjalan.
Kepala UPT Puskesmas DTP Walantaka memastikan bahwa
pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dilakukan
dengan baik dan dilakukan oleh dokter telah memiliki
kompetensi. Di samping itu setiap dokter selama 24 jam harus
selalu memantau dan melayani pasien melalui sistem piket jaga
dan rolling jaga di masing-masing unit pelayanan yang ada
khususnya di ruang gawat darurat.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Koordinator, Penanggung JawabUpaya Keshatan Masyarakat ( UKM
) dan Penanggung Jawab pelayanan klinis bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi pelayanan yang tidak sesuai dan selanjutnya
menindaklanjutinya sesuai dengan sifat ketidaksesuaian yang terjadi.
Kepala UPT Puskesmas DTP Walantaka menetapkan bahwa
pelayanan yang tidak sesuai mencakup proses pelayanan (baik saat
pelayanan dan pasca pelayanan/pasien pulang).
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penaggung J
awab pelayanan klinis membuat laporan tindakan perbaikan

&pencegahan atas pelayanan yang tidak sesuai dan membuat
rekapitulasi pelayanan yang tidak sesuai secara periodik.
Berdasarkan rekap pelayanan yang tidak sesuai tersebut
Koordinator, Penanggung Jawab UKM dan Penanggung Jawab
pelayanan klinis bersama dengan Wakil Manajemen Mutu dan
Kepala Puskesmas menentukan tindakan perbaikan dan
pencegahan baik dari segi sistem, peralatan maupun manusia.
pelayanan yang tidak sesuai dan seluruh keluhan pelanggan
dikendalikan dan diselesaikan dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
d. Analisa data
Tim Manajemen Mutu UPT Puskesmas DTP Walantaka telah
menentukan, mengumpulkan dan menganalisa data yang sesuai
untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem
Manajemen Mutu.Analisa data ini mencakup kepuasan pasien,
keluhan pasien, pencapaian sasaran mutu, adanya kecenderungan
dari proses-proses sebagai peluang untuk dilakukannya tindakan
pencegahan.
e. Peningkatan berkelanjutan
Kepala UPT Puskesmas DTP Walantaka menggunakan kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan
dan pencegahan serta tinjauan manajemen untuk secara terus

menerus melakukan peningkatan sistem manajemen mutu melalui
program-program perbaikan proses sistem pelayanan.
f. Tindakan korektif
Kepala UPT Puskesmas DTP Walantaka menetapkan prosedur mutu
tindakan perbaikan & pencegahan dalam rangka untuk memperbaiki
ketidaksesuaian yang timbul dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu dan memastikan adanya peninjauan terhadap hasil perbaikan
tersebut untuk memastikan efektifitasnya.
g. Tindakan preventif
tindakan perbaikan & pencegahan dalam rangka menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian yang bersifat potensial sehingga dapat
mencegah agar kejadiannya tidak terulang dan melakukan
peninjauan terhadap hasil tindakan pencegahan tersebut untuk
memastikan efektifitasnya.
B. Upaya Kesehatan Perorangan
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
UPT Puskesmas DTP Walantaka harus memperhatikan, mengupayakan
dan memenuhi kebutuhan dan harapan pasien sesuai dengan visi, misi
dan sumberdaya yang tersedia. Di samping itu keselamatan pasien dan
petugas harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan
puskesmas. Bentuk penerapan upaya pelayanan klinis yang berorientasi
di UPT Puskesmas DTP Walantaka meliputi :

a. Penyediaan prosedur dan alur pendaftaran pasien.
b. Informasi hak dan kewajiban pasien dan petugas.
c. Informasi jenis pelayanan di UPT Puskesmas DTP Walantaka
d. Informasi tarif pelayanan sesuai Perda Kota Serang.
e. Triase pelayanan gawat darurat.
f. Penyediaan tempat pelayanan dan peralatan yang memadai.
g. Penyediaan ruang tunggu yang nyaman.
h. Penyediaan persetujuan tindakan medis (informed consent)
i. Penyediaan sarana rujukan pasien.
j. Penyediaan edukasi penyuluhan kesehatan
k. Penyediaan konseling gizi
l. Penyediaan ruang Pojok Gizi
m. Penyediaan ruang Rekam Medik
n. Penyediaan ruang Imunisasi
o. Penyediaan ruang poli MTBS
p. Penyediaan ruang poli Umum
q. Penyediaan ruang poli Gigi
r. Penyediaan ruang poli KIA
s. Penyediaan ruang TB paru dan Kusta
t. Penyediaan ruang Kefarmasian
u. Penyediaan ruang Laboratorium
v. Penyediaan ruang UGD
w. Penyediaan ruang Perawatan
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

Untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pasien terhadap penunjang
pelayanan klinis, Kepala UPT Puskesmas DTP Walantaka menyediakan
jenis penunjang layanan klinis antara lain:
a. Laboratorium sederhana.
b. Ruang farmasi dan perbekalan kesehatan.
c. Pusat data dan informasi serta rekam medis.
d. Petugas keamanan lingkungan puskesmas.
e. Pemeliharaan sarana kesehatan secara berkala.
f. Pengembangan kompetensi petugas (dokter, perawat, bidan) melalui
pendidikan dan pelatihan.
3. Pembelian
a. Proses pembelian
Puskesmas Walantaka tidak melakukatan proses penyedian barang
dan jasa semua pengelolaan dan penyediaan barang dan jasa
diadakan langsung dari dinas kesehatan kota Serang.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas mengajukan RKA setiap tahun untuk kebutuhan rutin dan
mengusulakan rencana pengadaan barang dan jasa tahun berikutnya
ke dinas kesehatan kota Serang.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Setiap kali barang datang dari dinas selalu dilampiri dengan surat
penerimaan barang, dimana surat tersebut diterima dan
ditandatangani oleh bendahara barang puskesmas dan diketahui oleh
kepala puskesmas.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses penyelenggaraan klinis
upayaPenyelenggaran UKP UPT Puskesmas DTP Walantaka
meliputi upaya kesehatan Perorangan yang terdiri dari:
1) Unit Rawat Jalan
a) Ruang pendaftaran dan rekam medis
b) Ruang pemeriksaan umum melayani
 Pelayanan kesehatan dasar
 Pelayanan kesehatan jiwa
 Pelayanan kesehatan lansia
 Pelayanan MTBS
 Pelayanan penyakit tidak menular
 Pelayanan penyakit menular / infeksius
 Konsultasi dan konseling kesehatan
 Konsultasi dan konseling pengobatan
 Rujukan rawat jalan dari puskesmas ke rumah sakit
 Pembuatan surat keterangan sehat
 Pemberian resep obat
c) Ruang kesehatan gigi dan mulut
 Pemeriksaan dan pengobatan gigi dan mulut
 Penambalan gigi
 Pencabutan gigi
 Scaling gigi
 Konsultasi kesehatan gigi dan mulut
d) Ruang kesehatan ibu, KB dan imunisasi melayani :

 Pemeriksaan kehamilan dan nifas
 Konsultasi kesehatan calon pengantin
 Konsultasi kesehatan reproduksi
 Asuhan pasca keguguran
 Pelayanan KB : suntik, implant, kondom, pil, IUD
 Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan pada bayi dan
anak
 Imunisasi ibu hamil, neonatus, bayi dan balita
 Tindik telinga bayi
 Rujukan kesehatan ibu dan anak
e) Ruang TB paru dan kusta
f) Ruang Gizi
 Konsultasi dan konseling gizi
 Deteksi dini tumbuh kembang balita
g) Ruang Laboratorium melayani :
 Pemeriksaan darah lengkap
 Pemeriksaan urin lengkap
 Pemeriksaan kimia darah
 Pemeriksaan golongan darah
 Pemeriksaan BTA sputum
h) Ruang Farmasi melayani :
 Penerimaan resep obat
 Pelayanan obat
 Konsultasi efek samping obat
2) Ruang Gawat Darurat 24 jam

