RANGKUMAN STANDAR AKREDITASI

Telusur Dokumen
BAB STANDAR KRITERIA Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
I Penyelenggaraan 1.1 Analisis Kebutuhan 1.1.1 Di Puskesmas ditetapkan 1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
Pelayanan Puskesmas Masyarakat dan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan.
(PPP) Perencanaan disediakan bagi masyarakat berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan
Puskesmas dan dilakukan kerja sama pemberitahuan, poster
untuk mengidentifikasi dan 2. Tersedia informasi tentang Brosur, flyer, papan
merespon kebutuhan dan jenis pelayanan dan jadwal pemberitahuan, poster
harapan masyarakat akan pelayanan.
pelayanan Puskesmas yang 3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala Puskesmas dan SPO
dituangkan dalam komunikasi dengan masyarakat. Kepala Puskesmas, Puskesmas dg menjalin komunikasi dengan
Petugas masyarakat masyarakat
perencanaan.
4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey, bukti
kebutuhan dan harapan pelaksanaan survey atau
masyarakat yang dikumpulkan mekanisme memperoleh informasi
melalui survey atau kegiatan kebutuhan masyarakat, hasil-hasil
lainnya. survey, hasil kegiatan lain untuk
memperoleh informaasi kebutuhan
dari masyarakat

5. Ada perencanaan Puskesmas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas, apakah
yang disusun berdasarkan pengelola program, lintas perencanaan dlm penyusunan
analisis kebutuhan masyarakat sektor, tokoh masyarakat Puskesmas mempertimbangkan informasi
dengan melibatkan masyarakat kebutuhan masyarakat
dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
Penanggungjawab, dan Penanggungjawab perencanaan perencanaan Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya Puskesmas: keselarasan rencana dengan
menyelaraskan antara Puskesmas, pelaksana keselarasan antara informasi kebutuhan harapan
kebutuhan dan harapan kegiatan rencana, kebutuhan masyarakat, serta visi, misi,
dan harapan tupoksi Puskesmas
masyarakat dengan visi, misi, masyarakat, visi, misi,
fungsi dan tugas pokok tupoksi
Puskesmas
1.1.2 Dilakukan pembahasan
bersama dengan
masyarakat secara proaktif
untuk mengetahui dan
menanggapi respons
masyarakat terhadap mutu
dan kinerja pelayanan,
untuk meningkatkan
kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan,
pelaksanaan upaya
Puskesmas, dan terhadap
sarana prasarana pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas.
1.1.3 Peluang pengembangan
dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi secara inovatif
1.1.4 Perencanaan Operasional
Puskesmas disusun secara
terintegrasi berdasarkan
visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan
perencanaan stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
1. Pengguna pelayanan diikut
sertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik
tentang mutu dan kinerja
pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan Puskesmas
2. Ada proses identifikasi
terhadap tanggapan masyarakat Penanggungjawab
tentang mutu pelayanan
3. Ada upaya menanggapi
harapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
1. Peluang pengembangan
dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
2. Didorong adanya inovasi
dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber
daya
3. Mekanisme kerja dan
teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki
mutu pelayanan dalam rangka
untuk memberikan kepuasan
terhadap pengguna pelayanan.
1. Ada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan masayarakat.
Tokoh masyarakat, umpan balik pelayanan SPO tentang cara mendapatkan
sasaran program, umpan balik, pembahasan dan
pasien/keluarga pasien tindak lanjut terhadap umpan balik
masyarakat ttg mutu dan kepuasan
Kepala Puskesmas, Proses identifikasi dan Hasil identifikasi dan analisis
analisis umpan balik umpan balik masyarakat
program, pelaksana masyarakat
kegiatan
Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti respons terhadap
Penanggungjawab telah dilakukan untuk umpan balik masyarakat
Program/Upaya menanggapi umpan
Puskesmas, pelaksana balik
kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien
Kepala Puskesmas, identifikasi dan SPO ttg pengembangan pelayanan
Penanggungjawab respons peluang
Program/Upaya pengembangan
Puskesmas, pelaksana pelayanan
kegiatan
Penanggungjawab Motivasi dari Kepala Bukti-bukti inovasi dalam
Program/Upaya Puskesmas untuk perbaikan program maupun
Puskesmas, pelaksana melakukan inovasi pelayanan di Puskesmas
kegiatan
Penanggungjawab Perbaikan dalam Perencanaan upaya perbaikan,
program, pelaksana mekanisme kerja dan pelaksanaan, dan hasil-hasil yang
kegiatan teknologi sebagai hasil dicapai dalam perbaikan mutu
inovasi perbaikan pelayanan
RUK Puskesmas SPM Kesehatan
Kabupaten dan rencana
pencapaian SPM
Kabupaten yang
menjadi dasar
penyusunan rencana
lima tahunan
Puskesmas
 Puskesmas disusun secara
terintegrasi berdasarkan
visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan
perencanaan stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas Puskesmas
sesuai dengan anggaran yang (Kementerian
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Republik
Kesehatan Kabupaten untuk Indonesia)
tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
dilakukan secara lintas program Penanggungjawab RUK dan RPK perencanaan Puskesmas:
dan lintas sektoral. Program/Upaya keselarasan rencana dengan
Puskesmas dan lintas informasi kebutuhan harapan
sektor masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas

4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas

rencana terintegrasi dari merupakan rencana terintegrasi
berbagai Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas
Rencanaan Pelaksanaan merupakan rencana terintegrasi,
Kegiatan (RPK) dengan dan rencana lima tahunan
Rencana Usulan kegiatan pencapaian SPM Puskesmas
(RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
1.1.5 Pimpinan Puskesmas dan 1. Ada mekanisme monitoring SK Kepala Puskesmas dan SPO
Penanggungjawab Upaya yang dilakukan oleh Pimpinan monitoring. Bukti-bukti
Puskesmas wajib Puskesmas dan pelaksanaan monitoring oleh
memonitor pelaksanaan dan Penanggungjawab Upaya pimpinan Puskesmas dan
pencapaian pelaksanaan Puskesmas untuk menjamin Penanggungjawab program
pelayanan dan Upaya bahwa pelaksana akan
Puskesmas dan mengambil melaksanakan kegiatan sesuai
langkah tindak lanjut untuk dengan perencanaan
revisi/perbaikan rencana operasional.
bila diperlukan.
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas
digunakan untuk monitoring penetapan indikator prioritas untuk Kesehatan
dan menilai proses pelaksanaan monitoing dan menilai kinerja Kabupaten/Kota tentang
dan pencapaian hasil pelayanan. indikatot-indikator
prioritas dalam
pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota
 3. Ada mekanisme untuk
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.
4. Ada mekanisme untuk
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
1.2 Akses dan Pelaksanaan 1.2.1 Jenis-jenis pelayanan 1. Ditetapkan jenis-jenis
Kegiatan Puskesmas memenuhi pelayanan sesuai dengan
kebutuhan dan harapan Pedoman dari Kementerian
pengguna pelayanan dan Kesehatan untuk memenuhi
masyarakat kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan
mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan pengguna
pelayanan memanfaatkan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.
1.2.2 Seluruh jajaran Puskesmas 1. Masyarakat dan pihak terkait
dan masyarakat memperoleh baik lintas program maupun
informasi yang memadai lintas sektoral mendapat
tentang kegiatan-kegiatan informasi yang memadai
Puskesmas sesuai dengan tentang tujuan, sasaran, tugas
perencanaan yang disusun. pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, analisis thd hasil
Program/Upaya monitoring oleh monitoring, dan tindak lanjut
Puskesmas, pelaksana Kepala Puskesmas, monitoring
kegiatan Pelaksanaan
monitoring oleh
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program kegiatan,
Penanggungjawab berdasarkan hasil pelaksanaan program berdasar
Program/Upaya monitoring hasil monitoring
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas
Sasaran program, pasien, pemahaman ttg jenis
keluarga pasien pelayanan yang
disediakan
Sasaran program, informasi ttg tujuan, SK Kepala Puskesmas tentang
masyarakat, pasien, sasaran, tupoksi, dan pemberian informasi kepada
keluarga pasien, lintas kegiatan Puskesmas masyarakat, lintas sektor, lintas
program, lintas sektor program ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan Puskesmas.
SPO penyampaian informasi
1.2.2

2. Ada penyampaian informasi
dan sosialisasi yang jelas dan
tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas
kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Sasaran program, kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindaklanjut
masyarakat, pasien, ketepatan pemberian terhadap penyampain informasi
keluarga pasien, lintas informasi kepada masyarakat, sasaran
program, lintas sektor program, lintas program, lintas
sektor

1.2.3 Akses masyarakat terhadap 1. Puskesmas mudah dijangkau Sasaran program, pasien, Kemudahan Hasil evaluasi ttg akses thd
pengelola dan pelaksana oleh pengguna pelayanan keluarga pasien menjangkau petugas yang melayani program,
pelayanan dalam Puskesmas dan akses thd Puskesmas
pelaksanaan kegiatan 2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, pasien, Kemudahan Hasil evaluasi ttg kemudahan
memadai dan tepat waktu, pelayanan memberi kemudahan keluarga pasien memperoleh untuk memperoleh pelayanan yang
serta terjadi komunikasi bagi pelanggan untuk pelayanan Puskesmas dibutuhkan
timbal balik antara memperoleh pelayanan
pengelola dan pelaksana
pelayanan Puskesmas 3. Tersedia pelayanan sesuai Petugas pelaksana Pelaksanaan jadual Jadual pelayanan dan bukti
dengan masyarakat jadual yang ditentukan. program, pelayanan di pelayanan pelaksanaan
Puskesmas
4. Teknologi dan mekanisme Petugas pelaksana Mekanisme
penyelenggaraan pelayanan program, pelayanan di penyelenggaraan
memudahkan akses terhadap Puskesmas pelayanan
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi
untuk memfasilitasi kemudahan program, pelayanan di dengan masyarakat dengan masyarakat untuk
akses masyarakat terhadap Puskesmas untuk memfasilitasi memfasilitasi kemudahan akses
pelayanan. kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan

6. Tersedia akses komunikasi SK Kepala Puskesmas tentang

dengan pengelola dan pelaksana akses masyarakat, sasaran
untuk membantu pengguna program, pasien untuk
pelayanan dalam memperoleh berkomunikasi dengan Kepala
pelayanan sesuai kebutuhan Puskesmas, Penanggungjawab
program, dan pelaksana
spesifik pengguna pelayanan.

1.2.4 Penjadualan pelaksanaan 1. Ada kejelasan jadual Jadual pelaksanaan kegiatan

pelayanan disepakati pelaksanaan kegiatan Puskesmas
bersama dan dilaksanakan Puskesmas.
2. Jadual pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab Proses penyusunan
tepat waktu sesuai dengan disepakati bersama. Program/Upaya jadual
yang direncanakan Puskesmas, pelaksana
kegiatan
1.2.4 Penjadualan pelaksanaan
pelayanan disepakati
bersama dan dilaksanakan
tepat waktu sesuai dengan
yang direncanakan
1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan
dan Upaya Puskesmas
didukung oleh suatu
mekanisme kerja agar
tercapai kebutuhan dan
harapan pengguna
pelayanan, dilaksanakan
secara efisien, minimal dari
kesalahan dan mencegah
terjadinya keterlambatan
dalam pelaksanaan.
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana program dan
dengan jadual dan rencana yang pelayanan di Puskesmas
disusun
1. Ada koordinasi dan integrasi
dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, prosedur
dan pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan
3. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik yang
ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang
kembali
4. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana program dan
secara konsisten mengupayakan pelayanan di Puskesmas
agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan
akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
Pelaksanaan program Hasil evaluasi terhadap
sesuai dengan jadual pelaksanaan kegiatan apakah
sesuai dengan jadual
Lintas program, lintas Koordinasi dan SK Kepala Puskesmas dan SPO Pedoman
sektor integrasi dalam koordinasi dan integrasi Minilokakarya
penyelenggaraan penyelenggaraan program dan Puskesmas
program dan penyelenggaraan pelayanan (Kementerian
pelayanan di Kesehatan Republik
Puskesmas Indonesia)
Pelaksana program dan Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO
pelayanan di Puskesmas pendokumentasian dokumentasi prosedur dan
prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman
pencatatan kegiatan pendokumentasian prosedur dan
rekaman kegiatan. SPO, Formulir
yang digunakan dlm
penyelenggaraan program dan
pelayanan
Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan tindak
Penanggungjawab kajian, tindaklanjut lanjut thd masalah-masalah
Program/Upaya masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
Puskesmas, pelaksana spesifik yang terkait program dan pelayanan di
dg penyelenggaraan Puskesmas. Hasil kajian terhadap
program dan masalah-masalah spesifik dalam
pelayanan Puskesmas penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas
kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan tindak
Penanggungjawab kajian, tindaklanjut lanjut terhadap masalah-masalah
Program/Upaya masalah-masalah yang potensial terjadai dalam
Puskesmas, pelaksana potensial yang proses peneyelnggaraan pelayanan.
mungkin terjadi dalam Hasil kajian dan tindak lanjut thd
penyelenggaraan masalah-masalah yang potensial
program dan terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan Puskesmas pelayanan
Monitoring kegiatan SPO tentang monitoring
program dan pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan pelayanan. Bukti pelaksanaan
kegiatan monitoring dan tindak
lanjut
6. Informasi yang akurat dan
konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak
terkait.
7. Dilakukan perbaikan proses
alur kerja untuk meningkatkan
efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi
pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan konsultatif
jika membutuhkan
9. Ada mekanisme yang
mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
10. Ada kejelasan prosedur,
kejelasan tertib administrasi,
dan dukungan tehnologi
sehingga pelaksanaan pelayanan
minimal dari kesalahan, tidak
terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
11. Pelaksana kegiatan
mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas
Tokoh masyarakat, Pemberian informasi SK Kepala Puskesmas dan SPO
sasaran program, ttg kegiatan program tentang pemberian informasi
pasien/keluarga pasien dan pelayanan kepada masyarakat kegiatan
Puskesmas program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten
Bukti-bukti perbaikan alur kerja
dalam pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas
Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi SPO tentang konsultasi antara
pelayanan di Puskesmas dalam pelaksanaan pelaksana dengan
program dan Penanggungjawab dan dengan
pelayanan kepala Puskesmas
Pelaksana program dan koordinasi dalam SPO koordinasi dalam pelaksanaan
pelayanan di Puskesmas pelaksanaan program program
dan pelayanan
Penanggungjawab Pelaksanaan SPO, SK Kepala Puskesmas tentang
Program/Upaya tertib administrasi, dan penerapan manajemen risiko baik
Puskesmas, pelaksana pengembangan dalam pelaksanaan program
kegiatan teknologi maupun pelayanan di
PuskesmasSPO tentang
penyelenggaran program, SPO
tentang penyelenggaraan
pelayanan, SPO tentang tertib
administratif, Pengembangan
teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan
Penanggungjawab Dukungan kepala
Program/Upaya puskemas dalam
Puskesmas, pelaksana pelaksanaan kegiatan
kegiatan program dan
pelayanan di
Puskesmas
 1.2.6 Adanya mekanisme umpan
balik dan penanganan
keluhan pengguna
pelayanan dalam
penyelenggaraan pelayanan.
Keluhan dan ketidak
sesuaian pelaksanaan
dimonitor, dibahas dan
ditindak lanjuti oleh
penyelenggara pelayanan
untuk mencegah terjadinya
masalah dan untuk
meningkatkan
penyelenggaraan pelayanan.
1.3 Evaluasi
Evaluasi dilakukan 1.3.1 Kinerja Puskesmas dan
terhadap efektivitas strategi pelayanan dan
dan efisiensi penyelenggaraan Upaya
penyelenggaraan Puskesmas dianalisis
pelayanan, apakah sebagai bahan untuk
sesuai dengan rencana perbaikan. Hasil evaluasi
dan dapat memenuhi dibahas dan ditindak lanjuti.
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan.
1. Ada mekanisme yang jelas
untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik
direspons, diidentifikasi,
dianalisa, dan ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut sebagai
tanggapan terhadap keluhan dan pelayanan di Puskesmas
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak
lanjut keluhan/umpan balik.
1. Ada indikator yang jelas
untuk penilaian kinerja
Puskesmas
2. Kinerja dinilai secara
periodik berdasarkan indikator
yang ditetapkan
3. Hasil penilaian dianalisis dan Kepala Puskesmas,
diumpan balikkan pada pihak
terkait
4. Hasil penilaian kinerja
digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
5. Hasil penilaian kinerja
digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
SPO keluhan dan umpan balik dari
masyarakat, pengguna pelayanan,
media komunikasi yang disediakan
untuk menyampaikan umpan balik
Pelaksana program dan jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan rencana tindak
pelayanan di Puskesmas lanjut keluhan dan umpan balik
Pelaksana program dan tindak lanjut keluhan Bukti tindak lanjut terhadap
keluhan dan umpan balik
Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik
SK Kepala Puskesmas tentang
penilaian kinerja Puskesmas.
Kebijakan ttg pemilihan infikator
kinerja. SPO penilaian kinerja
Kepala Puskesmas, Proses penilaian Rencana penilaian kinerja,
Penanggungjawab kinerja instrumen penilaian kinerja, dan
Program/Upaya hasil penilaian kinerja
Puskesmas dan pelayanan
Proses analisis hasil Hasil analisis penilaian kinerja.
Penanggungjawab penilaian kinerja
Program/Upaya
Puskesmas dan pelayanan
Kepala Puskesmas, Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian kinerja
Penanggungjawab kinerja sebagai tindak untuk perbaikan kinerja
Program/Upaya lanjut hasil penilaian
Puskesmas dan pelayanan kinerja
Kepala Puskesmas, Pemanfaatan penilaian RUK disusun berdasar penilaian
Penanggungjawab kinerja untuk kinerja
Program/Upaya penyusunan RUK
Puskesmas dan pelayanan
 1.3.2 Evaluasi meliputi 1. Data kinerja Puskesmas
pengumpulan data dan dikumpulkan secara periodik
analisis terhadap indikator sesuai ketentuan yang berlaku
kinerja Puskesmas.
2. Kinerja Puskesmas dianalisis
secara periodik.
3. Ditetapkan acuan yang jelas
tentang indikator dan standar
untuk mengukur kinerja
Puskesmas.
4. Hasil analisis data kinerja
dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking) dengan
Puskesmas yang lain.
5. Ada bukti yang menunjukan
bahwa evaluasi kinerja
pelayanan digunakan untuk
perbaikan penyelenggaraan dan
pelaksanaan kegiatan
pelayanan.
II Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas
(KMP)
Tata kelola sarana 2.1 Persyaratan puskesmas 2.1.1 Persyaratan Lokasi
Puskesmas sebagai Fasilitas 1. Dilakukan analisis terhadap
Pelayanan Kesehatan pendirian Puskesmas yang
Tingkat Pertama mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
Puskesmas harus Lokasi pendirian Puskesmas 2. Pendirian Puskesmas
memenuhi persyaratan harus sesuai dengan tata mempertimbangkan tata ruang
lokasi, bangunan dan ruang daerah daerah
ruang, prasarana, 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio
peralatan, dan
jumlah penduduk dan
ketenagaan.
ketersediaan pelayanan
kesehatan
SK Kepala Puskesmas tentang
pengumpulan data kinerja
Hasil analisis periodik penilaian
kinerja
Pedoman/kerangka acuan penilaian
kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar yang jelas
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan penilaian SPO penilaian kinerja, SPO
Penanggungjawab kinerja sesuai kajibanding. Rencana kajibanding,
Program/Upaya pedoman, dan instrumen kajibanding, laporan
Puskesmas, pelaksana pelaksanaan kajibanding
kegiatan kajibanding
Laporan tindak lanjut perbaikan
kinerja berdasarkan hasil evaluasi
kinerja dan kajibanding. Bukti
pelaksanaan perbaikan kinerja
pasca analisis kinerja dan pasca
kajibanding
Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang
daerah dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan ratio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
memenuhi persyaratan harus sesuai dengan tata
lokasi, bangunan dan ruang daerah
ruang, prasarana,
peralatan, dan
ketenagaan.

4. Puskesmas memiliki perijinan Bukti ijin operasional

2.1.2 Persyaratan Bangunan dan
Ruangan
Bangunan Puskesmas
bersifat permanen dan tidak
bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang
lain. Bangunan harus
memenuhi persyaratan
lingkungan sehat.
2.1.3 Bangunan Puskesmas
memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan,
dengan ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan
pelayanan kesehatan yang
disediakan
yang berlaku puskesmas
1. Puskesmas diselenggarakan Bangunan fisik Apakah bangunan
di atas bangunan yang puskesmas puskesmas adalah
permanen. bangunan permanen
2. Puskesmas tidak bergabung Bangunan fisik Tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau unit puskesmas dengan tempat
kerja yang lain. tinggal dan unit kerja
lain
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan
memenuhi persyaratan puskesmas bangunan puskesmas
lingkungan yang sehat.
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan puskesmas Ketersediaan
persyaratan minimal dan pelayananan dan
kebutuhan pelayanan kemudahan akses
2. Tata ruang memperhatikan Tata ruang Kemudahan akses, Denah puskesmas
akses, keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah
mengakomodasi kepentingan mengakomodasi
penyandang cacat, anak-anak, kepentingan
dan orang usia lanjut penyandang cacat,
anak-anak, dan usia
lanjut

2.1.4 Persyaratan Prasarana 1. Tersedia prasarana Prasarana puskesmas pemenuhan

Puskesmas
Prasarana Puskesmas
tersedia, terpelihara, dan
berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses,
keamanan, kelancaran
dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan.
Puskesmas sesuai kebutuhan
2. Dilakukan pemeliharaan yang Pelaksana pemeliharaan Jadual dan
terjadual terhadap prasarana
Puskesmas
3. Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
4. Dilakukan monitoring
terhadap fungsi prasana
Puskesmas yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
kebutuhan sesuai
pada maksud dan
tujuan
Jadual pemeliharaan dan bukti
Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
pemeliharaan
Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring,
Pelaksana pemeliharaan pelaksanaan hasil monitoring
pemeliharaan
Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring
Pelaksana pemeliharaan prasarana yang ada
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut monitoring
Pelaksana pemeliharaan monitoring
 2.1.5 Persyaratan Peralatan
Puskesmas
Peralatan medis dan non
medis tersedia, terpelihara,
dan berfungsi dengan baik
untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran
dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan
1. Tersedia peralatan medis dan Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan
non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis dan medis dan non medis
pelayanan yang disediakan logistik non medis
2. Dilakukan pemeliharaan yang Kepala Puskesmas, Jadual dan Jadual pemeliharaan dan bukti
terjadual terhadap peralatan penanggung jawab Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
medis dan non medis peralatan medis dan pemeliharaan
penanggung jawab
peralatan non medis
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitroing Bukti pelaksanaan monitoring,
terhadap pemeliharaan peralatan penanggung jawab pemeliharaan hasil monitoring
medis dan non medis peralatan medis dan peralatan
penanggung jawab
peralatan non medis

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan monitoring,

terhadap fungsi peralatan medis penanggung jawab peralatan medis dan hasil monitoring
dan non medis peralatan medis dan non medis
penanggung jawab
peralatan non medis

5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
penanggung jawab monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis

6. Dilakukan kalibrasi untuk
peralatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadual, dan bukti
peralatan medis dan pelaksanaan kalibrasi
penanggung jawab
peralatan non medis

2.2 Persyaratan 2.1.1 Persyaratan Penanggung
Ketenagaan Puskesmas jawab Puskesmas
Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan
7. Peralatan medis dan non
medis yang memerlukan ijin
memiliki ijin yang berlaku
1. Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan
2. Ada kejelasan persyaratan
Kepala Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian tugas
Kepala Puskesmas
Penanggung jawab Perijinan alat-alat Bukti ijin peralatan
peralatan medis dan yang memerlukan
non medis ijin
Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas
Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas.
Uraian tugas Kepala Puskesmas
2.2 Persyaratan 2.1.1
Ketenagaan Puskesmas
Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan
2.2.2. Tersedia tenaga medis,
tenaga kesehatan lain, dan
tenaga non kesehatan sesuai
dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan
2.3 Kegiatan Pengelolaan 2.3.1 Struktur organisasi
Puskesmas ditetapkan dengan kejelasan
tugas dan tanggung jawab,
ada alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan
keterkaitan dengan
pengelola yang lain.
2.3.2 Kejelasan tugas, peran, dan
tanggung jawab pimpinan
Puskesmas,
Penanggungjawab dan
karyawan.
4. Terdapat bukti pemenuhan Kepala Puskesmas
persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
1. Dilakukan analisis kebutuhan Kepala Puskesmas
tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian tugas
untuk setiap tenaga yang
bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perijinan untuk
tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
1. Ada struktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten.
2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi
dan koordinasi pada posisi-
posisi yang ada pada struktur.
1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Kesesuaian profil Dokumen profil kepegawaian Permenkes tentang
kepegawaian Kepala dan persyaratan Kepala Puskesmas
Puskesmas dengan Puskesmas
persyaratan
Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan
tenaga tenagan
Persyaratan kompetensi untuk
tiap jenis tenaga yang ada
Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga
yang ada
Bukti berupa surat ijin sesuai
yang dipersyaratkan
Stuktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan Penanggungjawab
program Puskesmas
Kepala Puskesmas, Alur komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi
Penanggungjawab koordinasi
Program/Upaya
Puskesmas
Uraian tugas Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan
2.3.2 Kejelasan tugas, peran, dan
tanggung jawab pimpinan
Puskesmas,
Penanggungjawab dan
karyawan.
2.3.3 Struktur organisasi
pengelola dikaji ulang
secara reguler dan kalau
perlu dilakukan perubahan
2.3.4 Pengelola dan pelaksana
Puskesmas memenuhi
standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada
rencana pengembangan
sesuai dengan standar yang
telah ditentukan
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab terhadap uraian tugas Puskesams, Penanggungjawab
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya masing-masing program dan pelaksana kegiatan
memahami tugas, tanggung Puskesmas
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan uraian tugas Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
Program/Upaya tugas
Puskesmas
1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap struktur
struktur organisasi Puskesmas Penanggungjawab struktur organisasi organisasi Puskesmas
secara periodik Program/Upaya Puskesmas
Puskesmas
2. Hasil kajian ditindak lanjuti Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian
dengan perubahan/ Penanggungjawab kajian struktur struktur organisasi
penyempurnaan struktur Program/Upaya organisasi
Puskesmas
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Kepala Pedoman tentang
persyaratan/standar kompetensi Puskesmas, Penanggungjawab standar dan
sebagai Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana kompetensi tenaga
Penanggungjawab Upaya kegiatan kesehatan
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
2. Ada rencana pengembangan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan, pemetaan
pengelola Puskesmas dan Penanggungjawab rencana kompetensi, Rencana
karyawan sesuai dengan standar Program/Upaya pengembangan pengembangan kompetensi
kompetensi. Puskesmas kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan
pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan
Puskesmas yang disusun kompetensi,
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file kepegawaian
dokumen sesuai dengan untuk semua pegawai di
kompetensi, pendidikan, Puskesmas yang update
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
 5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana
kompetensi dan hasil Penanggungjawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola dan Program/Upaya kompetensi melalui (STTPL, sertifikat pelatihan,
pelaksana pelayanan Puskesmas, pelaksana pendidikan dan dsb)
pelatihan

6. Ada evaluasi penerapan
hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana
pelayanan
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Kebijakan tentang kewajiban
Penanggungjawab penerapan hasil menerapkan hasil pelatihan bagi
Program/Upaya pelatihan petugas yang selesai mengikuti
Puskesmas, pelaksana pelatihan.Bukti evaluasi
penerapan hasil pelatihan

2.3.5 Karyawan baru harus 1. Ada ketetapan persyaratan
mengikuti orientasi supaya bagi Pimpinan Puskesmas,
memahami tugas pokok dan Penanggungjawab Upaya
tanggung jawab yang Puskesmas dan Pelaksana
diberikan kepadanya. kegiatan yang baru untuk
Karyawan wajib mengikuti mengikuti orientasi dan
kegiatan pendidikan dan pelatihan.
pelatihan yang 2. Ada kegiatan pelatihan
dipersyaratkan untuk orientasi bagi karyawan baru
menunjang keberhasilan baik Pimpinan Puskesmas,
Upaya Puskesmas. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan
yang baru
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program
Penanggungjawab kegiatan orientasi orientasi, bukti pelaksanaan
Program/Upaya kegiatan orientasi
Puskesmas, pelaksana

2.3.6 Pengelolaan Puskesmas
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti SPO untuk mengikuti seminar,
Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab kegiatan seminar pendidikan dan pelatihan
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana Puskesmas, pelaksana
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas tentang
tujuan, dan tata nilai Puskesmas penyusunan visi, misi, tujuan dan tata nilai
yang menjadi acuan dalam Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
2.3.6
Pimpinan Puskesmas
menetapkan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai dalam
penyelenggaraan
Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait
dan kepada pengguna
pelayanan dan masyarakat
2.3.7 Pimpinan Puskesmas
menunjukkan arah strategi
dalam pelaksanaan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas, dan
bertanggung jawab terhadap
pencapaian tujuan, kualitas
kinerja, dan terhadap
penggunaan sumber daya.
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran komunikasi ttg visi, SPO tentang Komunikasi visi,
mengkomunikasikan tata nilai program, tokoh misi, tata nilai misi, tujuan dan tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada masyarakat Puskesmas
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SPO ttg peninjauan kembali tata
meninjau ulang tata nilai dan program, tokoh tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan Puskesmas.
tujuan , serta menjamin bahwa masyarakat dalam Bukti pelaksanaan peninjauan
tata nilai dan tujuan relevan penyelenggaraan ulang tata nilai dan tujuan
dengan kebutuhan dan harapan program dan penyelenggaraan program dan
pengguna pelayanan pelayanan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SPO ttg penilaian
menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinjera kinerja apakah sesuai dengan
Puskesmas sejalan dengan visi, masyarakat untuk disesuaikan visi, misi, tujuan, tata nilai
misi, tujuan dan tata nilai dengan visi, misi, Puskesmas
Puskesmas. tujuan, tata nilai
Puskesmas
1. Ada mekanisme yang jelas Pelaksana program dan Pelaksanaan SPO pengarahan oleh Kepala
bahwa Pimpinan Puskesmas kegiatan Pengarahan dan Puskesmas maupun oleh
mengarahkan dan mendukung dukungan pimpinan Penanggungjawab program
Penanggungjawab Upaya dalam pelaksanaan tugas dan
Puskesmas dan pelaksana tanggung jawab. Bukti-bukti
dalam menjalankan tugas dan pelaksanaan pengarahan.
tanggung jawab mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran Pelaksana program dan Pelaksanan penilaian SPO penilaian kinerja, bukti
kinerja pelayanan untuk kegiatan kinerja penilaian kinerja
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap program
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan SPO pencatatan dan pelaporan.
dan pelaporan yang dibakukan. Dokumen pencatatan dan
pelaporan
2.3.8 Puskesmas memfasilitasi
pembangunan yang
berwawasan kesehatan, dan
pemberdayaan masyarakat
dalam program kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi
pelayanan.
2.3.9 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi,
mendelegasikan wewenang
apabila meninggalkan tugas
dan memberikan
pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas
1. Ada kejelasan tanggung- Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Penanggungjawab
Penanggungjawab Upaya program dan pelaksana kegiatan
Puskesmas dan pelaksana yang menunjukkan tanggung
kegiatan untuk memfasilitasi jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan
berwasaran kesehatan dan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi,
2. Ada mekanisme yang jelas Penanggungjawab Pelaksanaan SPO SPO pemberdayaan masyarakat
untuk memfasilitasi peran serta Program/Upaya pemberdayaan dalam perencanaan maupun
masyarakat dalam Puskesmas dan masyarakat pelaksanaan program
pembangunan berwawasan pelayanan dan Puskesmas
kesehatan dan Upaya pelaksana kegiatan
Puskesmas, program
3. Ada komunikasi yang efektif Sasaran program, tokoh Pelaksanaan SPO komunikasi dengan
dengan masyarakat dalam masyarakat komunikasi dg sasaran program dan
penyelenggaraan Upaya sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan
Puskesmas masyarakat ttg program dan kegiatan
program dan Puskesmas
kegiatan Puskesmas
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO,
periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab penilaian instrumen tentang penilaian
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya akuntabilitas akuntabilitas Penanggungjawab
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas/pelayanan Penanggungjawab program dan Penanggungjawab
Puskesmas untuk mengetahui pelayanan.
apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi
pelayanan,
2. Ada kriteria yang jelas dalam Penanggungjawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan SPO
pendelagasian wewenang dari Program/Upaya wewenang pendelegasian wewenang
Pimpinan dan/atau Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya pelayanan dan
Puskesmas kepada Pelaksana pelaksana kegiatan
Kegiatan apabila meninggalkan program
tugas,
 3. Ada mekanisme untuk
memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja program untuk ditindak
lanjuti,
2.3.10 Pimpinan Puskesmas dan 1. Pihak-pihak yang terkait
Penanggungjawab Upaya dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas membina tata Puskesmas dan kegiatan
hubungan kerja dengan pelayanan Puskesmas
pihak terkait baik lintas diidentifikasi
program maupun lintas
sektoral. Adanya cara yang 2. Peran dari masing-masing
dilakukan dalam membina pihak ditetapkan
tata hubungan kerja untuk 3. Dilakukan pembinaan,
mencapai tujuan komunikasi dan koordinasi
keberhasilan pelayanan dengan pihak-pihak terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
2.3.11 Pedoman dan prosedur 1. Ada panduan pedoman
penyelenggaraan (manual) mutu dan/atau
Program/Upaya Puskesmas panduan mutu/kinerja
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Puskesmas disusun,
didokumentasikan, dan 2. Ada pedoman atau panduan
dikendalikan. Semua kerja penyelenggaraan untuk
rekaman hasil pelaksanaan tiap Upaya Puskesmas dan
Program/Upaya Puskesmas kegiatan pelayanan Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
3. Ada prosedur pelaksanaan
dikendalikan.
Upaya/Kegiatan Puskesmas
sesuai kebutuhan
4. Ada kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan..
Kepala Puskesmas, Laporan umpan balik SPO umpan balik (pelaporan)
Penanggungjawab pelaksanaan program dari pelaksana kepada
Program/Upaya kepada pimpinan Penanggungjawab program dan
Puskesmas dan pimpinan Puskesmas untuk
Penanggungjawab perbaikan kinerja
pelayanan
Hasil lokakarya mini lintas
program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-pihak
terkait dalam penyelenggaran
program dan kegiatan
Puskesmas
Uraian tugas dari masing-
masing pihak terkait
Lintas program dan Pelaksanaan SPO komunikasi dan koordinasi
lintas sektor komunikasi dan dg pihak-pihak tekait
koordinasi
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi peran pihak
Penanggungjawab peran pihak terkait terkait. Hasil evaluasi peran
Program/Upaya pihak terkait dan tindak lanjut
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Panduan (manual) mutu
Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan
Program
Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan program
Puskesmas
SPO pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas
Kebijakan dan SPO
pengendalian dokumen dan
SPO pengendalian rekaman
 dikendalikan.
5. Ada mekanisme yang jelas
untuk menyusun pedoman dan
prosedur
2.3.12 Komunikasi internal antara 1. Ada ketetapan tentang
Pimpinan Puskesmas, pelaksanaan komunikasi
Penanggungjawab Upaya internal di semua tingkat
Puskesmas dan Pelaksana, manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi
dilaksanakan agar Upaya
internal.
Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan 3. Komunikasi internal
secara efektif dan efisien dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas
4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan
5. Ada tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.
2.3.13 Lingkungan kerja dikelola 1. Ada kajian dampak kegiatan
untuk meminimalkan risiko Puskesmas terhadap
bagi pengguna Puskesmas gangguan/dampak negatif
dan karyawan.. terhadap lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat
program dan kegiatan
Puskesmas.
33. Ada evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.
Panduan penyusunan pedoman,
panduan, kerangka acuan, dan
SPO
SK Kepala Puskesmas tentang
komunikasi internal
SPO komunikasi internal
Penanggungjawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
Program/Upaya komunikasi internal komunikasi internal
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal
Bukti tindak lanjut rekomendasi
hasil komunikasi internal
SPO tentang kajian dampak
negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan.
Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang
Program/Upaya manajemen risiko penerapan manajemen risiko.
Puskesmas dan Panduan manajemen risiko.
Penanggungjawab Hasil pelaksanaan manajemen
pelayanan dan risiko: identifikasi risiko,
pelaksana kegiatan analisis risiko pencegahan risiko
program
Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
Program/Upaya lanjut hasil kajian terhadap ganggung/dampak
Puskesmas dan dampak negatif thd negatif thd lingkungan dan
Penanggungjawab lingkungan pencegahannya
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
2.3.14 Pimpinan Puskesmas dan 1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan SPO
Penanggungjawab Upaya melakukan penilaian kinerja tentang penilaian kinerja oleh
Puskesmas secara teratur yang dilakukan oleh Pimpinan kepala puskesma dan
melakukan penilaian Puskesmas dan Penanggungjawab
kinerja pengelolaan dan Penanggungjawab Upaya
pelaksanaan program dan Puskesmas dan kegiatan
kegiatan Puskesmas. pelayanan Puskesmas.

2. Penilaian kinerja difokuskan Kepala Puskesmas, Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan
untuk meningkatkan kinerja Penanggungjawab penilaian kinerja tindak lanjut penilaian dalam
pelaksanaan program dan Program/Upaya untuk meningkatkan bentuk perbaikan kinerja
kegiatan. Puskesmas dan kinerja
Penanggungjawab
pelayanan

3. Pimpinan Puskesmas Panduan pentahapan pencapain

menetapkan tahapan cakupan kinerja yang ditetapkan oleh
program untuk mencapai Kepala Puskesmas
indikator untuk mengukur
kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kinerja. Hasil
Kinerja dilakukan oleh Penanggungjawab monitoring kinerja dan tindak lanjut monitoring
Pimpinan Puskesmas dan Program/Upaya dan tindaklanjut kinerja
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan monitoring kinerja
Puskesmas untuk mengetahui Penanggungjawab
kemajuan pelaksanaan program/ pelayanan, dan
kegiatan. pelaksana

5. Ada tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
hasil penilaian kinerja Penanggungjawab lanjut hasil terhadap monitoring kinerja
Puskesmas. Program/Upaya monitoring kinerja
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, dan
pelaksana
2.3.15 Pengelolaan keuangan 1. Pimpinan Puskesmas
pelayanan mengikutsertakan
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
Puskesmas menunjukkan pengelolaan anggaran
profesionalisme dalam Puskesmas mulai dari
mengelola keuangan perencanaan anggaran,
pelayanan penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan
anggaran
2. Ada kejelasan tanggung-
jawab pengelola keuangan
Puskesmas
3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program dan
kegiatan
4. Ada kejelasan pembukuan
5. Ada mekanisme untuk
melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas
6. Ada hasil audit/penilaian
kinerja pengelola keuangan
2.3.16 Pengelolaan keuangan 1. Ditetapkan Petugas
Puskesmas sesuai dengan Pengelola Keuangan
peraturan yang berlaku
2. Ada uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai Pengelola keuangan
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan
rencana operasional
4. Laporan dan Pertanggung
jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku
Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam SK Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab perencanaan, panduan pengelolaan anggaran
Program/Upaya penggunaan, yang melibatkan
Puskesmas dan monitoring Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab penggunaan pelaksana
pelayanan, dan anggaran
pelaksana
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan
Panduan penggunaan anggaran Pedoman Pengelolaan
Keuangan (sesuai
dengan dana yang
tersedia di Puskesmas,
misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb)
Panduan pembukuan anggaran
Kebijakan dan SPO audit
penilaian kinerja pengelola
keuangan
Kepala Puskesmas, Proses audit kinerja Hasil audit kinerja pengelola
pengelola keuangan pengelola keuangan keuangan
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan
Pelaksanaan Panduan pengelolaan keuangan, Pedoman pengelolaan
pengelolaan dokumen rencana anggaran, keuangan program
keuangan, dan dokumen proses pengelolaan dari Dinas Kesehatan
penyusunan rencana keuangan Kabupaten/Kota
anggaran Puskesmas
Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan
pertanggung jawaban keuangan keuangan program
dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindak lanjuti
2.3.17 Pengelolaan Data dan 1. Dilakukan identifikasi data
Informasi di Puskesmas dan informasi yang harus
(Puskesmas sebagai bank tersedia di Puskesmas
data)
Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan tindak
pengelola keuangan tindak lanjut audit lanjut audit keuangan
keuangan
SK Kepala Puskesmas tenatang
ketersediaan data dan informasi
di Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian tugas
dan tanggung jawab

Dalam menjalankan fungsi 2. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pengumpulan, SPO pengumpulan,

Puskesmas, harus tersedia pengumpulan, penyimpanan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan retriving
data dan informasi di dan retriving (pencarian Puskesmas dan retriving data (pencarian kembali) data
Puskesmas yang digunakan kembali) data Penanggungjawab
untuk pengambilan pelayanan dan
keputusan baik untuk pelaksana kegiatan
peningkatan pelayanan di program
Puskesmas maupun untuk 3. Tersedia prosedur analisis Penanggungjawab analisis data dan SPO analisis data
pengambilan keputusan di data untuk diproses menjadi Program/Upaya informasi
tingkat kabupaten informasi Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
4. Tersedia prosedur pelaporan Penanggungjawab Pelaksanaan SPO pelaporan dan distribusi
dan distribusi informasi kepada Program/Upaya pelaporan dan informasi
pihak-pihak yang membutuhkan Puskesmas dan distribusi informasi
dan berhak memperoleh Penanggungjawab
informasi pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pengelolaann data dan informasi
pengelolaan data dan informasi
2.4 Hak dan Kewajiban 2.4.1 Hak dan kewajiban 1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas tentang
Pengguna Layanan pengguna Puskesmas kewajiban pengguna hak dan kewajiban sasaran
ditetapkan dan Puskesmas. program dan pasien pengguna
disosialisasikan kepada pelayana Puskesmas. Brosur,
masyarakat dan semua leaflet, poster ttg hak dan
pihak yang terkait, dan kewajiban sasaran program dan
tercermin dalam kebijakan pasien/pengguna jasa
dan prosedur Puskesmas
penyelenggaraan Puskesmas
 Pengguna Layanan pengguna Puskesmas
ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
masyarakat dan semua
pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan
dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas 2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, tokoh hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak-pihak masyarakat sasaran program dan dan kewajiban sasaran program
yang terkait tentang hak dan pasien/pengguna jasa dan pasien/pengguna jasa
kewajiban mereka. Puskesmas Puskesmas
3. Ada kebijakan dan prosedur Penanggungjawab Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas dan SPO
pemyelenggaraan Puskesmas Program/Upaya pelayanan untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan Puskesmas dan kewajiban pengguna
terhadap hak dan kewajiban Penanggungjawab
pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
2.4.2 Adanya aturan (code of 1. Ada aturan yang disepakati Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas dan
conduct) yang jelas untuk bersama oleh pimpinan Penanggungjawab main kesepakatan tentang aturan
mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya main dalam pelaksanaan
Puskesmas, urogram/upaya Puskesmas dan Puskesmas dan program dan pelayanan di
Penanggungjawab Upaya Pelaksana dalam melaksanakan Penanggungjawab Puskesmas
Puskesmas dan Pelaksana program kegiatan Puskesmas, pelayanan, pelaksana
dalam proses
penyelenggaraan 2. Aturan tersebut sesuai dengan Aturan main sesuai dengan visi,
Upaya/Kegiatan Puskesmas. visi, misi, tata nilai, dan tujuan misi, tata nilai dan tujuan
Aturan tersebut Puskesmas. Puskesmas (cek kesesuaian
mencerminkan tata nilai, aturan main)
visi, misi, dan tujuan
2.5 Kontrak pihak Ketiga 2.5.1 Adanya dokumen kontrak 1. Ada penunjukkan secara jelas SK Kepala Puskesmas tentang
yang jelas dengan pihak petugas pengelola Kontrak penyelenggaraan kontrak pihak
ketiga yang ditanda-tangani /Perjanjian Kerja Sama ketiga, SK Penetapan Pengelola
oleh pihak ketiga dan Kontrak Kerja
pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan 2. Ada dokumen Dokumen kontrak (MOU) Peraturan Presiden No
memenuhi standar yang Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga 70/2012
berlaku. yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku
 ketiga yang ditanda-tangani
oleh pihak ketiga dan
pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan
memenuhi standar yang
berlaku.
2.5.2 Kinerja pihak ketiga dalam
penyelenggaraan pelayanan
dimonitor dan dievaluasi
berdasarkan kriteria yang
telah ditetapkan dan
ditindak-lanjuti.
2.6 Pemeliharaan Sarana 2.6.1 Pemeliharaan sarana dan
dan Prasarana peralatan Puskesmas
dilaksanakan dan
didokumentasikan secara
jelas dan akurat.
3. Dalam dokumen Dokumen kontrak (MOU)
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga
ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan
hubungan kerja
1. Ada kejelasan indikator dan Kejelasan indikator dan standar
standar kinerja pada pihak kinerja pada dokumen kontrak
ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja Kebijakan dan SPO monitoring
evaluasi oleh pengelola Penanggungjawab pihak ketiga kinerja pihak ketiga. Instrumen
pelayanan terhadap pihak ketiga Program/Upaya monitoring dan evaluasi, dan
berdasarkan indikator dan Puskesmas dan hasil monitoring kinerja pihak
standar kinerja, Penanggungjawab ketiga
pelayanan
3. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut hasil
hasil monitoring dan evaluasi monitoring
1. Ditetapkan Penanggungjawab SK dan uraian tugas dan
barang inventaris Puskesmas tanggung jawab pengelola
2. Ada daftar inventaris sarana barang
Daftar inventaris
dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
program.
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan
pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja bukti pelaksanaan program
peralatan Puskesmas pemeliharaan
4. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggungjawab Pelaksanaan
sarana dan peralatan sesuai pengelola barang program kerja
program kerja

III Peningkatan Mutu dan 3.1 Perbaikan mutu dan 3.1.1 Puskesmas menetapkan
Manajemen Risiko kinerja Puskesmas
(PMMR) konsisten dengan tata
nilai, visi, misi dan
tujuan Puskesmas,
dipahami dan
dilaksanakan oleh
Pimpinan Puskemas,
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana.
Penanggungjawab
manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas dan
membudayakan perbaikan
kinerja yang
berkesinambungan secara
konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
5. Ada tempat Penanggungjawab Ketersediaan tempat, Kebijakan dan SPO tentang Peraturan tentang
penyimpanan/gudang sarana pengelola barang, dan pemenuhan penyimpanan barang termasuk pengelolaan barang
dan peralatan yang memenuhi Gudang tempat persyaratan bahan berbahaya dan bahan berbahaya
persyaratan. penyimpanan penyimpanan
6. Ada program kerja Penanggungjawab Penyusunan program SK Penanggungjawab
kebersihan lingkungan kebersihan kerja kebersihan Puskesmas. Program
Puskesmas kerja kebersihan lingkungan
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggungjawab Pelaksanaan
lingkungan Puskesmas sesuai kebersihan program kerja
dengan program kerja.
8. Ada program kerja perawatan Penanggungjawab Bukti pelaksanaan SK Penanggungjawab
kendaraan, baik roda empat kendaraan kegiatan kendaraan Program kerja
maupun roda dua. pemeliharaan perawatan kendaraan
9. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggungjawab Pelaksanaan
kendaraan sesuai program kerja pemeliharaan program kerja
10. Pencatan dan pelaporan kendaraan Dokumen pencatatan dan
barang inventaris. pelaporan barang inventaris
1. Pimpinan Puskesmas SK wakil manajemen mutu
menetapkan Penanggungjawab
manajemen mutu
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang dan
tanggung jawab wakil manajemen
wewenang dan tanggung jawab
mutu
Penanggungjawab manajemen
mutu
3. Ada Pedoman Peningkatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu dan
Mutu dan Kinerja disusun Penanggungjawab pedoman kinerja puskesmas
bersama oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu
manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tatanilai Kepala Puskesmas, proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
disusun bersama dan dituangkan Penanggung jawab kebijakan mutu Kebijakan mutu
dalam pedoman (manual) Manajemen Mutu
mutu/Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja sesuai dengan
visi, misi dan tujuan Puskesmas.

3.1.2 Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab
Manajemen Mutu,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bertanggung
jawab menerapkan
perbaikan kinerja yang
berkesinambungan yang
tercermin dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan sehari-
hari
3.1.3 Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan bertanggung jawab
dan menunjukkan peran
serta dalam memperbaiki
mutu dan kinerja.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Bukti yang menunjukkan adanya
Penanggungjawab Upaya Penanggung jawab komitmen bersama Komitmen bersama seluruh jajaran
Puskesmas, dan Pelaksana Manajemen Mutu puskesmas untuk meningkatkan
Kegiatan Puskesmas mutu dan kinerja (pernyataan
berkomitmen untuk tertulis, foto)
meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan
berkesinambungan.
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan mutu
perbaikan mutu dan kinerja dan kinerja puskesmas
Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
Penanggungjawab perbaikan mutu dan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan Manajemen Mutu kinerja manajemen
yang tersusun dan di lakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan
yang perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pertemuan tinjauan
manajemen membahas hasil Penanggung jawab pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan
analisis kebutuhan, analisis Manajemen Mutu manajemen dan rekomendasi
kepuasan, hasil audit kinerja,
pertemuan tinjauan yang lalu,
dan rekomendasi, serta tindak
lanjut pertemuan .
4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana tindak lanjut terhadap
tinjauan manajemen Penanggungjawab rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen, bukti
ditindaklanjuti dan dievaluasi. Manajemen Mutu temuan tinjauan dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
manajemen
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan puskesmas, Pemahaman peran Uraian tugas,wewenang dan
Penanggungjawab Upaya penanggung jawab masing-masing dalam tanggung jawab wakil manajemen
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya peningkatan mutu mutu
Kegiatan memahami tugas dan Puskesmas, pelaksana
kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas
 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan bertanggung jawab
dan menunjukkan peran
serta dalam memperbaiki
mutu dan kinerja.

2. Pihak-pihak terkait terlibat Pimpinan puskesmas, Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak terkait dan
dan berperan aktif dalam Penanggungjawab terkait dalam peran masing-masing
peningkatan mutu dan kinerja Program/Upaya peningkatan mutu dan
Puskesmas Puskesmas, pelaksana kinerja puskesmas

3. Ide-ide yang disampaikan
oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Pimpinan puskesmas, Tindak lanjut ide-ide Notulen rapat atau catatan yang
penanggung jawab peningkatan mutu menunjukkan adanya penjaringan
Program/Upaya aspirasi atau inovasi dari pihak
Puskesmas, pelaksana, terkait. Rencana program
penanggung jawab mutu perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan

3.1.4 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan perbaikan
kinerja melalui audit
internal yang dilaksnakan
secara periodik.
1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, Analisis data
dianalisis dan digunakan untuk kinerja
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SPO audit internal. Pembentukan
secara periodik terhadap upaya Penanggungjawab internal tim audit internal. Pelatihan tim
perbaikan mutu dan kinerja Manajemen Mutu audit internal. Program kerja audit
internal
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan

3. Ada laporan dan umpan balik Laporan hasil audit internal

hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Manajemen
mutu dan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas

4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut temuan audit

terhadap temuan dan internal
rekomendasi dari hasil audit
internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk Kepala Puskesmas, Rujukan masalah yang SPO rujukan jika tidak dapat
menyelesaikan masalah dari Penanggungjawab tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
hasil rekomendasi jika tidak Manajemen Mutu diselesaikan rekomendasi audit internal
dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
3.1.5 Adanya upaya 1. Ada mekanisme untuk
memberdayakan pengguna mendapatkan asupan dari
Puskesmas untuk berperan pengguna tentang kinerja
serta dalam memperbaiki Puskesmas,
kinerja Puskesmas
2. Dilakukan survei atau
masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat
untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi
3. Asupan dan hasil survei
muapun forum-forum
pemberdayaraan masyarakat
dianalisis dan ditindak lanjuti.
3.1.6 Peningkatan kinerja 1. Ditetapkan indikator mutu
Puskesmas dilakukan secara dan kinerja yang dikumpulkan
berkesinambungan. Jika secara periodik untuk menilai
hasil pelayanan atau hasil peningkatan kinerja pelayanan,
Upaya/Kegiatan yang tidak
mencapai target, maka
dilakukan upaya perbaikan
berupa koreksi, tindakan
korektif maupun tindakan
preventif.
2. Peningkatan kinerja
pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan
mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
SPO untuk mendapatkan asupan
pengguna tentang kinerja
puskesmas
Bukti pelaksanaan survei atau
kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat
Analisis dan tindak lanjut terhadap
asupan
SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas
penetapan indikator mutu dan Kesehatan
kinerja Puskesmas, data hasil Kabupaten/Kota tentang
pengumpulan indikator mutu dan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara kinerja puskesmas, SK
periodik Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
SPM
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan perbaikan
Penanggung jawab mutu dan kinerja
Manajemen Mutu,
pelaksana

3. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan korektif
korektif. Penanggungjawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana korektif

4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan preventif
preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana preventif

5. Hasil pelayanan/program dan Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
kegiatan yang tidak sesuai Penanggungjawab terhadap hasil yang terhadap hasil yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk Manajemen Mutu, tidak sesuai
koreksi, tindakan korektif, dan pelaksana
tindakan preventif.
 3.1.7 Dilakukan kegiatan kaji 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan rencana Rencana kajibanding (kerangka
banding (benchmarking) dengan Penanggungjawab Penanggungjawab kajibanding acuan kajibanding)
dengan Puskesmas lain Upaya Puskesmas menyusun Program/Upaya
tentang kinerja Puskesmas. rencana kajibanding Puskesmas

2. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan instrumen Instrumen kajibanding

dengan Penanggungjawab Penanggungjawab kajibanding
Upaya Puskesmas dan Program/Upaya
pelaksana menyusun instrumen Puskesmas
kajibanding
3. Kegiatan kajibanding Kepala puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Dokumen pelaksanaan kajibanding
dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kajibanding
rencana kajibanding Program/Upaya
Puskesmas

4. Hasil kajibanding dianalisis Kepala puskesmas, Analisis hasil Analisis hasil kajibanding
untuk mengidentifikasi peluang Penanggungjawab kajibaning
perbaikan Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

5. Disusun rencana tindak lanjut Kepala puskesmas, Penyusunan rencana Rencana tindak lanjut kajibanding
kajibanding Penanggung jawab tindak lanjut
Program/Upaya kajibanding
Puskesmas, pelaksana

6. Dilakukan pelaksanaan tindak
lanjut kajibanding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan
Kepala puskesmas, pelaksanaan tindak Laporan tindak lanjut kajibanding
Penanggung jawab lanjut kajibanding
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kajibanding,tindak Penanggung jawab terhadap terhadap penyelenggaraan kegiatan
lanjut dan manfaatnya. Program/Upaya penyelenggaraan kajibanding
Puskesmas, pelaksana kegiatan kajibanding

IV Program Puskesmas yang

Berorientasi Sasaran 4.1 Kebutuhan akan 4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan
(PPBS) Upaya Puskesmas Penanggungjawab Upaya
dianalisis. Puskesmas menetapkan
jenis-jenis kegiatan program
yang disusun berdasar
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang
dituangkan dalam rencana
kegiatan program.
1. Dilakukan identfikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO identifikasi kebutuhan dan
Penanggungjawab identifikasi kebutuhan harapan masyarakat/sasaran
Program/Upaya masyarakat/sasaran program terhadap program
Puskesmas, Tokoh
masyarakat, Sasaran
program
IV Program Puskesmas yang
Berorientasi Sasaran 4.1 4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan
(PPBS) Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menetapkan
jenis-jenis kegiatan program
yang disusun berdasar
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang
Penanggungjawab dituangkan dalam rencana 2. Identifikasi kebutuhan dan Penanggungjawab Proses penyusunan Kerangka acuan, metoda,
Upaya Puskesmas kegiatan program. harapan masyarakat, kelompok Program/Upaya kerangka acuan, instrumen analisis kebutuhan
mengidentifikasi masyarakat, dan individu yang Puskesmas metoda, instrumen masyarakat/sasaran program
kegiatan kegiatan merupakan sasaran kegiatan analisis kebutuhan
Upaya Puskesmas dilengkapi dengan kerangka
sesuai dengan acuan, metoda dan instrumen,
kebutuhanan harapan cara analisis yang disusun oleh
masyarakat. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas

3. Hasil identifikasi dicatat dan Catatan hasil analisis dan

dianalisis sebagai masukan identifikasi kebutuhan program
untuk penyusunan kegiatan. dan rencana kegiatan program

4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan program yang Pedoman-pedoman
ditetapkan oleh Kepala Penanggungjawab rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala Puskesmas penyelenggaraan
Puskesmas bersama dengan Program/Upaya program apakah program Puskesmas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas berdasar hasil analisis dari Kemenkes
Puskesmas dengan mengacu kebutuhan dan
pedoman sebagai
pada pedoman dan hasil analisis acuan
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran program.

5. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi

dikomunikasikan kepada Penanggungjawab kegiatan kegiatan kepada masyarakat,
masayarakat, kelompok Program/Upaya kelompok masyarakat, dan sasaran
masyarakat, maupun individu Puskesmas, pelaksana,
yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat,
sasaran program

6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sector terkait
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.
Lintas program, lintas Komunikasi dan SPO koordinasi dan komunikasi Pedoman
sektor koordinasi lintas lintas program dan lintas sektor penyelenggaraan
program dan lintas program dari Kemenkes
sektor

7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan program yang

disusun dalam rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala Puskesmas
untuk tiap Upaya Puskesmas.
4.1.2 Dalam pelaksanaan kegiatan 1. Kepala Puskesmas dan
dilakukan pembahasan Penanggungjawab Upaya
konsultatif dengan Puskesmas menyusun kerangka
masyarakat, kelompok acuan untuk memperoleh
masyarakat maupun umpan balik dari masyarakat
individu yang menjadi dan sasaran program tentang
sasaran kegiatan oleh pelaksanaan kegiatan program.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana 2. Hasil identifikasi umpan
untuk mengetahui dan balik didokumentasikan dan
menanggapi jika ada dianalisis.
perubahan kebutuhan dan
harapan sasaran.
3. Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran
program oleh Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
Upaya Puskesmas, pelaksana,
lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sector
terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan
untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan kegiatan
5. Dilakukan tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
4.1.3 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas,
Puskesmas mengidentifikasi Penanggungjawab Upaya
dan menanggapi peluang Puskesmas, dan Pelaksana
inovatif perbaikan mengidentifikasi permasalahan
penyelenggaraan kegiatan dalam pelaksanaan kegiatan
Upaya Puskesmas program, perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan.
Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan untuk memeroleh
Penanggungjawab kerangka acuan agar umpan balik (asupan) pelaksanaan
Program/Upaya dapat memeroleh program
Puskesmas umpan balik (asupan)
pelaksanaan program
Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil identifikasi umpan
Penanggungjawab tindak lanjut hasil balik, analisis dan tindak lanjut
Program/Upaya identifikasi umpan terhadap hasil identifikasi umpan
Puskesmas, pelaksana balik balik
Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan SPO pembahasan umpan balik,
Penanggungjawab balik program dokumentasi pelaksanaan
Program/Upaya pembahasan, hasil pembahasan,
Puskesmas, pelaksana, tindak lanjut pembahasan
lintas program, lintas
sektor
Penanggungjawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
Program/Upaya pembahasan umpan pelaksanaan program
Puskesmas balik untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan program
Bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan yang dilakukan
Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait
Penanggungjawab permasalahan dalam perubahan regulasi, dsb dengan program,
Program/Upaya pelaksanaan, pedoman
Puskesmas, pelaksana. perubahan regulasi, penyelenggaraan
dsb program dari Kemenkes

4.2 Akses masyarakat dan 4.2.1 Upaya Puskesmas
sasaran kegiatan
terhadap kegiatan
Upaya Puskesmas
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
memastikan
Pelaksanaan Kegiatan
secara professional dan
tepat waktu, tepat
sasaran sesuai dengan
tujuan kegiatan Upaya
Puskesmas, kebutuhan
dan harapan
masyarakat
dan menanggapi peluang
inovatif perbaikan
penyelenggaraan kegiatan
Upaya Puskesmas
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang Hasil identifikasi peluang-peluang
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab inovatif untuk perbaikan inovatif
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya perbaikan kegiatan
melakukan identifikasi peluang- Puskesmas, pelaksana program untuk
peluang inovatif untuk program mengatasi masalah
dan perkembangan
perbaikan pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi permasalah
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui forum-
perbaikan dibahas melalui Penanggungjawab pembahasan melalui forum komukasi dengan
forum-forum komunikasi atau program, lintas program, forum-forum masyarakat, sasaran program,
pertemuan pembahasan dengan lintas sektor komunikasi lintas program, lintas sektor
masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sector
terkait
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif,
kegiatan program direncanakan, Penanggungjawab dan tindak lanjut evaluasi, dan tindak lanjut thd
dilaksanakan, dan dievaluasi. Program/Upaya inovasi hasil evaluasi
Puskesmas, lintas
program, lintas sektor
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi
evaluasi terhadap inovasi sektor, dinas kesehatan inovatif
kegiatan dikomunikasikan kabupaten/kota
kepada lintas program, lintas
sector terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
1. Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana program
dilaksanakan dengan ditetapkan sesuai dengan kegiatan
memperhatikan kebutuhan rencana
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
maupun individu yang 2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian pelaksana
menjadi sasaran kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang program
Upaya Puskesmas kompeten.
3. Jadual dan pelaksanaan Sasaran program Informasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi
jadual kegiatan
kegiatan diinformasikan kepada
program
sasaran
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana, sasaran Pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan
dengan jadual yang ditetapkan program program program
memastikan Upaya Puskesmas
Pelaksanaan Kegiatan
secara professional dan
tepat waktu, tepat
sasaran sesuai dengan
tujuan kegiatan Upaya
Puskesmas, kebutuhan
dan harapan
masyarakat
4.2.2 Masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran, lintas
program, dan lintas sektor
terkait mendapatkan akses
informasi yang jelas tentang
kegiatan-kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadual
pelaksanaan kegiatan.
4.2.3 Sasaran Kegiatan Upaya
Puskesmas memperoleh
akses yang mudah untuk
tepat waktu berperan aktif
pada saat pelaksanaan
kegiatan.
5. Dilakukan evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan
1. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada
masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran
2. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada lintas
program terkait
3. Informasi tentang kegiatan
disampiakan kepada lintas
sector terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran program, lintas
kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sector
terkait
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
1. Penanggungjawab dan
pelaksana kegiatan Upaya
Puskesmas memastikan waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses
oleh masyarakat
2. Pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan metoda dan
tehnologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
3. Alur atau tahapan kegiatan
dikomunikasi dengan jelas
kepada masyarakat
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Tokoh masyarakat, Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi,
kelompok masyarakat, program Bukti pelaksanaan penyampaian
sasaran program informasi
Lintas program terkait Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi,
program Bukti pelaksanaan penyampaian
informasi
Lintas sektor terkait Informasi tentang SPO penyampaian informasi,
kegiatan program Bukti pelaksanaan penyampaian
informasi
Evaluasi terhadap SPO evaluasi, instrumen evaluasi,
program, lintas sektor kejelasan informasi pelaksanaan ev aluasi, hasil
terkait evaluasi
Rencana tindak lanjut, dan Tindak
lanjut hasil evaluasi
Penanggungjawab Cara memastikan Jadual pelaksanaan kegiatan
Program/Upaya ketepatan waktu dan program
Puskesmas, pelaksana pelaksanaan program ,
program, sasaran program kemudahan akses
terhadap kegiatan
program
Pelaksana kegiatan, Metoda dan tehnologi Rencana kegiatan program, hasil
sasaran program dalam pelaksanaan evaluasi tentang metoda dan
kegiatan, cara untuk tehnologi dalam pelaksanaan
mengetahui bahwa program, dan tindak lanjutnya
metoda dan tehnologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat
sasaran program, sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, daftar hadir,
masyarakat tahapan kegiatan notulen dalam
program mengkomunikasikan kegiatan
program dg masyarakat
 4. Dilakukan evaluasi terhadap sasaran program, Evaluasi thd akses Hasil evaluasi terhadap akses
akses masyarakat dan/atau masyarakat
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana program, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses sasaran program, tokoh evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran masyarakat
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

6. Informasi yang jelas kepada Sasaran program, Informasi jika terjadi SPO pengaturan jadual perubahan
masyarakat dan/atau sasaran masyarakat perubahan waktu dan waktu dan tempat pelaksanaan
dilakukan jika terjadi perubahan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan jadual (jika memang terjadi
kegiatan Penanggung jawab dan perubahan jadual)
pelaksana memberikan
kemudahan bagi masyarakat
atau sasaran untuk memperoleh
pelayanan tersebut.

4.2.4 Penjadualan pelaksanaan 1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara dan SPO untuk menyepakati bersama
kegiatan Upaya Puskesmas menetapkan cara untuk kelompok masyarakat, waktu pelaksanaan tentang cara dan waktu
disepakati bersama dengan menyepakati waktu dan tempat sasaran program kegiatan pelaksanaan kegiatan dengan
memperhatikan masukan pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat
pelanggan dan masyarakat dan/atau sasaran
dilaksanakan tepat waktu program
sesuai dengan rencana
2. Kepala Puskesmas Lintas program dan lintas Kesepakatan cara dan SPO kesepakatan cara dan waktu
menetapkan cara untuk sektor waktu pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dengan lintas
menyepakati waktu dan tempat kegiatan program dan lintas sektor
pelaksanaan kegiatan dengan
lintas program dan lintas sektor
terkait.

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring SPO monitoring, hasil monitoring

Puskesmas memonitor Program/Upaya pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan tepat Puskesmas, pelaksana
waktu, tetpat sasaran dan sesuai program
dengan tempat yang
direncanakan

4.2.5 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
kajian terhadap
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
4.2.6 Ada umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan
masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi pelaksanaan SPO evaluasi, Hasil evaluasi
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya kegiatan program
terhadap ketepata waktu, Puskesmas, pelaksana
ketepatan sasaran dan tempat program
pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Upaya Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Puskesmas dan Pelaksana Penanggungjawab evaluasi akses
menindaklanjuti hasil evalausi. Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan hambatan Hasil identifikasi masalah dan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan hambatan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, dan pelaksana Program/Upaya program program
mengidentifikasi permasalahan Puskesmas, pelaksana
dan hambatan dalam program
pelaksanaan kegiatan
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan Bukti pelaksanaan analisis masalah
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab hambatan dan hambatan, rencana tindak
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya lanjut
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
permasalahan dan hambatan program
dalam pelaksanaan
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd hasil Rencana tindak lanjut
Program/Upaya Puskesmas dan program, pelaksana analisis masalah dan
Pelaksana merencanakan tindak program hambatan
lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya lanjut
melaksanakan tindak lanjut Puskesmas dan
pelaksanan program
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut thd Evaluasi thd tindak lanjut masalah
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya rencana mengatasi dan hambatan
mengevaluasi keberhasilan Puskesmas dan pelaksana masalah dan hambatan
tindak lanjut yang dilakukan.
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
menetapkan media komunikasi Program/Upaya untuk menangkap komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan Puskesmas dan keluhan untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran pelaksana program masyarakat atau sasaran
program
 4.2.6 Ada umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan
masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
2. Kepala Puskesmas Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
menetapkan media komunikasi Program/Upaya untuk memberikan komunikasi yang digunakan
untuk memberikan umpan balik Puskesmas dan umpan balik keluhan untuk umpan balik terhadap
terhadap keluhan yang pelaksana program keluhan masyarakat atau
disampaikan sasaran program

3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Penerimaan keluhan Bukti analisis keluhan

Penanggungjawab Upaya Program/Upaya dan analisis keluhan
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan
melakukan analisis terhadap pelaksana
keluhan

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab terhadap keluhan
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya
melakukan tindak lanjut Puskesmas, pelaksana
terhadap keluhan program

5. Kepala Puskesmas, sasaran program, Umpan balik dan SPO penanganan keluhan dan
Penanggungjawab Upaya masyarakat tindak lanjut keluhan umpan balik keluhan, Bukti
Puskesmas, dan pelaksana pelaksanaan umpan balik dan
memberikan informasi umpan tindak lanjut keluhan
balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

4.3 Kepala Puskesmas dan 4.3.1 Kinerja Upaya Puskesmas 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan indikator Ketetapan Kepala Puskesmas Indikator dan target dari
Penanggungjawab dievaluasi dan dianalisis, menetapkan indikator dan target Penanggungjawab dan target pencapaian tentang indikator dan target Dinas Kesehatan
Upaya Puskesmas serta ditindak lanjuti pencapaian berdasarkan Program/Upaya program pencapaian program Kabupaten/Kota
melakukan evaluasi sebagai bahan untuk pedoman/acuan Puskesmas
terhadap kinerja perbaikan.
pelaksanaan kegiatan 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pengumpulan data Hasil pengumpulan data
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya bedasarkan indikator berdasarkan indikator yang
Upaya Puskesmas
mengumpulkan data Puskesmas dan pelaksana yang ditetapkan ditetapkan
dalam mencapai tujuan program
dan memenuhi berdasarkan indikator yang
kebutuhan dan harapan ditetapkan
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk Hasil analisis pencapaian indikator
masyarakat/sasaran. Penanggungjawab tiap indikator yang pencapaian program
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya ditetapkan
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
capaian indikator-indikator yang program
telah ditetapkan
 kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.
V Kepemimpinan dan 5.1 Tanggung jawab 5.1.1 Penanggungjawab Upaya
Manajemen Program Pengelolaan Upaya
Puskesmas (KMPP) Puskesmas
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
bertanggung jawab
terhadap efektivitas
dan efisiensi kegiatan
pelaksanaan Upaya
Puskesmas sejalan
dengan tujuan Upaya
Puskesmas, tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
5.1.2 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas memenuhi
persyaratan yang ditetapkan
dan melakukan peningkatan
kompetensi agar dapat
mengelola sesuai dengan
tujuan yang harus dicapai.
Puskesmas dan Pelaksana
yang baru ditugaskan di
Puskesmas harus mengikuti
kegiatan orientasi
pelaksanaan Upaya
Puskesmas agar memahami
tugas pokok dan tanggung
jawab
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab analisis pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya indikator
menindak lanjuti hasil analisis Puskesmas, pelaksana
dalam bentuk upaya-upaya program
perbaikan
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis dan
lanjut didokumentasikan. tindak lanjut
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab penetapan SK persyaratan kompetensi Pedoman
menetapkan persyaratan Program/Upaya Penanggungjawab Penanggungjawab program penyelenggaraan
kompetensi Penanggungjawab Puskesmas dan pelaksana program program
Upaya Puskesmas sesuai program
dengan pedoman program.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan Penanggungjawab
menetapkan Penanggungjawab program
Upaya Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis kompetensi
melakukan analisis kompetensi
terhadap Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan kompetensi
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
mewajibkan Penanggungjawab kewajiban mengikuti program
Upaya Puskesmas maupun orientasi
Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan
orientasi
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan program orientasi
menetapkan kerangka acuan yang ditetapkan oleh Kepala
kegiatan orientasi untuk Puskesmas
Penanggungjawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan
 kegiatan orientasi
pelaksanaan Upaya
Puskesmas agar memahami
tugas pokok dan tanggung
jawab

3. Kegiatan orientasi untuk
Penanggungjawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.
Penanggungjawab pelaksanaan orientasi SPO dan Bukti pelaksanaan
Program/Upaya orientasi (laporan pelaksanaan
Puskesmas dan pelaksana orientasi)
program

4. Kepala Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana yang
baru ditugaskan.
Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindaka lanjut
Penanggungjawab tindak lanjut terhadap thd pelaksanaan orientasi
Program/Upaya pelaksanaan orientasi
Puskesmas, pelaksana

5.1.3 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menetapkan
tujuan dan tata nilai dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait
dan kepada sasaran
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran,
dan tata nilai dari tiap-tiap
Upaya Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tatanilai
tersebut dikomunikasikan
kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor
terkait
Tujuan, sasaran, tata nilai program
yang dituangkan dalam kerangka
acuan program
Penanggungjawab Sosialisasi ttg tujuan, Bukti pelaksanaan sosialisasi
Program/Upaya sasaran, tata nilai
Puskesmas dan pelaksana
program, sasaran
program, lintas program,
lintas sektor

3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindaka lanjut
penyampaian informasi yang Program/Upaya penyampaian thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan
diberikan kepada sasaran, Puskesmas informasi tata nilai
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

5.1.4 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bertanggung
jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan, dan
penggunaan sumber daya,
melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.
1. Penanggungjawab Upaya Pelaksana program Pembinaan oleh SPO dan Bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan Penanggungjawab pembinaan
pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan
2. Pembinaan meliputi Penanggungjawab Perencanaan, Kerangka acuan pembinaan, dan
penjelasan tentang tujuan, Program/Upaya pelaksanaan bukti pembinaan
tahapan pelaksanaan kegiatan, Puskesmas pembinaan kepada
dan tehnis pelaksanaan kegiatan pelaksana
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
 pelaksanaan, dan
penggunaan sumber daya,
melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.

3. Pembinaan dilakukan secara Pelaksana program Kesesuaian jadual Bukti pelaksanaan pembinaan dan
periodik sesuai dengan jadual pelaksanaan jadual pelaksanaan pembinaan
yang disepakati dan pada pembinaan
waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggungjawab Upaya Lintas program, lintas komunikasi ttg tujuan, Kerangka acuan, tahapan, jadual
Puskesmas mengkomunikasikan sektor tahapan, jadual kegiatan program, dan bukti
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan program sosialisasi
kegiatan, penjadualan kepada
lintas program dan lintas sektor
terkait

5. Penanggungjawab Upaya Lintas program, lintas Pelaksanaan SPO koordinasi lintas program dan
Puskesmas melakukan sektor koordinasi program lintas sektor
koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program
dan lintas sektor terkait.

6. Ada kejelasan peran lintas Lintas program, lintas Kejelasan peran Kerangka acuan program memuat
program dan lintas sektor terkait sektor masing-masing peran lintas program dan lintas
yang disepakati bersama dan program atau sektor sektor
sesuai pedoman terkait
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
7. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi dan tindak SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya lanjut komunikasi dan lanjut pelaksanaan komunikasi dan
dan tindak lanjut terhadap Puskesmas koordinasi lintas koordinasi lintas program dan
pelaksanaan komunikasi dan program dan lintas lintas sektor
koordinasi lintas program dan sektor
lintas sektor

5.1.5 Penanggungjawab Upaya 1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifikasi risiko Hasil identifikasi risiko terhadap
Puskesmas mengupayakan Puskesmas melakukan Program/Upaya lingkungan dan masyarakat akibat
minimalisasi risiko identifikasi kemungkinan Puskesmas pelaksanaan program
pelaksanaan kegiatan terjadinya risiko terhadap
terhadap lingkungan. lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan

2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Analisis risiko Hasil analisis risiko

Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya
program melakukan analisis Puskesmas dan pelaksana
risiko
 terhadap lingkungan.

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana pencegahan dan

Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya rencana pencegahan minimalisasi risiko
program merencanakan upaya Puskesmas dan pelaksana risiko
pencegahan dan minimalisasi
risiko

4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
program melakukan upaya
pencegahan dan minimalisasi
risiko
Penanggungjawab Upaya pencegahan dan Rencana upaya pencegahan risiko
Program/Upaya minimalisasi risiko dan minimalisasis risiko dengan
Puskesmas dan pelaksana bukti pelaksanaan

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses evaluasi Hasil evaluasi thd upaya

Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
terhadap upaya pencegahan dan Puskesmas dan pelaksana pencegahan dan risiko
minimalisasi risiko. minimalisasi risiko

6. Jika terjadi kejadian yang Penanggungjawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak lanjut
tidak diharapkan akibat risiko Program/Upaya diharapkan akibat
dalam pelaksanaan kegiatan, Puskesmas dan pelaksana risiko
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
5.1.6 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
Puskesmas memfasilitasi menetapkan kebijakan yang kewajiban Penanggungjawab
pemberdayaan masyarakat mewajibkan Penanggungjawab program dan pelaksana untuk
dan sasaran dalam mulai dan Pelaksana Upaya memfasilitasi peran masyarakat
dari perencanaan, Puskesmas untuk memfasilitasi
pelaksanaan, sampai dengan peran serta masyarakat dan
evaluasi . sasaran dalam survey mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

2. Penanggungjawab Upaya Rencana, kerangka acuan, SPO

Puskesmas menyusun rencana, pemberdayaan masyarakat
kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
 3. Ada keterlibatan masyarakat Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SPO pelaksanaan SMD,
dalam survey mawas diri, SMD Dokumentasi pelaksanaan SMD,
perencanaan, pelaksanaan, dan hasil SMD
monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan SPO komunikasi dengan

Puskesmas melakukan Program/Upaya komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
komunikasi dengan masyarakat Puskesmas, pelaksana, masyarakat dan
dan sasaran, melalui media tokoh masyarakat, sasaran program
komunikasi yang ditetapkan. sasaran program

5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan

pelaksanaan Upaya Puskesmas pelaksanaan program kegiatan
yang bersumber dari swadaya bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi masyarakat/swasta
swasta.

5.2 Perencanaan Kegiatan

Upaya Puskesmas
Perencanaan kegiatan 5.2.1 Rencana kegiatan dalam 1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas dengan kejelasan
Upaya Puskesmas pelaksanaan Upaya mendatang terintegrasi dalam kegiatan tiap program
disusun berdasarkan Puskesmas terintegrasi RUK Puskesmas
perencanaan dengan rencana pelaksanaan
2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, dengan kejelasan
Puskesmas dan Upaya Puskesmas yang lain, kegiatan tiap program
mengacu pada dan disusun melalui proses terintegrasi dalam RPK
Puskesmas
pedoman untuk perencanaan Puskesmas
memenuhi kebutuhan dengan indikator kinerja 3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK
dan harapan yang jelas, dan pembiayaan program baik pada
masyarakat. mencerminkan visi, misi, RUK maupun RPK yang
dan tujuan Puskesmas. bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya
masyarakat.

4. Kerangka Acuan tiap Upaya Kerangka acuan program

Puskesmas disusun oleh
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas
5. Jadual kegiatan disusun oleh Jadual kegiatan program
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana.
5.2.2 Perencanaan kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas disusun
berdasarkan kebutuhan
sasaran dan pihak-pihak
terkait untuk peningkatan
status kesehatan
masyarakat.
5.2.3 Perencanaan kegiatan yang
sedang dilaksanakan dapat
direvisi bila perlu, sesuai
dengan perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau
perubahan kebutuhan
masyarakat atau sasaran,
serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional.
Penanggungjawab wajib
memonitor pencapaian
kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan.
1. Kajian kebutuhan masyarakat Kepala Puskesmas,
(community health analysis)
dilakukan
2. Kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dilakukan
3. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab membahas
hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK
4. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK
5. Jadual pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan
masyarakat atau sasaran.
1. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
monitoring pelaksanaan
kegiatan
2. Pelaksanaan monitoring
dilakukan dengan prosedur yang
jelas
3. Dilakukan pembahasan
terhadap hasil monitoring oleh
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana.
Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian kebutuhan
Penanggungjawab kebutuhan masyarakat masyarakat
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian kebutuhan
Penanggungjawab, kebutuhan sasaran sasaran
pelaksana
Kepala Puskesmas, Analisis pembahasan Hasil analisis
Penanggungjawab hasil kajian
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas
Penanggungjawab RPK dengan
Program/Upaya mempertimbangkan
Puskesmas, pelaksana hasil kajian
Jadual kegiatan program apakah
sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran
Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
Program/Upaya monitoring
Puskesmas
Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, Jadual dan
Program/Upaya monitoring pelaksanaan monitoring
Puskesmas dan pelaksana
program
Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil SPO pembahasan hasil monitoring,
Penanggungjawab monitoring bukti pembahasan, rekomendasi
Program/Upaya hasil pembahasan
Puskesmas, pelaksana
 masyarakat atau sasaran,
serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional.
Penanggungjawab wajib
memonitor pencapaian
kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan. 4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana
rencana kegiatan oleh Kepala Penanggungjawab monitoring untuk
Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya disesuaikan dalam
Upaya Puskesmas, lintas Puskesmas, pelaksana perencanaan kegiatan
program dan lintas sektor terkait program
berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

5. Pembahasan untuk perubahan Kepala Puskesmas, Proses perubahan SPO perubahan rencana kegiatan
rencana kegiatan dilakukan Penanggungjawab rencana kegiatan program
berdasarkan prosedur yang Program/Upaya program
jelas. Puskesmas, pelaksana

6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil monitoring

monitoring didokumentasikan
7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana pembahasan
kegiatan didokumentasikan.
5.3 Pengorganisasian 5.3.1 Uraian tugas 1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Upaya Puskesmas Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab
Puskesmas, dan Pelaksana Puskesmas yang ditetapkan oleh
ditetapkan oleh Kepala Kepala Puskesmas
Puskesmas.
Dalam melaksanakan 2. Ada uraian tugas Pelaksana Dokumen uraian tugas pelaksana
tugas dan tanggung yang ditetapkan oleh Kepala
jawab, Puskesmas
Penanggungjawab
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian tugas
Upaya Puskesmas dan
pelaksana dipandu tanggung jawab, dan
dengan uraian tugas kewenangan
4. Uraian tugas meliputi tugas Isi dokumen uraian tugas
dan kewenangan yang pokok dan tugas integrasi
jelas. 5. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab dan Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi
kepada pengemban tugas pelaksana uraian tugas uraian tugas
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas
didistribusikan kepada
pengemban tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi
kepada lintas program terkait. Program/Upaya uraian tugas urairan tugas pada lintas program
Puskesmas dan
pelaksana, lintas program
5.3.2 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
program melaksanakan
tugas dan tanggung jawab
sesuai dengan uraian tugas.
5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang
secara reguler dan jika perlu kajian ulang terhadap uraian
dilakukan perubahan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring Hasil monitoring pelaksanaan
melakukan monitoring terhadap Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya tugas
Puskesmas dalam melaksanakan Puskesmas
tugas berdasarkan uraian tugas
2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring Hasil monitoring
Puskesmas melakukan Program/Upaya pelaksanaan uraian
monitoring terhadap pelaksana Puskesmas, pelaksana tugas
dalam melaksanakan tugas program
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian monitoring uraian
tugas oleh Penanggungjawab tugas
Upaya Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring
4. Jika terjadi penyimpangan Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian Program/Upaya monitoring uraian
tugas oleh pelaksana, Puskesmas tugas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas tentang
kajian ulang uraian tugas, SPO
tugas ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian tugas
Puskesmas
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggungjawab Pelaksanaan tinjauan Bukti pelaksanaan kajian ulang
terhadap uraian sesuai dengan Program/Upaya ulang dan Hasil tinjauan ulang
waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas dan pelaksana
penangung jawab dan pelaksana
3. Jika berdasarkan hasil kajian Kepala Puskesmas, Proses dan Uraian tugas yang direvisi
perlu dilakukan perubahan Penanggungjawab Pelaksanaan rivisi
terhadap uraian tugas, maka Program/Upaya uraian tugas
dilakukan revisi terhadap uraian Puskesmas, dan
tugas. pelaksana
 4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan
dari Penanggungjawab Upaya
Puskesmas sesuai hasil kajian.