 Pertolongan pertama pada kecelakaan
 Tindakan medis kecil dan sedang
 Pertolongan persalinan
3) Rujukan
b. Validasi proses pelayanan
Klausal ini tidak diterapkan karena Puskesmas DTP Walantaka
dapat melakukan verifikasi melalui pemantauan proses secara
berurutan sehingga tidak diperlukan validasi proses produksi dan
penyediaan jasa.
c. Identifikasi dan ketelusuran
Puskesmas DTP Walantaka melakukan identifikasi terhadap setiap
proses layanan selama pelaksanaan layanan dengan sistem yang
diterapkan sehingga mempunyai kemampuan telusur dan
memudahkan dalam monitoring.
d. Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas DTP Walantaka memberikan hak kepada
pelanggan/sasaran sebagai berikut :
 Mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
 Memperoleh informasi mengenai peraturan yang berlaku di
puskesmas

 Mendapatkan informasi mengenai tindakan medis dan segala
konsekuensinya sebelum menandatangani formulir informed
consent
 Menyetujui atau menolak jenis tindakan medis setelah diberikan
informasi
 Menyampaikan keluhan / saran / kritik secara sopan
 Mendapatkan hak privasi
 Mendapatkan perlakuan khusus untuk pasien lansia dan
berkebutuhan khusus
 Memperoleh informasi tentang biaya retribusi pelayan kesehatan
 Mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai prinsip keselamatan
pasien.
Dan juga Puskesmas DTP Walantaka menetapkan kewajiban
pelanggan/sasaran sebagai berikut:
 Membawa kartu identitas dan kartu berobat
 Bersikap sopan dan bekerja sama demi kesembuhan pasien
 Memberikan informasi yang jujur tentang sakit yang dirasakan
 Pengguna layanan BPJS harus membawa KTP,Kartu
Keluarga,Kartu BPJS
 Membayar sesuai tarif perda yang berlaku ( PERDA No.15 tahun
2011 tentang retribusi pelayanan kesehatan )
 Mengikuti alur pelayanan puskesmas dan mengikuti antrian tertib
 Mentaati peraturan pelayanan dan ketentuan yang berlaku
dipuskesmas
 Mendahulukan pasien lain yang lebih kritis / gawat darurat

 Menandatangani formulir informed consent baik persetujuan
maupun penolakan.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Barang milik pelanggan tersebut berupa data pasien dalam bentuk
rekam medis/staus pasien. Rekam medis dipelihara agar tidak rusak
dan tidak bilang serta dijaga kerahasiannya. Oleh karenanya keluar
masuknya rekam medis selalu dicatat dan dipantau. Penyimpan
rekam medis milik pelanggan di lemari/rak yang tersedia dan rekam
medis pelanggan harus diidentifikasi dan diperiksa sebelum diterima.
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Puskesmas DTP Walantaka memastikan penanganan dan
perlindungan terhadap barang – barang meliputi obat – obatan,
bahan – bahan kimia laboratorium, dan barang – barang pendukung
pelayanan lainnyanagar bisa digunakan dengan baik saat proses
pelayanan berlangsung. Preservasi ini mencakup identifikasi,
pengananan/pemindahan, penyimpanan, perlindungan agar tidak
terjadi kerusakan, termasuk pelaksanaan pemeriksaan dan
pemusnahan apabila ada barang kadaluarsa.
5.Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, Kepala UPT Puskesmas DTP Walantaka menetapkan Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas DTP Walantaka tentang

Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien, yang akan
menjadi acuan seluruh tenaga klinis dalam memberikan pelayanan dan
keselamatan pada pasien.
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Untuk menilai kinerja perawat dan bidan pada tatanan klinis,
digunakan indikator kinerja klinis sebagai langkah untuk mewujudkan
komitmennya, guna dapat menilai tingkat kemampuan individu dalam
tim kerja. Dengan demikian, diharapkan kesadaran akan tumbuh,
mau, dan mampu mengidentifikasi kualitas kinerja masing-masing,
untuk dimonitor, diperbaiki serta ditingkatkan secara terus menerus.
Menilai kinerja perawat dan bidan dengan menggunakan indikator
kinerja klinis merupakan suatu langkah yang mempunyai keuntungan
ganda. Pertama, cara ini akan memberikan kesempatan bagi staf
perawat dan bidan untuk melakukan self assessment sehingga dapat
mengetahui tingkat kemampuannya, dan berusaha untuk
memperbaikinya. Peningkatan kemampuan dan produktifitas individu
akan memberikan kontribusi peningkatan mutu pelayanan pada
organisasinya yang bermuara pada kepuasan pasien dan staf. Sistem
penilaian kinerja dengan indikator kunci akan memberikan
kesempatan kepada manager dan staf untuk melakukan komunikasi
interpersonal yang efektif, sehingga secara bersama-sama dapat
dilakukan evaluasi dan perbaikan yang mengarah pada perbaikan
kinerja dan bermuara pada peningkatan mutu pelayanan.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Keselamatan pasien puskesmas adalah suatu sistem dimana
puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
assesmentrisiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah
satu caranya dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem
analisis. Dapat dipastikanbahwa sistem pelaporan akan mengajak
semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/potensi
bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting
digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya error
sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi
selanjutnya. Pelaporan insiden penting dilakukan karena pelaporan
akan menjadi awal proses pembelajaran unfuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.
Cara yang dapat dilakukan adalah dengan membuat suatu sistem
pelaporan insiden di puskesmas meliputi kebijakan, alur pelaporan,
formulir pelaporan dan prosedur, pelaporan yang harus
disosialisasikan pada seluruh karyawan.Insiden yang dilaporkan

adalah kejadian yang sudah terjadi, potensiar terjadi ataupun yang
nyaris terjadi.
d. Analisis dan tindak lanjut
Langkah selanjutnya adalah melakukan investigasi dan analisa baik
investigasi sederhana (simple investigation) maupun
investigasikomprehensive (root caux analysis). Penyebab insiden
terbagi 2 (dua) yaitu:
1) Penyebab langsung (immediate / direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden /
dampakterhadap pasien.
2) Akarmasalah(root cause)
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlying
cause).
Setelah insiden selesai dianalisa, langkah selanjutnya dicarikan solusi
dan ditindaklanjuti.
e. Penerapan manajemen risiko
Dalam tatanan pelayanan klinis, ada 8 langkah yang bisa diaplikasikan
sebagai upaya penerapan manajemen risiko, yaitu:
1) Menetapkan konteks
Konteks merupakan dasar/pijakan bagi proses manajemen risiko
selanjutnya. Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian di area
pelayanan klinis.
a) Adanya konteks manajemen risiko pada area layanan klinis.
b) Adanya risk criteria pada area pelayanan klinis

c) Adanya peta risiko korporat di area pelayanan klinis (gunakan
pendekatan masukan, proses, keluaran).
2) Identifikasi bahaya
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian di area pelayanan
klinis antara lain:
a) Adanya risiko K3 pada area pelayanan klinis
b) Adanya registrasi risiko yang ada pada area pelayanan klinis.
3) Penilaian risiko
Penilaian risiko merupakan proses menganalisa tingkat resiko,
pertimbangan tingkat bahaya, dan mengevaluasi apakah sumber
bahaya dapat dikendalikan atau tidak, dengan memperhitungkan
segala kemungkinan yang terjad. Iindikator yang bisa dijadikan
dasar penilaian di area pelayanan klinisantara lain :
a) Adanya penilaian risiko untuk setiap bahaya yang ada.
b) Terdapat risk matrix.
4) Analisa risiko
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian di area keperawatan
kritis antara lain adanya analisa secara kualitatif atau kuantitatif
terhadap setiap risiko di area pelayanan klinis.
5) Pengendalian risiko
kritis antara lain adanya langkah pengendalian sampai risiko
mencapai batas yang dapat diterima. Langkah pengendalian risiko

merupakan eliminasi bahaya dengan desain dan metode penilaian
resiko yang sesuai.
6) Komunikasi risiko
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian di area pelayanan
klinis antara lain:
a) Adanya pola komunikasi semua risiko kepada pihak terkait.
b) Adanya media untuk menyebarkan hasil ke seluruh pihak
terkait dengan kegiatan.
7) Dokumentasi manajemen risiko
kritis antara lain:
a) Adanya dokumen semua program manajemen risiko.
b) Adanya dokumen hasil identifikasi bahaya, penilaian, dan
pengendalian yang dilakukan.
8) Implementasi manajemen risiko
Program yang bisa dilakukan di area pelayanan klinis antara lain:
a) Implementasikan semua hasil pengendalian risiko dalam
setiap tahapan aktivitas.
b) Adanya program pengendalian risiko dalam rencana kerja
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
Secara periodik Puskesmas DTP Walantaka melakukan evaluasi
kinerja dalam upaya mengidentifikasi penyimpangan terhadap
sasaran dan melakukan upaya – upaya peningkatan dan

penyempurnaan secara berkelanjutan. Kegiatan evaluasi dilakukan
dalam upaya melakukan tinjauan dan tindakan – tindakan perbaikan
dan pencegahan secara terus menerus dan berkelanjutan, baik
mealui rapat bulanan dan pertemuan – pertemuan rutin yang
membahas peningkatan dan penyempurnaan secara terus menerus.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Dalam rangka untuk memelihara dan meningkatan pelayanan
kesehatan pada pelanggan maka puskesmas secara terus
menerus menggali informasi yang terkait dengan tingkat kepuasan
pelanggan dengan melakukan aktifitas sebagai berikut:
 Melakukan survey kepuasan pelanggan
 Evaluasi dan analisa hasil survey kepuasan pelanggan
 Rekomendasi dan solusi pemenuhan kepuasan pelanggan
 Monitoring tindak lanjut rekomendasi pemenuhan kepuasan
pelanggan.
Survey kepuasan pelanggan selalu ditingkatkan sesuai dengan
persyaratan pelanggan,kebutuhan, dan harapan pelanggan.
Selain itu puskesmas mengukur Indeks Kepuasan Masyarakat (
IKM ) sesuai harapan stekholder dalam hal ini pemerintah kota
Serang. Program ini diselenggarakan untuk melaksanakan
Keputusan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara No.63 tahun
2003 tentang pedoman umum penyelenggaraan pelayanan publik
dan Keputusan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara No.25

tahun 2004 tentang pedoman umum penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat
Dan Kepala UPT Puskesmas DTP Walantaka telah menetapkan
pengukuran kepuasan pelanggan dilakukan melalui kegiatan
Survey Kepuasan Masyarakat (SKM) berdasarkan Peraturan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
RI Nomor 16 Tahun 2014 Tentang Pedoman Survey Kepuasan
Masyarakat Terhadap Penyelenggara Pelayanan Publik. Kegiatan
tersebut meliputi :
• IKM internal Puskesmas dengan metode “Polling Survey
Kepuasan Masyarakat” dengan Penanggung Jawab adalah
Wakil Manajemen Mutu yang dilaksanakan secara periodik
dan terus menerus. Survey kepuasan pelanggan dengan
metode “Polling Survey Kepuasan Masyarakat” ini
dilaksanakan secara langsung dengan menggunakan kotak
saran dengan cara disediakan kotak saran disetiap
ruangan,pulpen dan kertas Selanjutnya hasil polling survey
akan di evaluasi. Analisa dari hasil Survey IKM internal
dilakukan setiap akhir bulan, kemudian dilakukan
pembahasan oleh Wakil Manajemen Mutu kemudian hasilnya
disampaikan kepada Kepala UPT Puskesmas untuk
ditindaklanjuti perbaikan maupun pencegahannya.
• SKM eksternal dilakukan sebanyak 1 (satu) kali dalam
setahun, dengan metode penyebaran kuesioner yang telah
disusun sebelumnya sesuai dengan ketentuan survey yang