5.4 Komunikasi dan 5.4.1 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak terkait dan Pedoman
Koordinasi Puskesmas membina tata dengan Penanggungjawab Penanggungjawab terkait dalam program peran masing-masing penyelenggaraan
hubungan kerja dengan Upaya Puskesmas Program/Upaya program
pihak terkait baik lintas mengidentifikasi pihak-pihak Puskesmas
program, maupun lintas terkait baik lintas program
sektoral. maupun lintas sector untuk
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
Penanggungjawab 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas program untuk
Upaya Puskesmas Puskesmas bersama dengan program, lintas program program tiap program Puskesmas
membina komunikasi lintas program mengidentifikasi
dan tatahubungan peran masing-masing lintas
kerja lintas program program terkait
dan lintas sektor untuk
pelaksanaan dan 3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas sektor untuk
pencapaian hasil yang Puskesmas bersama dengan Program/Upaya sektor tiap program Puskesmas
optimal. lintas sector mengidentifikasi Puskesmas, lintas sektor
peran masing-masing lintas
sektor terkait.

4. Peran lintas program dan Kerangka acuan program memuat

lintas sektor didokumentasikan peran lintas program dan lintas
dalam kerangka acuan. sektor

5. Komunikasi lintas program Lintas program, lintas Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan
dan lintas sector dilakukan sektor program dan lintas lintas program dan lintas sektor
melalui pertemuan lintas sektor
program dan pertemuan lintas
sector.
5.4.2 Dilakukan komunikasi dan 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO
koordinasi yang jelas dalam menetapkan kebijakan dan tentang mekanisme komunikasi
pengelolaan Upaya prosedur komunikasi dan dan koordinasi program,
Puskesmas koordinasi program
2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan komunikasi
Puskesmas melakukan Program/Upaya komunikasi lintas lintas program dan lintas sektor
komunikasi kepada pelaksana, Puskesmas, lintas program dan lintas
lintas program terkait, dan lintas program, lintas sektor sektor
sector terkait
 Puskesmas
3. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk
tiap kegiatan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas sector
terkait, dan sasaran.
4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya
terhadap pelaksanaan koordinasi Puskesmas
dalam pelaksanaan kegiatan.
5.5 Kebijakan dan 5.5.1 Peraturan, Kebijakan, 1. Kepala Puskesmas
Prosedur Pengelolaan kerangka acuan, prosedur menetapkan peraturan,
pengelolaan Upaya kebijakan, dan prosedur yang
Puskesmas yang menjadi menjadi acuan pengelolaan dan
acuan pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas
pelaksanaan ditetapkan,
Kepala Puskesmas dikendalikan dan 2. Peraturan, kebijakan,
menetapkan kebijakan didokumentasikan. prosedur, dan format-format
dan prosedur dalam dokumen yang digunakan
pelaksanaan Upaya dikendalikan.
Puskesmas
3. Peraturan yang menjadi
acuan dikendalikan sebagai
dokumen eksternal yang
diberlakukan
4. Catatan atau rekaman yang
merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
5.5.2 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan dan menetapkan kebijakan
prosedur evaluasi monitoring kesesuaian
kepatuhan terhadap pengelolaan dan pelaksanaan
peraturan, kerangka acuan, Upaya Puskesmas terhadap
prosedur dalam pengelolaan kerangka acuan, rencana
dan pelaksanaan Upaya kegiatan, dan prosedur
Puskesmas. pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur
monitoring.
Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi
Program/Upaya koordinasi
Puskesmas, pelaksana
program, lintas program,
lintas sektor
Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi, rencana tindak
thd pelaksanaan lanjut, dan tindak lanjut thd
koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas program dan lintas sektor
sektor
SK Kepala Puskesmas dan SPO
pengelolaan dan pelaksanaan
program
Panduan Pengendalian dokumen
Kebijakan dan SPO
SPO Pengendalian dokumen
eksternal dan pelaksanaan
pengendalian
SPO dan bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan program
Kepala Puskesmas Monitoring SK Kepala Puskesmas tentang
pengelolaan program monitoring pengelolaan dan
dan pelaksanaan pelaksanaan program. Hasil
program sesuai monitoring pengelolaan dan
kerangka acuan, pelaksanaan program.
rencana dan prosedur
SPO monitoring, Jadual dan
pelaksanaan monitoring
 kepatuhan terhadap
peraturan, kerangka acuan,
prosedur dalam pengelolaan
dan pelaksanaan Upaya
Puskesmas.

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman terhadap

Puskesmas memahami Program/Upaya kebijakan dan
kebijakan dan prosedur Puskesmas prosedur monitoring
monitoring
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
Puskesmas melaksanakan Program/Upaya monitoring
monitoring sesuai dengan Puskesmas dan pelaksana
ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Evaluasi thd kebijakan Hasil evaluasi thd kebijakan dan
monitoring dievaluasi setiap dan prosedur prosedur monitoring
tahun. monitoring

5.5.3 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja program

menetapkan kebijakan dan menetapkan kebijakan evaluasi
prosedur evaluasi kinerja kinerja tiap Upaya Puskesmas,
Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan oleh 2. Kepala Puskesmas SPO evaluasi kinerja program
Penanggungjawab. menetapkan prosedur evaluasi
kinerja
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman thd
Puskesmas memahami Program/Upaya kebijakan dan
kebijakan dan prosedur evaluasi Puskesmas prosedur evaluasi
kinerja program kinerja program

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kinerja program,

Puskesmas melaksanakan Program/Upaya kinerja program Hasil evaluasi
evaluasi kinerja secara periodik Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku

5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi thd kebijakan dan

evaluasi terhadap Upaya prosedur evaluasi program
Puskesmas tersebut dievaluasi
setiap tahun.
5.6 Akuntabilitas 5.6.1 Kepala Puskesmas dan 1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kesesuaian proses
pengelolaan dan Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab monitoring pelaksanaan program kegiatan
pelaksanaan Upaya Puskesmas melakukan Puskesmas melakukan Program/Upaya
Puskesmas monitoring terhadap Upaya monitoring sesuai dengan Puskesmas
Puskesmas secara periodik prosedur yang ditetapkan

Kepala Puskesmas dan 2. Hasil monitoring ditindak Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak lanjut Hasil monitoring, rencana tindak
Penanggungjawab lanjuti untuk perbaikan dalam Penanggungjawab hasil monitoring lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
Upaya Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan Program/Upaya monitoring
menunjukkan kegiatan. Puskesmas
akuntabiltas dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan program
 monitoring terhadap Upaya
Puskesmas secara periodik
Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
menunjukkan
akuntabiltas dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan program
5.6.2 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menunjukkan
akuntabilitas dalam
mengelola dan
melaksanakan Upaya
Puskesmas, dan
memberikan pengarahan
kepada pelaksana sesuai
dengan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas
5.6.3 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
pertemuan penilaian kinerja
secara periodik
5.7 Hak dan kewajiban 5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran
sasaran ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
sasaran serta semua pihak
yang terkait, dan
dilaksanakan dalam
pelaksanaan program.
3. Hasil monitoring dan tindak Dokumentasi hasil monitoring dan
lanjut perbaikan tindak lanjut
didokumentasikan.
1. Penanggungjawab Upaya Pelaksana program Arahan ttg SPO pengarahan kepada pelaksana
Puskesmas memberikan arahan pelaksanaan kegiatan
kepada pelaksana untuk program
pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian
Puskesmas melakukan kajian Program/Upaya kinerja
secara periodik terhadap Puskesmas, pelaksana
pencapaian kinerja.
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas bersama pelaksana Program/Upaya penilaian kinerja
program melakukan tindak Puskesmas dan pelaksana
lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan
didokumentasikan dan pelaksanaan tindak lanjut
dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk Penanggungjawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan pertemuan
membahas hasil penilaian Program/Upaya penilaian kinerja penilaian kinerja
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas, pelaksana
Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab program
Puskesmas melakukan penilaian Program/Upaya
kinerja sesuai dengan kebijakan Puskesmas
dan prosedur penilaian kinerja
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO pertemuan
penilaian kinerja paling sedikit Penanggungjawab pertemuan penilaian penilaian kinerja , bukti
dua kali setahun Program/Upaya kinerja pelaksanaan pertemuan
Puskesmas
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan ke
ditindaklanjuti, Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
didokumentasikan, dan
dilaporkan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban sasaran
menetapkan hak dan kewajiban program
sasaran sesuai dengan kerangka
acuan,
 5.7 5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan
kewajiban sasaran
5.7.2 Ada aturan yang jelas yang 1. Kepala Puskesmas
VI Sasaran Kinerja dan 6.1 Perbaikan kinerja 6.1.1 Kepala Puskesmas,
MDG’s (SKM) masing-masing Upaya
Puskesmas konsisten
dengan tata nilai, visi,
misi dan tujuan
Puskesmas, dipahami
dan dilaksanakan oleh
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana yang
ditunjukan dalam sikap
kepemimpinan
ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
sasaran serta semua pihak
yang terkait, dan
dilaksanakan dalam 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada
pelaksanaan program.
sasaran, pelaksana program,
lintas program dan lintas sektor
terkait.
mengatur perilaku menentukan aturan, tata nilai
Penanggungjawab Upaya dan budaya dalam pelaksanaan
Puskesmas, dan Pelaksana Upaya Puskesmas yang
dalam proses pengelolaan disepakati bersama dengan
dan pelaksanaan kegiatan. Penanggungjawab Upaya
Aturan tersebut Puskesmas dan Pelaksana
mencerminkan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan 2. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas serta tujuan dari Puskesmas dan Pelaksana
masing-masing Upaya memahami aturan tersebut
Puskesmas
3. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan aturan tersebut
4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan tindak
lanjut jika pelaksana melakukan Puskesmas dan pelaksana
tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
1. Ada komitmen Kepala
Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Penanggungjawab
Puskesmas dan Pelaksana, Upaya Puskesmas dan
bertanggung jawab dalam Pelaksana untuk meningkatkan
membudayakan perbaikan kinerja pengelolaan dan
kinerja secara pelaksanaan kegiatan Upaya
berkesinambungan, Puskesmas secara
konsisten dengan tata nilai, berkesinambungan.
visi, misi, dan tujuan 2. Kepala Puskesmas
Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
Sasaran, pelaksana, lintas Sosialisasi hak dan SPO sosialisasi hak dan kewajiban
program, lintas sektor kewajiban sasaran sasaran
Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai, budaya dalam
Penanggungjawab budaya dalam pelaksanaan program
Program/Upaya pelaksanaan program
Puskesmas
Penanggungjawab Pemahaman thd
Program/Upaya aturan, tata nilai, dan
Puskesmas dan pelaksana budaya dalam
penyelenggaraan
program
Penanggungjawab Pelaksanaan aturan,
Program/Upaya tata nilai, dan budaya
Puskesmas dan pelaksana dalam
penyelenggaraan
program
Penanggungjawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut
Program/Upaya pelaksanaan tidak
sesuai dengan aturan,
tata nilai, dan budaya
Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Komitmen bersama untuk
Penanggungjawab komitmen meningkatkan kinerja (bukti-
Program/Upaya bukti proses pertemuan, maupun
Puskesmas, pelaksana dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen)
SK Kepala Puskesmas tentang
peningkatan kinerja
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana yang
ditunjukan dalam sikap
kepemimpinan
6.1.2 Penanggungjawab Upaya
konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
Puskesmas melaksanakan
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan,
tercermin dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan,
3. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
menetapkan tata nilai dalam tata nilai dalam pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan program
kegiatan
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya terhadap kerbijakan
memahami upaya perbaikan Puskesmasdan dan tata nilai
kinerja dan tata nilai yang pelaksana
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan Upaya Puskesmas.
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja
Puskesmas menyusun rencana Program/Upaya rencana perbaikan program, dan tindak lanjut
perbaikan kinerja yang Puskesmasdan kinerja
merupakan bagian terintegrasi pelaksana
dari perencanaan mutu
Puskesmas
6. Penanggungjawab Upaya Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi program
Puskesmas memberikan peluang program, lintas sektor menyampaikan atas masukan pelaksana, lintas
inovasi kepada pelaksana, lintas pendapat inovatif program, lintas sektor
program, dan lintas sektor untuk perbaiakn
terkait untuk perbaikan kinerja program
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pertemuan pembahasan
Puskesmas bersama pelaksana Program/Upaya pertemuan kinerja dan upaya perbaikan
melakukan pertemuan Puskesmas dan pembahasan kinerja
membahas kinerja dan upaya pelaksana dan upaya perbaikan
perbaikan yang perlu dilakukan,
2. Penilaian kinerja dilakukan Penanggungjawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja dan
berdasaran indikator-indikator Program/Upaya digunakan untuk hasil-hasilnya
kinerja yang ditetapkan untuk Puskesmasb dan penilaian kinerja,
masing-masing Upaya pelaksana dan acuan yang
Puskesmas mengacu kepada digunakan
kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya meningkatan kinerja meningkatkan kinerja program
menunjukkan komitmen untuk Puskesmas dan dan wujud kegiatan secara berkesinambungan
meningkatkan kinerja secara pelaksana
berkesinambungan,
 4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bersama dengan
Pelaksanan menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian
kinerja
5. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bersama dengan
pelaksana melakukan perbaikan
kinerja secara
berkesinambungan.
6.1.3 Penanggungjawab Upaya 1. Keterlibatan lintas program
Puskesmas dan Pelaksana dan lintas sektor terkait dalam
bertanggung jawab dan pertemuan monitoring dan
menunjukkan peran serta evaluasi kinerja
mereka dalam memperbaiki
kinerja dengan memberikan 2. Lintas program dan lintas
pelayanan yang lebih baik sektor terkait memberikan
kepada sasaran. saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja
3. Lintas program dan lintas
sektor terkait berperan aktif
dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja
4. Lintas program dan lintas
sektor terikait berperan aktif
dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
6.1.4 Ada upaya memberdayakan 1. Dilakukan survey untuk
sasaran untuk berperan memperoleh masukan dari
serta dalam memperbaiki tokoh masyarakat, lembaga
kinerja. swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja
Program/Upaya rencana perbaikan berdasar hasil monitoring
Puskesmas dan kinerja
pelaksana
Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan perbaikan
Program/Upaya perbaikan kinerja kinerja
Puskesmas dan
pelaksana
Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan
sektor pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
monitoring dan yang melibatkan lintas program
evaluasi kienrja dan lintas terkait
Kepala Puskesmas, Saran-saran inovatif Bukti-bukti saran inovatif dari
Penanggungjawab lintas program dan lintas program dan lintas sektor
Program/Upaya lintas sektor, dan
Puskesmas, pelaksana proses
menyampaikan saran
Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
sektor penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
perbaikan kinerja kinerja
Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan dalam
sektor pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja
Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen survey,
Penanggungjawab survey, metoda, bukti pelaksanaan survey untuk
Program/Upaya analisis, hasil-hasil memperoleh masukan dari
Puskesmas, pelaksana yang diperoleh tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran program
6.1.4 Ada upaya memberdayakan
sasaran untuk berperan
serta dalam memperbaiki
kinerja.
2. Dilakukan pertemuan
bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran
untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran
dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran
dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja 1. Kepala Puskesmas
masing-masing Upaya menetapkan kebijakan dan
Puskesmas prosedur pendokumentasian
didokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja
2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan
3. Kegiatan perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.
6.1.6 Puskesmas melakukan kaji 1. Kepala Puskesmas bersama
banding (benchmarking) dengan Penanggungjawab
dengan Puskesmas lain Upaya Puskesmas menyusun
tentang kinerja Upaya rencana kajibanding
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen
kajibanding
3. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bersama dengan
Pelaksana melakukan kegiatan
kajibanding
Tokoh masyarakat, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pertemuan
LSM, sasaran program pertemuan untuk dengan tokoh masyarakat, LSM,
memberikan sasaran program untuk
masukan untuk memperoleh masukan
perbaikan kinerja
program
Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
LSM, sasaran program penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
perbaikan kinerja kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program
Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
LSM, sasaran program pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja
SK Kepala Puskesmas, SPO
pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
Dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja program
Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi kegiatan
sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja program ke
program lintas program dan lintas sektor
Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kajibanding
Penanggungjawab pelaksanaan pelaksanaan program
Program/Upaya kajibanding
Puskesmas, pelaksana
Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Instrumen kajibanding
Penanggungjawab instrumen
Program/Upaya kajibanding
Puskesmas, pelaksana
Penanggungjawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
Program/Upaya kegiatan kajibanding kajibanding
Puskesmas dan
pelaksana
 4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan Identifikasi peluang Rencana perbaikan pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan pelaksana perbaikan, dan program berdasar hasil
Pelaksana mengidentifikasi proses perencanaan kajibanding
peluang perbaikan berdasarkan perbaikan
hasil kajibanding yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan Pelaksanaan Laporan pelaksanaan perbaikan
Puskesmas bersama dengan pelaksana perbaikan kinerja
Pelaksana melakukan perbaikan program berdasar
kinerja hasil kajibanding
6. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya kajibanding kajibanding
kegiatan kajibanding Puskesmas dan
pelaksana
7. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi perbaikan kinerja
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
terhadap perbaikan kinerja Puskesmas dan sesudah kegiatan
setelah dilakukan kajibanding pelaksana kajibanding
6.1.7 Puskesmas menjalankan 1. Ada program KIA yang Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kegiatan program KIA Pedoman program
program kesehatan ibu dan mengacu pada Pedoman dari Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pedoman dari KIA dari Dinas
anak sesuai dengan Dinas Kesehatan program/upaya KIA, program KIA Dinas Kesehatan Kesehatan
kebijakan dari Dinas Kabupaten/Kota dokter, bidan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Kesehatan dan kebutuhan
masyarakat 2. Terdapat indikator-indikator Indikator kinerja program KIA
kinerja program KIA dan dan pencapaiannya
pencapaiannya
3. Program KIA disusun Kepala Puskesmas, Penyusunan kegiatan Rencana kegiatan program KIA
berdasar pencapaian kinerja Penanggungjawab program KIA sesuai dengan pedoman dari
program KIA di Puskesmas program/upaya KIA, berdasar pencapaian Dinas Kesehatan
dokter, bidan kinerja Kabupaten/Kota dan pencapaian
kinerja

4. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan pelaksanaan

pelaksanaan program KIA program KIA
5. Program KIA dilaksanakan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Laporan pelaksanaan program
sesuai dengan kerangka acuan Penanggungjawab program KIA KIA
program/upaya KIA,
dokter, bidan
 6. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap Penanggungjawab pelaksanaan program pelaksanaan program KIA
pelaksanaan program KIA program/upaya KIA, KIA
dokter, bidan
6.1.8 Puskesmas melaksanakan 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Penyusunan program Rencana Pelaksanaan Program Pedoman PONED,
program PONED berpartisipasi dan menyusun PONED di PONED di Puskesmas SK Kepala Dinas
(Pelayanan Obsatetri program PONED sesuai acuan Puskesmas Kesehatan
Neonatal Dasar) untuk dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
menurunkan angka Kabupaten/Kota tentang Penunjukan
kematian bayi dan sebagai Puskesmas
meningkatkan kesehatan ibu PONED

2. Kepala Puskesmas SK, SPO pelaksanaan PONED

berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan
mekanisme pelaksanaan
program PONED
3. Ada dukungan Pelaksanaan Dokumen eksternal
PONED dalam bentuk Kebijakan Dinas
Kebijakan Dinas Kesehatan Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
tentang PONED

4. Terbentuk dan berfungsinya Kepala Puskesmas, Pelaksanaan PONED Ada tim PONED dengan uraian
tim PONED Puskesmas Penanggungjawab dan di Puskesmas tugas, bukti pelaksanaan
Pelaksana program program PONED
PONED
5. Terdapat upaya peningkatan Tim PONED Pelaksanaan Analisis kebutuhan peningkatan
kompetensi tim PONED peningkatan kompetensi tim PONED,
kompetensi tim perencanaan dan pelaksanaan
PONED peningkatan kompetensi tim
PONED dan evaluasinya

6. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Mekanisme dan SPO rujukan Data rujukan ke
PONED pelaksanaan rujukan dalam dan ke luar, ke fasilitas
rujukan yang lebih mampu
7. Tersedia prosedur SPO penanganan kasus-kasus
penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas
emergensi obstetric dan
neonatal yang dapat ditangani di
Puskesmas PONED
8. Ada ketentuan dan prosedur SPO rujukan ke rumahsakit
untuk melakukan rujukan ke PONEK
rumahsakit PONEK
 9. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Pelaksanaan rujukan Data rujukan ke rumah sakit
dari Puskesmas PONED ke RS ke rumahsakit PONEK
PONEK untuk kasus-kasus PONEK
yang ditak dapat ditangani di
Puskesmas PONED

6.1.9 Puskesmas melaksanakan 1. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan Perencanaan Program Pedoman penyusunan
penanggulangan HIV/AIDS aktif dalam menyusun program program penanggulangan HIV/AIDS di program
sesuai dengan pedoman penanggulangan HIV/AIDS di penanggulangan Puskesmas penanggulangan
penanganan HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS HIV/AIDS di
pelayanan dasar Puskesmas

2. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
aktif dalam menetapkan dan pelaksanaan pembentukan tim
keseluruhan proses pelaksanaan program Penanggulanggan HIV/AIDS,
program penanggulan SPO pelaksanaan program
HIV/AIDS di Puskesmas penanggulangan HIV/AIDS di
sebagai Fasilitas Pelayanan Puskesmas
Kesehatan Tingkat Pertama

3. Adanya tim penanggulangan Tim HIV/AIDS Proses pembentukan Tim Penanggulangan

HIV/AIDS di Puskesmas tim HIV/AIDS di Puskesmas
dengan program kerja tim dengan uraian tugas yang jelas
4. Dilaksanakannya program Tim HIV/AIDS Proses pelaksanaan Program kerja tim, laporan
penanggulangan HIV/AIDS kegiatan, kesesuaian kegiatan tim
sesuai dengan program kerja tim dengan program
kerja tim
5. Dilakukan evaluasi dan Tim HIV/AIDS Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
pelaksanaan program
6.1.10 Puskesmas melaksanakan 1. Adanya ketentuan di SK Ketentuan menerapkan Pedoman pelaksanaan
program penanggulangan Puskesmas untuk menerapkan DOTS di Puskesmas DOTS di Puskesmas
TB sesuai dengan strategi strategi DOTS dalam
DOTS penanganan kasus TB
2. Dilaksanakannya strategi Pengelola program tb, Pelaksanaan strategi Bukti pelaksanaan DOTS di
DOTS dalam penanganan kasus dokter, perawat DOTS di Puskesmas Puskesmas: rekam medis pasien
TB TB, Laporan kegiatan
3. Terdapat prosedur SPO penangangan TB dengan
penanganan TB dengan strategi strategi DOTS
DOTS
 4. Pelaksanaan penanganan Dokter, perawat Observasi Laporan pelaksanaan strategi
kasus TB sesuai dengan pelaksanaan DOTS
prosedur penangangan kasus
tb
5. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan strategi DOTS di dokter, perawat penanganan tb penanganan tb dengan strategi
Puskesmas dengan strategi DOTS
DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap hasil
terhadap pelaksanaan strategi dokter, perawat terhadap hasil evaluasi
DOTS di Puskesmas evaluasi

VII Layanan Klinis yang 7.1 Proses Pendaftaran Pasi 7.1.1 Prosedur pendaftaran 1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
Berorientasi Pasien dilaksanakan dengan efektif pendaftaran.
(LKBP) dan efisien dengan 2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran
memperhatikan kebutuhan pendaftaran
pelanggan
3. Petugas mengetahui dan Petugas pendaftaran Pemahaman SPO pendaftaran
mengikuti prosedur tersebut prosedur,
pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman alur
mengikuti alur yang ditetapkan pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan
bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan atau pelanggan, form survei pasien
proses pendaftaran mekanisme lain
(misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan pelanggan,
hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut jika Hasil survei dan tindak lanjut
pelanggan tidak puas survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran Pelaksanaan SPO identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
menunjukkan upaya
menjamin
keselamatan/menceg
ah terjadinya
kesalahan
7.1.2 Informasi tentang 1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat
pendaftaran tersedia dan tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
terdokumentasi pada waktu pendaftaran
pendaftaran
7.1.2 Informasi tentang
pendaftaran tersedia dan
terdokumentasi pada waktu
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd penyampaian
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran memperoleh pendaftaran
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan

3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian informasi,
informasi lain tentang sarana pendaftaran informasi di tempat ketersediaan informasi lain
pelayanan, antara lain tarif, jenis pendaftaran
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian
tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg
kerjasama dengan fasilitas pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU dengan
rujukan lain pendaftaran tempat rujukan
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat rujukan
bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, 1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak- Informasi tentang hak dan UU No 36/2009
keluarga, dan petugas pasien/keluarga diinformasikan hak dan kewajiban kewajiban pasien/keluarga tentang kesehatan,
dipertimbangkan dan selama proses pendaftaran pasien UU No 44/2009
diinformasikan pada saat dengan cara dan bahasa yang tentang rumah sakit
pendaftaran. dipahami oleh pasien
dan/keluarga

2. Hak dan kewajiban Petugas pendaftaran Proses pendaftaran

pasien/keluarga diperhatikan pasien, apakah
oleh petugas selama proses memerhatikan hak-
pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian hak
pasien/keluarga dan petugas pendaftaran penyampaian dan kewajiban pasien kepada
memahami hak dan kewajiban informasi ttg hak dan pasien dan petugas, bukti-bukti
masing-masing kewajiban pasien pelaksanaan penyampaian
informasi
 4. Pendaftaran dilakukan oleh
petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/
unit terkait agar
pasien/keluarga pasien
memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
7.1.4 Tahapan pelayanan klinis 1. Tersedia tahapan dan
diinformasikan kepada prosedur pelayanan klinis yang
pasien untuk menjamin dipahami oleh petugas
kesinambungan pelayanan
2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan
paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis
pelayanan di Puskesmas
berserta jadual pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian thd persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
Persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran
Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
pendaftaran pasien
Petugas pendaftaran Proses koordinasi SPO koordinasi dan komunikasi
dan petugas terkait dan komunikasi, antara pendaftaran dengan unit-
pelaksanaan unit penunjang terkait (misal
komunikasi dan SPO rapat antar unit kerja, SPO
koordinasi antar unit transfer pasien).
termasuk transfer
pasien
Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik kepada
hak dan kewajiban pasien (misal brosur, leaflet,
pasien/keluarga poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
SPO alur pelayanan pasien
Pasien dan petugas Pemberian informasi SPO alur pelayanan pasien
pendaftaran ttg alur pelayanan
klinis
Brosur, papan pengumuman ttg
jenis dan jadual pelayanan
Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana kesehatan
klinis sarana kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan
 7.1.5 Kendala fisik, bahasa,
budaya dan penghalang lain
dalam memberikan
pelayanan diusahakan
dikurangi
1. Pimpinan dan staf Puskesmas Pimpinan puskesmas,
mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang
dilayani
Proses identifikasi SK Kepala Puskesmas tentang
petugas hambatan kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain
dalam pelayanan. SPO untuk
mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas

2. Ada upaya tindak lanjut untuk Petugas pendaftaran Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak
mengatasi atau membatasi dan pemberi pelayanan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi
hambatan pada waktu pasien mengatasi hambatan hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

3. Upaya tersebut telah Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya

7.2 Pengkajian 7.2.1 Proses kajian awal
dilakukan secara paripurna,
mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga.
dilaksanakan. dan pemberi pelayanan untuk mengatasi
hambatan dalam
pelayanan
1. Terdapat prosedur pengkajian SPO pengkajian awal klinis
awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, pola
tenaga yang kompeten untuk pelayanan klinis:dokter medis dan kajian ketenagaan, dan kondisi
melakukan kajian dan perawat awal keperawatan ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
 3. Pemeriksaan dan diagnosis
mengacu pada standar profesi
dan standar asuhan
4. Prosedur pengkajian yang ada Rekam medis
menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
7.2.2 Hasil kajian dicatat dalam 1. Dilakukan identifikasi
catatan medis dan mudah informasi apa saja yang
diakses oleh petugas yang dibutuhkan dalam pengkajian
bertanggung-jawab terhadap dan harus dicatat dalam rekam
pelayanan pasien medis
2. Informasi tersebut meliputi
informasi yang dibutuhkan
untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain
yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan klinis, rekam medis
petugas kesehatan yang lain
untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
7.2.3 Pasien dengan kebutuhan 1. Petugas Gawat Darurat
darurat, mendesak, atau Puskesmas melaksanakan
segera diberikan prioritas proses triase untuk
untuk asesmen dan memprioritaskan pasien dengan
pengobatan. kebutuhan emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih
menggunakan kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas
dasar urgensi kebutuhan.
Dokter, perawat, rekam Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO Standar profesi
medis penegakan diagnosis asuhan keperawatan pelayanan medis,
dan pemberian Standar asuhan
asuhan, keperawatan
mencocokkan proses
penegakan diagnosis
Ada tidaknya SPO pelayanan medis
pengulangan yang
tidak perlu
Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang memuat Peraturan tentang
klinis, rekam medis kelengkapan catatan informasi apa saja yang harus Rekam Medis
dalam rekam medis diperoleh selama proses
pasien pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang memuat
klinis, rekam medis informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses
pengkajian
Petugas pelayanan Pelaksanaan
koordinasi dan
komunikasi ttg
informasi kajian
kepada petugas/unit
terkait
Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase Pedoman Triase
gawat darurat triase di unit gawat
darurat
Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan
gawat darurat triase di unit gawat
darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase

7.3 Keputusan Layanan Klin7.3.1 Tenaga kesehatan dan/atau
tim kesehatan antar profesi
yang profesional melakukan
kajian awal untuk
menetapkan diagnosis medis
dan diagnosis keperawatan
7.3.2 Terdapat peralatan dan
tempat yang memadai untuk
melakukan kajian awal
pasien
4. Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien emergensi
dan dibuat stabil terlebih dahulu gawat darurat pasien sebelum (yang memuat proses stabilisasi,
sesuai kemampuan Puskesmas dirujuk. Proses dan memastikan kesiapan
sebelum dirujuk ke pelayanan komunikasi ke tempat rujukan untuk menerima
yang mempunyai kemampuan fasilitas rujukan rujukan)
lebih tinggi yang menjadi tujuan
rujukan
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, pola
kesehatan yang profesional dan kajian oleh tenaga ketenagaan, dan kondisi
kompeten profesional sesuai ketenagaan yang memberikan
persyaratan pelayanan klinis
2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, keluarga pasien, Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
profesi yang profesional untuk petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
melakukan kajian jika pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
diperlukan penanganan secara bila diperlukan perawatan kesehatan
tim masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang secara pelayanan klinis:dokter pelayanan klinis
tertulis (apabila petugas tidak dan perawat sesuai pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang
kewenangan telah mengikuti harus diikuti dan pemenuhannya
pelatihan yang memadai, untuk tenaga profesional yang
apabila tidak tersedia tenaga belum memenuhi persyaratan
kesehatan profesional yang kompetensi, bukti mengikuti
memenuhi persyaratan pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
1. Tersedia peralatan dan tempat Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan
pemeriksaan yang memadai puskesmas, Daftar inventaris klinis di puskesmas
untuk melakukan pengkajian peralatan klinis di puskesmas
awal pasien secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pemeliharaan, pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan
terhadap peralatan di tempat Petugas sterilisasi pemeliharaan sesuai SPO sterilisasi peralatan yang
pelayanan SPO dan jadual perlu disterilisasi, jadual
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan sarana Petugas pemeliharaan sarana. (gedung), jadual pelaksanaan
menjamin keamanan pasien dan sterilisasi Pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang
petugas sterilisasi sesuai perlu disterilkan
dengan SPO
7.4 Rencana Layanan Klini 7.4.1 Terdapat prosedur yang
efektif untuk menyusun
rencana layanan baik
layanan medis maupun
layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan
oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi.
1. Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi
dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
Kebijakan dan SPO penyusunan
rencana layanan medis. SPO
penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
Pemahaman tentang
pelayanan klinis:dokter kebijakan dan
dan perawat prosedur penyusunan
rencana layanan
medis, dan layanan
terpadu

3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian

7.4.2 Rencana layanan klinis
disusun bersama pasien
dengan memperhatikan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
kesesuaian pelaksanaan rencana pelayanan klinis:dokter layanan klinis layanan klinis dengan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan dan perawat terapi/rencana asuhan (SPO
dengan kebijakan dan prosedur audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
terjadi ketidaksesuaian antara pelayanan klinis:dokter lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
rencana layanan dengan dan perawat
kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan tindak lanjut
lanjut.
1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
tim kesehatan melibatkan pasien pemberi layanan klinis rencana layanan: ketetapan untuk melibatkan
dalam menyusun rencana apakah melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan pasien, menjelaskan, layanan, dan SPO melibatkan
menerima reaksi pasien dalam penyusunan
pasien, memutuskan rencana layanan
bersama pasien

2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Pasien, Rencana layanan,
tersebut mempertimbangkan petugas pemberi proses penyusunan
kebutuhan biologis, psikologis, pelayanan rencana layanan
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
 4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas tentang
tersedia, pasien/keluarga pasien pemberi layanan klinis layanan hak pasien untuk memilih
diperbolehkan untuk memilih tenaga kesehatan
tenaga/ profesi kesehatan
7.4.3 Rencana layanan terpadu 1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
disusun secara paripurna untuk mencapai hasil pemberi layanan klinis, terpadu
komprehensif oleh tim yang diinginkan oleh tenaga rekam medis
kesehatan antar profesi kesehatan dan pasien/keluarga
dengan kejelasan tanggung pasien
jawab dari masing-masing
anggotanya 2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
disusun dengan tahapan waktu pemberi layanan klinis, terpadu
yang jelas rekam medis
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
dilaksanakan dengan pemberi layanan klinis, terpadu
mempertimbangkan efisiensi rekam medis
pemanfaatan sumber daya
manusia

4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan
pada pasien dipertimbangkan pemberi layanan klinis, identifikasi risiko terpadu
sejak awal dalam menyusun rekam medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi ttg
pengobatan diinformasikan pemberi layanan klinis, efek samping dan efek samping dan risiko
rekam medis risiko pengobatan pengobatan
6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
didokumentasikan dalam rekam rencana layanan
medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan
disusun juga memuat pemberi layanan klinis, pasien
pendidikan/penyuluhan pasien. rekam medis
7.4.4 Persetujuan tindakan medik 1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga pasien Pemberian informasi SPO informed consent
diminta sebelum memperoleh informasi yang ditunjuk ttg tindakan
pelaksanaan tindakan bagi mengenai tindakan medis/pengobatan
yang membutuhkan medis/pengobatan tertentu yang yang berisiko
persetujuan tindakan medik berisiko yang akan dilakukan

2. Tersedia formulir persetujuan Form informed consent

tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
 pelaksanaan tindakan bagi
yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik

3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, rekam Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan
consent didokumentasikan. medis informed consent informed consent pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed consent,
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi, tindak lanjut
pelaksanaan informed consent.
7.5 Rencana rujukan 7.5.1 Terdapat prosedur rujukan 1. Tersedia prosedur rujukan SPO rujukan
yang jelas yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien pemberi layanan sarana kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas pemberi Pelaksanaan SPO persiapan pasien rujukan
mempersiapkan pasien/ layanan prosedur persiapan
keluarga pasien untuk dirujuk paisen rujukan
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
dengan fasilitas kesehatan yang layanan fasilitas kesehatan
menjadi tujuan rujukan untuk sasaran rujukan
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan.
7.5.2 Rencana rujukan dan 1. Informasi tentang rujukan pasien, petugas pemberi Pelaksanaan SPO rujukan
kewajiban masing-masing disampaikan dengan cara yang layanan pemberian informasi
dipahami oleh tenaga mudah dipahami oleh ttg rujukan pada
kesehatan dan pasien/keluarga pasien pasien
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup pasien, petugas pemberi isi informasi rujukan SPO rujukan
alasan rujukan, sarana tujuan layanan
rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan MOU dengan fasilitas kesehatan
fasilitas kesehatan lain untuk rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
7.5.3 Fasilitas rujukan penerima 1. Informasi klinis pasien atau Pasien, Petugas Resume klinis pasien SPO rujukan, sample resume
diberi resume tertulis resume klinis pasien dikirim ke kesehatan yang dirujuk klinis pasien yang dirujuk
mengenai kondisi klinis fasilitas kesehatan penerima
pasien dan tindakan yang rujukan bersama pasien.
telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat
mengirim pasien
 7.5.3 Fasilitas rujukan penerima
diberi resume tertulis
mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yang
telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat
mengirim pasien
7.5.4 Selama proses rujukan
pasien secara langsung, staf
yang kompeten terus
memonitor kondisi pasien.
7.6 Pelaksanaan layanan 7.6.1 Pedoman pelayanan dipakai 1. Tersedia pedoman dan
sebagai dasar untuk prosedur pelayanan klinis
melaksanakan layanan klinis
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kondisi pasien. kesehatan
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
prosedur dan tindakan-tindakan kesehatan
lain yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kebutuhan pasien akan kesehatan
pelayanan lebih lanjut
1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
langsung semua pasien selalu pemberi pelayanan selama proses
dimonitor oleh staf yang rujukan
kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi petugas
melakukan monitor sesuai yang melakukan monitoring dan
dengan kondisi pasien. bukti pelaksanaannya
SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan
klinis dari organisasi
profesi
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas Proses penyusunan
rencana layanan mengacu pada pemberi layanan dan penerapan
pedoman dan prosedur yang rencana layanan
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan pedoman dan prosedur pemberi layanan layanan
yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan rencana layanan pemberi layanan layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis
kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan Rekam medis
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis
dalam rekam medis
 8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pasien pemberi layanan informed consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.