tercantum dalam Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Birokrasi Nomor 16 Tahun 2014 tentang
Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap
Penyelenggara Pelayanan Publik.
2) Audit internal
Kepala UPT Puskesmas DTP Walantaka menetapkan
pelaksanakan audit internal dilaksanakan 2 (dua) kali dalam
setahun. Sedangkan pelaksanaan audit internal dilakukan oleh
Tim Audit Internal. Selanjutnya Tim Audit Internal harus
memastikan bahwa pelaksanaan audit internal sesuai dengan
persyaratan standart akreditasi puskesmas dan selalu dipelihara.
Sedangkan prosedur pelaksanaan audit internal dituangkan
dalam SOP Audit Internal.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Kepala UPT Puskesmas DTP Walantaka menerapkan metode
pemantauan dan pengukuran proses. Proses-proses yang
berhubungan dengan realisasi pelayanan dipantau untuk
memastikan proses-proses tersebut dapat menghasilkan
pelayanan yang sesuai dengan persyaratan, contoh: jam buka
pelayanan, waktu tunggu pelayanan, suhu dan kelembaban
ruang tunggu pelayanan dan sebagainya.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Koordinator/penanggung jawab program dan pelayanan klinis
bertanggungjawab untuk melakukan pemeriksaan terhadap
pelayanan yang diterima pasien dan kualitas pengiriman serta
penyimpanan. Di samping itu koordinator/penanggung jawab
program/pelayanan klinis bertanggung jawab pada saat proses
pelayanan sedang berjalan.
Kepala UPT Puskesmas DTP Walantaka memastikan bahwa
pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dilakukan
dengan baik dan dilakukan oleh dokter telah memiliki
kompetensi. Di samping itu setiap dokter selama 24 jam harus
selalu memantau dan melayani pasien melalui sistem piket jaga
dan rolling jaga di masing-masing unit pelayanan yang ada
khususnya di ruang gawat darurat.
f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Koordinator,PenanggungJawab pelayanan klinis bertanggung jawab
untuk mengidentifikasi pelayanan yang tidak sesuai dan selanjutnya
menindaklanjutinya sesuai dengan sifat ketidaksesuaian yang terjadi.
pelayanan yang tidak sesuai mencakup proses pelayanan (baik saat
pelayanan dan pasca pelayanan/pasien pulang).
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penaggung J
awab pelayanan klinis membuat laporan tindakan perbaikan &
pencegahan atas pelayanan yang tidak sesuai dan membuat
rekapitulasi pelayanan yang tidak sesuai secara periodik.

Berdasarkan rekap pelayanan yang tidak sesuai tersebut
Koordinator, Penanggung Jawab pelayanan klinis bersama dengan
Wakil Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas menentukan
tindakan perbaikan dan pencegahan baik dari segi sistem, peralatan
maupun manusia.
pelayanan yang tidak sesuai dan seluruh keluhan pelanggan
dikendalikan dan diselesaikan dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
g. Analisa data
Tim Manajemen Mutu UPT Puskesmas DTP Walantaka telah
menentukan, mengumpulkan dan menganalisa data yang sesuai
untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem
Manajemen Mutu.Analisa data ini mencakup kepuasan pasien,
keluhan pasien, pencapaian sasaran mutu, adanya kecenderungan
dari proses-proses sebagai peluang untuk dilakukannya tindakan
pencegahan.
h. Peningkatan berkelanjutan
Kepala UPT Puskesmas DTP Walantaka menggunakan kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan
dan pencegahan serta tinjauan manajemen untuk secara terus
menerus melakukan peningkatan sistem manajemen mutu melalui
program-program perbaikan proses sistem pelayanan.

f. Tindakan korektif
tindakan perbaikan & pencegahan dalam rangka untuk memperbaiki
ketidaksesuaian yang timbul dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu dan memastikan adanya peninjauan terhadap hasil perbaikan
tersebut untuk memastikan efektifitasnya.
g. Tindakan preventif
tindakan perbaikan & pencegahan dalam rangka menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian yang bersifat potensial sehingga dapat
mencegah agar kejadiannya tidak terulang dan melakukan
peninjauan terhadap hasil tindakan pencegahan tersebut untuk
memastikan efektifitasnya.