7.6.2 Pelaksanaan layanan bagi 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko tinggi yang
dan/atau berisiko tinggi biasa terjadi diidentifikasi biasa ditangani
dipandu oleh kebijakan dan
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO penanganan
prosedur yang berlaku
prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur pasien gawat darurat
gawat darurat (emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO penanganan
prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur pasien berisiko tinggi
berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama
sarana kesehatan yang lain, pemberi layanan
apabila tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya universal Universal
infeksi yang mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

7.6.3 Penanganan, penggunaan, 1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO
dan pemberian darah dan pemberian darah dan produk penanganan, penggunaan dan
produk darah dipandu darah diarahkan oleh kebijakan pemberian darah dan produk
dengan kebijakan dan dan prosedur yang baku darah
prosedur yang jelas
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, bidan Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
diberikan sesuai kebijakan dan pemberian darah dan mendapat transfusi atau produk
prosedur produk darah darah
7.6.4 Hasil pemantauan 1. Ditetapkan Indikator untuk Daftar indikator klinis yang
pelaksanaan layanan memantau dan menilai digunakan untuk pemantauan
digunakan untuk pelaksanaan layanan klinis. dan evaluasi layanan klinis
menyesuaikan rencana
layanan.
7.6.4 Hasil pemantauan
pelaksanaan layanan
digunakan untuk
menyesuaikan rencana
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan
layanan.
terhadap layanan klinis layanan pemantauan dan
dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan
maupun kualitatif menggunakan
indikator yang
ditetapkan

3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap
indikator yang dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil analisis tersebut layanan
untuk perbaikan layanan klinis.
7.6.5 Seluruh petugas kesehatan 1. Tersedia prosedur untuk
memperhatikan dan mengidentifikasi keluhan
menghargai kebutuhan dan pasien/keluarga pasien sesuai
hak pasien selama dengan kebutuhan dan hak
pelaksanaan layanan pasien selama pelaksanaan
asuhan
2. Tersedia prosedur untuk
menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga
pasien ditindak lanjuti
4. Dilakukan dokumentasi
tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
7.6.6 Pelaksanaan layanan 1. Tersedia kebijakan dan
dilakukan untuk menjamin prosedur untuk menghindari
kelangsungan dan pengulangan yang tidak perlu
menghindari pengulangan dalam pelaksanaan layanan
yang tidak perlu
2. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
evaluasi
Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
layanan pencapaian indikator monitoring dan evaluasi
Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
monitoring dan
evaluasi
SPO identifikasi dan
penanganan keluhan
SPO identifikasi dan
penanganan keluhan
Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,
pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut
pasein/keluarga Dokumentasi hasil identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut
keluhan
SK Kepala Puskesmas dan SPO
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu
SK Kepala Puskesmas dan SPO
layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
 dilakukan untuk menjamin
kelangsungan dan
menghindari pengulangan
yang tidak perlu

3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Petugas Pelaksanaan layanan

penunjang yang dibutuhkan pemberi layanan yang menjamin
dipadukan dengan baik, kesinambungan
sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

7.6.7 Pasien dan keluarga pasien
memperoleh penjelasan
tentang hak dan tanggung
jawab mereka berhubungan
dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
termasuk penolakan untuk
dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih
memadai.
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO
memberitahukan pasien dan pemberi pelayanan pemberian informasi tentang hak menolak atau tidak
keluarganya tentang hak mereka ttg hak menolak dan melanjutkan pengobatan
untuk menolak atau tidak tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan
2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan
memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
keluarganya tentang ttg konsekuensi
konsekuensi dari keputusan keputusan untuk
mereka. menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan

3. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petuas pemberi Pelaksanaan

memberitahukan pasien dan layanan pemberian informasi
keluarganya tentang tanggung ttg tanggung jawab
jawab mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan

4. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan

memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
keluarganya tentang tersedianya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan

7.7 Pelayanan anestesi 7.7.1 Pelayanan anestesi lokal dan
lokal, sedasi dan sedasi di Puskesmas
Pembedahan dilaksanakan memenuhi
standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien
1. Tersedia pelayanan anestesi
lokal dan sedasi sesuai
kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan
sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal
dan sedasi dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang
jelas
SK tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan
yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi lokal
layanan lokal dan sedasi dan sedasi di puskesmas
 standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien

4. Selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status
fisiologi pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi,
tehnik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis
pasien
Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring status
layanan selama pemberian fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan pemberian anestesi lokal dan
sedasi sedasi
Rekam medis Pencatatan
pemberdian anestesi
lokal dan sedasi dan
tehnik pemberian
anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam
medis

7.7.2 Pelayanan bedah di
Puskesmas direncanakan
dan dilaksanakan memenuhi
standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien
1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian
sebelum melaksanakan
pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian.
Pasien, dokter, dokter Proses kajian SK tentang jenis-jenis
gigi sebelum melakukan pembedahan minor yang dapat
tindakan dilakukan di puskesmas. SPO
pembedahan tindakan pembedahan
Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana SPO tindakan pembedahan
gigi asuhan pembedahan

3. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada SPO tindakan pembedahan
akan melakukan pembedahan gigi pasien sebelum
minor menjelaskan risiko, melakukan
manfaat, komplikasi potensial, pembedahan
dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

4. Sebelum melakukan tindakan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan SPO informed consent
harus mendapatkan persetujuan gigi informed consent
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan SPO tindakan pembedahan
berdasarkan prosedur yang gigi pembedahan
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam medis operasi
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, dokter Monitoring status SPO tindakan pembedahan
dimonitor terus menerus selama gigi fisiologis pasien
dan segera setelah pembedahan
dan dituliskan dalam rekam
medis
7.8 Penyuluhan/pendidika 7.8.1 Pasien/keluarga 1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, petugas Pendidikan/penyuluh SK dan SPO
n kesehatan dan memperoleh penyuluhan layanan mencakup aspek pemberi layanan, rekam an pada pasien, pendidikan/penyuluhan pada
konseling kepada kesehatan dengan penyuluhan kesehatan medis Catatan pasien
pasien/keluarga. pendekatan yang pasien/keluarga pasien pendidikan/penyuluh
komunikatif dan bahasa an pada pasien pada
yang mudah dipahami rekam medis

2. Pedoman/materi penyuluhan Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada

kesehatan mencakup informasi pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh pasien
mengenai penyakit, penggunaan medis an pada pasien,
obat, peralatan medik, aspek Catatan
etika di Puskesmas dan PHBS. pendidikan/penyuluh
an pada pasien pada
rekam medis

3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada
penyuluhan/pendidikan pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh pasien
kesehatan bagi pasien dan medis an pada pasien,
keluarga dengan memperhatikan Catatan
kondisi sasaran/penerima pendidikan/penyuluh
informasi (misal bagi yang tidak an pada pasien pada
bisa membaca rekam medis

4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas Penilaian efektivitas

efektivitas penyampaian pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh
informasi kepada medis an pada pasien,
pasien/keluarga pasien agar Catatan
mereka dapat berperan aktif pendidikan/penyuluh
dalam proses layanan dan an pada pasien pada
memahami konsekuensi layanan rekam medis
yang diberikan
7.9 Makanan dan Terapi Nutr7.9.1 Pilihan berbagai variasi 1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
makanan yang sesuai sesuai untuk pasien, tersedia pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
dengan status gizi pasien secara reguler secara reguler
dan konsisten dengan
2. Sebelum memberi makan Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan SPO pemberian nutrisi pada
asuhan klinisnya tersedia
secara reguler. pasien, telah dipesan makanan untuk pasien rawat pasien rawat inap
untuk semua pasien rawat inap inap
dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada
status gizi dan kebutuhan pasien asuhan gizi pasien pasien rawat inap
rawat inap
 asuhan klinisnya tersedia
secara reguler.

4. Ada bermacam variasi pilihan Pasien, petugas
makanan bagi pasien konsisten pemberi nutrisi
dengan kondisi dan kebutuhan
5. Bila keluarga menyediakan
makanan, mereka diberikan
edukasi tentang pembatasan diet
pasien
7.9.2 Penyiapan, penanganan, 1. Makanan disiapkan dengan
penyimpanan dan distribusi cara mengurangi risiko
makanan dilakukan dengan kontaminasi dan pembusukan
aman dan memenuhi
2. Makanan disimpan dengan
undang-undang, peraturan
yang berlaku cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
3. Distribusi makanan secara
tepat waktu, dan memenuhi
permintaan khusus
7.9.3 Pasien yang berisiko nutrisi 1. Pasien yang pada asesmen
mendapat terapi gizi.**) berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama
dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor
terapi gizi
Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
makanan pasien rawat inap: memberi
pilihan makanan pada pasien.
Daftar menu
Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
petugas pemberi nutrisi keluarga tentang keluarga menyediakan makanan
pembatasan diit
pasien
Petugas pemberi nutrisi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan dan
dan distribusi distribusi makanan yang aman
makanan
Petugas pemberi nutrisi Proses penyimpanan SPO penyimpanan makanan dan
makanan dan bahan bahan makanan
makanan
Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan
pemberi nutrisi
Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi
pemberi nutrisi, ahli gizi pada pasien
gizi dengan risiko nutrisi
Pasien, dokter, perawat, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
ahli gizi, petugas koordinasi dalam
pemberi nutrisi pemberian nutrisi
pada pasien dengan
risiko nutrisi

3. Respon pasien terhadap terapi Dokter, perawat, ahli Monitoring respon

7.10 Pemulangan dan tindak l7.10.1 Pemulangan dan/tindak
lanjut pasien, baik yang
bertujuan untuk
kelangsungan layanan,
rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur yang
standar
gizi dimonitor gizi pasien terhadap
terapi gizi
4. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis Pencatatan respon
gizi dicatat dalam rekam pasien terhadap
medisnya terapi gizi
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, perawat Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan
pemulangan dan/tindak lanjut pemulangan pasien tindak lanjut pasien
pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab dalam Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan
pelaksanaan proses pemulangan pemulangan pasien penanggung jawab dalam
dan/tindak lanjut tersebut pemulangan pasien
 7.10 Pemulangan dan tindak l7.10.1 Pemulangan dan/tindak
VIII Manajemen Penunjang 8.1
Layanan Klinis (MPLK)
lanjut pasien, baik yang
bertujuan untuk
kelangsungan layanan,
rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur yang
standar
7.10.2 Pasien/ keluarga pasien
memperoleh penjelasan
yang memadai tentang
tindak lanjut layanan saat
pemulangan atau saat
dirujuk ke sarana kesehatan
yang lain.
Pelayanan Laboratoriu 8.1.1 Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang
kompeten dan
berpengalaman untuk
melakukan dan/atau
Pelayanan
menginterpretasikan hasil
laboratorium tersedia
pemeriksaan
tepat waktu untuk
memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien,
serta mematuhi
standard, hukum dan
peraturan yang
berlaku.
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien dan
digunakan untuk menetapkan pemulangan pasien tindak lanjut
saat pemulangan dan/tindak dan tindak lanjut
lanjut pasien sesuai dengan
kriteria
4. Tersedia umpan balik dari Bukti umpan balik dari sarana
sarana kesehatan lain yang kesehatan lain
menerima pasien, apabila
dilakukan pemulangan
dan/tindak lanjut pasien antar
sarana kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan SPO alternatif penanganan
alternatif penanganan bagi prosedur pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan tindak rujukan tetapi tidak mungkin
lanjut rujukan akan tetapi tidak dilakukan
mungkin dilakukan
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi SPO pemulangan pasien dan
mengenai tindak lanjut layanan tentang tindak lanjut tindak lanjut pasien, SPO
diberikan oleh petugas kepada layanan pada saat rujukan
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
pemulangan atau jika dilakukan rujukan
rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat Cara mengetahui
informasi yang disampaikan bahwa informasi
dipahami oleh pasien/keluarga yang diberikan
pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap prosedur
terhadap prosedur pelaksanaan prosedur penyampaian informasi, bukti
penyampaian informasi tersebut penyampaian evaluasi dan tindak lanjut
informasi
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium yang laboratorium yang tersedia, SPO laboratorium
dapat dilakukan diPuskesmas pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan , persyaratan
laboratorium ketersediaan kompetensi, ketentuan jam buka
petugas kesehatan yang
pelayanan, pelayanan pelayanan
kompeten sesuai kebutuhan dan
jam buka pelayanan laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
 melakukan dan/atau
Pelayanan
menginterpretasikan hasil
laboratorium tersedia
pemeriksaan
tepat waktu untuk
memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien,
serta mematuhi
standard, hukum dan
peraturan yang 3. Pemeriksaan laboratorium Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi
berlaku. dilakukan oleh analis/petugas persyaratan analis/petugas lab
yang terlatih dan kompetensi
berpengalaman
4. Interpertasi hasil pemeriksaan Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi petugas
laboratorium dilakukan oleh interpertasi hasil yang melakukan interpertasi hasil
petugas yang terlatih dan pemeriksaan lab pemeriksaan lab
berpengalaman.
8.1.2 Terdapat kebijakan dan 1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO permintaan pemeriksaan,
prosedur spesifik untuk prosedur untuk permintaan penerimaan spesiamen,
setiap jenis pemeriksaan pemeriksaan, penerimaan pengambilan dan penyimpanan
laboratorium spesimen, pengambilan dan spesimen
penyimpan spesimen

2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab

pemeriksaan laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara Kepala puskesmas, Pemantauan berkala SPO pemantauan pelaksanaan
berkala terhadap pelaksanaan penanggung pelaksanaan prosedur prosedur pemeriksaan lab, hasil
prosedur tersebut jawab/koordinator pemantauan, tindak lanjut
layanan klinis pemantauan

4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan waktu
ketepatan waktu penyerahan penanggung lanjut pemantauan penyerahan hasil, hasil evaluasi
hasil pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator ketepatan waktu dan tindak lanjut hasil evaluasi
layanan klinis penyerahan hasil lab

5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam kerja
prosedur pemeriksaan di luar Petugas lab jam kerja
jam kerja (pada Puskesmas
rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)

6. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab yang
untuk pemeriksaan yang lab berisiko tinggi
berisiko tinggi (misalnya
specimen sputum, darah dan
lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO kesehatan dan keselamatan
dan keselamatan kerja, dan alat kerja bagi petugas
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
 8. Dilakukan pemantauan
terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
Petugas lab Pelaksanaan prosedur, SPO penggunaan alat pelindung
pemantauan terhadap diri, SPO pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur penggunaan alat pelindung diri

8.1.3 Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan
tersedia dalam waktu sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan
9. Tersedia prosedur
pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur
pengelolaan reagen di
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan Petugas lab
tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur.
1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, SPO pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan lab
Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan reagen
Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan limbah
Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu SK tentang waktu penyampaian
Petugas lab penyampaian hasil laporan hasil pemeriksaan lab, SK
pemeriksaan lab tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk pasien
urgen (cito)

2. Ketepatan waktu melaporkan Pasien, dokter, perawat, Pemantauan SPO pemantauan waktu
hasil pemeriksaan yang Petugas lab pelaksanaan pelaporan penyampaian hasil pem lab untuk
urgen/gawat darurat diukur. hasil pemeriksaan lab pasien urgen/gawat darurat. Hasil
untuk pasien pemantauan
urgen/gawat darurat

3. Hasil laboratorium dilaporkan Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan hasil
dalam kerangka waktu guna Petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
memenuhi kebutuhan pasien pemeriksaan lab

8.1.4 prosedur melaporkan hasil
tes diagnostik yang kritis
1. Metode kolaboratif
digunakan untuk
mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
2. Prosedur tersebut menetapkan
nilai ambang kritis untuk setiap
tes
Dokter, perawat, petugas Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil pemeriksaan
lab penyampaian hasil lab lab yang kritis, Rekam medis
yang kritis
SPO pelaporan hasil pemeriksaan
lab yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes
 tes diagnostik yang kritis

3. Prosedur tersebut menetapkan Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan prosedur: SPO pelaporan hasil pemeriksaan
oleh siapa dan kepada siapa lab aiapa dan kepada siapa lab yang kritis, Rekam medis
hasil yang kritis dari hasil pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik harus kritis dilaporkan
dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan Rekam medis Pencatatan hasil lab
apa yang dicatat didalam rekam yang kritis
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SPO monitoring, hasil montiroing,
memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan prosedur tindak lanjut monitoring, rapat-
dimodifikasi berdasarkan hasil jawab/koordinator penyampaian hasil lab rapat mengenai monitoring
monitoring layanan klinis yang kritis pelaksanaan pelayanan lab

8.1.5 Reagensia esensial dan
bahan lain yang diperlukan
sehari-hari selalu tersedia
dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan
presisi hasil.
1. Ditetapkan reagensia esensial SK tentang jenis reagensia esensial
dan bahan lain yang harus dan bahan lain yang harus tersedia
tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan kapan
reagensia, buffer stock reagensia tidak tersedia (batas
lain tersedia, dan ada proses
untuk menyatakan jika reagen reagen di lab buffer stock untuk melakukan
tidak tersedia. order)

3. Semua reagensia disimpan Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan distribusi
dan didistribusi sesuai pedoman distribusi reagensia reagensia
dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan

4. Tersedia pedoman tertulis
yang dilaksanakan untuk
mengevaluasi semua reagensia
agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi.
Petugas lab Pelaksanaan panduan Panduan tertulis untuk evaluasi
reagensi, bukti evaluasi dan tindak
lanjut

8.1.6 Ditetapkan nilai normal dan
rentang nilai yang
digunakan untuk interpertasi
dan pelaporan hasil
laboratorium
5. Semua reagensia dan larutan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan
diberi label secara lengkap dan pelabelan
akurat.
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang menjadi
menetapkan nilai/rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan lab
rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan.
8.1.6 Ditetapkan nilai normal dan
rentang nilai yang
digunakan untuk interpertasi
dan pelaporan hasil
laboratorium
8.1.7 Pengendalian mutu
dilakukan, ditindaklanjuti
dan didokumentasi untuk
setiap pemeriksaan
laboratorium
2. Rentang-nilai rujukan ini Dokter, perawat, petugas Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan
harus disertakan dalam catatan lab pemeriksaan lab lab
klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang dilakukan Dokter, perawat, petugas Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan
oleh laboratorium luar harus lab pemeriksaan lab luar lab
mencantumkan rentang nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi dan Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi terhadap rentang
direvisi berkala seperlunya. terhadap rentang nilai nilai, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian mutu
prosedur pengendalian mutu pengendalian mutu laboratorium
pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan kalibrasi SPO kalibrasi dan validasi
dan validasi instrumen
validasi instrumen/alat ukur
tepat waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi
dilakukannya kalibrasi atau atau validasi
validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan perbaikan SPO perbaikan, bukti pelaksanaan
penyimpangan dilakukan perbaikan
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu SK tentang PME, Hasil PME
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten.
6. Terdapat mekanisme rujukan Petugas lab Pelaksanaan rujukan SPO rujukan laboratorium
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti dokumentasi Petugas lab Pelaksanaan PMI dan SPO PMI dan PME, Bukti
dilakukannya pemantapan mutu PME pelaksanaan PMI dan PME
internal dan eksternal
 8.1.8 Program keselamatan (safety 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian
dari program keselamatan di
Puskesmas
3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan
pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insidens keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan
prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi,
analisis dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan Petugas lab
orientasi untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan
kerja
7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
8.2 Pelayanan obat 8.2.1 Berbagai jenis obat yang 1. Terdapat metode yang Petugas farmasi
sesuai dengan kebutuhan digunakan untuk menilai dan
tersedia dalam jumlah yang mengendalikan penyediaan dan
memadai penggunaan obat
Petugas lab Pelaksanaan program Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan
laboratorium laboratorium, Bukti pelaksanaan
program
Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
program keselamatan keselamatan dan pelaporan
insidens, Bukti laporan
Kepala Puskesmas Proses Penanganan SK dan SPO tentang penanganan
Petugas laboratorium dan pembuangan dan pembuangan bahan berbahaya
bahan berbahaya
Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen risiko
manajemen risiko di lab, bukti pelaksanaan manajemen
laboratorium risiko:identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko
Pelaksanaan orientasi SPO orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan pendidikan
pendidikan dan untuk prosedur baru, bahan
pelatihan berbahaya, peralatan b aru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
Metoda penilaian, SPO penilaian, pengendalian,
pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
penyediaan dan
penggunaan obat
8.2 8.2.1 Berbagai jenis obat yang
sesuai dengan kebutuhan
tersedia dalam jumlah yang
memadai
Obat yang tersedia 2. Terdapat kejelasan prosedur Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur SPO penyediaan dan penggunaan
dikelola secara efisien penyediaan dan penggunaan obat
untuk memenuhi obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab pelayanan
kebutuhan pasien. bertanggungjawab obat
4. Ada kebijakan dan prosedur Kepala puskesmas, Bagaimana menjamin SK dan SPO tentang penyediaan
yang menjamin ketersediaan penanggung jawab ketersediaan obat di obat yang menjamin ketersediaan
obat-obat yang seharusnya ada farmasi, pelaksana puskesmas obat

5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK tentang pelayanan obat 24 jam
obatan selama tujuh hari dalam pelayanan obat 24 jam
seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat

6. Tersedia daftar formularium Formularium obat

obat Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium.
Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi ketersediaan obat
ketersediaan obat terhadap formularium, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian
kesesuaian peresepan peresepan dengan formularium,
dengan formularium hasil evaluasi dan tindak lanjut

8.2.2 Peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat dipandu
kebijakan dan prosedur
yang efektif.
1. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi
yang berhak memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi
yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas Petugas farmasi
yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus.
pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas
yang berhak memberi resep
pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas
yang berhak menyediakan obat
pelaksanaan kebijakan SK tentang pelatihan bagi petugas
yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan

4. Tersedia kebijakan dan proses Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
peresepan, pemesanan, dan pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan prosedur SPO menjaga tidak terjadinya
menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa,
pemberian obat yang pelaksanaan FIFO dan FEFO,
kedaluwarsa kepada pasien Kartu stok/kendali
 6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pengawasan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh
pengelolaan obat oleh Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
secara teratur

7. Terdapat ketentuan siapa
yang berhak menuliskan resep
untuk obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, Petugas farmasi
penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya
diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO peresepan
dan SPO psikotropika dan narkotika
Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO penggunaan obat
dan SPO yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan
psikotropika dan narkotika narkotika

8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan 1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan obat
keamanan dalam penyimpanan obat
penyimpanan, penyiapan, 2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO
dan penyampaian obat sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
kepada pasien serta
penatalaksanaan obat 3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada pasien
kedaluwarsa/rusak pasien disertai dengan label obat dan pelabelan
yang jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)

4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi penggunaan penggunaan obat
obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien

5. Petugas memberikan
penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang
tidak diharapkan
Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi ttg efek
(lakukan juga observasi samping obat atau efek yang tidak
dalam pemberian diharapkan
informasi)
 6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk penyimpanan
petunjuk tentang penyimpanan (lakukan juga observasi obat di rumah
obat di rumah dalam pemberian
informasi)

7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan obat

8.2.4 Efek samping yang terjadi
akibat pemberian obat-obat
yang diresepkan atau
riwayat alergi terhadap obat-
obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan obat
dikelola sesuai kebijakan dan kedaluwarsa/rusak
prosedur.
1. Tersedia prosedur pelaporan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek samping obat
efek samping obat
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian
didokumentasikan dalam rekam efek samping obat
medis
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan, pemantauan,
prosedur untuk mencatat, pelaporan efek samping obat,
memantau, dan melaporkan bila KTD,
terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian
obat
4. Kejadian efek samping obat Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut efeksamping
dan KTD ditindaklanjuti dan medis lanjut, pencatatan obat dan KTD
didokumentasikan kejadian efek samping
obat, KTD dan
tindaklanjut

8.2.5 Kesalahan obat (medication
errors) dilaporkan melalui
proses dan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan oleh
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat
dan KNC dilaporkan tepat
waktu menggunakan prosedur
baku
SPO identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
Petugas farmasi Pelaksanaan pelaporan Laporan kesalahan pemberian obat
kesalahan pemberian dan KNC
obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan

3. Ditetapkan petugas kesehatan Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab tindak
yang bertanggungjawab farmasi, petugas farmasi untuk mengambil lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk tindak lanjut terhadap
pelaporan diidentifikasi pelaporan
 4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti perbaikan
kesalahan pemberian obat dan farmasi, petugas farmasi pelaporan untuk
KNC digunakan untuk perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.

8.2.6 Obat-obatan emergensi
tersedia, dimonitor dan
aman bilamana disimpan di
luar farmasi.
1. Obat emergensi tersedia pada
unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi
2. Ada kebijakan yang
menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
Dokter, perawat, petugas Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan obat-obat
farmasi emergensi di unit emergensi di unit kerja. Daftar
pelayanan obat emergensi di unit pelayanan
Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan SPO penyimpanan obat emergensi
farmasi penyimpanan obat di unit pelayanan
emergensi di unit
pelayanan

3. Obat emergensi dimonitor
dan diganti secara tepat waktu
sesuai kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak
Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan obat
farmasi monitoring penyediaan emergensi di unit kerja. Hasil
obat emergensi di unit monitoring dan tindak lanjut
kerja

8.3 Pelayanan 8.3.1 Pelayanan radiodiagnostik 1. Pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO tentang jenis dan Peraturan perundangan
radiodiagnostik (jika disediakan untuk memenuhi memenuhi standar nasional, dan SPO pelaksanaan pelayanan ttg pelayanan
tersedia) Pelayanan kebutuhan pasien, dan undang-undang dan peraturan radiodiagnostik radiodiagnostik
radiodiagnostik memenuhi standar nasional, yang berlaku.
disediakan sesuai perundang-undangan dan
kebutuhan pasien, peraturan yang berlaku. 2. Pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan SPO pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, (lakukan observasi dan SPO
dilaksanakan oleh
teratur, dan nyaman untuk pelaksanaan pelayanan)
tenaga yang kompeten,
dan mematuhi memenuhi kebutuhan pasien.
persyaratan 8.3.2 Ada program pengamanan 1. Terdapat program keamanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program Kerangka acuan program dan SPO
perundangan yang radiasi, dilaksanakan dan radiasi yang mengatur risiko dan SPO pengamanan radiasi
berlaku didokumentasi keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau
di luar unit kerja

2. Program keamanan Kerangka acuan program dan

merupakan bagian dari program Dokumen Program keselamatan di
keselamatan di Puskesmas, dan Puskesmas
wajib dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian

8.3.3 Staf yang kompeten dengan
pengalaman memadai,
melaksanakan pemeriksaan
radio diagnostik
menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil
pemeriksaan.
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan Peraturan perundangan
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab dan SPO standar dan peraturan perundangan ttg pelayanan
memenuhi standar terkait, pelayanan penggunaan peralatan radiodiagnostik
undang-undang dan peraturan radiodiagnostik radiodiagnostik
yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab dan SPO pembuangan bahan infeksius dan
penanganan dan pembuangan pelayanan berbahaya
bahan infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik
5. Risiko keamanan radiasi yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO manajemen risiko pelayanan
diidentifikasi diimbangi dengan manajemen risiko, dan radiodiagnostik, SPO penggunaan
prosedur atau peralatan khusus penggunaan peralatan peralatan khusus untuk
untuk mengurangi risiko khusus untuk mengurangi risiko radiasi
(seperti apron timah, badge mengurangi risiko
radiasi dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO program orientasi,
radiodiagnostik diberi orientasi evaluasi pelaksanaan program orientasi,
tentang prosedur dan praktek evaluasi dan tindak lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
7. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO pendidikan untuk prosedur
radiodiagnostik mendapat pendidikan jika ada baru dan bahan berbahaya, bukti
pendidikan untuk prosedur baru prosedur baru atau[pun pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
dan bahan berbahaya bahan berbahaya lanjut
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan petugas
melakukan pemeriksaan pemeriksaan radiodiagnostik
diagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan
kompeten dan pengalaman yang farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai dan
kesesuaian dengan persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
pengalaman yang memadai menginterpertasi hasil
menginterpretasi hasil pemeriksaan radio diagnostik
pemeriksaan.
 pemeriksaan.
8.3.4 Hasil pemeriksaan
radiologi tersedia tepat
waktu sesuai ketentuan yang
ditetapkan.
8.3.5 Semua peralatan yang
digunakan untuk
pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di
kalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai
yang dipelihara dengan
baik
8.3.6 Film X-ray dan perbekalan
lain tersedia secara teratur.
4. Petugas yang kompeten yang Petugas radiodiagnostik
memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah
yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
1. Kepala Puskesmas
menetapkan tentang harapan
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan diukur,
dimonitor, dan ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi
dilaporkan dalam kerangka
waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
1. Ada program pemeliharaan
peralatan radiologi dan
dilaksanakan
2. Program termasuk
inventarisasi peralatan
3. Program termasuk inspeksi
dan testing peralatan
4. Program termasuk kalibrasi
dan perawatan peralatan
5. Program termasuk monitoring Penanggung jawab,
dan tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang
adekuat untuk semua testing,
perawatan dan kalibrasi
peralatan
1. X-ray film, reagensia dan
semua perbekalan penting
ditetapkan
Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan radio
diagnostik
Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, pemenuhan thd
radiodiagnostik ketenagaan dan tindak pola ketenagaan, tindak lanjut jika
lanjut tidak sesuai
SK tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
Penanggung jawab Monitoring ketepatan SPO monitoring ketepatan waktu,
radiodiagnostik waktu hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
Penanggung jawab, Pelaksanaan program Kerangka acuan atau panduan
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan program pemeliharan peralatan
radiologi
Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, Daftar
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan inventaris
Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, jadual inspeksi
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan dan testing, bukti inspeksi dan
testing
Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan kalibrasi dan perawatan
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan
Pelaksanaan program Panduan monitoring dan tindak
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan lanjut, bukti monitoring, bukti
tindak lanjut
Dokumen hasil testing, perawatan,
dan kalibrasi peralatan
SK tentang film, reagensi, dan
perbekalan yang harus disediakan
8.3.6 Film X-ray dan perbekalan
lain tersedia secara teratur.

2. X-ray film, reagensia dan Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film,

perbekalan penting lain tersedia. reagensia, dan
perbekalan
3. Semua perbekalan di simpan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan distribusi
dan didistribusi sesuai dengan perbekalan
pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketersediaan
secara periodik untuk akurasi radiodiagnostik ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan
dan hasilnya. perbekalan tindak lanjut

5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada semua

8.3.7 Pelayanan radiologi
dikelola, dipimpin, dan
dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten
label secara lengkap dan akurat perbekalan
1. Pelayanan radiologi dibawah Kepala Puskesmas, Kesesuai thd SK tentang persyaratan
pimpinan seorang yang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab pelayanan
kompeten radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian thd SK tentang persyaratan pelaksana
dilaksanakan oleh petugas yang Petugas radiodiagnostik persyaratan pelayanan
kompeten
3. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan kebijakan
radiologi mengembangkan, radiodiagnostik kebijakan prosedur, dan prosedur, pelaksanaan
melaksanakan, mempertahankan monitoring monitoring, hasil monitoring dan
kebijakan dan prosedur pelaksanaan pelayanan tindak lanjut
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik

4. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab monitoring admistrasi SPO monitoring administrasi

radiologi melakukan radiodiagnostik radiodiagnostik radiodiagnostik
pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
5. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan pengendalian mutu
radiologi mempertahankan radiodiagnostik pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
program kontrol mutu pelaksanaan pengendalian,
ditetapkan dan dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut

6. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab, Pelaksanaan Hasil pemantauan dan review

memantau dan mereview Petugas radiodiagnostik pemantauan dan pelayanan radiologi, tindak lanjut
pelayanan radiologi yang review serta tindak hasil pemantauan dan review
disediakan lanjut

8.3.8 Ada prosedur kontrol mutu, 1. Ada program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
dilaksanakan dan untuk pelayanan petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
didokumentasikan. radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
termasuk validasi metode tes. petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
 8.3.8 Ada prosedur kontrol mutu,
dilaksanakan dan
didokumentasikan.

3. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
termasuk pengawasan harian petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
termasuk perbaikan cepat bila petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
termasuk pendokumentasian petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
8.4 Manajemen informasi – 8.4.1 Ada pembakuan kode 1. Terdapat standardisasi kode SK tentang standardiasi kode Klasifikasi diagnosis
klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan
prosedur, simbol, dan istilah terminologi lain yang konsisten terminologi yang digunakan
yang dipakai dan sistematis
Kebutuhan data dan 2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis
informasi asuhan bagi klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi di
petugas kesehatan, terminology yang disusun oleh puskesmas
pengelola sarana, dan Puskesmas (minimal 10 besar
pihak terkait di luar penyakit)
organisasi dapat
dipenuhi melalui 3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan
proses yang baku. singkatan-singkatan yang digunakan rekam medis
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard nasional
atau local.

8.4.2 Petugas memiliki akses 1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO tentang akses thd
informasi sesuai dengan prosedur akses petugas terhadap rekam medis
kebutuhan dan informasi medis
tanggungjawab pekerjaan
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd
informasi yang dibutuhkan rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd
informasi dilaksanakan sesuai rekam medis
dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala Puskesmas, Pertimbangan
informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak akses
mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi
 8.4.3 Adanya sistem yang 1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan kebijakan SK pelayanan rekam medis dan
memandu penyimpanan dan rekam medis bagi setiap pasien metoda identifikasi
pemrosesan rekam medis dengan metoda identifikasi yang
baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam medis Pelaksanaan Kebijakan SK tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi penyimpanan, dokumentasi rekam
memudahkan petugas untuk medis
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien

3. Ada kebijakan dan prosedur Petugas rekam medis Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan rekam
penyimpanan berkas rekam penyimpanan rekam medis
medis dengan kejelasan masa medis
retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

8.4.4 Rekam berisi informasi
yang memadai dan dijaga
kerahasiaannya tentang
identifikasi pasien,
dokumentasi prosedur
kajian, masalah, kemajuan
pasien dan hasil asuhan
1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan
tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan SPO penilaian kelengkapan dan
Petugas rekam medis dan ketepatan isis ketepatan isi rekam medis, bukti
rekam medis pelaksanaan penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian

3. Tersedia prosedur menjaga Petugas rekam medis Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam medis
kerahasiaan rekam medis
8.5 8.5.1 Lingkungan fisik 1. Kondisi fisik lingkungan petugas pemeliharaan pelaksanaan kebijakan, SK dan SPO pemantauan
Puskesmas, instalasi listrik, Puskesmas dipantau secara lingkungan SPO dan pemantauan lingkungan fisik puskesmas,
Manajemen Keamanan air, ventilasi, gas dan sistim rutin. lingkungan Jadual pelaksanaan, bukti
lain yang dipersyaratkan pelaksanaan
diperiksa secara rutin,
Lingkungan 2. Instalasi listrik, kualitas air, petugas pemeliharaan pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan
dipelihara, dan diperbaiki lingkungan pemantauan instalasi listrik, air,
pelayanan mematuhi ventilasi, gas dan sistem lain
bila perlu ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
persyaratan hukum, yang digunakan dipantau secara
regulasi dan perijinan periodic oleh petugas yang pemantauan dan tindak lanjut
yang berlaku. diberi tanggung jawab

3. Tersedia sarana untuk petugas pemeliharaan Pelaksanaan pelatihan SPO jika terjadi kebakaran,
menangani masalah listrik/api lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan APAR, pelatihan
apabila terjadi kebakaran simulasi jika terjadi penggunaan APAR, pelatihan jika
kebakaran terjadi kebakaran
regulasi dan perijinan
yang berlaku.
8.5.2 Inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya serta
pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan
yang memadai
8.5.3 Perencanaan dan
pelaksanaan program yang
efektif untuk menjamin
keamanan lingkungan fisik
dikelola oleh petugas yang
kompeten
4. Tersedia kebijakan dan
prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan
alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadual yang
ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan petugas pemeliharaan
prosedur pengendalian dan lingkungan
pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan
limbah berbahaya.
1. Ada rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang
aman
2. Ditetapkan petugas yang
bertanggungjawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
SK dan SPO pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan peralatan
petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO
lingkungan
Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
Petugas farmasi, petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
radiodiagnostik, petugas pengelolaan, penyimpanan dan
pemeliharaan penggunaan bahan berbahaya
Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan pelaksanaan
farmasi, penanggung pemantauan kebijakan dan prosedur
jawab radiodiagnostik, penanganan bahan berbahaya,
penganggung jawab bukti pemantauan, dan tindak
pemeliharaan lingkungan lanjut
Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan pelaksanaan
farmasi, penanggung pemantauan kebijakan dan prosedur
jawab radiodiagnostik, penanganan limbah berbahaya,
penanggung jawab bukti pemantauan, dan tindak
pelayanan klinis lanjut
penganggung jawab
pemeliharaan lingkungan
Panduan program keamanan
lingkungan fisik puaskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik
puskesmas

8.6 Manajemen Peralatan 8.6.1 Peralatan ditempatkan di
Peralatan dikelola
dengan tepat
8.6.2 Peralatan dipelihara dan
efektif untuk menjamin
keamanan lingkungan fisik
dikelola oleh petugas yang
kompeten
3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program
tersebut.
1. Ditetapkan kebijakan dan
lingkungan pelayanan prosedur untuk memisahkan alat instrumen
dengan tepat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi
alat-alat yang perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan
terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala
4. Apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-
persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi.
1. Dilakukan inventarisasi
dikalibrasi secara rutin peralatan yang ada di
Puskesmas
2. Ditetapkan penanggung-
jawab pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada
buktinya
Penanggung jawab Pelaksanaan program. Panduan program keamanan
program lingkungan fisik puaskesmas
memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,
program monitoring, evaluasi evaluasi, dan tindak lanjut
dan tindaklanjut
pelaksanaan program
Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi
instrumen
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala
Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
pengelola instrumen pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas pemantau,
bukti pelaksanaan pemantauan,
hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang bantuan
bendaharawan barang, peralatan
petugas pengelola
instumen
Penanggung jawab Pelaksanaan Daftar inventarisasi peralatan
inventarisasi inventarisasi puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
 8.6.2 Peralatan dipelihara dan
dikalibrasi secara rutin
8.7 8.7.1 Penilaian dan evaluasi
kompetensi tenaga klinis
Manajemen Sumber Day dilakukan melalui proses
kredensial tenaga yang
efektif
Terdapat proses
rekrutmen, retensi,
pengembangan dan
pendidikan
berkelanjutan tenaga
klinis yang baku.
8.7.2 Adanya proses yang
menjamin kesesuaian antara
pengetahuan dan
keterampilan tenaga dengan
kebutuhan pasien
3. Ada sistem untuk kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan, testing, dan
peralatan, testing, dan pengelolaan peralatan perawatan secara rutin untuk
perawatan secara rutin peralatan klinis yang digunakan
4. Hasil pemantauan tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil pemantauan
didokumentasikan. pengelolaan peralatan pemantauan
5. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan perbaikan
prosedur penggantian dan pengelolaan peralatan penggantian dan alat yang rusak
perbaikan alat yang rusak agar perbaikan alat yang
tidak mengganggu pelayanan. rusak
1. Ada penghitungan kebutuhan Kepala puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan persyaratan
tenaga klinis di Puskesmas penanggung jawab ketenagaan kompetensi tenaga yang memberi
dengan persyaratan kompetensi pelayanan klinis pelayanan klinis
dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi Kepala puskesmas, Penilaian kualifikasi SPO penilaian kualifikasi tenaga
tenaga untuk memberikan penanggung jawab tenaga dan penetapan kewenangan
pelayanan yang sesuai dengan pelayanan klinis
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial Kepala puskesmas, Pelaksanaan kredensial SPO kredensial, tim kredensial,
yang mencakup sertifikasi dan penanggung jawab bukti bukti sertifikasi dan lisensi
lisensi pelayanan klinis
4. Ada upaya untuk Kepala puskesmas, Peningkatan SPO peningkatan kompetensi,
meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas pemetaan kompetensi, rencana
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis pemberi pelayanan peningkatan kompetensi, bukti
persyaratan dan kualifikasi klinis pelaksanaan
1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SPO penilaian kinerja petugas
tenaga kesehatan yang penanggung jawab kinerja pemberi pelayanan klinis, proses
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis evaluasi, hasil evaluasi dan tindk
secara berkala lanjut
2. Dilakukan analisis dan tindak Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak lanjut
lanjut terhadap hasil evaluasi penanggung jawab kinerja dan tindak
pelayanan klinis lanjut
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan petugas
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis peningkatan mutu pemberi pelayanan klinis dalam
berperan aktif dalam pelayanan klinis peningkatan mutu klinis
meningkatkan mutu pelayanan
klinis
8.7.3 Setiap tenaga mendapat
kesempatan
mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang diperlukan
untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan informasi ttg
peluang pendidikan dan peluang pendidikan dan pelatihan
pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan pendidikan Bentuk-bentuk dukungan
manajemen Puskesmas bagi pelayanan klinis dan pelatihan manajemen untuk pendidikan dan
tenaga kesehatan untuk pelatihan
memanfaatkan peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan kepala puskesmas, SPO evaluasi hasil mengikuti
yang mengikuti pendidikan atau penanggung jawab pendidikan dan pelatihan, bukti
pelatihan, dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.

4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
8.7.4 Wewenang tenaga 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi
diuraikan dengan jelas dan memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis dan kewenangan
dilaksanakan secara mempunyai uraian tugas dan klinis
profesional dan legal dalam wewenang yang
pelaksanaan asuhan didokumentasikan dengan jelas

2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian

kesehatan yang memenuhi kewenangan jika tidak tersedia
persyaratan untuk menjalankan tenaga kesehatan yang memenuhai
kewenangan dalam pelayanan persyaratan, Bukti pemberian
klinis, ditetapkan petugas kewenangan khusus pada petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi
kewenangan khusus

3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Puskesmas, Penilaian kompetensi Penilaian oleh tim kredensial ttg
tersebut diberi kewenangan Penanggungjawab petugas yang diberi kompetensi petugas yang diberi
khusus, dilakukan penilaian pelayanan klinis kewenangan khusus kewenangan khusus, bukti
terhadap pengetahuan dan penilaian
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus
yang diberikan

IX Peningkatan Mutu Klinis 9.1 Tanggung jawab tenaga klinis.
dan Keselamatan Pasien Perencanaan, 9.1.1
(PMKP) monitoring, dan
evaluasi mutu layanan
klinis dan keselamatan
menjadi tanggung
jawab tenaga yang
bekerja di pelayanan
klinis.
Tenaga klinis (dokter,
perawat, bidan dan tenaga
kesehatan lain yang
bertanggung jawab
melaksanakan asuhan
pasien) berperan aktif dalam
proses peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien
4. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
1. Adanya peran aktif tenaga
klinis (dokter, perawat atau
tenaga profesi kesehatan yang
lain) dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien
2. Ditetapkan indicator dan
standard mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu
klinis
3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala puskesmas,
analisis, dan pelaporan mutu
klinis dilakukan secara berkala pelayanan klinis,
4. Pimpinan Puskesmas
bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring
dan penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diinginkan (KTD),
Kondisi Potensial Cedera (KPC)
maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
6. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penanganan KTD,
KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis
Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian tugas dan
Penanggungjawab lanjut thd uraian tugas pemberian kewenangan pada
pelayanan klinis dan kewenangan petugas pemberi pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
Pemberi pelayanan klinis Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban tenaga Pedoman Keselamatan
peningkatan mutu dan klinis dalam peningkatan mutu Pasien (Rumah Sakit)
keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas
indikator mutu klinis di puskesmas
menurut kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia, dan standar
pencapaian
Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data, bukti
Penanggungjawab analisis, pelaporan analisis, dan pelaporan berkala
pencapaian indikator indikator mutu klinis
Penanggungjawab mutu klinis
manajemen mutu klinis
puskesmas
Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti evaluasi,
Penanggungjawab lanjut hasil monitoring bukti analisis, bukti tindak lanjut
pelayanan klinis, dan penilaian mutu
Penanggungjawab klinis
manajemen mutu klinis
puskesmas
Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang keharusan melakukan
Penanggungjawab identifikasi, identifikasi, dokumentasi dan
pelayanan klinis, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
Penanggungjawab pelaporan KTD, KPC,
manajemen mutu KNC
puskesmas
SK dan SPO penanganan KTD,
KPC, KNC.
 7. Jika terjadi KTD dan KNC Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak lanjut
dilakukan analisis dan tindak Penanggungjawab lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas

8. Risiko-risiko yang mungkin Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan manajemen

terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Penanggungjawab manajemen risiko risiko klinis, Panduan Manajemen
pelayanan klinis, klinis di puskesmas risiko klinis, bukti identifikasi
Penanggungjawab risiko, analisis, dan tindak lanjut
manajemen mutu risiko pelayanan klinis (minimal
puskesmas dilakukan FMEA untuk satu kasus)

9. Dilakukan analisis risiko dan Kepala puskesmas, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
upaya-upaya untuk Penanggungjawab upaya meminimalkan meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan pelayanan klinis, risiko
klinis Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas

10. Berdasarkan hasil analisis Kepala puskesmas, Pelaksanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
risiko, adanya kejadian KTD, Penanggungjawab keselamatan pasien Program keselamatan pasien,
KPC, dan KNC, upaya pelayanan klinis, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
peningkatan keselamatan pasien Penanggungjawab dan tindak lanjut
direncanakan, dilaksanakan, manajemen mutu
puskesmas
dievaluasi, dan ditindaklanjuti.

9.1.2 Tenaga klinis berperan 1. Dilakukan evaluasi dan
penting dalam memperbaiki perbaikan perilaku dalam
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis oleh tenaga
pelayanan klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan
Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi SK tentang evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan
pelayanan klinis, dan perbaikan perilaku perilaku pelayanan klinis. SK evaluasi mandiri dan
Penanggungjawab pelayanan klinis tentang Penanggungjawab rekan (self evaluation,
evaluasi perilaku pelaksanaan evaluasi perilaku peer review) mutu klinis
pelayanan petugas dalam pelayanan klinis,
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut

2. Budaya mutu dan
keselamatan pasien diterapkan
dalam pelayanan klinis
Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
Penanggungjawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis, pelayanan klinis di puskesmas,
Penanggungjawab bukti sosialisasi, evaluasi terhadap
manajemen mutu klinis budaya mutu dan keselamatan
puskesmas pemberi pasien, serta tindak lanjutnya
pelayanan klinis
 3. Ada keterlibatan tenaga klinis Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang penyusunan
dalam kegiatan peningkatan Penanggungjawab penyusunan indikator indikator klinis dan indikator
mutu yang ditunjukkan dalam pelayanan klinis, mutu klinis dan perilaku pemberi layanan klinis
penyusunan indikator untuk Penanggungjawab indikator perilaku dan penilaiannya
menilai perilaku dalam peningkatan mutu klinis, pemberi pelayanan
dokter, perawat klinis, serta
pemberian pelayanan klinis dan peningkatan mutu dan
ide-ide perbaikan keselamatan pasien

9.1.3 Sumber daya untuk
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien disediakan, dan
upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut
dilaksanakan
1. Dialokasikan sumber daya Kepala puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu dan
yang cukup untuk kegiatan Penanggungjawab ketersediaan sumber keselamatan pasien dengan
perbaikan mutu layanan klinis pelayanan klinis, daya untuk kejelasan alokasi dan kepastian
dan upaya keselamatan pasien penangung jawab peningkatan mutu ketersediaan sumber daya
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pelayanan klinis pasien
2. Ada program/kegiatan Kepala puskesmas, Perencanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
peningkatan mutu layanan klinis Penanggungjawab peningkatan mutu Program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien yang pelayanan klinis, klinis dan dan keselamatan pasien, Bukti
disusun dan direncanakan oleh Penanggungjawab keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tenaga klinis peningkatan mutu tindak lanjut
pelayanan klinis

3. Program/kegiatan tersebut Kepala puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana peningkatan mutu dan
dilaksanakan sesuai rencana, Penanggungjawab tindaklanjut program keselamatan pasien, bukti
dievaluasi, dan ditindak lanjuti pelayanan klinis, peningkatan mutu pelaksanaan, bukti monitoing,
Penanggungjawab klinis dan bukti evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu keselamatan pasien
pelayanan klinis

9.2 Pemahaman mutu layanan klinis.

Mutu layanan klinis 9.2.1 Fungsi dan proses layanan
dan Keselamatan klinis yang utama
dipahami dan diidentifikasi dan
didefinisikan dengan diprioritaskan dalam upaya
baik oleh semua pihak perbaikan mutu layanan
yang berkepentingan. klinis dan menjamin
keselamatan.
1. Dilakukan identifikasi fungsi
dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
Kepala puskesmas, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi dan
Penanggungjawab prioritas, kriteria, proses pelayanan yang prioritas
peningkatan mutu klinis proses identifikasi, untuk diperbaiki, kriteria
dan keselamatan pasien siapa saja yang terlibat menetapkan proses prioritas, bukti
identfikasi proses prioritas
Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan
pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
Penanggungjawab sosialisasi mutu klinis pelaksanaan sosialisasi tentang
peningkatan mutu klinis dan keselamatan mutu klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien, pasien pasien yang dilaksanakan secara
petugas pemberi periodik
pelayanan
 keselamatan.
9.2.2 Ada pembakuan standar
layanan klinis yang disusun
berdasarkan acuan yang
jelas.
3. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan
klinis ,
4. Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki.
5. Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas.
6. Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas,
pelaksanaan kegiatan perbaikan Penanggungjawab
pelayanan klinis.
1. Standar/prosedur layanan
klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun
berdasarkan acuan yang jelas
3. Tersedia dokumen yang
menjadi acuan dalam
penyusunan standar
Petugas pemberi layanan Pemahaman ttg
klinis peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien
Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala
Penanggungjawab menetapkan prioritas puskesmas dan tenaga klinis dalam
pelayanan klinis, petugas menetapkan prioritas pelayanan
pemberi layanan klinis yang akan diperbaiki
Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan pelayanan
Penanggungjawab penyusunan rencana klinis yang prioritas, bukti
pelayanan klinis, petugas perbaikan pelayanan keterlibatan dalam penyusun
pemberi layanan klinis klinis yang prioritas rencanan
Kepala puskesmas, Pelaksanaan perbaikan Rencana perbaikan pelayanan
Penanggungjawab pelayanan klinis klinis yang prioritas, bukti
layanan klinis, dan monitoring dalam pelaksanaan
petugas pemberi layanan
klinis
evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut
lanjut peningkatan perbaikan
pelayanan klinis, mutu layanan klinis
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
Penanggungjawab penyusunan layanan klinis, bukti monitoring
layanan klinis, pemberi Standar/SPO pelaksanaan standar dan SPO,
layanan klinis pelayanan klinis hasil monitoring dan tindak lanjut
berdasarkan prioritas
fungsi dan proses
pelayanan
Kepala puskesmas, Adanya laporan SK tentang penyusunan standar Acuan yang digunakan
Penanggungjawab pembahasan SPO dan SPO klinis mengacu pada untuk menyusun standar
layanan klinis, pemberi layanan klinis di acuan yang jelas dan SPO layanan klinis
layanan klinis puskesmas
SK tentang penetapan dokumen Acuan yang digunakan
eksternal yang menjadi acuan untuk menyusun standar
dalam penyusunan standar dan SPO layanan klinis
pelayanan klinis

9.3 Pengukuran mutu
layanan klinis dan
sasaran keselamatan
pasien.
Mutu layanan klinis 9.3.1 Pengukuran menggunakan 1. Disusun dan ditetapkan
dan sasaran
keselamatan pasien
diukur, dikumpulkan
dan dievaluasi dengan
tepat.
4. Ditetapkan prosedur
penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur Kepala puskesmas,
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
instrumen-instrumen yang indikator mutu layanan klinis
efektif untuk mengukur yang telah disepakati bersama
mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaiman
tertulis dalam maksud dan
tujuan.
3. Dilakukan pengukuran mutu
layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi
nosokomial
4. Dilakukan pengukuran
terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam
maksud dan tujuan
Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur penyusunan
puskesmas,Penanggungja pihak yang terlibat layanan klinis
wab layanan klinis, dalam penyusunan
pemberi layanan klinis SPO tentang prosedur
penyusunan SPO
layanan klinis
Proses penyusunan Dokumen SPO layanan klinis di
Penanggungjawab standar dan SPO puskesmas
layanan klinis, pemberi layanan klinis,
layanan klinis mengacu pada
prosedur penyusunan
yang disepakati
Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang indikator mutu layanan
Penanggungjawab penetapanan indikator klinis
layanan klinis, pemberi mutu layanan klinis
layanan klinis
Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran
Penanggungjawab penetapanan sasaran keselamatan pasien
layanan klinis, pemberi keselamatan pasien
layanan klinis
Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu layanan Dokumen/Panduan
Penanggungjawab pengukuran mutu klinis yang mencakup aspek sebagai acuan berupa:
layanan klinis, pemberi layanan klinis, penilaian pasien, pelayanan (1) Pedoman
layanan klinis monitoring, dan tindak penunjang diagnosis, penggunaan pemeriksaan fisik
lanjut obat antibiotika, dan pengendalian diagnositik, (2)
infeksi nosokomial, bukti Pedoman pemeriksaan
monitoring dan tindak lanjut penunjang medik, (3)
pengukuran mutu layanan klinis Pedoman pengobatan
dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5)
Pedoman PI/UP
Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran
Penanggungjawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
layanan klinis, pemberi keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
layanan klinis monitoring, dan tindak pengukuran mutu layanan klinis
lanjut
 9.3.2 Target mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan
pasien ditetapkan dengan
tepat
9.3.3 Data mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan
pasien dikumpulkan dan
dikelola secara efektif
9.4 Peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
1. Ada penetapan target mutu Kepala puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang akan dicapai
layanan klinis dan keselamatan Penanggungjawab target yang akan dari tiap indikator mutu klinis dan
pasien yang akan dicapai layanan dicapai keselamatan pasien
klinis,Penanggungjawab
peningkatan mutu
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
2. Target tersebut ditetapkan Kepala puskesmas, Proses penetapan Adanya target pencapaian mutu
dengan mempertimbangkan Penanggungjawab target yang akan klinis yang rasional di puskesmas
pencapaian mutu klinis layanan dicapai:pertimbangan berdasarkan berbagai
sebelumnya, pencapaian klinis,Penanggungjawab dalam menetapkan pertimbangan
optimal pada sarana kesehatan peningkatan mutu target
layanan klinis, pemberi
yang serupa, dan sumber daya layanan klinis
yang dimiliki
3. Proses penetapan target Kepala puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-tenaga
tersebut melibatkan tenaga Penanggungjawab target yang akan pemberi layanan klinis dalam
profesi kesehatan yang terkait layanan dicapai:keterlibatan menetapkan tingkat pencapaian
klinis,Penanggungjawab tenaga klinis dalam mutu klinis untuk pelayanan yang
peningkatan mutu menetapkan target prioritas akan diperbaiki
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
1. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan klinis, Proses pengumpulan Bukti pengumpulan data mutu
keselamatan pasien Penanggungjawab data layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara periodik peningkatan mutu klinis pasien secara periodik
dan keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan klinis, Prosed dokumentasi Bukti dokumentasi pengumpulan
keselamatan pasien Penanggungjawab data mutu layanan data layanan klinis
didokumentasikan peningkatan mutu klinis klinis
dan keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisis, Bukti analisis, penyusunan strategi
keselamatan pasien dianalisis Penanggungjawab penetapan strategi, dan dan rencana peningkatan mutu
untuk menentukan rencana dan peningkatan mutu klinis penyusunan rencana layanan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan dan keselamatan pasien peningkatan mutu pasien
mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan
pasien
keselamatan pasien
9.4
Perbaikan mutu 9.4.1 Upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
diupayakan, dievaluasi didukung oleh tim yang
dan dikomunikasikan berfungsi dengan baik
dengan baik.
9.4.2 Rencana peningkatan mutu 1. Data monitoring mutu
layanan klinis dan
keselamatan disusun dan dikumpulkan secara teratur,
dilaksanakan berdasarkan
hasil evaluasi
1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
3. Ada kejelasan uraian tugas
dan tanggung jawab tim
4. Ada rencana dan program
peningkatan mutu layanan klinis layanan klinis dan
dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun.
layanan klinis dan keselamatan
2. Dilakukan analisis dan
diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab Kepala Puskesmas,
masalah
Kepala puskesmas, Tanggung jawab dan SK semua pihak yang terlibat
Penanggungjawab uraian tugas, pihak- dalam upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu klinis pihak terlibat dalam pelayanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien peningkatan mutu pasien, dengan uraian tugas
layanan klinis dan berdasarkan peran dan fungsi
keselamatan pasien masing-masing dalam tim
Tim peningkatan mutu Pembentukan tim, SK pembentukan tim peningkatan
layanan klinis dan penyusunan program mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien kerja, pelakasanaan keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja program kerja tim
Tim peningkatan mutu Pemahaman terhadap Uraian tugas dan tanggung jawab
layanan klinis dan uraian tugas tim masing-masing anggota tim
keselamatan pasien
Tim peningkatan mutu Pelaksanaan Rencana dan program tim
peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis
keselamatan pasien pelayananklinis dan dan keselamatan pasien, bukti
keselamtan pasien pelaksanaan program kerja,
yang mengacu pada monitoring, dan evaluasi
rencana yang disusun
oleh tim
Laporan hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun secara
periodik
Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan, dan
Penanggungjawab pembahsan berkala rekomendasi hasil monitoring
layanan klinis, hasil monitoring dan mutu layanan klinis dan
Penanggungjawab mutu evaluasi program keselamatan pasien
layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
Pelaksanaan analisis
Penanggungjawab penyebab masalah dan
layanan klinis, hambatan peningkatan
Penanggungjawab mutu mutu layanan klinis
layanan klinis dan dan keselamatan
keselamatan pasien pasien
 4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
6. Ada kejelasan
Penanggungjawab untuk
melaksanakan kegiatan
perbaikan yang direncanakan
7. Ada kejelasan
Penanggungjawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
9.4.3 Upaya peningkatan mutu 1. Petugas mencatat
layanan klinis dan peningkatan setelah pelaksanaan
keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu
dievaluasi dan layanan klinis dan keselamatan
didokumentasikan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap
hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
Kepala Puskesmas, Penyusunan program Rencana program perbaikan mutu
Penanggungjawab perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
layanan klinis, layanan klinis dan pasien
Penanggungjawab mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas, Pertimbangan dalam Rencana program perbaikan mutu
Penanggungjawab menyusun rencana layanan klinis dan keselamatan
layanan klinis, pasien
Penanggungjawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ketetapan tentang petugas yang
bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
SK tentang petugas yang
berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
Kepala puskesmas, Pelaksanaan program, Bukti pelaksanaan, bukti
Penanggungjawab monitoring program, monitoring, bukti analisis dan
pelaksanaan kegiatan, analisis dan tindak tindak lanjut terhadap monitoring
Penanggungjawab lanjut monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
pemantau kegiatan layanan klinis dan keselamatan
pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi penilaian dengan
Penanggungjawab dengan menggunakan menggunakan indikator mutu
layanan klinis, indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
Penanggungjawab mutu layanan klinis dan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
didokumentasikan
3. Hasil perbaikan ditindak
lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
Penanggungjawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
Penanggungjawab mutu layanan klinis
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dokumentasi keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
 RANGKUMAN STANDAR AKREDITASI

Telusur Dokumen
BAB STANDAR KRITERIA Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
I Penyelenggaraan 1.1 Analisis Kebutuhan 1.1.1 Di Puskesmas ditetapkan 1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
Pelayanan Puskesmas Masyarakat dan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan.
(PPP) Perencanaan disediakan bagi masyarakat berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan
Puskesmas dan dilakukan kerja sama pemberitahuan, poster
untuk mengidentifikasi dan 2. Tersedia informasi tentang Brosur, flyer, papan
merespon kebutuhan dan jenis pelayanan dan jadwal pemberitahuan, poster
harapan masyarakat akan pelayanan.
pelayanan Puskesmas yang 3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala Puskesmas dan SPO
dituangkan dalam komunikasi dengan masyarakat. Kepala Puskesmas, Puskesmas dg menjalin komunikasi dengan
Petugas masyarakat masyarakat
perencanaan.
4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey, bukti
kebutuhan dan harapan pelaksanaan survey atau
masyarakat yang dikumpulkan mekanisme memperoleh informasi
melalui survey atau kegiatan kebutuhan masyarakat, hasil-hasil
lainnya. survey, hasil kegiatan lain untuk
memperoleh informaasi kebutuhan
dari masyarakat

5. Ada perencanaan Puskesmas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas, apakah
yang disusun berdasarkan pengelola program, lintas perencanaan dlm penyusunan
analisis kebutuhan masyarakat sektor, tokoh masyarakat Puskesmas mempertimbangkan informasi
dengan melibatkan masyarakat kebutuhan masyarakat
dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
Penanggungjawab, dan Penanggungjawab perencanaan perencanaan Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya Puskesmas: keselarasan rencana dengan
menyelaraskan antara Puskesmas, pelaksana keselarasan antara informasi kebutuhan harapan
kebutuhan dan harapan kegiatan rencana, kebutuhan masyarakat, serta visi, misi,
dan harapan tupoksi Puskesmas
masyarakat dengan visi, misi, masyarakat, visi, misi,
fungsi dan tugas pokok tupoksi
Puskesmas
1.1.2 Dilakukan pembahasan
bersama dengan
masyarakat secara proaktif
untuk mengetahui dan
menanggapi respons
masyarakat terhadap mutu
dan kinerja pelayanan,
untuk meningkatkan
kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan,
pelaksanaan upaya
Puskesmas, dan terhadap
sarana prasarana pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas.
1.1.3 Peluang pengembangan
dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi secara inovatif
1.1.4 Perencanaan Operasional
Puskesmas disusun secara
terintegrasi berdasarkan
visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan
perencanaan stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
1. Pengguna pelayanan diikut
sertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik
tentang mutu dan kinerja
pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan Puskesmas
2. Ada proses identifikasi
terhadap tanggapan masyarakat Penanggungjawab
tentang mutu pelayanan
3. Ada upaya menanggapi
harapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
1. Peluang pengembangan
dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
2. Didorong adanya inovasi
dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber
daya
3. Mekanisme kerja dan
teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki
mutu pelayanan dalam rangka
untuk memberikan kepuasan
terhadap pengguna pelayanan.
1. Ada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan masayarakat.
Tokoh masyarakat, umpan balik pelayanan SPO tentang cara mendapatkan
sasaran program, umpan balik, pembahasan dan
pasien/keluarga pasien tindak lanjut terhadap umpan balik
masyarakat ttg mutu dan kepuasan
Kepala Puskesmas, Proses identifikasi dan Hasil identifikasi dan analisis
analisis umpan balik umpan balik masyarakat
program, pelaksana masyarakat
kegiatan
Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti respons terhadap
Penanggungjawab telah dilakukan untuk umpan balik masyarakat
Program/Upaya menanggapi umpan
Puskesmas, pelaksana balik
kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien
Kepala Puskesmas, identifikasi dan SPO ttg pengembangan pelayanan
Penanggungjawab respons peluang
Program/Upaya pengembangan
Puskesmas, pelaksana pelayanan
kegiatan
Penanggungjawab Motivasi dari Kepala Bukti-bukti inovasi dalam
Program/Upaya Puskesmas untuk perbaikan program maupun
Puskesmas, pelaksana melakukan inovasi pelayanan di Puskesmas
kegiatan
Penanggungjawab Perbaikan dalam Perencanaan upaya perbaikan,
program, pelaksana mekanisme kerja dan pelaksanaan, dan hasil-hasil yang
kegiatan teknologi sebagai hasil dicapai dalam perbaikan mutu
inovasi perbaikan pelayanan
RUK Puskesmas SPM Kesehatan
Kabupaten dan rencana
pencapaian SPM
Kabupaten yang
menjadi dasar
penyusunan rencana
lima tahunan
Puskesmas
 Puskesmas disusun secara
terintegrasi berdasarkan
visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan
perencanaan stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas Puskesmas
sesuai dengan anggaran yang (Kementerian
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Republik
Kesehatan Kabupaten untuk Indonesia)
tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
dilakukan secara lintas program Penanggungjawab RUK dan RPK perencanaan Puskesmas:
dan lintas sektoral. Program/Upaya keselarasan rencana dengan
Puskesmas dan lintas informasi kebutuhan harapan
sektor masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas

4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas

rencana terintegrasi dari merupakan rencana terintegrasi
berbagai Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas
Rencanaan Pelaksanaan merupakan rencana terintegrasi,
Kegiatan (RPK) dengan dan rencana lima tahunan
Rencana Usulan kegiatan pencapaian SPM Puskesmas
(RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
1.1.5 Pimpinan Puskesmas dan 1. Ada mekanisme monitoring SK Kepala Puskesmas dan SPO
Penanggungjawab Upaya yang dilakukan oleh Pimpinan monitoring. Bukti-bukti
Puskesmas wajib Puskesmas dan pelaksanaan monitoring oleh
memonitor pelaksanaan dan Penanggungjawab Upaya pimpinan Puskesmas dan
pencapaian pelaksanaan Puskesmas untuk menjamin Penanggungjawab program
pelayanan dan Upaya bahwa pelaksana akan
Puskesmas dan mengambil melaksanakan kegiatan sesuai
langkah tindak lanjut untuk dengan perencanaan
revisi/perbaikan rencana operasional.
bila diperlukan.
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas
digunakan untuk monitoring penetapan indikator prioritas untuk Kesehatan
dan menilai proses pelaksanaan monitoing dan menilai kinerja Kabupaten/Kota tentang
dan pencapaian hasil pelayanan. indikatot-indikator
prioritas dalam
pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota
 3. Ada mekanisme untuk
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.
4. Ada mekanisme untuk
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
1.2 Akses dan Pelaksanaan 1.2.1 Jenis-jenis pelayanan 1. Ditetapkan jenis-jenis
Kegiatan Puskesmas memenuhi pelayanan sesuai dengan
kebutuhan dan harapan Pedoman dari Kementerian
pengguna pelayanan dan Kesehatan untuk memenuhi
masyarakat kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan
mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan pengguna
pelayanan memanfaatkan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.
1.2.2 Seluruh jajaran Puskesmas 1. Masyarakat dan pihak terkait
dan masyarakat memperoleh baik lintas program maupun
informasi yang memadai lintas sektoral mendapat
tentang kegiatan-kegiatan informasi yang memadai
Puskesmas sesuai dengan tentang tujuan, sasaran, tugas
perencanaan yang disusun. pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, analisis thd hasil
Program/Upaya monitoring oleh monitoring, dan tindak lanjut
Puskesmas, pelaksana Kepala Puskesmas, monitoring
kegiatan Pelaksanaan
monitoring oleh
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program kegiatan,
Penanggungjawab berdasarkan hasil pelaksanaan program berdasar
Program/Upaya monitoring hasil monitoring
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas
Sasaran program, pasien, pemahaman ttg jenis
keluarga pasien pelayanan yang
disediakan
Sasaran program, informasi ttg tujuan, SK Kepala Puskesmas tentang
masyarakat, pasien, sasaran, tupoksi, dan pemberian informasi kepada
keluarga pasien, lintas kegiatan Puskesmas masyarakat, lintas sektor, lintas
program, lintas sektor program ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan Puskesmas.
SPO penyampaian informasi
1.2.2

2. Ada penyampaian informasi
dan sosialisasi yang jelas dan
tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas
kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Sasaran program, kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindaklanjut
masyarakat, pasien, ketepatan pemberian terhadap penyampain informasi
keluarga pasien, lintas informasi kepada masyarakat, sasaran
program, lintas sektor program, lintas program, lintas
sektor

1.2.3 Akses masyarakat terhadap 1. Puskesmas mudah dijangkau Sasaran program, pasien, Kemudahan Hasil evaluasi ttg akses thd
pengelola dan pelaksana oleh pengguna pelayanan keluarga pasien menjangkau petugas yang melayani program,
pelayanan dalam Puskesmas dan akses thd Puskesmas
pelaksanaan kegiatan 2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, pasien, Kemudahan Hasil evaluasi ttg kemudahan
memadai dan tepat waktu, pelayanan memberi kemudahan keluarga pasien memperoleh untuk memperoleh pelayanan yang
serta terjadi komunikasi bagi pelanggan untuk pelayanan Puskesmas dibutuhkan
timbal balik antara memperoleh pelayanan
pengelola dan pelaksana
pelayanan Puskesmas 3. Tersedia pelayanan sesuai Petugas pelaksana Pelaksanaan jadual Jadual pelayanan dan bukti
dengan masyarakat jadual yang ditentukan. program, pelayanan di pelayanan pelaksanaan
Puskesmas
4. Teknologi dan mekanisme Petugas pelaksana Mekanisme
penyelenggaraan pelayanan program, pelayanan di penyelenggaraan
memudahkan akses terhadap Puskesmas pelayanan
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi
untuk memfasilitasi kemudahan program, pelayanan di dengan masyarakat dengan masyarakat untuk
akses masyarakat terhadap Puskesmas untuk memfasilitasi memfasilitasi kemudahan akses
pelayanan. kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan

6. Tersedia akses komunikasi SK Kepala Puskesmas tentang

dengan pengelola dan pelaksana akses masyarakat, sasaran
untuk membantu pengguna program, pasien untuk
pelayanan dalam memperoleh berkomunikasi dengan Kepala
pelayanan sesuai kebutuhan Puskesmas, Penanggungjawab
program, dan pelaksana
spesifik pengguna pelayanan.

1.2.4 Penjadualan pelaksanaan 1. Ada kejelasan jadual Jadual pelaksanaan kegiatan

pelayanan disepakati pelaksanaan kegiatan Puskesmas
bersama dan dilaksanakan Puskesmas.
2. Jadual pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab Proses penyusunan
tepat waktu sesuai dengan disepakati bersama. Program/Upaya jadual
yang direncanakan Puskesmas, pelaksana
kegiatan
1.2.4 Penjadualan pelaksanaan
pelayanan disepakati
bersama dan dilaksanakan
tepat waktu sesuai dengan
yang direncanakan
1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan
dan Upaya Puskesmas
didukung oleh suatu
mekanisme kerja agar
tercapai kebutuhan dan
harapan pengguna
pelayanan, dilaksanakan
secara efisien, minimal dari
kesalahan dan mencegah
terjadinya keterlambatan
dalam pelaksanaan.
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana program dan
dengan jadual dan rencana yang pelayanan di Puskesmas
disusun
1. Ada koordinasi dan integrasi
dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, prosedur
dan pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan
3. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik yang
ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang
kembali
4. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana program dan
secara konsisten mengupayakan pelayanan di Puskesmas
agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan
akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
Pelaksanaan program Hasil evaluasi terhadap
sesuai dengan jadual pelaksanaan kegiatan apakah
sesuai dengan jadual
Lintas program, lintas Koordinasi dan SK Kepala Puskesmas dan SPO Pedoman
sektor integrasi dalam koordinasi dan integrasi Minilokakarya
penyelenggaraan penyelenggaraan program dan Puskesmas
program dan penyelenggaraan pelayanan (Kementerian
pelayanan di Kesehatan Republik
Puskesmas Indonesia)
Pelaksana program dan Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO
pelayanan di Puskesmas pendokumentasian dokumentasi prosedur dan
prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman
pencatatan kegiatan pendokumentasian prosedur dan
rekaman kegiatan. SPO, Formulir
yang digunakan dlm
penyelenggaraan program dan
pelayanan
Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan tindak
Penanggungjawab kajian, tindaklanjut lanjut thd masalah-masalah
Program/Upaya masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
Puskesmas, pelaksana spesifik yang terkait program dan pelayanan di
dg penyelenggaraan Puskesmas. Hasil kajian terhadap
program dan masalah-masalah spesifik dalam
pelayanan Puskesmas penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas
kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan tindak
Penanggungjawab kajian, tindaklanjut lanjut terhadap masalah-masalah
Program/Upaya masalah-masalah yang potensial terjadai dalam
Puskesmas, pelaksana potensial yang proses peneyelnggaraan pelayanan.
mungkin terjadi dalam Hasil kajian dan tindak lanjut thd
penyelenggaraan masalah-masalah yang potensial
program dan terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan Puskesmas pelayanan
Monitoring kegiatan SPO tentang monitoring
program dan pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan pelayanan. Bukti pelaksanaan
kegiatan monitoring dan tindak
lanjut
6. Informasi yang akurat dan
konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak
terkait.
7. Dilakukan perbaikan proses
alur kerja untuk meningkatkan
efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi
pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan konsultatif
jika membutuhkan
9. Ada mekanisme yang
mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
10. Ada kejelasan prosedur,
kejelasan tertib administrasi,
dan dukungan tehnologi
sehingga pelaksanaan pelayanan
minimal dari kesalahan, tidak
terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
11. Pelaksana kegiatan
mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas
Tokoh masyarakat, Pemberian informasi SK Kepala Puskesmas dan SPO
sasaran program, ttg kegiatan program tentang pemberian informasi
pasien/keluarga pasien dan pelayanan kepada masyarakat kegiatan
Puskesmas program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten
Bukti-bukti perbaikan alur kerja
dalam pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas
Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi SPO tentang konsultasi antara
pelayanan di Puskesmas dalam pelaksanaan pelaksana dengan
program dan Penanggungjawab dan dengan
pelayanan kepala Puskesmas
Pelaksana program dan koordinasi dalam SPO koordinasi dalam pelaksanaan
pelayanan di Puskesmas pelaksanaan program program
dan pelayanan
Penanggungjawab Pelaksanaan SPO, SK Kepala Puskesmas tentang
Program/Upaya tertib administrasi, dan penerapan manajemen risiko baik
Puskesmas, pelaksana pengembangan dalam pelaksanaan program
kegiatan teknologi maupun pelayanan di
PuskesmasSPO tentang
penyelenggaran program, SPO
tentang penyelenggaraan
pelayanan, SPO tentang tertib
administratif, Pengembangan
teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan
Penanggungjawab Dukungan kepala
Program/Upaya puskemas dalam
Puskesmas, pelaksana pelaksanaan kegiatan
kegiatan program dan
pelayanan di
Puskesmas
 1.2.6 Adanya mekanisme umpan
balik dan penanganan
keluhan pengguna
pelayanan dalam
penyelenggaraan pelayanan.
Keluhan dan ketidak
sesuaian pelaksanaan
dimonitor, dibahas dan
ditindak lanjuti oleh
penyelenggara pelayanan
untuk mencegah terjadinya
masalah dan untuk
meningkatkan
penyelenggaraan pelayanan.
1.3 Evaluasi
Evaluasi dilakukan 1.3.1 Kinerja Puskesmas dan
terhadap efektivitas strategi pelayanan dan
dan efisiensi penyelenggaraan Upaya
penyelenggaraan Puskesmas dianalisis
pelayanan, apakah sebagai bahan untuk
sesuai dengan rencana perbaikan. Hasil evaluasi
dan dapat memenuhi dibahas dan ditindak lanjuti.
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan.
1. Ada mekanisme yang jelas
untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik
direspons, diidentifikasi,
dianalisa, dan ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut sebagai
tanggapan terhadap keluhan dan pelayanan di Puskesmas
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak
lanjut keluhan/umpan balik.
1. Ada indikator yang jelas
untuk penilaian kinerja
Puskesmas
2. Kinerja dinilai secara
periodik berdasarkan indikator
yang ditetapkan
3. Hasil penilaian dianalisis dan Kepala Puskesmas,
diumpan balikkan pada pihak
terkait
4. Hasil penilaian kinerja
digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
5. Hasil penilaian kinerja
digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
SPO keluhan dan umpan balik dari
masyarakat, pengguna pelayanan,
media komunikasi yang disediakan
untuk menyampaikan umpan balik
Pelaksana program dan jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan rencana tindak
pelayanan di Puskesmas lanjut keluhan dan umpan balik
Pelaksana program dan tindak lanjut keluhan Bukti tindak lanjut terhadap
keluhan dan umpan balik
Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik
SK Kepala Puskesmas tentang
penilaian kinerja Puskesmas.
Kebijakan ttg pemilihan infikator
kinerja. SPO penilaian kinerja
Kepala Puskesmas, Proses penilaian Rencana penilaian kinerja,
Penanggungjawab kinerja instrumen penilaian kinerja, dan
Program/Upaya hasil penilaian kinerja
Puskesmas dan pelayanan
Proses analisis hasil Hasil analisis penilaian kinerja.
Penanggungjawab penilaian kinerja
Program/Upaya
Puskesmas dan pelayanan
Kepala Puskesmas, Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian kinerja
Penanggungjawab kinerja sebagai tindak untuk perbaikan kinerja
Program/Upaya lanjut hasil penilaian
Puskesmas dan pelayanan kinerja
Kepala Puskesmas, Pemanfaatan penilaian RUK disusun berdasar penilaian
Penanggungjawab kinerja untuk kinerja
Program/Upaya penyusunan RUK
Puskesmas dan pelayanan
 1.3.2 Evaluasi meliputi 1. Data kinerja Puskesmas
pengumpulan data dan dikumpulkan secara periodik
analisis terhadap indikator sesuai ketentuan yang berlaku
kinerja Puskesmas.
2. Kinerja Puskesmas dianalisis
secara periodik.
3. Ditetapkan acuan yang jelas
tentang indikator dan standar
untuk mengukur kinerja
Puskesmas.
4. Hasil analisis data kinerja
dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking) dengan
Puskesmas yang lain.
5. Ada bukti yang menunjukan
bahwa evaluasi kinerja
pelayanan digunakan untuk
perbaikan penyelenggaraan dan
pelaksanaan kegiatan
pelayanan.
II Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas
(KMP)
Tata kelola sarana 2.1 Persyaratan puskesmas 2.1.1 Persyaratan Lokasi
Puskesmas sebagai Fasilitas 1. Dilakukan analisis terhadap
Pelayanan Kesehatan pendirian Puskesmas yang
Tingkat Pertama mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
Puskesmas harus Lokasi pendirian Puskesmas 2. Pendirian Puskesmas
memenuhi persyaratan harus sesuai dengan tata mempertimbangkan tata ruang
lokasi, bangunan dan ruang daerah daerah
ruang, prasarana, 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio
peralatan, dan
jumlah penduduk dan
ketenagaan.
ketersediaan pelayanan
kesehatan
SK Kepala Puskesmas tentang
pengumpulan data kinerja
Hasil analisis periodik penilaian
kinerja
Pedoman/kerangka acuan penilaian
kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar yang jelas
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan penilaian SPO penilaian kinerja, SPO
Penanggungjawab kinerja sesuai kajibanding. Rencana kajibanding,
Program/Upaya pedoman, dan instrumen kajibanding, laporan
Puskesmas, pelaksana pelaksanaan kajibanding
kegiatan kajibanding
Laporan tindak lanjut perbaikan
kinerja berdasarkan hasil evaluasi
kinerja dan kajibanding. Bukti
pelaksanaan perbaikan kinerja
pasca analisis kinerja dan pasca
kajibanding
Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang
daerah dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan ratio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
memenuhi persyaratan harus sesuai dengan tata
lokasi, bangunan dan ruang daerah
ruang, prasarana,
peralatan, dan
ketenagaan.