BAB VI
PENUTUP
Untuk keberhasilan pelaksanaan Sistem manajemen Mutu UPT Puskesmas

DTP Walantaka perlu dilakukan sosialisasi yang luas, mengingat hal ini tergantung
sepenuhnya pada partisipasi dan komitmen dari seluruh karyawan, masyarakat
serta sektor terkait yang ada di wilayah kerja UPT Puskesmas DTP Walantaka.
Semoga Pedoman/Manual Mutu ini bisa menjadi acuan petugas kesehatan UPT
Puskesmas DTP Walantaka dalam melaksanakan pelayanan kesehatan yang
prima dan bermutu.
Dan dokumen peningkatan pedoman mutu sudah tersusun, dimana dapat
digunakan sebagai acuan dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen
mutu UPT Puskesmas DTP Walantaka, dengan adanya pedoman ini dapat
meningkatkan pelayanan puskesmas kepada masyarakat sehingga dapat
meningkatkan kepuasan pelanggan dan memberikan pelayanan prima.
Walantaka, September 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP WALANTAKA
Dr.H.AHMAD HUMARIYADI, MARS

NIP. 19801207 200902 1 006

Manual Mutu PKM Walantaka

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu PKM Walantaka

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP WALANTAKA

PEDOMAN / MANUAL MUTU

Pedoman/Manual Mutu UPT Puskesmas DTP WALANTAKA |1

Pedoman/Manual Mutu UPT Puskesmas DTP WALANTAKA |2

Pedoman/Manual Mutu UPT Puskesmas DTP WALANTAKA |3

e. Sasaran kegiatan luar gedung

UPT Puskesmas DTP Walantaka yang beralamat di Jl. Raya

Pedoman/Manual Mutu UPT Puskesmas DTP WALANTAKA |4

 Puskesmas pembantu : 2 buah

 Bidan Kelurahan : 9 Orang

Pedoman/Manual Mutu UPT Puskesmas DTP WALANTAKA |5

“ Masyarakat Walantaka sehat, mandiri dan berkeadilan”

3. Struktur Organisasi UPT Puskesmas DTP Walantaka

Pedoman/Manual Mutu UPT Puskesmas DTP WALANTAKA |6

Ka Subag Tata Usaha

Ketua Pokja UKM Ketua Pokja UKP Ketua Jaringan PKM

PUSTU NYAPAH POSKESDES

Pedoman/Manual Mutu UPT Puskesmas DTP WALANTAKA |7

4. Moto yang ditanmkan di UPT Puskesmas DTP Walantaka

5. Tata Nilai Puskesmas Walantaka

Pedoman/Manual Mutu UPT Puskesmas DTP WALANTAKA |8

Pedoman/Manual Mutu UPT Puskesmas DTP WALANTAKA |9

Pedoman/Manual Mutu UPT Puskesmas DTP WALANTAKA | 10

Pedoman/Manual Mutu UPT Puskesmas DTP WALANTAKA | 11

b. Sedangkan upaya kesehatan masyarakat pengembangan dan

Pedoman/Manual Mutu UPT Puskesmas DTP WALANTAKA | 12

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini

E. Istilah dan Definisi

Pedoman/Manual Mutu UPT Puskesmas DTP WALANTAKA | 13

Pedoman/Manual Mutu UPT Puskesmas DTP WALANTAKA | 14

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

UPT Puskesmas DTP Walantaka berkomitmen untuk membangun sistem

manajemen mutu. UPT Puskesmas DTP Walantaka menetapkan,

mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu sesuai dengan

standar akreditasi Puskesmas

Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan

pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada

masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan

klinis, yang meliputi :

1. Kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan

2. Kejelasan penanggung jawab,

3. Penyediaan sumber daya,

4. Penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang

berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,

5.Verifikasi terhadap rencana yang disusun,

Pedoman/Manual Mutu UPT Puskesmas DTP WALANTAKA | 15

8. Monitoring dan evaluasi

9. Upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang

1. Dokumen level 1 : Kebijakan/SK Kepala puskesmas dan Pedoman

2. Dokumen level 2 : Standar Operasiol Prosedur, ( Prosedur mutu dan

3. Dokumen level 3 : Krangka acuan kerja dan Panduan, pengorganisasian

unit kerja, tata tertib

Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di

dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam

pedoman, atau adanya SK Gubernur atau Kepala Dinas dan Pedoman

Dinas /Sudin, dan Regulasi

4. Dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat

pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur

Pengendalian dokumen di UPT Puskesmas DTP Walantaka adalah sebagai

6. Penyusunan dokumen :Semua dokumen yang harus disiapkan dalam

akreditasi terdiri dari 2 dokumen