4. Puskesmas memiliki perijinan Bukti ijin operasional

2.1.2 Persyaratan Bangunan dan
Ruangan
Bangunan Puskesmas
bersifat permanen dan tidak
bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang
lain. Bangunan harus
memenuhi persyaratan
lingkungan sehat.
2.1.3 Bangunan Puskesmas
memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan,
dengan ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan
pelayanan kesehatan yang
disediakan
yang berlaku puskesmas
1. Puskesmas diselenggarakan Bangunan fisik Apakah bangunan
di atas bangunan yang puskesmas puskesmas adalah
permanen. bangunan permanen
2. Puskesmas tidak bergabung Bangunan fisik Tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau unit puskesmas dengan tempat
kerja yang lain. tinggal dan unit kerja
lain
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan
memenuhi persyaratan puskesmas bangunan puskesmas
lingkungan yang sehat.
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan puskesmas Ketersediaan
persyaratan minimal dan pelayananan dan
kebutuhan pelayanan kemudahan akses
2. Tata ruang memperhatikan Tata ruang Kemudahan akses, Denah puskesmas
akses, keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah
mengakomodasi kepentingan mengakomodasi
penyandang cacat, anak-anak, kepentingan
dan orang usia lanjut penyandang cacat,
anak-anak, dan usia
lanjut

2.1.4 Persyaratan Prasarana 1. Tersedia prasarana Prasarana puskesmas pemenuhan

Puskesmas
Prasarana Puskesmas
tersedia, terpelihara, dan
berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses,
keamanan, kelancaran
dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan.
Puskesmas sesuai kebutuhan
2. Dilakukan pemeliharaan yang Pelaksana pemeliharaan Jadual dan
terjadual terhadap prasarana
Puskesmas
3. Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
4. Dilakukan monitoring
terhadap fungsi prasana
Puskesmas yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
kebutuhan sesuai
pada maksud dan
tujuan
Jadual pemeliharaan dan bukti
Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
pemeliharaan
Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring,
Pelaksana pemeliharaan pelaksanaan hasil monitoring
pemeliharaan
Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring
Pelaksana pemeliharaan prasarana yang ada
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut monitoring
Pelaksana pemeliharaan monitoring
 2.1.5 Persyaratan Peralatan
Puskesmas
Peralatan medis dan non
medis tersedia, terpelihara,
dan berfungsi dengan baik
untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran
dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan
1. Tersedia peralatan medis dan Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan
non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis dan medis dan non medis
pelayanan yang disediakan logistik non medis
2. Dilakukan pemeliharaan yang Kepala Puskesmas, Jadual dan Jadual pemeliharaan dan bukti
terjadual terhadap peralatan penanggung jawab Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
medis dan non medis peralatan medis dan pemeliharaan
penanggung jawab
peralatan non medis
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitroing Bukti pelaksanaan monitoring,
terhadap pemeliharaan peralatan penanggung jawab pemeliharaan hasil monitoring
medis dan non medis peralatan medis dan peralatan
penanggung jawab
peralatan non medis

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan monitoring,

terhadap fungsi peralatan medis penanggung jawab peralatan medis dan hasil monitoring
dan non medis peralatan medis dan non medis
penanggung jawab
peralatan non medis

5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
penanggung jawab monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis

6. Dilakukan kalibrasi untuk
peralatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadual, dan bukti
peralatan medis dan pelaksanaan kalibrasi
penanggung jawab
peralatan non medis

2.2 Persyaratan 2.1.1 Persyaratan Penanggung
Ketenagaan Puskesmas jawab Puskesmas
Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan
7. Peralatan medis dan non
medis yang memerlukan ijin
memiliki ijin yang berlaku
1. Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan
2. Ada kejelasan persyaratan
Kepala Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian tugas
Kepala Puskesmas
Penanggung jawab Perijinan alat-alat Bukti ijin peralatan
peralatan medis dan yang memerlukan
non medis ijin
Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas
Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas.
Uraian tugas Kepala Puskesmas
2.2 Persyaratan 2.1.1
Ketenagaan Puskesmas
Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan
2.2.2. Tersedia tenaga medis,
tenaga kesehatan lain, dan
tenaga non kesehatan sesuai
dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan
2.3 Kegiatan Pengelolaan 2.3.1 Struktur organisasi
Puskesmas ditetapkan dengan kejelasan
tugas dan tanggung jawab,
ada alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan
keterkaitan dengan
pengelola yang lain.
2.3.2 Kejelasan tugas, peran, dan
tanggung jawab pimpinan
Puskesmas,
Penanggungjawab dan
karyawan.
4. Terdapat bukti pemenuhan Kepala Puskesmas
persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
1. Dilakukan analisis kebutuhan Kepala Puskesmas
tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian tugas
untuk setiap tenaga yang
bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perijinan untuk
tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
1. Ada struktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten.
2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi
dan koordinasi pada posisi-
posisi yang ada pada struktur.
1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Kesesuaian profil Dokumen profil kepegawaian Permenkes tentang
kepegawaian Kepala dan persyaratan Kepala Puskesmas
Puskesmas dengan Puskesmas
persyaratan
Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan
tenaga tenagan
Persyaratan kompetensi untuk
tiap jenis tenaga yang ada
Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga
yang ada
Bukti berupa surat ijin sesuai
yang dipersyaratkan
Stuktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan Penanggungjawab
program Puskesmas
Kepala Puskesmas, Alur komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi
Penanggungjawab koordinasi
Program/Upaya
Puskesmas
Uraian tugas Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan
2.3.2 Kejelasan tugas, peran, dan
tanggung jawab pimpinan
Puskesmas,
Penanggungjawab dan
karyawan.
2.3.3 Struktur organisasi
pengelola dikaji ulang
secara reguler dan kalau
perlu dilakukan perubahan
2.3.4 Pengelola dan pelaksana
Puskesmas memenuhi
standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada
rencana pengembangan
sesuai dengan standar yang
telah ditentukan
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab terhadap uraian tugas Puskesams, Penanggungjawab
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya masing-masing program dan pelaksana kegiatan
memahami tugas, tanggung Puskesmas
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan uraian tugas Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
Program/Upaya tugas
Puskesmas
1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap struktur
struktur organisasi Puskesmas Penanggungjawab struktur organisasi organisasi Puskesmas
secara periodik Program/Upaya Puskesmas
Puskesmas
2. Hasil kajian ditindak lanjuti Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian
dengan perubahan/ Penanggungjawab kajian struktur struktur organisasi
penyempurnaan struktur Program/Upaya organisasi
Puskesmas
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Kepala Pedoman tentang
persyaratan/standar kompetensi Puskesmas, Penanggungjawab standar dan
sebagai Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana kompetensi tenaga
Penanggungjawab Upaya kegiatan kesehatan
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
2. Ada rencana pengembangan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan, pemetaan
pengelola Puskesmas dan Penanggungjawab rencana kompetensi, Rencana
karyawan sesuai dengan standar Program/Upaya pengembangan pengembangan kompetensi
kompetensi. Puskesmas kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan
pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan
Puskesmas yang disusun kompetensi,
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file kepegawaian
dokumen sesuai dengan untuk semua pegawai di
kompetensi, pendidikan, Puskesmas yang update
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
 5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana
kompetensi dan hasil Penanggungjawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola dan Program/Upaya kompetensi melalui (STTPL, sertifikat pelatihan,
pelaksana pelayanan Puskesmas, pelaksana pendidikan dan dsb)
pelatihan

6. Ada evaluasi penerapan
hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana
pelayanan
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Kebijakan tentang kewajiban
Penanggungjawab penerapan hasil menerapkan hasil pelatihan bagi
Program/Upaya pelatihan petugas yang selesai mengikuti
Puskesmas, pelaksana pelatihan.Bukti evaluasi
penerapan hasil pelatihan

2.3.5 Karyawan baru harus 1. Ada ketetapan persyaratan
mengikuti orientasi supaya bagi Pimpinan Puskesmas,
memahami tugas pokok dan Penanggungjawab Upaya
tanggung jawab yang Puskesmas dan Pelaksana
diberikan kepadanya. kegiatan yang baru untuk
Karyawan wajib mengikuti mengikuti orientasi dan
kegiatan pendidikan dan pelatihan.
pelatihan yang 2. Ada kegiatan pelatihan
dipersyaratkan untuk orientasi bagi karyawan baru
menunjang keberhasilan baik Pimpinan Puskesmas,
Upaya Puskesmas. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan
yang baru
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program
Penanggungjawab kegiatan orientasi orientasi, bukti pelaksanaan
Program/Upaya kegiatan orientasi
Puskesmas, pelaksana

2.3.6 Pengelolaan Puskesmas
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti SPO untuk mengikuti seminar,
Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab kegiatan seminar pendidikan dan pelatihan
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana Puskesmas, pelaksana
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas tentang
tujuan, dan tata nilai Puskesmas penyusunan visi, misi, tujuan dan tata nilai
yang menjadi acuan dalam Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
2.3.6
Pimpinan Puskesmas
menetapkan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai dalam
penyelenggaraan
Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait
dan kepada pengguna
pelayanan dan masyarakat
2.3.7 Pimpinan Puskesmas
menunjukkan arah strategi
dalam pelaksanaan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas, dan
bertanggung jawab terhadap
pencapaian tujuan, kualitas
kinerja, dan terhadap
penggunaan sumber daya.
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran komunikasi ttg visi, SPO tentang Komunikasi visi,
mengkomunikasikan tata nilai program, tokoh misi, tata nilai misi, tujuan dan tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada masyarakat Puskesmas
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SPO ttg peninjauan kembali tata
meninjau ulang tata nilai dan program, tokoh tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan Puskesmas.
tujuan , serta menjamin bahwa masyarakat dalam Bukti pelaksanaan peninjauan
tata nilai dan tujuan relevan penyelenggaraan ulang tata nilai dan tujuan
dengan kebutuhan dan harapan program dan penyelenggaraan program dan
pengguna pelayanan pelayanan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SPO ttg penilaian
menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinjera kinerja apakah sesuai dengan
Puskesmas sejalan dengan visi, masyarakat untuk disesuaikan visi, misi, tujuan, tata nilai
misi, tujuan dan tata nilai dengan visi, misi, Puskesmas
Puskesmas. tujuan, tata nilai
Puskesmas
1. Ada mekanisme yang jelas Pelaksana program dan Pelaksanaan SPO pengarahan oleh Kepala
bahwa Pimpinan Puskesmas kegiatan Pengarahan dan Puskesmas maupun oleh
mengarahkan dan mendukung dukungan pimpinan Penanggungjawab program
Penanggungjawab Upaya dalam pelaksanaan tugas dan
Puskesmas dan pelaksana tanggung jawab. Bukti-bukti
dalam menjalankan tugas dan pelaksanaan pengarahan.
tanggung jawab mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran Pelaksana program dan Pelaksanan penilaian SPO penilaian kinerja, bukti
kinerja pelayanan untuk kegiatan kinerja penilaian kinerja
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap program
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan SPO pencatatan dan pelaporan.
dan pelaporan yang dibakukan. Dokumen pencatatan dan
pelaporan
2.3.8 Puskesmas memfasilitasi
pembangunan yang
berwawasan kesehatan, dan
pemberdayaan masyarakat
dalam program kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi
pelayanan.
2.3.9 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi,
mendelegasikan wewenang
apabila meninggalkan tugas
dan memberikan
pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas
1. Ada kejelasan tanggung- Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Penanggungjawab
Penanggungjawab Upaya program dan pelaksana kegiatan
Puskesmas dan pelaksana yang menunjukkan tanggung
kegiatan untuk memfasilitasi jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan
berwasaran kesehatan dan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi,
2. Ada mekanisme yang jelas Penanggungjawab Pelaksanaan SPO SPO pemberdayaan masyarakat
untuk memfasilitasi peran serta Program/Upaya pemberdayaan dalam perencanaan maupun
masyarakat dalam Puskesmas dan masyarakat pelaksanaan program
pembangunan berwawasan pelayanan dan Puskesmas
kesehatan dan Upaya pelaksana kegiatan
Puskesmas, program
3. Ada komunikasi yang efektif Sasaran program, tokoh Pelaksanaan SPO komunikasi dengan
dengan masyarakat dalam masyarakat komunikasi dg sasaran program dan
penyelenggaraan Upaya sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan
Puskesmas masyarakat ttg program dan kegiatan
program dan Puskesmas
kegiatan Puskesmas
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO,
periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab penilaian instrumen tentang penilaian
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya akuntabilitas akuntabilitas Penanggungjawab
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas/pelayanan Penanggungjawab program dan Penanggungjawab
Puskesmas untuk mengetahui pelayanan.
apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi
pelayanan,
2. Ada kriteria yang jelas dalam Penanggungjawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan SPO
pendelagasian wewenang dari Program/Upaya wewenang pendelegasian wewenang
Pimpinan dan/atau Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya pelayanan dan
Puskesmas kepada Pelaksana pelaksana kegiatan
Kegiatan apabila meninggalkan program
tugas,
 3. Ada mekanisme untuk
memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja program untuk ditindak
lanjuti,
2.3.10 Pimpinan Puskesmas dan 1. Pihak-pihak yang terkait
Penanggungjawab Upaya dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas membina tata Puskesmas dan kegiatan
hubungan kerja dengan pelayanan Puskesmas
pihak terkait baik lintas diidentifikasi
program maupun lintas
sektoral. Adanya cara yang 2. Peran dari masing-masing
dilakukan dalam membina pihak ditetapkan
tata hubungan kerja untuk 3. Dilakukan pembinaan,
mencapai tujuan komunikasi dan koordinasi
keberhasilan pelayanan dengan pihak-pihak terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
2.3.11 Pedoman dan prosedur 1. Ada panduan pedoman
penyelenggaraan (manual) mutu dan/atau
Program/Upaya Puskesmas panduan mutu/kinerja
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Puskesmas disusun,
didokumentasikan, dan 2. Ada pedoman atau panduan
dikendalikan. Semua kerja penyelenggaraan untuk
rekaman hasil pelaksanaan tiap Upaya Puskesmas dan
Program/Upaya Puskesmas kegiatan pelayanan Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
3. Ada prosedur pelaksanaan
dikendalikan.
Upaya/Kegiatan Puskesmas
sesuai kebutuhan
4. Ada kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan..
Kepala Puskesmas, Laporan umpan balik SPO umpan balik (pelaporan)
Penanggungjawab pelaksanaan program dari pelaksana kepada
Program/Upaya kepada pimpinan Penanggungjawab program dan
Puskesmas dan pimpinan Puskesmas untuk
Penanggungjawab perbaikan kinerja
pelayanan
Hasil lokakarya mini lintas
program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-pihak
terkait dalam penyelenggaran
program dan kegiatan
Puskesmas
Uraian tugas dari masing-
masing pihak terkait
Lintas program dan Pelaksanaan SPO komunikasi dan koordinasi
lintas sektor komunikasi dan dg pihak-pihak tekait
koordinasi
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi peran pihak
Penanggungjawab peran pihak terkait terkait. Hasil evaluasi peran
Program/Upaya pihak terkait dan tindak lanjut
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Panduan (manual) mutu
Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan
Program
Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan program
Puskesmas
SPO pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas
Kebijakan dan SPO
pengendalian dokumen dan
SPO pengendalian rekaman
 dikendalikan.
5. Ada mekanisme yang jelas
untuk menyusun pedoman dan
prosedur
2.3.12 Komunikasi internal antara 1. Ada ketetapan tentang
Pimpinan Puskesmas, pelaksanaan komunikasi
Penanggungjawab Upaya internal di semua tingkat
Puskesmas dan Pelaksana, manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi
dilaksanakan agar Upaya
internal.
Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan 3. Komunikasi internal
secara efektif dan efisien dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas
4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan
5. Ada tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.
2.3.13 Lingkungan kerja dikelola 1. Ada kajian dampak kegiatan
untuk meminimalkan risiko Puskesmas terhadap
bagi pengguna Puskesmas gangguan/dampak negatif
dan karyawan.. terhadap lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat
program dan kegiatan
Puskesmas.
33. Ada evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.
Panduan penyusunan pedoman,
panduan, kerangka acuan, dan
SPO
SK Kepala Puskesmas tentang
komunikasi internal
SPO komunikasi internal
Penanggungjawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
Program/Upaya komunikasi internal komunikasi internal
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal
Bukti tindak lanjut rekomendasi
hasil komunikasi internal
SPO tentang kajian dampak
negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan.
Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang
Program/Upaya manajemen risiko penerapan manajemen risiko.
Puskesmas dan Panduan manajemen risiko.
Penanggungjawab Hasil pelaksanaan manajemen
pelayanan dan risiko: identifikasi risiko,
pelaksana kegiatan analisis risiko pencegahan risiko
program
Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
Program/Upaya lanjut hasil kajian terhadap ganggung/dampak
Puskesmas dan dampak negatif thd negatif thd lingkungan dan
Penanggungjawab lingkungan pencegahannya
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
2.3.14 Pimpinan Puskesmas dan 1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan SPO
Penanggungjawab Upaya melakukan penilaian kinerja tentang penilaian kinerja oleh
Puskesmas secara teratur yang dilakukan oleh Pimpinan kepala puskesma dan
melakukan penilaian Puskesmas dan Penanggungjawab
kinerja pengelolaan dan Penanggungjawab Upaya
pelaksanaan program dan Puskesmas dan kegiatan
kegiatan Puskesmas. pelayanan Puskesmas.

2. Penilaian kinerja difokuskan Kepala Puskesmas, Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan
untuk meningkatkan kinerja Penanggungjawab penilaian kinerja tindak lanjut penilaian dalam
pelaksanaan program dan Program/Upaya untuk meningkatkan bentuk perbaikan kinerja
kegiatan. Puskesmas dan kinerja
Penanggungjawab
pelayanan

3. Pimpinan Puskesmas Panduan pentahapan pencapain

menetapkan tahapan cakupan kinerja yang ditetapkan oleh
program untuk mencapai Kepala Puskesmas
indikator untuk mengukur
kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kinerja. Hasil
Kinerja dilakukan oleh Penanggungjawab monitoring kinerja dan tindak lanjut monitoring
Pimpinan Puskesmas dan Program/Upaya dan tindaklanjut kinerja
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan monitoring kinerja
Puskesmas untuk mengetahui Penanggungjawab
kemajuan pelaksanaan program/ pelayanan, dan
kegiatan. pelaksana

5. Ada tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
hasil penilaian kinerja Penanggungjawab lanjut hasil terhadap monitoring kinerja
Puskesmas. Program/Upaya monitoring kinerja
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, dan
pelaksana
2.3.15 Pengelolaan keuangan 1. Pimpinan Puskesmas
pelayanan mengikutsertakan
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
Puskesmas menunjukkan pengelolaan anggaran
profesionalisme dalam Puskesmas mulai dari
mengelola keuangan perencanaan anggaran,
pelayanan penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan
anggaran
2. Ada kejelasan tanggung-
jawab pengelola keuangan
Puskesmas
3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program dan
kegiatan
4. Ada kejelasan pembukuan
5. Ada mekanisme untuk
melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas
6. Ada hasil audit/penilaian
kinerja pengelola keuangan
2.3.16 Pengelolaan keuangan 1. Ditetapkan Petugas
Puskesmas sesuai dengan Pengelola Keuangan
peraturan yang berlaku
2. Ada uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai Pengelola keuangan
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan
rencana operasional
4. Laporan dan Pertanggung
jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku
Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam SK Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab perencanaan, panduan pengelolaan anggaran
Program/Upaya penggunaan, yang melibatkan
Puskesmas dan monitoring Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab penggunaan pelaksana
pelayanan, dan anggaran
pelaksana
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan
Panduan penggunaan anggaran Pedoman Pengelolaan
Keuangan (sesuai
dengan dana yang
tersedia di Puskesmas,
misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb)
Panduan pembukuan anggaran
Kebijakan dan SPO audit
penilaian kinerja pengelola
keuangan
Kepala Puskesmas, Proses audit kinerja Hasil audit kinerja pengelola
pengelola keuangan pengelola keuangan keuangan
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan
Pelaksanaan Panduan pengelolaan keuangan, Pedoman pengelolaan
pengelolaan dokumen rencana anggaran, keuangan program
keuangan, dan dokumen proses pengelolaan dari Dinas Kesehatan
penyusunan rencana keuangan Kabupaten/Kota
anggaran Puskesmas
Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan
pertanggung jawaban keuangan keuangan program
dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindak lanjuti
2.3.17 Pengelolaan Data dan 1. Dilakukan identifikasi data
Informasi di Puskesmas dan informasi yang harus
(Puskesmas sebagai bank tersedia di Puskesmas
data)
Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan tindak
pengelola keuangan tindak lanjut audit lanjut audit keuangan
keuangan
SK Kepala Puskesmas tenatang
ketersediaan data dan informasi
di Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian tugas
dan tanggung jawab

Dalam menjalankan fungsi 2. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pengumpulan, SPO pengumpulan,

Puskesmas, harus tersedia pengumpulan, penyimpanan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan retriving
data dan informasi di dan retriving (pencarian Puskesmas dan retriving data (pencarian kembali) data
Puskesmas yang digunakan kembali) data Penanggungjawab
untuk pengambilan pelayanan dan
keputusan baik untuk pelaksana kegiatan
peningkatan pelayanan di program
Puskesmas maupun untuk 3. Tersedia prosedur analisis Penanggungjawab analisis data dan SPO analisis data
pengambilan keputusan di data untuk diproses menjadi Program/Upaya informasi
tingkat kabupaten informasi Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
4. Tersedia prosedur pelaporan Penanggungjawab Pelaksanaan SPO pelaporan dan distribusi
dan distribusi informasi kepada Program/Upaya pelaporan dan informasi
pihak-pihak yang membutuhkan Puskesmas dan distribusi informasi
dan berhak memperoleh Penanggungjawab
informasi pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pengelolaann data dan informasi
pengelolaan data dan informasi
2.4 Hak dan Kewajiban 2.4.1 Hak dan kewajiban 1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas tentang
Pengguna Layanan pengguna Puskesmas kewajiban pengguna hak dan kewajiban sasaran
ditetapkan dan Puskesmas. program dan pasien pengguna
disosialisasikan kepada pelayana Puskesmas. Brosur,
masyarakat dan semua leaflet, poster ttg hak dan
pihak yang terkait, dan kewajiban sasaran program dan
tercermin dalam kebijakan pasien/pengguna jasa
dan prosedur Puskesmas
penyelenggaraan Puskesmas
 Pengguna Layanan pengguna Puskesmas
ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
masyarakat dan semua
pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan
dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas 2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, tokoh hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak-pihak masyarakat sasaran program dan dan kewajiban sasaran program
yang terkait tentang hak dan pasien/pengguna jasa dan pasien/pengguna jasa
kewajiban mereka. Puskesmas Puskesmas
3. Ada kebijakan dan prosedur Penanggungjawab Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas dan SPO
pemyelenggaraan Puskesmas Program/Upaya pelayanan untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan Puskesmas dan kewajiban pengguna
terhadap hak dan kewajiban Penanggungjawab
pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
2.4.2 Adanya aturan (code of 1. Ada aturan yang disepakati Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas dan
conduct) yang jelas untuk bersama oleh pimpinan Penanggungjawab main kesepakatan tentang aturan
mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya main dalam pelaksanaan
Puskesmas, urogram/upaya Puskesmas dan Puskesmas dan program dan pelayanan di
Penanggungjawab Upaya Pelaksana dalam melaksanakan Penanggungjawab Puskesmas
Puskesmas dan Pelaksana program kegiatan Puskesmas, pelayanan, pelaksana
dalam proses
penyelenggaraan 2. Aturan tersebut sesuai dengan Aturan main sesuai dengan visi,
Upaya/Kegiatan Puskesmas. visi, misi, tata nilai, dan tujuan misi, tata nilai dan tujuan
Aturan tersebut Puskesmas. Puskesmas (cek kesesuaian
mencerminkan tata nilai, aturan main)
visi, misi, dan tujuan
2.5 Kontrak pihak Ketiga 2.5.1 Adanya dokumen kontrak 1. Ada penunjukkan secara jelas SK Kepala Puskesmas tentang
yang jelas dengan pihak petugas pengelola Kontrak penyelenggaraan kontrak pihak
ketiga yang ditanda-tangani /Perjanjian Kerja Sama ketiga, SK Penetapan Pengelola
oleh pihak ketiga dan Kontrak Kerja
pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan 2. Ada dokumen Dokumen kontrak (MOU) Peraturan Presiden No
memenuhi standar yang Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga 70/2012
berlaku. yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku
 ketiga yang ditanda-tangani
oleh pihak ketiga dan
pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan
memenuhi standar yang
berlaku.
2.5.2 Kinerja pihak ketiga dalam
penyelenggaraan pelayanan
dimonitor dan dievaluasi
berdasarkan kriteria yang
telah ditetapkan dan
ditindak-lanjuti.
2.6 Pemeliharaan Sarana 2.6.1 Pemeliharaan sarana dan
dan Prasarana peralatan Puskesmas
dilaksanakan dan
didokumentasikan secara
jelas dan akurat.
3. Dalam dokumen Dokumen kontrak (MOU)
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga
ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan
hubungan kerja
1. Ada kejelasan indikator dan Kejelasan indikator dan standar
standar kinerja pada pihak kinerja pada dokumen kontrak
ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja Kebijakan dan SPO monitoring
evaluasi oleh pengelola Penanggungjawab pihak ketiga kinerja pihak ketiga. Instrumen
pelayanan terhadap pihak ketiga Program/Upaya monitoring dan evaluasi, dan
berdasarkan indikator dan Puskesmas dan hasil monitoring kinerja pihak
standar kinerja, Penanggungjawab ketiga
pelayanan
3. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut hasil
hasil monitoring dan evaluasi monitoring
1. Ditetapkan Penanggungjawab SK dan uraian tugas dan
barang inventaris Puskesmas tanggung jawab pengelola
2. Ada daftar inventaris sarana barang
Daftar inventaris
dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
program.
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan
pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja bukti pelaksanaan program
peralatan Puskesmas pemeliharaan
4. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggungjawab Pelaksanaan
sarana dan peralatan sesuai pengelola barang program kerja
program kerja

III Peningkatan Mutu dan 3.1 Perbaikan mutu dan 3.1.1 Puskesmas menetapkan
Manajemen Risiko kinerja Puskesmas
(PMMR) konsisten dengan tata
nilai, visi, misi dan
tujuan Puskesmas,
dipahami dan
dilaksanakan oleh
Pimpinan Puskemas,
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana.
Penanggungjawab
manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas dan
membudayakan perbaikan
kinerja yang
berkesinambungan secara
konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
5. Ada tempat Penanggungjawab Ketersediaan tempat, Kebijakan dan SPO tentang Peraturan tentang
penyimpanan/gudang sarana pengelola barang, dan pemenuhan penyimpanan barang termasuk pengelolaan barang
dan peralatan yang memenuhi Gudang tempat persyaratan bahan berbahaya dan bahan berbahaya
persyaratan. penyimpanan penyimpanan
6. Ada program kerja Penanggungjawab Penyusunan program SK Penanggungjawab
kebersihan lingkungan kebersihan kerja kebersihan Puskesmas. Program
Puskesmas kerja kebersihan lingkungan
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggungjawab Pelaksanaan
lingkungan Puskesmas sesuai kebersihan program kerja
dengan program kerja.
8. Ada program kerja perawatan Penanggungjawab Bukti pelaksanaan SK Penanggungjawab
kendaraan, baik roda empat kendaraan kegiatan kendaraan Program kerja
maupun roda dua. pemeliharaan perawatan kendaraan
9. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggungjawab Pelaksanaan
kendaraan sesuai program kerja pemeliharaan program kerja
10. Pencatan dan pelaporan kendaraan Dokumen pencatatan dan
barang inventaris. pelaporan barang inventaris
1. Pimpinan Puskesmas SK wakil manajemen mutu
menetapkan Penanggungjawab
manajemen mutu
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang dan
tanggung jawab wakil manajemen
wewenang dan tanggung jawab
mutu
Penanggungjawab manajemen
mutu
3. Ada Pedoman Peningkatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu dan
Mutu dan Kinerja disusun Penanggungjawab pedoman kinerja puskesmas
bersama oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu
manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tatanilai Kepala Puskesmas, proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
disusun bersama dan dituangkan Penanggung jawab kebijakan mutu Kebijakan mutu
dalam pedoman (manual) Manajemen Mutu
mutu/Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja sesuai dengan
visi, misi dan tujuan Puskesmas.

3.1.2 Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab
Manajemen Mutu,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bertanggung
jawab menerapkan
perbaikan kinerja yang
berkesinambungan yang
tercermin dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan sehari-
hari
3.1.3 Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan bertanggung jawab
dan menunjukkan peran
serta dalam memperbaiki
mutu dan kinerja.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Bukti yang menunjukkan adanya
Penanggungjawab Upaya Penanggung jawab komitmen bersama Komitmen bersama seluruh jajaran
Puskesmas, dan Pelaksana Manajemen Mutu puskesmas untuk meningkatkan
Kegiatan Puskesmas mutu dan kinerja (pernyataan
berkomitmen untuk tertulis, foto)
meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan
berkesinambungan.
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan mutu
perbaikan mutu dan kinerja dan kinerja puskesmas
Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
Penanggungjawab perbaikan mutu dan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan Manajemen Mutu kinerja manajemen
yang tersusun dan di lakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan
yang perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pertemuan tinjauan
manajemen membahas hasil Penanggung jawab pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan
analisis kebutuhan, analisis Manajemen Mutu manajemen dan rekomendasi
kepuasan, hasil audit kinerja,
pertemuan tinjauan yang lalu,
dan rekomendasi, serta tindak
lanjut pertemuan .
4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana tindak lanjut terhadap
tinjauan manajemen Penanggungjawab rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen, bukti
ditindaklanjuti dan dievaluasi. Manajemen Mutu temuan tinjauan dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
manajemen
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan puskesmas, Pemahaman peran Uraian tugas,wewenang dan
Penanggungjawab Upaya penanggung jawab masing-masing dalam tanggung jawab wakil manajemen
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya peningkatan mutu mutu
Kegiatan memahami tugas dan Puskesmas, pelaksana
kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas
 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan bertanggung jawab
dan menunjukkan peran
serta dalam memperbaiki
mutu dan kinerja.

2. Pihak-pihak terkait terlibat Pimpinan puskesmas, Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak terkait dan
dan berperan aktif dalam Penanggungjawab terkait dalam peran masing-masing
peningkatan mutu dan kinerja Program/Upaya peningkatan mutu dan
Puskesmas Puskesmas, pelaksana kinerja puskesmas

3. Ide-ide yang disampaikan
oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Pimpinan puskesmas, Tindak lanjut ide-ide Notulen rapat atau catatan yang
penanggung jawab peningkatan mutu menunjukkan adanya penjaringan
Program/Upaya aspirasi atau inovasi dari pihak
Puskesmas, pelaksana, terkait. Rencana program
penanggung jawab mutu perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan

3.1.4 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan perbaikan
kinerja melalui audit
internal yang dilaksnakan
secara periodik.
1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, Analisis data
dianalisis dan digunakan untuk kinerja
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SPO audit internal. Pembentukan
secara periodik terhadap upaya Penanggungjawab internal tim audit internal. Pelatihan tim
perbaikan mutu dan kinerja Manajemen Mutu audit internal. Program kerja audit
internal
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan

3. Ada laporan dan umpan balik Laporan hasil audit internal

hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Manajemen
mutu dan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas

4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut temuan audit

terhadap temuan dan internal
rekomendasi dari hasil audit
internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk Kepala Puskesmas, Rujukan masalah yang SPO rujukan jika tidak dapat
menyelesaikan masalah dari Penanggungjawab tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
hasil rekomendasi jika tidak Manajemen Mutu diselesaikan rekomendasi audit internal
dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
3.1.5 Adanya upaya 1. Ada mekanisme untuk
memberdayakan pengguna mendapatkan asupan dari
Puskesmas untuk berperan pengguna tentang kinerja
serta dalam memperbaiki Puskesmas,
kinerja Puskesmas
2. Dilakukan survei atau
masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat
untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi
3. Asupan dan hasil survei
muapun forum-forum
pemberdayaraan masyarakat
dianalisis dan ditindak lanjuti.
3.1.6 Peningkatan kinerja 1. Ditetapkan indikator mutu
Puskesmas dilakukan secara dan kinerja yang dikumpulkan
berkesinambungan. Jika secara periodik untuk menilai
hasil pelayanan atau hasil peningkatan kinerja pelayanan,
Upaya/Kegiatan yang tidak
mencapai target, maka
dilakukan upaya perbaikan
berupa koreksi, tindakan
korektif maupun tindakan
preventif.
2. Peningkatan kinerja
pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan
mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
SPO untuk mendapatkan asupan
pengguna tentang kinerja
puskesmas
Bukti pelaksanaan survei atau
kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat
Analisis dan tindak lanjut terhadap
asupan
SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas
penetapan indikator mutu dan Kesehatan
kinerja Puskesmas, data hasil Kabupaten/Kota tentang
pengumpulan indikator mutu dan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara kinerja puskesmas, SK
periodik Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
SPM
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan perbaikan
Penanggung jawab mutu dan kinerja
Manajemen Mutu,
pelaksana

3. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan korektif
korektif. Penanggungjawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana korektif

4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan preventif
preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana preventif

5. Hasil pelayanan/program dan Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
kegiatan yang tidak sesuai Penanggungjawab terhadap hasil yang terhadap hasil yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk Manajemen Mutu, tidak sesuai
koreksi, tindakan korektif, dan pelaksana
tindakan preventif.
 3.1.7 Dilakukan kegiatan kaji 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan rencana Rencana kajibanding (kerangka
banding (benchmarking) dengan Penanggungjawab Penanggungjawab kajibanding acuan kajibanding)
dengan Puskesmas lain Upaya Puskesmas menyusun Program/Upaya
tentang kinerja Puskesmas. rencana kajibanding Puskesmas

2. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan instrumen Instrumen kajibanding

dengan Penanggungjawab Penanggungjawab kajibanding
Upaya Puskesmas dan Program/Upaya
pelaksana menyusun instrumen Puskesmas
kajibanding
3. Kegiatan kajibanding Kepala puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Dokumen pelaksanaan kajibanding
dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kajibanding
rencana kajibanding Program/Upaya
Puskesmas

4. Hasil kajibanding dianalisis Kepala puskesmas, Analisis hasil Analisis hasil kajibanding
untuk mengidentifikasi peluang Penanggungjawab kajibaning
perbaikan Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

5. Disusun rencana tindak lanjut Kepala puskesmas, Penyusunan rencana Rencana tindak lanjut kajibanding
kajibanding Penanggung jawab tindak lanjut
Program/Upaya kajibanding
Puskesmas, pelaksana

6. Dilakukan pelaksanaan tindak
lanjut kajibanding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan
Kepala puskesmas, pelaksanaan tindak Laporan tindak lanjut kajibanding
Penanggung jawab lanjut kajibanding
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kajibanding,tindak Penanggung jawab terhadap terhadap penyelenggaraan kegiatan
lanjut dan manfaatnya. Program/Upaya penyelenggaraan kajibanding
Puskesmas, pelaksana kegiatan kajibanding

IV Program Puskesmas yang

Berorientasi Sasaran 4.1 Kebutuhan akan 4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan
(PPBS) Upaya Puskesmas Penanggungjawab Upaya
dianalisis. Puskesmas menetapkan
jenis-jenis kegiatan program
yang disusun berdasar
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang
dituangkan dalam rencana
kegiatan program.
1. Dilakukan identfikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO identifikasi kebutuhan dan
Penanggungjawab identifikasi kebutuhan harapan masyarakat/sasaran
Program/Upaya masyarakat/sasaran program terhadap program
Puskesmas, Tokoh
masyarakat, Sasaran
program
IV Program Puskesmas yang
Berorientasi Sasaran 4.1 4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan
(PPBS) Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menetapkan
jenis-jenis kegiatan program
yang disusun berdasar
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang
Penanggungjawab dituangkan dalam rencana 2. Identifikasi kebutuhan dan Penanggungjawab Proses penyusunan Kerangka acuan, metoda,
Upaya Puskesmas kegiatan program. harapan masyarakat, kelompok Program/Upaya kerangka acuan, instrumen analisis kebutuhan
mengidentifikasi masyarakat, dan individu yang Puskesmas metoda, instrumen masyarakat/sasaran program
kegiatan kegiatan merupakan sasaran kegiatan analisis kebutuhan
Upaya Puskesmas dilengkapi dengan kerangka
sesuai dengan acuan, metoda dan instrumen,
kebutuhanan harapan cara analisis yang disusun oleh
masyarakat. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas

3. Hasil identifikasi dicatat dan Catatan hasil analisis dan

dianalisis sebagai masukan identifikasi kebutuhan program
untuk penyusunan kegiatan. dan rencana kegiatan program

4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan program yang Pedoman-pedoman
ditetapkan oleh Kepala Penanggungjawab rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala Puskesmas penyelenggaraan
Puskesmas bersama dengan Program/Upaya program apakah program Puskesmas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas berdasar hasil analisis dari Kemenkes
Puskesmas dengan mengacu kebutuhan dan
pedoman sebagai
pada pedoman dan hasil analisis acuan
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran program.

5. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi

dikomunikasikan kepada Penanggungjawab kegiatan kegiatan kepada masyarakat,
masayarakat, kelompok Program/Upaya kelompok masyarakat, dan sasaran
masyarakat, maupun individu Puskesmas, pelaksana,
yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat,
sasaran program

6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sector terkait
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.
Lintas program, lintas Komunikasi dan SPO koordinasi dan komunikasi Pedoman
sektor koordinasi lintas lintas program dan lintas sektor penyelenggaraan
program dan lintas program dari Kemenkes
sektor

7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan program yang

disusun dalam rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala Puskesmas
untuk tiap Upaya Puskesmas.
4.1.2 Dalam pelaksanaan kegiatan 1. Kepala Puskesmas dan
dilakukan pembahasan Penanggungjawab Upaya
konsultatif dengan Puskesmas menyusun kerangka
masyarakat, kelompok acuan untuk memperoleh
masyarakat maupun umpan balik dari masyarakat
individu yang menjadi dan sasaran program tentang
sasaran kegiatan oleh pelaksanaan kegiatan program.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana 2. Hasil identifikasi umpan
untuk mengetahui dan balik didokumentasikan dan
menanggapi jika ada dianalisis.
perubahan kebutuhan dan
harapan sasaran.
3. Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran
program oleh Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
Upaya Puskesmas, pelaksana,
lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sector
terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan
untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan kegiatan
5. Dilakukan tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
4.1.3 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas,
Puskesmas mengidentifikasi Penanggungjawab Upaya
dan menanggapi peluang Puskesmas, dan Pelaksana
inovatif perbaikan mengidentifikasi permasalahan
penyelenggaraan kegiatan dalam pelaksanaan kegiatan
Upaya Puskesmas program, perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan.
Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan untuk memeroleh
Penanggungjawab kerangka acuan agar umpan balik (asupan) pelaksanaan
Program/Upaya dapat memeroleh program
Puskesmas umpan balik (asupan)
pelaksanaan program
Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil identifikasi umpan
Penanggungjawab tindak lanjut hasil balik, analisis dan tindak lanjut
Program/Upaya identifikasi umpan terhadap hasil identifikasi umpan
Puskesmas, pelaksana balik balik
Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan SPO pembahasan umpan balik,
Penanggungjawab balik program dokumentasi pelaksanaan
Program/Upaya pembahasan, hasil pembahasan,
Puskesmas, pelaksana, tindak lanjut pembahasan
lintas program, lintas
sektor
Penanggungjawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
Program/Upaya pembahasan umpan pelaksanaan program
Puskesmas balik untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan program
Bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan yang dilakukan
Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait
Penanggungjawab permasalahan dalam perubahan regulasi, dsb dengan program,
Program/Upaya pelaksanaan, pedoman
Puskesmas, pelaksana. perubahan regulasi, penyelenggaraan
dsb program dari Kemenkes

4.2 Akses masyarakat dan 4.2.1 Upaya Puskesmas
sasaran kegiatan
terhadap kegiatan
Upaya Puskesmas
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
memastikan
Pelaksanaan Kegiatan
secara professional dan
tepat waktu, tepat
sasaran sesuai dengan
tujuan kegiatan Upaya
Puskesmas, kebutuhan
dan harapan
masyarakat
dan menanggapi peluang
inovatif perbaikan
penyelenggaraan kegiatan
Upaya Puskesmas
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang Hasil identifikasi peluang-peluang
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab inovatif untuk perbaikan inovatif
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya perbaikan kegiatan
melakukan identifikasi peluang- Puskesmas, pelaksana program untuk
peluang inovatif untuk program mengatasi masalah
dan perkembangan
perbaikan pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi permasalah
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui forum-
perbaikan dibahas melalui Penanggungjawab pembahasan melalui forum komukasi dengan
forum-forum komunikasi atau program, lintas program, forum-forum masyarakat, sasaran program,
pertemuan pembahasan dengan lintas sektor komunikasi lintas program, lintas sektor
masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sector
terkait
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif,
kegiatan program direncanakan, Penanggungjawab dan tindak lanjut evaluasi, dan tindak lanjut thd
dilaksanakan, dan dievaluasi. Program/Upaya inovasi hasil evaluasi
Puskesmas, lintas
program, lintas sektor
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi
evaluasi terhadap inovasi sektor, dinas kesehatan inovatif
kegiatan dikomunikasikan kabupaten/kota
kepada lintas program, lintas
sector terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
1. Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana program
dilaksanakan dengan ditetapkan sesuai dengan kegiatan
memperhatikan kebutuhan rencana
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
maupun individu yang 2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian pelaksana
menjadi sasaran kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang program
Upaya Puskesmas kompeten.
3. Jadual dan pelaksanaan Sasaran program Informasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi
jadual kegiatan
kegiatan diinformasikan kepada
program
sasaran
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana, sasaran Pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan
dengan jadual yang ditetapkan program program program
memastikan Upaya Puskesmas
Pelaksanaan Kegiatan
secara professional dan
tepat waktu, tepat
sasaran sesuai dengan
tujuan kegiatan Upaya
Puskesmas, kebutuhan
dan harapan
masyarakat
4.2.2 Masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran, lintas
program, dan lintas sektor
terkait mendapatkan akses
informasi yang jelas tentang
kegiatan-kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadual
pelaksanaan kegiatan.
4.2.3 Sasaran Kegiatan Upaya
Puskesmas memperoleh
akses yang mudah untuk
tepat waktu berperan aktif
pada saat pelaksanaan
kegiatan.
5. Dilakukan evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan
1. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada
masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran
2. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada lintas
program terkait
3. Informasi tentang kegiatan
disampiakan kepada lintas
sector terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran program, lintas
kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sector
terkait
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
1. Penanggungjawab dan
pelaksana kegiatan Upaya
Puskesmas memastikan waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses
oleh masyarakat
2. Pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan metoda dan
tehnologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
3. Alur atau tahapan kegiatan
dikomunikasi dengan jelas
kepada masyarakat
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Tokoh masyarakat, Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi,
kelompok masyarakat, program Bukti pelaksanaan penyampaian
sasaran program informasi
Lintas program terkait Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi,
program Bukti pelaksanaan penyampaian
informasi
Lintas sektor terkait Informasi tentang SPO penyampaian informasi,
kegiatan program Bukti pelaksanaan penyampaian
informasi
Evaluasi terhadap SPO evaluasi, instrumen evaluasi,
program, lintas sektor kejelasan informasi pelaksanaan ev aluasi, hasil
terkait evaluasi
Rencana tindak lanjut, dan Tindak
lanjut hasil evaluasi
Penanggungjawab Cara memastikan Jadual pelaksanaan kegiatan
Program/Upaya ketepatan waktu dan program
Puskesmas, pelaksana pelaksanaan program ,
program, sasaran program kemudahan akses
terhadap kegiatan
program
Pelaksana kegiatan, Metoda dan tehnologi Rencana kegiatan program, hasil
sasaran program dalam pelaksanaan evaluasi tentang metoda dan
kegiatan, cara untuk tehnologi dalam pelaksanaan
mengetahui bahwa program, dan tindak lanjutnya
metoda dan tehnologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat
sasaran program, sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, daftar hadir,
masyarakat tahapan kegiatan notulen dalam
program mengkomunikasikan kegiatan
program dg masyarakat
 4. Dilakukan evaluasi terhadap sasaran program, Evaluasi thd akses Hasil evaluasi terhadap akses
akses masyarakat dan/atau masyarakat
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana program, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses sasaran program, tokoh evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran masyarakat
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

6. Informasi yang jelas kepada Sasaran program, Informasi jika terjadi SPO pengaturan jadual perubahan
masyarakat dan/atau sasaran masyarakat perubahan waktu dan waktu dan tempat pelaksanaan
dilakukan jika terjadi perubahan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan jadual (jika memang terjadi
kegiatan Penanggung jawab dan perubahan jadual)
pelaksana memberikan
kemudahan bagi masyarakat
atau sasaran untuk memperoleh
pelayanan tersebut.

4.2.4 Penjadualan pelaksanaan 1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara dan SPO untuk menyepakati bersama
kegiatan Upaya Puskesmas menetapkan cara untuk kelompok masyarakat, waktu pelaksanaan tentang cara dan waktu
disepakati bersama dengan menyepakati waktu dan tempat sasaran program kegiatan pelaksanaan kegiatan dengan
memperhatikan masukan pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat
pelanggan dan masyarakat dan/atau sasaran
dilaksanakan tepat waktu program
sesuai dengan rencana
2. Kepala Puskesmas Lintas program dan lintas Kesepakatan cara dan SPO kesepakatan cara dan waktu
menetapkan cara untuk sektor waktu pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dengan lintas
menyepakati waktu dan tempat kegiatan program dan lintas sektor
pelaksanaan kegiatan dengan
lintas program dan lintas sektor
terkait.

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring SPO monitoring, hasil monitoring

Puskesmas memonitor Program/Upaya pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan tepat Puskesmas, pelaksana
waktu, tetpat sasaran dan sesuai program
dengan tempat yang
direncanakan

4.2.5 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
kajian terhadap
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
4.2.6 Ada umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan
masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi pelaksanaan SPO evaluasi, Hasil evaluasi
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya kegiatan program
terhadap ketepata waktu, Puskesmas, pelaksana
ketepatan sasaran dan tempat program
pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Upaya Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Puskesmas dan Pelaksana Penanggungjawab evaluasi akses
menindaklanjuti hasil evalausi. Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan hambatan Hasil identifikasi masalah dan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan hambatan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, dan pelaksana Program/Upaya program program
mengidentifikasi permasalahan Puskesmas, pelaksana
dan hambatan dalam program
pelaksanaan kegiatan
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan Bukti pelaksanaan analisis masalah
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab hambatan dan hambatan, rencana tindak
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya lanjut
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
permasalahan dan hambatan program
dalam pelaksanaan
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd hasil Rencana tindak lanjut
Program/Upaya Puskesmas dan program, pelaksana analisis masalah dan
Pelaksana merencanakan tindak program hambatan
lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya lanjut
melaksanakan tindak lanjut Puskesmas dan
pelaksanan program
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut thd Evaluasi thd tindak lanjut masalah
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya rencana mengatasi dan hambatan
mengevaluasi keberhasilan Puskesmas dan pelaksana masalah dan hambatan
tindak lanjut yang dilakukan.
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
menetapkan media komunikasi Program/Upaya untuk menangkap komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan Puskesmas dan keluhan untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran pelaksana program masyarakat atau sasaran
program
 4.2.6 Ada umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan
masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
2. Kepala Puskesmas Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
menetapkan media komunikasi Program/Upaya untuk memberikan komunikasi yang digunakan
untuk memberikan umpan balik Puskesmas dan umpan balik keluhan untuk umpan balik terhadap
terhadap keluhan yang pelaksana program keluhan masyarakat atau
disampaikan sasaran program

3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Penerimaan keluhan Bukti analisis keluhan

Penanggungjawab Upaya Program/Upaya dan analisis keluhan
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan
melakukan analisis terhadap pelaksana
keluhan

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab terhadap keluhan
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya
melakukan tindak lanjut Puskesmas, pelaksana
terhadap keluhan program

5. Kepala Puskesmas, sasaran program, Umpan balik dan SPO penanganan keluhan dan
Penanggungjawab Upaya masyarakat tindak lanjut keluhan umpan balik keluhan, Bukti
Puskesmas, dan pelaksana pelaksanaan umpan balik dan
memberikan informasi umpan tindak lanjut keluhan
balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

4.3 Kepala Puskesmas dan 4.3.1 Kinerja Upaya Puskesmas 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan indikator Ketetapan Kepala Puskesmas Indikator dan target dari
Penanggungjawab dievaluasi dan dianalisis, menetapkan indikator dan target Penanggungjawab dan target pencapaian tentang indikator dan target Dinas Kesehatan
Upaya Puskesmas serta ditindak lanjuti pencapaian berdasarkan Program/Upaya program pencapaian program Kabupaten/Kota
melakukan evaluasi sebagai bahan untuk pedoman/acuan Puskesmas
terhadap kinerja perbaikan.
pelaksanaan kegiatan 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pengumpulan data Hasil pengumpulan data
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya bedasarkan indikator berdasarkan indikator yang
Upaya Puskesmas
mengumpulkan data Puskesmas dan pelaksana yang ditetapkan ditetapkan
dalam mencapai tujuan program
dan memenuhi berdasarkan indikator yang
kebutuhan dan harapan ditetapkan
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk Hasil analisis pencapaian indikator
masyarakat/sasaran. Penanggungjawab tiap indikator yang pencapaian program
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya ditetapkan
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
capaian indikator-indikator yang program
telah ditetapkan
 kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.
V Kepemimpinan dan 5.1 Tanggung jawab 5.1.1 Penanggungjawab Upaya
Manajemen Program Pengelolaan Upaya
Puskesmas (KMPP) Puskesmas
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
bertanggung jawab
terhadap efektivitas
dan efisiensi kegiatan
pelaksanaan Upaya
Puskesmas sejalan
dengan tujuan Upaya
Puskesmas, tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
5.1.2 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas memenuhi
persyaratan yang ditetapkan
dan melakukan peningkatan
kompetensi agar dapat
mengelola sesuai dengan
tujuan yang harus dicapai.
Puskesmas dan Pelaksana
yang baru ditugaskan di
Puskesmas harus mengikuti
kegiatan orientasi
pelaksanaan Upaya
Puskesmas agar memahami
tugas pokok dan tanggung
jawab
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab analisis pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya indikator
menindak lanjuti hasil analisis Puskesmas, pelaksana
dalam bentuk upaya-upaya program
perbaikan
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis dan
lanjut didokumentasikan. tindak lanjut
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab penetapan SK persyaratan kompetensi Pedoman
menetapkan persyaratan Program/Upaya Penanggungjawab Penanggungjawab program penyelenggaraan
kompetensi Penanggungjawab Puskesmas dan pelaksana program program
Upaya Puskesmas sesuai program
dengan pedoman program.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan Penanggungjawab
menetapkan Penanggungjawab program
Upaya Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis kompetensi
melakukan analisis kompetensi
terhadap Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan kompetensi
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
mewajibkan Penanggungjawab kewajiban mengikuti program
Upaya Puskesmas maupun orientasi
Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan
orientasi
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan program orientasi
menetapkan kerangka acuan yang ditetapkan oleh Kepala
kegiatan orientasi untuk Puskesmas
Penanggungjawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan
 kegiatan orientasi
pelaksanaan Upaya
Puskesmas agar memahami
tugas pokok dan tanggung
jawab

3. Kegiatan orientasi untuk
Penanggungjawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.
Penanggungjawab pelaksanaan orientasi SPO dan Bukti pelaksanaan
Program/Upaya orientasi (laporan pelaksanaan
Puskesmas dan pelaksana orientasi)
program

4. Kepala Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana yang
baru ditugaskan.
Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindaka lanjut
Penanggungjawab tindak lanjut terhadap thd pelaksanaan orientasi
Program/Upaya pelaksanaan orientasi
Puskesmas, pelaksana

5.1.3 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menetapkan
tujuan dan tata nilai dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait
dan kepada sasaran
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran,
dan tata nilai dari tiap-tiap
Upaya Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tatanilai
tersebut dikomunikasikan
kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor
terkait
Tujuan, sasaran, tata nilai program
yang dituangkan dalam kerangka
acuan program
Penanggungjawab Sosialisasi ttg tujuan, Bukti pelaksanaan sosialisasi
Program/Upaya sasaran, tata nilai
Puskesmas dan pelaksana
program, sasaran
program, lintas program,
lintas sektor

3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindaka lanjut
penyampaian informasi yang Program/Upaya penyampaian thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan
diberikan kepada sasaran, Puskesmas informasi tata nilai
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

5.1.4 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bertanggung
jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan, dan
penggunaan sumber daya,
melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.
1. Penanggungjawab Upaya Pelaksana program Pembinaan oleh SPO dan Bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan Penanggungjawab pembinaan
pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan
2. Pembinaan meliputi Penanggungjawab Perencanaan, Kerangka acuan pembinaan, dan
penjelasan tentang tujuan, Program/Upaya pelaksanaan bukti pembinaan
tahapan pelaksanaan kegiatan, Puskesmas pembinaan kepada
dan tehnis pelaksanaan kegiatan pelaksana
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
 pelaksanaan, dan
penggunaan sumber daya,
melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.

3. Pembinaan dilakukan secara Pelaksana program Kesesuaian jadual Bukti pelaksanaan pembinaan dan
periodik sesuai dengan jadual pelaksanaan jadual pelaksanaan pembinaan
yang disepakati dan pada pembinaan
waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggungjawab Upaya Lintas program, lintas komunikasi ttg tujuan, Kerangka acuan, tahapan, jadual
Puskesmas mengkomunikasikan sektor tahapan, jadual kegiatan program, dan bukti
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan program sosialisasi
kegiatan, penjadualan kepada
lintas program dan lintas sektor
terkait

5. Penanggungjawab Upaya Lintas program, lintas Pelaksanaan SPO koordinasi lintas program dan
Puskesmas melakukan sektor koordinasi program lintas sektor
koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program
dan lintas sektor terkait.

6. Ada kejelasan peran lintas Lintas program, lintas Kejelasan peran Kerangka acuan program memuat
program dan lintas sektor terkait sektor masing-masing peran lintas program dan lintas
yang disepakati bersama dan program atau sektor sektor
sesuai pedoman terkait
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
7. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi dan tindak SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya lanjut komunikasi dan lanjut pelaksanaan komunikasi dan
dan tindak lanjut terhadap Puskesmas koordinasi lintas koordinasi lintas program dan
pelaksanaan komunikasi dan program dan lintas lintas sektor
koordinasi lintas program dan sektor
lintas sektor

5.1.5 Penanggungjawab Upaya 1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifikasi risiko Hasil identifikasi risiko terhadap
Puskesmas mengupayakan Puskesmas melakukan Program/Upaya lingkungan dan masyarakat akibat
minimalisasi risiko identifikasi kemungkinan Puskesmas pelaksanaan program
pelaksanaan kegiatan terjadinya risiko terhadap
terhadap lingkungan. lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan

2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Analisis risiko Hasil analisis risiko

Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya
program melakukan analisis Puskesmas dan pelaksana
risiko
 terhadap lingkungan.

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana pencegahan dan

Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya rencana pencegahan minimalisasi risiko
program merencanakan upaya Puskesmas dan pelaksana risiko
pencegahan dan minimalisasi
risiko

4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
program melakukan upaya
pencegahan dan minimalisasi
risiko
Penanggungjawab Upaya pencegahan dan Rencana upaya pencegahan risiko
Program/Upaya minimalisasi risiko dan minimalisasis risiko dengan
Puskesmas dan pelaksana bukti pelaksanaan

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses evaluasi Hasil evaluasi thd upaya

Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
terhadap upaya pencegahan dan Puskesmas dan pelaksana pencegahan dan risiko
minimalisasi risiko. minimalisasi risiko

6. Jika terjadi kejadian yang Penanggungjawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak lanjut
tidak diharapkan akibat risiko Program/Upaya diharapkan akibat
dalam pelaksanaan kegiatan, Puskesmas dan pelaksana risiko
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
5.1.6 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
Puskesmas memfasilitasi menetapkan kebijakan yang kewajiban Penanggungjawab
pemberdayaan masyarakat mewajibkan Penanggungjawab program dan pelaksana untuk
dan sasaran dalam mulai dan Pelaksana Upaya memfasilitasi peran masyarakat
dari perencanaan, Puskesmas untuk memfasilitasi
pelaksanaan, sampai dengan peran serta masyarakat dan
evaluasi . sasaran dalam survey mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

2. Penanggungjawab Upaya Rencana, kerangka acuan, SPO

Puskesmas menyusun rencana, pemberdayaan masyarakat
kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
 3. Ada keterlibatan masyarakat Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SPO pelaksanaan SMD,
dalam survey mawas diri, SMD Dokumentasi pelaksanaan SMD,
perencanaan, pelaksanaan, dan hasil SMD
monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan SPO komunikasi dengan

Puskesmas melakukan Program/Upaya komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
komunikasi dengan masyarakat Puskesmas, pelaksana, masyarakat dan
dan sasaran, melalui media tokoh masyarakat, sasaran program
komunikasi yang ditetapkan. sasaran program

5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan

pelaksanaan Upaya Puskesmas pelaksanaan program kegiatan
yang bersumber dari swadaya bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi masyarakat/swasta
swasta.

5.2 Perencanaan Kegiatan

Upaya Puskesmas
Perencanaan kegiatan 5.2.1 Rencana kegiatan dalam 1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas dengan kejelasan
Upaya Puskesmas pelaksanaan Upaya mendatang terintegrasi dalam kegiatan tiap program
disusun berdasarkan Puskesmas terintegrasi RUK Puskesmas
perencanaan dengan rencana pelaksanaan
2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, dengan kejelasan
Puskesmas dan Upaya Puskesmas yang lain, kegiatan tiap program
mengacu pada dan disusun melalui proses terintegrasi dalam RPK
Puskesmas
pedoman untuk perencanaan Puskesmas
memenuhi kebutuhan dengan indikator kinerja 3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK
dan harapan yang jelas, dan pembiayaan program baik pada
masyarakat. mencerminkan visi, misi, RUK maupun RPK yang
dan tujuan Puskesmas. bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya
masyarakat.

4. Kerangka Acuan tiap Upaya Kerangka acuan program

Puskesmas disusun oleh
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas
5. Jadual kegiatan disusun oleh Jadual kegiatan program
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana.
5.2.2 Perencanaan kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas disusun
berdasarkan kebutuhan
sasaran dan pihak-pihak
terkait untuk peningkatan
status kesehatan
masyarakat.
5.2.3 Perencanaan kegiatan yang
sedang dilaksanakan dapat
direvisi bila perlu, sesuai
dengan perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau
perubahan kebutuhan
masyarakat atau sasaran,
serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional.
Penanggungjawab wajib
memonitor pencapaian
kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan.
1. Kajian kebutuhan masyarakat Kepala Puskesmas,
(community health analysis)
dilakukan
2. Kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dilakukan
3. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab membahas
hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK
4. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK
5. Jadual pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan
masyarakat atau sasaran.
1. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
monitoring pelaksanaan
kegiatan
2. Pelaksanaan monitoring
dilakukan dengan prosedur yang
jelas
3. Dilakukan pembahasan
terhadap hasil monitoring oleh
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana.
Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian kebutuhan
Penanggungjawab kebutuhan masyarakat masyarakat
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian kebutuhan
Penanggungjawab, kebutuhan sasaran sasaran
pelaksana
Kepala Puskesmas, Analisis pembahasan Hasil analisis
Penanggungjawab hasil kajian
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas
Penanggungjawab RPK dengan
Program/Upaya mempertimbangkan
Puskesmas, pelaksana hasil kajian
Jadual kegiatan program apakah
sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran
Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
Program/Upaya monitoring
Puskesmas
Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, Jadual dan
Program/Upaya monitoring pelaksanaan monitoring
Puskesmas dan pelaksana
program
Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil SPO pembahasan hasil monitoring,
Penanggungjawab monitoring bukti pembahasan, rekomendasi
Program/Upaya hasil pembahasan
Puskesmas, pelaksana
 masyarakat atau sasaran,
serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional.
Penanggungjawab wajib
memonitor pencapaian
kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan. 4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana
rencana kegiatan oleh Kepala Penanggungjawab monitoring untuk
Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya disesuaikan dalam
Upaya Puskesmas, lintas Puskesmas, pelaksana perencanaan kegiatan
program dan lintas sektor terkait program
berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

5. Pembahasan untuk perubahan Kepala Puskesmas, Proses perubahan SPO perubahan rencana kegiatan
rencana kegiatan dilakukan Penanggungjawab rencana kegiatan program
berdasarkan prosedur yang Program/Upaya program
jelas. Puskesmas, pelaksana

6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil monitoring

monitoring didokumentasikan
7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana pembahasan
kegiatan didokumentasikan.
5.3 Pengorganisasian 5.3.1 Uraian tugas 1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Upaya Puskesmas Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab
Puskesmas, dan Pelaksana Puskesmas yang ditetapkan oleh
ditetapkan oleh Kepala Kepala Puskesmas
Puskesmas.
Dalam melaksanakan 2. Ada uraian tugas Pelaksana Dokumen uraian tugas pelaksana
tugas dan tanggung yang ditetapkan oleh Kepala
jawab, Puskesmas
Penanggungjawab
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian tugas
Upaya Puskesmas dan
pelaksana dipandu tanggung jawab, dan
dengan uraian tugas kewenangan
4. Uraian tugas meliputi tugas Isi dokumen uraian tugas
dan kewenangan yang pokok dan tugas integrasi
jelas. 5. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab dan Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi
kepada pengemban tugas pelaksana uraian tugas uraian tugas
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas
didistribusikan kepada
pengemban tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi
kepada lintas program terkait. Program/Upaya uraian tugas urairan tugas pada lintas program
Puskesmas dan
pelaksana, lintas program
5.3.2 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
program melaksanakan
tugas dan tanggung jawab
sesuai dengan uraian tugas.
5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang
secara reguler dan jika perlu kajian ulang terhadap uraian
dilakukan perubahan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring Hasil monitoring pelaksanaan
melakukan monitoring terhadap Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya tugas
Puskesmas dalam melaksanakan Puskesmas
tugas berdasarkan uraian tugas
2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring Hasil monitoring
Puskesmas melakukan Program/Upaya pelaksanaan uraian
monitoring terhadap pelaksana Puskesmas, pelaksana tugas
dalam melaksanakan tugas program
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian monitoring uraian
tugas oleh Penanggungjawab tugas
Upaya Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring
4. Jika terjadi penyimpangan Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian Program/Upaya monitoring uraian
tugas oleh pelaksana, Puskesmas tugas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas tentang
kajian ulang uraian tugas, SPO
tugas ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian tugas
Puskesmas
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggungjawab Pelaksanaan tinjauan Bukti pelaksanaan kajian ulang
terhadap uraian sesuai dengan Program/Upaya ulang dan Hasil tinjauan ulang
waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas dan pelaksana
penangung jawab dan pelaksana
3. Jika berdasarkan hasil kajian Kepala Puskesmas, Proses dan Uraian tugas yang direvisi
perlu dilakukan perubahan Penanggungjawab Pelaksanaan rivisi
terhadap uraian tugas, maka Program/Upaya uraian tugas
dilakukan revisi terhadap uraian Puskesmas, dan
tugas. pelaksana
 4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan
dari Penanggungjawab Upaya
Puskesmas sesuai hasil kajian.

5.4 Komunikasi dan 5.4.1 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak terkait dan Pedoman
Koordinasi Puskesmas membina tata dengan Penanggungjawab Penanggungjawab terkait dalam program peran masing-masing penyelenggaraan
hubungan kerja dengan Upaya Puskesmas Program/Upaya program
pihak terkait baik lintas mengidentifikasi pihak-pihak Puskesmas
program, maupun lintas terkait baik lintas program
sektoral. maupun lintas sector untuk
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
Penanggungjawab 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas program untuk
Upaya Puskesmas Puskesmas bersama dengan program, lintas program program tiap program Puskesmas
membina komunikasi lintas program mengidentifikasi
dan tatahubungan peran masing-masing lintas
kerja lintas program program terkait
dan lintas sektor untuk
pelaksanaan dan 3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas sektor untuk
pencapaian hasil yang Puskesmas bersama dengan Program/Upaya sektor tiap program Puskesmas
optimal. lintas sector mengidentifikasi Puskesmas, lintas sektor
peran masing-masing lintas
sektor terkait.

4. Peran lintas program dan Kerangka acuan program memuat

lintas sektor didokumentasikan peran lintas program dan lintas
dalam kerangka acuan. sektor

5. Komunikasi lintas program Lintas program, lintas Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan
dan lintas sector dilakukan sektor program dan lintas lintas program dan lintas sektor
melalui pertemuan lintas sektor
program dan pertemuan lintas
sector.
5.4.2 Dilakukan komunikasi dan 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO
koordinasi yang jelas dalam menetapkan kebijakan dan tentang mekanisme komunikasi
pengelolaan Upaya prosedur komunikasi dan dan koordinasi program,
Puskesmas koordinasi program
2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan komunikasi
Puskesmas melakukan Program/Upaya komunikasi lintas lintas program dan lintas sektor
komunikasi kepada pelaksana, Puskesmas, lintas program dan lintas
lintas program terkait, dan lintas program, lintas sektor sektor
sector terkait
 Puskesmas
3. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk
tiap kegiatan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas sector
terkait, dan sasaran.
4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya
terhadap pelaksanaan koordinasi Puskesmas
dalam pelaksanaan kegiatan.
5.5 Kebijakan dan 5.5.1 Peraturan, Kebijakan, 1. Kepala Puskesmas
Prosedur Pengelolaan kerangka acuan, prosedur menetapkan peraturan,
pengelolaan Upaya kebijakan, dan prosedur yang
Puskesmas yang menjadi menjadi acuan pengelolaan dan
acuan pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas
pelaksanaan ditetapkan,
Kepala Puskesmas dikendalikan dan 2. Peraturan, kebijakan,
menetapkan kebijakan didokumentasikan. prosedur, dan format-format
dan prosedur dalam dokumen yang digunakan
pelaksanaan Upaya dikendalikan.
Puskesmas
3. Peraturan yang menjadi
acuan dikendalikan sebagai
dokumen eksternal yang
diberlakukan
4. Catatan atau rekaman yang
merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
5.5.2 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan dan menetapkan kebijakan
prosedur evaluasi monitoring kesesuaian
kepatuhan terhadap pengelolaan dan pelaksanaan
peraturan, kerangka acuan, Upaya Puskesmas terhadap
prosedur dalam pengelolaan kerangka acuan, rencana
dan pelaksanaan Upaya kegiatan, dan prosedur
Puskesmas. pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur
monitoring.
Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi
Program/Upaya koordinasi
Puskesmas, pelaksana
program, lintas program,
lintas sektor
Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi, rencana tindak
thd pelaksanaan lanjut, dan tindak lanjut thd
koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas program dan lintas sektor
sektor
SK Kepala Puskesmas dan SPO
pengelolaan dan pelaksanaan
program
Panduan Pengendalian dokumen
Kebijakan dan SPO
SPO Pengendalian dokumen
eksternal dan pelaksanaan
pengendalian
SPO dan bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan program
Kepala Puskesmas Monitoring SK Kepala Puskesmas tentang
pengelolaan program monitoring pengelolaan dan
dan pelaksanaan pelaksanaan program. Hasil
program sesuai monitoring pengelolaan dan
kerangka acuan, pelaksanaan program.
rencana dan prosedur
SPO monitoring, Jadual dan
pelaksanaan monitoring
 kepatuhan terhadap
peraturan, kerangka acuan,
prosedur dalam pengelolaan
dan pelaksanaan Upaya
Puskesmas.

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman terhadap

Puskesmas memahami Program/Upaya kebijakan dan
kebijakan dan prosedur Puskesmas prosedur monitoring
monitoring
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
Puskesmas melaksanakan Program/Upaya monitoring
monitoring sesuai dengan Puskesmas dan pelaksana
ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Evaluasi thd kebijakan Hasil evaluasi thd kebijakan dan
monitoring dievaluasi setiap dan prosedur prosedur monitoring
tahun. monitoring

5.5.3 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja program

menetapkan kebijakan dan menetapkan kebijakan evaluasi
prosedur evaluasi kinerja kinerja tiap Upaya Puskesmas,
Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan oleh 2. Kepala Puskesmas SPO evaluasi kinerja program
Penanggungjawab. menetapkan prosedur evaluasi
kinerja
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman thd
Puskesmas memahami Program/Upaya kebijakan dan
kebijakan dan prosedur evaluasi Puskesmas prosedur evaluasi
kinerja program kinerja program

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kinerja program,

Puskesmas melaksanakan Program/Upaya kinerja program Hasil evaluasi
evaluasi kinerja secara periodik Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku

5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi thd kebijakan dan

evaluasi terhadap Upaya prosedur evaluasi program
Puskesmas tersebut dievaluasi
setiap tahun.
5.6 Akuntabilitas 5.6.1 Kepala Puskesmas dan 1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kesesuaian proses
pengelolaan dan Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab monitoring pelaksanaan program kegiatan
pelaksanaan Upaya Puskesmas melakukan Puskesmas melakukan Program/Upaya
Puskesmas monitoring terhadap Upaya monitoring sesuai dengan Puskesmas
Puskesmas secara periodik prosedur yang ditetapkan

Kepala Puskesmas dan 2. Hasil monitoring ditindak Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak lanjut Hasil monitoring, rencana tindak
Penanggungjawab lanjuti untuk perbaikan dalam Penanggungjawab hasil monitoring lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
Upaya Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan Program/Upaya monitoring
menunjukkan kegiatan. Puskesmas
akuntabiltas dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan program
 monitoring terhadap Upaya
Puskesmas secara periodik
Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
menunjukkan
akuntabiltas dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan program
5.6.2 Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menunjukkan
akuntabilitas dalam
mengelola dan
melaksanakan Upaya
Puskesmas, dan
memberikan pengarahan
kepada pelaksana sesuai
dengan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas
5.6.3 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
pertemuan penilaian kinerja
secara periodik
5.7 Hak dan kewajiban 5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran
sasaran ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
sasaran serta semua pihak
yang terkait, dan
dilaksanakan dalam
pelaksanaan program.
3. Hasil monitoring dan tindak Dokumentasi hasil monitoring dan
lanjut perbaikan tindak lanjut
didokumentasikan.
1. Penanggungjawab Upaya Pelaksana program Arahan ttg SPO pengarahan kepada pelaksana
Puskesmas memberikan arahan pelaksanaan kegiatan
kepada pelaksana untuk program
pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian
Puskesmas melakukan kajian Program/Upaya kinerja
secara periodik terhadap Puskesmas, pelaksana
pencapaian kinerja.
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas bersama pelaksana Program/Upaya penilaian kinerja
program melakukan tindak Puskesmas dan pelaksana
lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan
didokumentasikan dan pelaksanaan tindak lanjut
dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk Penanggungjawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan pertemuan
membahas hasil penilaian Program/Upaya penilaian kinerja penilaian kinerja
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas, pelaksana
Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab program
Puskesmas melakukan penilaian Program/Upaya
kinerja sesuai dengan kebijakan Puskesmas
dan prosedur penilaian kinerja
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO pertemuan
penilaian kinerja paling sedikit Penanggungjawab pertemuan penilaian penilaian kinerja , bukti
dua kali setahun Program/Upaya kinerja pelaksanaan pertemuan
Puskesmas
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan ke
ditindaklanjuti, Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
didokumentasikan, dan
dilaporkan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban sasaran
menetapkan hak dan kewajiban program
sasaran sesuai dengan kerangka
acuan,
 5.7 5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan
kewajiban sasaran
5.7.2 Ada aturan yang jelas yang 1. Kepala Puskesmas
VI Sasaran Kinerja dan 6.1 Perbaikan kinerja 6.1.1 Kepala Puskesmas,
MDG’s (SKM) masing-masing Upaya
Puskesmas konsisten
dengan tata nilai, visi,
misi dan tujuan
Puskesmas, dipahami
dan dilaksanakan oleh
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana yang
ditunjukan dalam sikap
kepemimpinan
ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
sasaran serta semua pihak
yang terkait, dan
dilaksanakan dalam 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada
pelaksanaan program.
sasaran, pelaksana program,
lintas program dan lintas sektor
terkait.
mengatur perilaku menentukan aturan, tata nilai
Penanggungjawab Upaya dan budaya dalam pelaksanaan
Puskesmas, dan Pelaksana Upaya Puskesmas yang
dalam proses pengelolaan disepakati bersama dengan
dan pelaksanaan kegiatan. Penanggungjawab Upaya
Aturan tersebut Puskesmas dan Pelaksana
mencerminkan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan 2. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas serta tujuan dari Puskesmas dan Pelaksana
masing-masing Upaya memahami aturan tersebut
Puskesmas
3. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan aturan tersebut
4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan tindak
lanjut jika pelaksana melakukan Puskesmas dan pelaksana
tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
1. Ada komitmen Kepala
Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Penanggungjawab
Puskesmas dan Pelaksana, Upaya Puskesmas dan
bertanggung jawab dalam Pelaksana untuk meningkatkan
membudayakan perbaikan kinerja pengelolaan dan
kinerja secara pelaksanaan kegiatan Upaya
berkesinambungan, Puskesmas secara
konsisten dengan tata nilai, berkesinambungan.
visi, misi, dan tujuan 2. Kepala Puskesmas
Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
Sasaran, pelaksana, lintas Sosialisasi hak dan SPO sosialisasi hak dan kewajiban
program, lintas sektor kewajiban sasaran sasaran
Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai, budaya dalam
Penanggungjawab budaya dalam pelaksanaan program
Program/Upaya pelaksanaan program
Puskesmas
Penanggungjawab Pemahaman thd
Program/Upaya aturan, tata nilai, dan
Puskesmas dan pelaksana budaya dalam
penyelenggaraan
program
Penanggungjawab Pelaksanaan aturan,
Program/Upaya tata nilai, dan budaya
Puskesmas dan pelaksana dalam
penyelenggaraan
program
Penanggungjawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut
Program/Upaya pelaksanaan tidak
sesuai dengan aturan,
tata nilai, dan budaya
Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Komitmen bersama untuk
Penanggungjawab komitmen meningkatkan kinerja (bukti-
Program/Upaya bukti proses pertemuan, maupun
Puskesmas, pelaksana dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen)
SK Kepala Puskesmas tentang
peningkatan kinerja
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana yang
ditunjukan dalam sikap
kepemimpinan
6.1.2 Penanggungjawab Upaya
konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
Puskesmas melaksanakan
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan,
tercermin dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan,
3. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
menetapkan tata nilai dalam tata nilai dalam pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan program
kegiatan
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya terhadap kerbijakan
memahami upaya perbaikan Puskesmasdan dan tata nilai
kinerja dan tata nilai yang pelaksana
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan Upaya Puskesmas.
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja
Puskesmas menyusun rencana Program/Upaya rencana perbaikan program, dan tindak lanjut
perbaikan kinerja yang Puskesmasdan kinerja
merupakan bagian terintegrasi pelaksana
dari perencanaan mutu
Puskesmas
6. Penanggungjawab Upaya Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi program
Puskesmas memberikan peluang program, lintas sektor menyampaikan atas masukan pelaksana, lintas
inovasi kepada pelaksana, lintas pendapat inovatif program, lintas sektor
program, dan lintas sektor untuk perbaiakn
terkait untuk perbaikan kinerja program
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pertemuan pembahasan
Puskesmas bersama pelaksana Program/Upaya pertemuan kinerja dan upaya perbaikan
melakukan pertemuan Puskesmas dan pembahasan kinerja
membahas kinerja dan upaya pelaksana dan upaya perbaikan
perbaikan yang perlu dilakukan,
2. Penilaian kinerja dilakukan Penanggungjawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja dan
berdasaran indikator-indikator Program/Upaya digunakan untuk hasil-hasilnya
kinerja yang ditetapkan untuk Puskesmasb dan penilaian kinerja,
masing-masing Upaya pelaksana dan acuan yang
Puskesmas mengacu kepada digunakan
kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya meningkatan kinerja meningkatkan kinerja program
menunjukkan komitmen untuk Puskesmas dan dan wujud kegiatan secara berkesinambungan
meningkatkan kinerja secara pelaksana
berkesinambungan,
 4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bersama dengan
Pelaksanan menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian
kinerja
5. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bersama dengan
pelaksana melakukan perbaikan
kinerja secara
berkesinambungan.
6.1.3 Penanggungjawab Upaya 1. Keterlibatan lintas program
Puskesmas dan Pelaksana dan lintas sektor terkait dalam
bertanggung jawab dan pertemuan monitoring dan
menunjukkan peran serta evaluasi kinerja
mereka dalam memperbaiki
kinerja dengan memberikan 2. Lintas program dan lintas
pelayanan yang lebih baik sektor terkait memberikan
kepada sasaran. saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja
3. Lintas program dan lintas
sektor terkait berperan aktif
dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja
4. Lintas program dan lintas
sektor terikait berperan aktif
dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
6.1.4 Ada upaya memberdayakan 1. Dilakukan survey untuk
sasaran untuk berperan memperoleh masukan dari
serta dalam memperbaiki tokoh masyarakat, lembaga
kinerja. swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja
Program/Upaya rencana perbaikan berdasar hasil monitoring
Puskesmas dan kinerja
pelaksana
Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan perbaikan
Program/Upaya perbaikan kinerja kinerja
Puskesmas dan
pelaksana
Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan
sektor pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
monitoring dan yang melibatkan lintas program
evaluasi kienrja dan lintas terkait
Kepala Puskesmas, Saran-saran inovatif Bukti-bukti saran inovatif dari
Penanggungjawab lintas program dan lintas program dan lintas sektor
Program/Upaya lintas sektor, dan
Puskesmas, pelaksana proses
menyampaikan saran
Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
sektor penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
perbaikan kinerja kinerja
Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan dalam
sektor pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja
Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen survey,
Penanggungjawab survey, metoda, bukti pelaksanaan survey untuk
Program/Upaya analisis, hasil-hasil memperoleh masukan dari
Puskesmas, pelaksana yang diperoleh tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran program
6.1.4 Ada upaya memberdayakan
sasaran untuk berperan
serta dalam memperbaiki
kinerja.
2. Dilakukan pertemuan
bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran
untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran
dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran
dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja 1. Kepala Puskesmas
masing-masing Upaya menetapkan kebijakan dan
Puskesmas prosedur pendokumentasian
didokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja
2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan
3. Kegiatan perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.
6.1.6 Puskesmas melakukan kaji 1. Kepala Puskesmas bersama
banding (benchmarking) dengan Penanggungjawab
dengan Puskesmas lain Upaya Puskesmas menyusun
tentang kinerja Upaya rencana kajibanding
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen
kajibanding
3. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bersama dengan
Pelaksana melakukan kegiatan
kajibanding
Tokoh masyarakat, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pertemuan
LSM, sasaran program pertemuan untuk dengan tokoh masyarakat, LSM,
memberikan sasaran program untuk
masukan untuk memperoleh masukan
perbaikan kinerja
program
Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
LSM, sasaran program penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
perbaikan kinerja kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program
Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
LSM, sasaran program pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja
SK Kepala Puskesmas, SPO
pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
Dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja program
Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi kegiatan
sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja program ke
program lintas program dan lintas sektor
Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kajibanding
Penanggungjawab pelaksanaan pelaksanaan program
Program/Upaya kajibanding
Puskesmas, pelaksana
Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Instrumen kajibanding
Penanggungjawab instrumen
Program/Upaya kajibanding
Puskesmas, pelaksana
Penanggungjawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
Program/Upaya kegiatan kajibanding kajibanding
Puskesmas dan
pelaksana
 4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan Identifikasi peluang Rencana perbaikan pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan pelaksana perbaikan, dan program berdasar hasil
Pelaksana mengidentifikasi proses perencanaan kajibanding
peluang perbaikan berdasarkan perbaikan
hasil kajibanding yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan Pelaksanaan Laporan pelaksanaan perbaikan
Puskesmas bersama dengan pelaksana perbaikan kinerja
Pelaksana melakukan perbaikan program berdasar
kinerja hasil kajibanding
6. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya kajibanding kajibanding
kegiatan kajibanding Puskesmas dan
pelaksana
7. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi perbaikan kinerja
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
terhadap perbaikan kinerja Puskesmas dan sesudah kegiatan
setelah dilakukan kajibanding pelaksana kajibanding
6.1.7 Puskesmas menjalankan 1. Ada program KIA yang Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kegiatan program KIA Pedoman program
program kesehatan ibu dan mengacu pada Pedoman dari Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pedoman dari KIA dari Dinas
anak sesuai dengan Dinas Kesehatan program/upaya KIA, program KIA Dinas Kesehatan Kesehatan
kebijakan dari Dinas Kabupaten/Kota dokter, bidan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Kesehatan dan kebutuhan
masyarakat 2. Terdapat indikator-indikator Indikator kinerja program KIA
kinerja program KIA dan dan pencapaiannya
pencapaiannya
3. Program KIA disusun Kepala Puskesmas, Penyusunan kegiatan Rencana kegiatan program KIA
berdasar pencapaian kinerja Penanggungjawab program KIA sesuai dengan pedoman dari
program KIA di Puskesmas program/upaya KIA, berdasar pencapaian Dinas Kesehatan
dokter, bidan kinerja Kabupaten/Kota dan pencapaian
kinerja

4. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan pelaksanaan

pelaksanaan program KIA program KIA
5. Program KIA dilaksanakan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Laporan pelaksanaan program
sesuai dengan kerangka acuan Penanggungjawab program KIA KIA
program/upaya KIA,
dokter, bidan
 6. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap Penanggungjawab pelaksanaan program pelaksanaan program KIA
pelaksanaan program KIA program/upaya KIA, KIA
dokter, bidan
6.1.8 Puskesmas melaksanakan 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Penyusunan program Rencana Pelaksanaan Program Pedoman PONED,
program PONED berpartisipasi dan menyusun PONED di PONED di Puskesmas SK Kepala Dinas
(Pelayanan Obsatetri program PONED sesuai acuan Puskesmas Kesehatan
Neonatal Dasar) untuk dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
menurunkan angka Kabupaten/Kota tentang Penunjukan
kematian bayi dan sebagai Puskesmas
meningkatkan kesehatan ibu PONED

2. Kepala Puskesmas SK, SPO pelaksanaan PONED

berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan
mekanisme pelaksanaan
program PONED
3. Ada dukungan Pelaksanaan Dokumen eksternal
PONED dalam bentuk Kebijakan Dinas
Kebijakan Dinas Kesehatan Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
tentang PONED

4. Terbentuk dan berfungsinya Kepala Puskesmas, Pelaksanaan PONED Ada tim PONED dengan uraian
tim PONED Puskesmas Penanggungjawab dan di Puskesmas tugas, bukti pelaksanaan
Pelaksana program program PONED
PONED
5. Terdapat upaya peningkatan Tim PONED Pelaksanaan Analisis kebutuhan peningkatan
kompetensi tim PONED peningkatan kompetensi tim PONED,
kompetensi tim perencanaan dan pelaksanaan
PONED peningkatan kompetensi tim
PONED dan evaluasinya

6. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Mekanisme dan SPO rujukan Data rujukan ke
PONED pelaksanaan rujukan dalam dan ke luar, ke fasilitas
rujukan yang lebih mampu
7. Tersedia prosedur SPO penanganan kasus-kasus
penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas
emergensi obstetric dan
neonatal yang dapat ditangani di
Puskesmas PONED
8. Ada ketentuan dan prosedur SPO rujukan ke rumahsakit
untuk melakukan rujukan ke PONEK
rumahsakit PONEK
 9. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Pelaksanaan rujukan Data rujukan ke rumah sakit
dari Puskesmas PONED ke RS ke rumahsakit PONEK
PONEK untuk kasus-kasus PONEK
yang ditak dapat ditangani di
Puskesmas PONED

6.1.9 Puskesmas melaksanakan 1. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan Perencanaan Program Pedoman penyusunan
penanggulangan HIV/AIDS aktif dalam menyusun program program penanggulangan HIV/AIDS di program
sesuai dengan pedoman penanggulangan HIV/AIDS di penanggulangan Puskesmas penanggulangan
penanganan HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS HIV/AIDS di
pelayanan dasar Puskesmas

2. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
aktif dalam menetapkan dan pelaksanaan pembentukan tim
keseluruhan proses pelaksanaan program Penanggulanggan HIV/AIDS,
program penanggulan SPO pelaksanaan program
HIV/AIDS di Puskesmas penanggulangan HIV/AIDS di
sebagai Fasilitas Pelayanan Puskesmas
Kesehatan Tingkat Pertama

3. Adanya tim penanggulangan Tim HIV/AIDS Proses pembentukan Tim Penanggulangan

HIV/AIDS di Puskesmas tim HIV/AIDS di Puskesmas
dengan program kerja tim dengan uraian tugas yang jelas
4. Dilaksanakannya program Tim HIV/AIDS Proses pelaksanaan Program kerja tim, laporan
penanggulangan HIV/AIDS kegiatan, kesesuaian kegiatan tim
sesuai dengan program kerja tim dengan program
kerja tim
5. Dilakukan evaluasi dan Tim HIV/AIDS Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
pelaksanaan program
6.1.10 Puskesmas melaksanakan 1. Adanya ketentuan di SK Ketentuan menerapkan Pedoman pelaksanaan
program penanggulangan Puskesmas untuk menerapkan DOTS di Puskesmas DOTS di Puskesmas
TB sesuai dengan strategi strategi DOTS dalam
DOTS penanganan kasus TB
2. Dilaksanakannya strategi Pengelola program tb, Pelaksanaan strategi Bukti pelaksanaan DOTS di
DOTS dalam penanganan kasus dokter, perawat DOTS di Puskesmas Puskesmas: rekam medis pasien
TB TB, Laporan kegiatan
3. Terdapat prosedur SPO penangangan TB dengan
penanganan TB dengan strategi strategi DOTS
DOTS
 4. Pelaksanaan penanganan Dokter, perawat Observasi Laporan pelaksanaan strategi
kasus TB sesuai dengan pelaksanaan DOTS
prosedur penangangan kasus
tb
5. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan strategi DOTS di dokter, perawat penanganan tb penanganan tb dengan strategi
Puskesmas dengan strategi DOTS
DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap hasil
terhadap pelaksanaan strategi dokter, perawat terhadap hasil evaluasi
DOTS di Puskesmas evaluasi

VII Layanan Klinis yang 7.1 Proses Pendaftaran 7.1.1 Prosedur pendaftaran 1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
Berorientasi Pasien Pasien. Proses dilaksanakan dengan efektif pendaftaran.
(LKBP) pendaftaran pasien dan efisien dengan 2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran
memenuhi kebutuhan memperhatikan kebutuhan pendaftaran
pelanggan dan pelanggan
didukung oleh sarana 3. Petugas mengetahui dan Petugas pendaftaran Pemahaman SPO pendaftaran
dan lingkungan yang mengikuti prosedur tersebut prosedur,
memadai. pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman alur
mengikuti alur yang ditetapkan pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan
bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan atau pelanggan, form survei pasien
proses pendaftaran mekanisme lain
(misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan pelanggan,
hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut jika Hasil survei dan tindak lanjut
pelanggan tidak puas survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran Pelaksanaan SPO identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
menunjukkan upaya
menjamin
keselamatan/menceg
ah terjadinya
kesalahan
7.1.2 Informasi tentang 1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat
pendaftaran tersedia dan tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
terdokumentasi pada waktu pendaftaran
pendaftaran
7.1.2 Informasi tentang
pendaftaran tersedia dan
terdokumentasi pada waktu
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd penyampaian
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran memperoleh pendaftaran
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan

3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian informasi,
informasi lain tentang sarana pendaftaran informasi di tempat ketersediaan informasi lain
pelayanan, antara lain tarif, jenis pendaftaran
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian
tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg
kerjasama dengan fasilitas pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU dengan
rujukan lain pendaftaran tempat rujukan
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat rujukan
bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, 1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak- Informasi tentang hak dan UU No 36/2009
keluarga, dan petugas pasien/keluarga diinformasikan hak dan kewajiban kewajiban pasien/keluarga tentang kesehatan,
dipertimbangkan dan selama proses pendaftaran pasien UU No 44/2009
diinformasikan pada saat dengan cara dan bahasa yang tentang rumah sakit
pendaftaran. dipahami oleh pasien
dan/keluarga

2. Hak dan kewajiban Petugas pendaftaran Proses pendaftaran

pasien/keluarga diperhatikan pasien, apakah
oleh petugas selama proses memerhatikan hak-
pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian hak
pasien/keluarga dan petugas pendaftaran penyampaian dan kewajiban pasien kepada
memahami hak dan kewajiban informasi ttg hak dan pasien dan petugas, bukti-bukti
masing-masing kewajiban pasien pelaksanaan penyampaian
informasi
 4. Pendaftaran dilakukan oleh
petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/
unit terkait agar
pasien/keluarga pasien
memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
7.1.4 Tahapan pelayanan klinis 1. Tersedia tahapan dan
diinformasikan kepada prosedur pelayanan klinis yang
pasien untuk menjamin dipahami oleh petugas
kesinambungan pelayanan
2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan
paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis
pelayanan di Puskesmas
berserta jadual pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian thd persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
Persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran
Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
pendaftaran pasien
Petugas pendaftaran Proses koordinasi SPO koordinasi dan komunikasi
dan petugas terkait dan komunikasi, antara pendaftaran dengan unit-
pelaksanaan unit penunjang terkait (misal
komunikasi dan SPO rapat antar unit kerja, SPO
koordinasi antar unit transfer pasien).
termasuk transfer
pasien
Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik kepada
hak dan kewajiban pasien (misal brosur, leaflet,
pasien/keluarga poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
SPO alur pelayanan pasien
Pasien dan petugas Pemberian informasi SPO alur pelayanan pasien
pendaftaran ttg alur pelayanan
klinis
Brosur, papan pengumuman ttg
jenis dan jadual pelayanan
Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana kesehatan
klinis sarana kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan
 7.1.5 Kendala fisik, bahasa,
budaya dan penghalang lain
dalam memberikan
pelayanan diusahakan
dikurangi
1. Pimpinan dan staf Puskesmas Pimpinan puskesmas,
mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang
dilayani
Proses identifikasi SK Kepala Puskesmas tentang
petugas hambatan kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain
dalam pelayanan. SPO untuk
mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas

2. Ada upaya tindak lanjut untuk Petugas pendaftaran Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak
mengatasi atau membatasi dan pemberi pelayanan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi
hambatan pada waktu pasien mengatasi hambatan hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

3. Upaya tersebut telah Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya

dilaksanakan. dan pemberi pelayanan untuk mengatasi
hambatan dalam
pelayanan
7.2 Pengkajian 7.2.1 Proses kajian awal 1. Terdapat prosedur pengkajian SPO pengkajian awal klinis
dilakukan secara paripurna, awal yang paripurna (meliputi
Kajian awal dilakukan mencakup berbagai anamesis/alloanamnesis,
secara paripurna untuk kebutuhan dan harapan pemeriksan fisik dan
mendukung rencana pasien/keluarga. pemeriksaan penunjang serta
dan pelaksanaan kajian sosial) untuk
pelayanan mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, pola
tenaga yang kompeten untuk pelayanan klinis:dokter medis dan kajian ketenagaan, dan kondisi
melakukan kajian dan perawat awal keperawatan ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
 3. Pemeriksaan dan diagnosis
mengacu pada standar profesi
dan standar asuhan
4. Prosedur pengkajian yang ada Rekam medis
menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
7.2.2 Hasil kajian dicatat dalam 1. Dilakukan identifikasi
catatan medis dan mudah informasi apa saja yang
diakses oleh petugas yang dibutuhkan dalam pengkajian
bertanggung-jawab terhadap dan harus dicatat dalam rekam
pelayanan pasien medis
2. Informasi tersebut meliputi
informasi yang dibutuhkan
untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain
yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan klinis, rekam medis
petugas kesehatan yang lain
untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
7.2.3 Pasien dengan kebutuhan 1. Petugas Gawat Darurat
darurat, mendesak, atau Puskesmas melaksanakan
segera diberikan prioritas proses triase untuk
untuk asesmen dan memprioritaskan pasien dengan
pengobatan. kebutuhan emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih
menggunakan kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas
dasar urgensi kebutuhan.
Dokter, perawat, rekam Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO Standar profesi
medis penegakan diagnosis asuhan keperawatan pelayanan medis,
dan pemberian Standar asuhan
asuhan, keperawatan
mencocokkan proses
penegakan diagnosis
Ada tidaknya SPO pelayanan medis
pengulangan yang
tidak perlu
Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang memuat Peraturan tentang
klinis, rekam medis kelengkapan catatan informasi apa saja yang harus Rekam Medis
dalam rekam medis diperoleh selama proses
pasien pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang memuat
klinis, rekam medis informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses
pengkajian
Petugas pelayanan Pelaksanaan
koordinasi dan
komunikasi ttg
informasi kajian
kepada petugas/unit
terkait
Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase Pedoman Triase
gawat darurat triase di unit gawat
darurat
Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan
gawat darurat triase di unit gawat
darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase

7.3 Keputusan Layanan Klin7.3.1 Tenaga kesehatan dan/atau
tim kesehatan antar profesi
yang profesional melakukan
kajian awal untuk
menetapkan diagnosis medis
dan diagnosis keperawatan
7.3.2 Terdapat peralatan dan
tempat yang memadai untuk
melakukan kajian awal
pasien
4. Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien emergensi
dan dibuat stabil terlebih dahulu gawat darurat pasien sebelum (yang memuat proses stabilisasi,
sesuai kemampuan Puskesmas dirujuk. Proses dan memastikan kesiapan
sebelum dirujuk ke pelayanan komunikasi ke tempat rujukan untuk menerima
yang mempunyai kemampuan fasilitas rujukan rujukan)
lebih tinggi yang menjadi tujuan
rujukan
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, pola
kesehatan yang profesional dan kajian oleh tenaga ketenagaan, dan kondisi
kompeten profesional sesuai ketenagaan yang memberikan
persyaratan pelayanan klinis
2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, keluarga pasien, Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
profesi yang profesional untuk petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
melakukan kajian jika pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
diperlukan penanganan secara bila diperlukan perawatan kesehatan
tim masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang secara pelayanan klinis:dokter pelayanan klinis
tertulis (apabila petugas tidak dan perawat sesuai pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang
kewenangan telah mengikuti harus diikuti dan pemenuhannya
pelatihan yang memadai, untuk tenaga profesional yang
apabila tidak tersedia tenaga belum memenuhi persyaratan
kesehatan profesional yang kompetensi, bukti mengikuti
memenuhi persyaratan pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
1. Tersedia peralatan dan tempat Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan
pemeriksaan yang memadai puskesmas, Daftar inventaris klinis di puskesmas
untuk melakukan pengkajian peralatan klinis di puskesmas
awal pasien secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pemeliharaan, pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan
terhadap peralatan di tempat Petugas sterilisasi pemeliharaan sesuai SPO sterilisasi peralatan yang
pelayanan SPO dan jadual perlu disterilisasi, jadual
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan sarana Petugas pemeliharaan sarana. (gedung), jadual pelaksanaan
menjamin keamanan pasien dan sterilisasi Pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang
petugas sterilisasi sesuai perlu disterilkan
dengan SPO
7.4 Rencana Layanan Klini 7.4.1 Terdapat prosedur yang
efektif untuk menyusun
rencana layanan baik
layanan medis maupun
layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan
oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi.
1. Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi
dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
Kebijakan dan SPO penyusunan
rencana layanan medis. SPO
penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
Pemahaman tentang
pelayanan klinis:dokter kebijakan dan
dan perawat prosedur penyusunan
rencana layanan
medis, dan layanan
terpadu

3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian

7.4.2 Rencana layanan klinis
disusun bersama pasien
dengan memperhatikan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
kesesuaian pelaksanaan rencana pelayanan klinis:dokter layanan klinis layanan klinis dengan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan dan perawat terapi/rencana asuhan (SPO
dengan kebijakan dan prosedur audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
terjadi ketidaksesuaian antara pelayanan klinis:dokter lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
rencana layanan dengan dan perawat
kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan tindak lanjut
lanjut.
1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
tim kesehatan melibatkan pasien pemberi layanan klinis rencana layanan: ketetapan untuk melibatkan
dalam menyusun rencana apakah melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan pasien, menjelaskan, layanan, dan SPO melibatkan
menerima reaksi pasien dalam penyusunan
pasien, memutuskan rencana layanan
bersama pasien

2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Pasien, Rencana layanan,
tersebut mempertimbangkan petugas pemberi proses penyusunan
kebutuhan biologis, psikologis, pelayanan rencana layanan
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
 4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas tentang
tersedia, pasien/keluarga pasien pemberi layanan klinis layanan hak pasien untuk memilih
diperbolehkan untuk memilih tenaga kesehatan
tenaga/ profesi kesehatan
7.4.3 Rencana layanan terpadu 1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
disusun secara paripurna untuk mencapai hasil pemberi layanan klinis, terpadu
komprehensif oleh tim yang diinginkan oleh tenaga rekam medis
kesehatan antar profesi kesehatan dan pasien/keluarga
dengan kejelasan tanggung pasien
jawab dari masing-masing
anggotanya 2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
disusun dengan tahapan waktu pemberi layanan klinis, terpadu
yang jelas rekam medis
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
dilaksanakan dengan pemberi layanan klinis, terpadu
mempertimbangkan efisiensi rekam medis
pemanfaatan sumber daya
manusia

4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan
pada pasien dipertimbangkan pemberi layanan klinis, identifikasi risiko terpadu
sejak awal dalam menyusun rekam medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi ttg
pengobatan diinformasikan pemberi layanan klinis, efek samping dan efek samping dan risiko
rekam medis risiko pengobatan pengobatan
6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
didokumentasikan dalam rekam rencana layanan
medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan
disusun juga memuat pemberi layanan klinis, pasien
pendidikan/penyuluhan pasien. rekam medis
7.4.4 Persetujuan tindakan medik 1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga pasien Pemberian informasi SPO informed consent
diminta sebelum memperoleh informasi yang ditunjuk ttg tindakan
pelaksanaan tindakan bagi mengenai tindakan medis/pengobatan
yang membutuhkan medis/pengobatan tertentu yang yang berisiko
persetujuan tindakan medik berisiko yang akan dilakukan

2. Tersedia formulir persetujuan Form informed consent

tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
 pelaksanaan tindakan bagi
yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik

3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, rekam Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan
consent didokumentasikan. medis informed consent informed consent pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed consent,
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi, tindak lanjut
pelaksanaan informed consent.
7.5 Rencana rujukan 7.5.1 Terdapat prosedur rujukan 1. Tersedia prosedur rujukan SPO rujukan
yang jelas yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien pemberi layanan sarana kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas pemberi Pelaksanaan SPO persiapan pasien rujukan
mempersiapkan pasien/ layanan prosedur persiapan
keluarga pasien untuk dirujuk paisen rujukan
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
dengan fasilitas kesehatan yang layanan fasilitas kesehatan
menjadi tujuan rujukan untuk sasaran rujukan
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan.
7.5.2 Rencana rujukan dan 1. Informasi tentang rujukan pasien, petugas pemberi Pelaksanaan SPO rujukan
kewajiban masing-masing disampaikan dengan cara yang layanan pemberian informasi
dipahami oleh tenaga mudah dipahami oleh ttg rujukan pada
kesehatan dan pasien/keluarga pasien pasien
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup pasien, petugas pemberi isi informasi rujukan SPO rujukan
alasan rujukan, sarana tujuan layanan
rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan MOU dengan fasilitas kesehatan
fasilitas kesehatan lain untuk rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
7.5.3 Fasilitas rujukan penerima 1. Informasi klinis pasien atau Pasien, Petugas Resume klinis pasien SPO rujukan, sample resume
diberi resume tertulis resume klinis pasien dikirim ke kesehatan yang dirujuk klinis pasien yang dirujuk
mengenai kondisi klinis fasilitas kesehatan penerima
pasien dan tindakan yang rujukan bersama pasien.
telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat
mengirim pasien
 7.5.3 Fasilitas rujukan penerima
diberi resume tertulis
mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yang
telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat
mengirim pasien
7.5.4 Selama proses rujukan
pasien secara langsung, staf
yang kompeten terus
memonitor kondisi pasien.
7.6 Pelaksanaan layanan 7.6.1 Pedoman pelayanan dipakai 1. Tersedia pedoman dan
sebagai dasar untuk prosedur pelayanan klinis
melaksanakan layanan klinis
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kondisi pasien. kesehatan
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
prosedur dan tindakan-tindakan kesehatan
lain yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kebutuhan pasien akan kesehatan
pelayanan lebih lanjut
1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
langsung semua pasien selalu pemberi pelayanan selama proses
dimonitor oleh staf yang rujukan
kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi petugas
melakukan monitor sesuai yang melakukan monitoring dan
dengan kondisi pasien. bukti pelaksanaannya
SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan
klinis dari organisasi
profesi
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas Proses penyusunan
rencana layanan mengacu pada pemberi layanan dan penerapan
pedoman dan prosedur yang rencana layanan
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan pedoman dan prosedur pemberi layanan layanan
yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan rencana layanan pemberi layanan layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis
kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan Rekam medis
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis
dalam rekam medis
 8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pasien pemberi layanan informed consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.

7.6.2 Pelaksanaan layanan bagi 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko tinggi yang
dan/atau berisiko tinggi biasa terjadi diidentifikasi biasa ditangani
dipandu oleh kebijakan dan
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO penanganan
prosedur yang berlaku
prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur pasien gawat darurat
gawat darurat (emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO penanganan
prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur pasien berisiko tinggi
berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama
sarana kesehatan yang lain, pemberi layanan
apabila tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya universal Universal
infeksi yang mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

7.6.3 Penanganan, penggunaan, 1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO
dan pemberian darah dan pemberian darah dan produk penanganan, penggunaan dan
produk darah dipandu darah diarahkan oleh kebijakan pemberian darah dan produk
dengan kebijakan dan dan prosedur yang baku darah
prosedur yang jelas
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, bidan Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
diberikan sesuai kebijakan dan pemberian darah dan mendapat transfusi atau produk
prosedur produk darah darah
7.6.4 Hasil pemantauan 1. Ditetapkan Indikator untuk Daftar indikator klinis yang
pelaksanaan layanan memantau dan menilai digunakan untuk pemantauan
digunakan untuk pelaksanaan layanan klinis. dan evaluasi layanan klinis
menyesuaikan rencana
layanan.
7.6.4 Hasil pemantauan
pelaksanaan layanan
digunakan untuk
menyesuaikan rencana
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan
layanan.
terhadap layanan klinis layanan pemantauan dan
dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan
maupun kualitatif menggunakan
indikator yang
ditetapkan

3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap
indikator yang dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil analisis tersebut layanan
untuk perbaikan layanan klinis.
7.6.5 Seluruh petugas kesehatan 1. Tersedia prosedur untuk
memperhatikan dan mengidentifikasi keluhan
menghargai kebutuhan dan pasien/keluarga pasien sesuai
hak pasien selama dengan kebutuhan dan hak
pelaksanaan layanan pasien selama pelaksanaan
asuhan
2. Tersedia prosedur untuk
menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga
pasien ditindak lanjuti
4. Dilakukan dokumentasi
tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
7.6.6 Pelaksanaan layanan 1. Tersedia kebijakan dan
dilakukan untuk menjamin prosedur untuk menghindari
kelangsungan dan pengulangan yang tidak perlu
menghindari pengulangan dalam pelaksanaan layanan
yang tidak perlu
2. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
evaluasi
Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
layanan pencapaian indikator monitoring dan evaluasi
Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
monitoring dan
evaluasi
SPO identifikasi dan
penanganan keluhan
SPO identifikasi dan
penanganan keluhan
Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,
pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut
pasein/keluarga Dokumentasi hasil identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut
keluhan
SK Kepala Puskesmas dan SPO
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu
SK Kepala Puskesmas dan SPO
layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
 dilakukan untuk menjamin
kelangsungan dan
menghindari pengulangan
yang tidak perlu

3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Petugas Pelaksanaan layanan

penunjang yang dibutuhkan pemberi layanan yang menjamin
dipadukan dengan baik, kesinambungan
sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

7.6.7 Pasien dan keluarga pasien
memperoleh penjelasan
tentang hak dan tanggung
jawab mereka berhubungan
dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
termasuk penolakan untuk
dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih
memadai.
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO
memberitahukan pasien dan pemberi pelayanan pemberian informasi tentang hak menolak atau tidak
keluarganya tentang hak mereka ttg hak menolak dan melanjutkan pengobatan
untuk menolak atau tidak tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan
2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan
memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
keluarganya tentang ttg konsekuensi
konsekuensi dari keputusan keputusan untuk
mereka. menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan

3. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petuas pemberi Pelaksanaan

memberitahukan pasien dan layanan pemberian informasi
keluarganya tentang tanggung ttg tanggung jawab
jawab mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan

4. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan

memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
keluarganya tentang tersedianya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan

7.7 Pelayanan anestesi 7.7.1 Pelayanan anestesi lokal dan
lokal, sedasi dan sedasi di Puskesmas
Pembedahan dilaksanakan memenuhi
standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien
1. Tersedia pelayanan anestesi
lokal dan sedasi sesuai
kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan
sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal
dan sedasi dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang
jelas
SK tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan
yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi lokal
layanan lokal dan sedasi dan sedasi di puskesmas
 standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien

4. Selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status
fisiologi pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi,
tehnik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis
pasien
Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring status
layanan selama pemberian fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan pemberian anestesi lokal dan
sedasi sedasi
Rekam medis Pencatatan
pemberdian anestesi
lokal dan sedasi dan
tehnik pemberian
anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam
medis

7.7.2 Pelayanan bedah di
Puskesmas direncanakan
dan dilaksanakan memenuhi
standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien
1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian
sebelum melaksanakan
pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian.
Pasien, dokter, dokter Proses kajian SK tentang jenis-jenis
gigi sebelum melakukan pembedahan minor yang dapat
tindakan dilakukan di puskesmas. SPO
pembedahan tindakan pembedahan
Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana SPO tindakan pembedahan
gigi asuhan pembedahan

3. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada SPO tindakan pembedahan
akan melakukan pembedahan gigi pasien sebelum
minor menjelaskan risiko, melakukan
manfaat, komplikasi potensial, pembedahan
dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

4. Sebelum melakukan tindakan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan SPO informed consent
harus mendapatkan persetujuan gigi informed consent
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan SPO tindakan pembedahan
berdasarkan prosedur yang gigi pembedahan
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam medis operasi
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, dokter Monitoring status SPO tindakan pembedahan
dimonitor terus menerus selama gigi fisiologis pasien
dan segera setelah pembedahan
dan dituliskan dalam rekam
medis
7.8 Penyuluhan/pendidika 7.8.1 Pasien/keluarga 1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, petugas Pendidikan/penyuluh SK dan SPO
n kesehatan dan memperoleh penyuluhan layanan mencakup aspek pemberi layanan, rekam an pada pasien, pendidikan/penyuluhan pada
konseling kepada kesehatan dengan penyuluhan kesehatan medis Catatan pasien
pasien/keluarga. pendekatan yang pasien/keluarga pasien pendidikan/penyuluh
komunikatif dan bahasa an pada pasien pada
yang mudah dipahami rekam medis

2. Pedoman/materi penyuluhan Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada

kesehatan mencakup informasi pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh pasien
mengenai penyakit, penggunaan medis an pada pasien,
obat, peralatan medik, aspek Catatan
etika di Puskesmas dan PHBS. pendidikan/penyuluh
an pada pasien pada
rekam medis

3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada
penyuluhan/pendidikan pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh pasien
kesehatan bagi pasien dan medis an pada pasien,
keluarga dengan memperhatikan Catatan
kondisi sasaran/penerima pendidikan/penyuluh
informasi (misal bagi yang tidak an pada pasien pada
bisa membaca rekam medis

4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas Penilaian efektivitas

efektivitas penyampaian pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh
informasi kepada medis an pada pasien,
pasien/keluarga pasien agar Catatan
mereka dapat berperan aktif pendidikan/penyuluh
dalam proses layanan dan an pada pasien pada
memahami konsekuensi layanan rekam medis
yang diberikan
7.9 Makanan dan Terapi Nutr7.9.1 Pilihan berbagai variasi 1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
makanan yang sesuai sesuai untuk pasien, tersedia pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
dengan status gizi pasien secara reguler secara reguler
dan konsisten dengan
2. Sebelum memberi makan Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan SPO pemberian nutrisi pada
asuhan klinisnya tersedia
secara reguler. pasien, telah dipesan makanan untuk pasien rawat pasien rawat inap
untuk semua pasien rawat inap inap
dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada
status gizi dan kebutuhan pasien asuhan gizi pasien pasien rawat inap
rawat inap
 asuhan klinisnya tersedia
secara reguler.

4. Ada bermacam variasi pilihan Pasien, petugas
makanan bagi pasien konsisten pemberi nutrisi
dengan kondisi dan kebutuhan
5. Bila keluarga menyediakan
makanan, mereka diberikan
edukasi tentang pembatasan diet
pasien
7.9.2 Penyiapan, penanganan, 1. Makanan disiapkan dengan
penyimpanan dan distribusi cara mengurangi risiko
makanan dilakukan dengan kontaminasi dan pembusukan
aman dan memenuhi
2. Makanan disimpan dengan
undang-undang, peraturan
yang berlaku cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
3. Distribusi makanan secara
tepat waktu, dan memenuhi
permintaan khusus
7.9.3 Pasien yang berisiko nutrisi 1. Pasien yang pada asesmen
mendapat terapi gizi.**) berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama
dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor
terapi gizi
Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
makanan pasien rawat inap: memberi
pilihan makanan pada pasien.
Daftar menu
Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
petugas pemberi nutrisi keluarga tentang keluarga menyediakan makanan
pembatasan diit
pasien
Petugas pemberi nutrisi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan dan
dan distribusi distribusi makanan yang aman
makanan
Petugas pemberi nutrisi Proses penyimpanan SPO penyimpanan makanan dan
makanan dan bahan bahan makanan
makanan
Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan
pemberi nutrisi
Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi
pemberi nutrisi, ahli gizi pada pasien
gizi dengan risiko nutrisi
Pasien, dokter, perawat, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
ahli gizi, petugas koordinasi dalam
pemberi nutrisi pemberian nutrisi
pada pasien dengan
risiko nutrisi

3. Respon pasien terhadap terapi Dokter, perawat, ahli Monitoring respon

7.10 Pemulangan dan tindak l7.10.1 Pemulangan dan/tindak
lanjut pasien, baik yang
bertujuan untuk
kelangsungan layanan,
rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur yang
standar
gizi dimonitor gizi pasien terhadap
terapi gizi
4. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis Pencatatan respon
gizi dicatat dalam rekam pasien terhadap
medisnya terapi gizi
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, perawat Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan
pemulangan dan/tindak lanjut pemulangan pasien tindak lanjut pasien
pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab dalam Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan
pelaksanaan proses pemulangan pemulangan pasien penanggung jawab dalam
dan/tindak lanjut tersebut pemulangan pasien
 7.10 Pemulangan dan tindak l7.10.1 Pemulangan dan/tindak
VIII Manajemen Penunjang 8.1
Layanan Klinis (MPLK)
lanjut pasien, baik yang
bertujuan untuk
kelangsungan layanan,
rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur yang
standar
7.10.2 Pasien/ keluarga pasien
memperoleh penjelasan
yang memadai tentang
tindak lanjut layanan saat
pemulangan atau saat
dirujuk ke sarana kesehatan
yang lain.
Pelayanan Laboratoriu 8.1.1 Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang
kompeten dan
berpengalaman untuk
melakukan dan/atau
Pelayanan
menginterpretasikan hasil
laboratorium tersedia
pemeriksaan
tepat waktu untuk
memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien,
serta mematuhi
standard, hukum dan
peraturan yang
berlaku.
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien dan
digunakan untuk menetapkan pemulangan pasien tindak lanjut
saat pemulangan dan/tindak dan tindak lanjut
lanjut pasien sesuai dengan
kriteria
4. Tersedia umpan balik dari Bukti umpan balik dari sarana
sarana kesehatan lain yang kesehatan lain
menerima pasien, apabila
dilakukan pemulangan
dan/tindak lanjut pasien antar
sarana kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan SPO alternatif penanganan
alternatif penanganan bagi prosedur pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan tindak rujukan tetapi tidak mungkin
lanjut rujukan akan tetapi tidak dilakukan
mungkin dilakukan
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi SPO pemulangan pasien dan
mengenai tindak lanjut layanan tentang tindak lanjut tindak lanjut pasien, SPO
diberikan oleh petugas kepada layanan pada saat rujukan
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
pemulangan atau jika dilakukan rujukan
rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat Cara mengetahui
informasi yang disampaikan bahwa informasi
dipahami oleh pasien/keluarga yang diberikan
pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap prosedur
terhadap prosedur pelaksanaan prosedur penyampaian informasi, bukti
penyampaian informasi tersebut penyampaian evaluasi dan tindak lanjut
informasi
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium yang laboratorium yang tersedia, SPO laboratorium
dapat dilakukan diPuskesmas pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan , persyaratan
laboratorium ketersediaan kompetensi, ketentuan jam buka
petugas kesehatan yang
pelayanan, pelayanan pelayanan
kompeten sesuai kebutuhan dan
jam buka pelayanan laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
 melakukan dan/atau
Pelayanan
menginterpretasikan hasil
laboratorium tersedia
pemeriksaan
tepat waktu untuk
memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien,
serta mematuhi
standard, hukum dan
peraturan yang 3. Pemeriksaan laboratorium Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi
berlaku. dilakukan oleh analis/petugas persyaratan analis/petugas lab
yang terlatih dan kompetensi
berpengalaman
4. Interpertasi hasil pemeriksaan Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi petugas
laboratorium dilakukan oleh interpertasi hasil yang melakukan interpertasi hasil
petugas yang terlatih dan pemeriksaan lab pemeriksaan lab
berpengalaman.
8.1.2 Terdapat kebijakan dan 1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO permintaan pemeriksaan,
prosedur spesifik untuk prosedur untuk permintaan penerimaan spesiamen,
setiap jenis pemeriksaan pemeriksaan, penerimaan pengambilan dan penyimpanan
laboratorium spesimen, pengambilan dan spesimen
penyimpan spesimen

2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab

pemeriksaan laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara Kepala puskesmas, Pemantauan berkala SPO pemantauan pelaksanaan
berkala terhadap pelaksanaan penanggung pelaksanaan prosedur prosedur pemeriksaan lab, hasil
prosedur tersebut jawab/koordinator pemantauan, tindak lanjut
layanan klinis pemantauan

4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan waktu
ketepatan waktu penyerahan penanggung lanjut pemantauan penyerahan hasil, hasil evaluasi
hasil pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator ketepatan waktu dan tindak lanjut hasil evaluasi
layanan klinis penyerahan hasil lab

5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam kerja
prosedur pemeriksaan di luar Petugas lab jam kerja
jam kerja (pada Puskesmas
rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)

6. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab yang
untuk pemeriksaan yang lab berisiko tinggi
berisiko tinggi (misalnya
specimen sputum, darah dan
lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO kesehatan dan keselamatan
dan keselamatan kerja, dan alat kerja bagi petugas
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
 8. Dilakukan pemantauan
terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
Petugas lab Pelaksanaan prosedur, SPO penggunaan alat pelindung
pemantauan terhadap diri, SPO pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur penggunaan alat pelindung diri

8.1.3 Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan
tersedia dalam waktu sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan
9. Tersedia prosedur
pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur
pengelolaan reagen di
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan Petugas lab
tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur.
1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, SPO pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan lab
Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan reagen
Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan limbah
Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu SK tentang waktu penyampaian
Petugas lab penyampaian hasil laporan hasil pemeriksaan lab, SK
pemeriksaan lab tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk pasien
urgen (cito)

2. Ketepatan waktu melaporkan Pasien, dokter, perawat, Pemantauan SPO pemantauan waktu
hasil pemeriksaan yang Petugas lab pelaksanaan pelaporan penyampaian hasil pem lab untuk
urgen/gawat darurat diukur. hasil pemeriksaan lab pasien urgen/gawat darurat. Hasil
untuk pasien pemantauan
urgen/gawat darurat

3. Hasil laboratorium dilaporkan Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan hasil
dalam kerangka waktu guna Petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
memenuhi kebutuhan pasien pemeriksaan lab

8.1.4 prosedur melaporkan hasil
tes diagnostik yang kritis
1. Metode kolaboratif
digunakan untuk
mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
2. Prosedur tersebut menetapkan
nilai ambang kritis untuk setiap
tes
Dokter, perawat, petugas Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil pemeriksaan
lab penyampaian hasil lab lab yang kritis, Rekam medis
yang kritis
SPO pelaporan hasil pemeriksaan
lab yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes
 tes diagnostik yang kritis

3. Prosedur tersebut menetapkan Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan prosedur: SPO pelaporan hasil pemeriksaan
oleh siapa dan kepada siapa lab aiapa dan kepada siapa lab yang kritis, Rekam medis
hasil yang kritis dari hasil pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik harus kritis dilaporkan
dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan Rekam medis Pencatatan hasil lab
apa yang dicatat didalam rekam yang kritis
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SPO monitoring, hasil montiroing,
memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan prosedur tindak lanjut monitoring, rapat-
dimodifikasi berdasarkan hasil jawab/koordinator penyampaian hasil lab rapat mengenai monitoring
monitoring layanan klinis yang kritis pelaksanaan pelayanan lab

8.1.5 Reagensia esensial dan
bahan lain yang diperlukan
sehari-hari selalu tersedia
dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan
presisi hasil.
1. Ditetapkan reagensia esensial SK tentang jenis reagensia esensial
dan bahan lain yang harus dan bahan lain yang harus tersedia
tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan kapan
reagensia, buffer stock reagensia tidak tersedia (batas
lain tersedia, dan ada proses
untuk menyatakan jika reagen reagen di lab buffer stock untuk melakukan
tidak tersedia. order)

3. Semua reagensia disimpan Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan distribusi
dan didistribusi sesuai pedoman distribusi reagensia reagensia
dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan

4. Tersedia pedoman tertulis
yang dilaksanakan untuk
mengevaluasi semua reagensia
agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi.
Petugas lab Pelaksanaan panduan Panduan tertulis untuk evaluasi
reagensi, bukti evaluasi dan tindak
lanjut

8.1.6 Ditetapkan nilai normal dan
rentang nilai yang
digunakan untuk interpertasi
dan pelaporan hasil
laboratorium
5. Semua reagensia dan larutan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan
diberi label secara lengkap dan pelabelan
akurat.
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang menjadi
menetapkan nilai/rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan lab
rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan.
8.1.6 Ditetapkan nilai normal dan
rentang nilai yang
digunakan untuk interpertasi
dan pelaporan hasil
laboratorium
8.1.7 Pengendalian mutu
dilakukan, ditindaklanjuti
dan didokumentasi untuk
setiap pemeriksaan
laboratorium
2. Rentang-nilai rujukan ini Dokter, perawat, petugas Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan
harus disertakan dalam catatan lab pemeriksaan lab lab
klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang dilakukan Dokter, perawat, petugas Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan
oleh laboratorium luar harus lab pemeriksaan lab luar lab
mencantumkan rentang nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi dan Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi terhadap rentang
direvisi berkala seperlunya. terhadap rentang nilai nilai, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian mutu
prosedur pengendalian mutu pengendalian mutu laboratorium
pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan kalibrasi SPO kalibrasi dan validasi
dan validasi instrumen
validasi instrumen/alat ukur
tepat waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi
dilakukannya kalibrasi atau atau validasi
validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan perbaikan SPO perbaikan, bukti pelaksanaan
penyimpangan dilakukan perbaikan
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu SK tentang PME, Hasil PME
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten.
6. Terdapat mekanisme rujukan Petugas lab Pelaksanaan rujukan SPO rujukan laboratorium
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti dokumentasi Petugas lab Pelaksanaan PMI dan SPO PMI dan PME, Bukti
dilakukannya pemantapan mutu PME pelaksanaan PMI dan PME
internal dan eksternal
 8.1.8 Program keselamatan (safety 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian
dari program keselamatan di
Puskesmas
3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan
pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insidens keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan
prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi,
analisis dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan Petugas lab
orientasi untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan
kerja
7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
8.2 Pelayanan obat 8.2.1 Berbagai jenis obat yang 1. Terdapat metode yang Petugas farmasi
sesuai dengan kebutuhan digunakan untuk menilai dan
tersedia dalam jumlah yang mengendalikan penyediaan dan
memadai penggunaan obat
Petugas lab Pelaksanaan program Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan
laboratorium laboratorium, Bukti pelaksanaan
program
Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
program keselamatan keselamatan dan pelaporan
insidens, Bukti laporan
Kepala Puskesmas Proses Penanganan SK dan SPO tentang penanganan
Petugas laboratorium dan pembuangan dan pembuangan bahan berbahaya
bahan berbahaya
Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen risiko
manajemen risiko di lab, bukti pelaksanaan manajemen
laboratorium risiko:identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko
Pelaksanaan orientasi SPO orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan pendidikan
pendidikan dan untuk prosedur baru, bahan
pelatihan berbahaya, peralatan b aru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
Metoda penilaian, SPO penilaian, pengendalian,
pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
penyediaan dan
penggunaan obat
8.2 8.2.1 Berbagai jenis obat yang
sesuai dengan kebutuhan
tersedia dalam jumlah yang
memadai
Obat yang tersedia 2. Terdapat kejelasan prosedur Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur SPO penyediaan dan penggunaan
dikelola secara efisien penyediaan dan penggunaan obat
untuk memenuhi obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab pelayanan
kebutuhan pasien. bertanggungjawab obat
4. Ada kebijakan dan prosedur Kepala puskesmas, Bagaimana menjamin SK dan SPO tentang penyediaan
yang menjamin ketersediaan penanggung jawab ketersediaan obat di obat yang menjamin ketersediaan
obat-obat yang seharusnya ada farmasi, pelaksana puskesmas obat

5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK tentang pelayanan obat 24 jam
obatan selama tujuh hari dalam pelayanan obat 24 jam
seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat

6. Tersedia daftar formularium Formularium obat

obat Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium.
Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi ketersediaan obat
ketersediaan obat terhadap formularium, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian
kesesuaian peresepan peresepan dengan formularium,
dengan formularium hasil evaluasi dan tindak lanjut

8.2.2 Peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat dipandu
kebijakan dan prosedur
yang efektif.
1. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi
yang berhak memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi
yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas Petugas farmasi
yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus.
pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas
yang berhak memberi resep
pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas
yang berhak menyediakan obat
pelaksanaan kebijakan SK tentang pelatihan bagi petugas
yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan

4. Tersedia kebijakan dan proses Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
peresepan, pemesanan, dan pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan prosedur SPO menjaga tidak terjadinya
menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa,
pemberian obat yang pelaksanaan FIFO dan FEFO,
kedaluwarsa kepada pasien Kartu stok/kendali
 6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pengawasan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh
pengelolaan obat oleh Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
secara teratur

7. Terdapat ketentuan siapa
yang berhak menuliskan resep
untuk obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, Petugas farmasi
penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya
diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO peresepan
dan SPO psikotropika dan narkotika
Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO penggunaan obat
dan SPO yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan
psikotropika dan narkotika narkotika

8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan 1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan obat
keamanan dalam penyimpanan obat
penyimpanan, penyiapan, 2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO
dan penyampaian obat sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
kepada pasien serta
penatalaksanaan obat 3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada pasien
kedaluwarsa/rusak pasien disertai dengan label obat dan pelabelan
yang jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)

4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi penggunaan penggunaan obat
obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien

5. Petugas memberikan
penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang
tidak diharapkan
Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi ttg efek
(lakukan juga observasi samping obat atau efek yang tidak
dalam pemberian diharapkan
informasi)
 6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk penyimpanan
petunjuk tentang penyimpanan (lakukan juga observasi obat di rumah
obat di rumah dalam pemberian
informasi)

7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan obat

8.2.4 Efek samping yang terjadi
akibat pemberian obat-obat
yang diresepkan atau
riwayat alergi terhadap obat-
obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan obat
dikelola sesuai kebijakan dan kedaluwarsa/rusak
prosedur.
1. Tersedia prosedur pelaporan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek samping obat
efek samping obat
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian
didokumentasikan dalam rekam efek samping obat
medis
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan, pemantauan,
prosedur untuk mencatat, pelaporan efek samping obat,
memantau, dan melaporkan bila KTD,
terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian
obat
4. Kejadian efek samping obat Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut efeksamping
dan KTD ditindaklanjuti dan medis lanjut, pencatatan obat dan KTD
didokumentasikan kejadian efek samping
obat, KTD dan
tindaklanjut

8.2.5 Kesalahan obat (medication
errors) dilaporkan melalui
proses dan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan oleh
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat
dan KNC dilaporkan tepat
waktu menggunakan prosedur
baku
SPO identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
Petugas farmasi Pelaksanaan pelaporan Laporan kesalahan pemberian obat
kesalahan pemberian dan KNC
obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan

3. Ditetapkan petugas kesehatan Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab tindak
yang bertanggungjawab farmasi, petugas farmasi untuk mengambil lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk tindak lanjut terhadap
pelaporan diidentifikasi pelaporan
 4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti perbaikan
kesalahan pemberian obat dan farmasi, petugas farmasi pelaporan untuk
KNC digunakan untuk perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.

8.2.6 Obat-obatan emergensi
tersedia, dimonitor dan
aman bilamana disimpan di
luar farmasi.
1. Obat emergensi tersedia pada
unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi
2. Ada kebijakan yang
menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
Dokter, perawat, petugas Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan obat-obat
farmasi emergensi di unit emergensi di unit kerja. Daftar
pelayanan obat emergensi di unit pelayanan
Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan SPO penyimpanan obat emergensi
farmasi penyimpanan obat di unit pelayanan
emergensi di unit
pelayanan

3. Obat emergensi dimonitor
dan diganti secara tepat waktu
sesuai kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak
Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan obat
farmasi monitoring penyediaan emergensi di unit kerja. Hasil
obat emergensi di unit monitoring dan tindak lanjut
kerja

8.3 Pelayanan 8.3.1 Pelayanan radiodiagnostik 1. Pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO tentang jenis dan Peraturan perundangan
radiodiagnostik (jika disediakan untuk memenuhi memenuhi standar nasional, dan SPO pelaksanaan pelayanan ttg pelayanan
tersedia) Pelayanan kebutuhan pasien, dan undang-undang dan peraturan radiodiagnostik radiodiagnostik
radiodiagnostik memenuhi standar nasional, yang berlaku.
disediakan sesuai perundang-undangan dan
kebutuhan pasien, peraturan yang berlaku. 2. Pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan SPO pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, (lakukan observasi dan SPO
dilaksanakan oleh
teratur, dan nyaman untuk pelaksanaan pelayanan)
tenaga yang kompeten,
dan mematuhi memenuhi kebutuhan pasien.
persyaratan 8.3.2 Ada program pengamanan 1. Terdapat program keamanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program Kerangka acuan program dan SPO
perundangan yang radiasi, dilaksanakan dan radiasi yang mengatur risiko dan SPO pengamanan radiasi
berlaku didokumentasi keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau
di luar unit kerja

2. Program keamanan Kerangka acuan program dan

merupakan bagian dari program Dokumen Program keselamatan di
keselamatan di Puskesmas, dan Puskesmas
wajib dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian

8.3.3 Staf yang kompeten dengan
pengalaman memadai,
melaksanakan pemeriksaan
radio diagnostik
menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil
pemeriksaan.
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan Peraturan perundangan
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab dan SPO standar dan peraturan perundangan ttg pelayanan
memenuhi standar terkait, pelayanan penggunaan peralatan radiodiagnostik
undang-undang dan peraturan radiodiagnostik radiodiagnostik
yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab dan SPO pembuangan bahan infeksius dan
penanganan dan pembuangan pelayanan berbahaya
bahan infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik
5. Risiko keamanan radiasi yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO manajemen risiko pelayanan
diidentifikasi diimbangi dengan manajemen risiko, dan radiodiagnostik, SPO penggunaan
prosedur atau peralatan khusus penggunaan peralatan peralatan khusus untuk
untuk mengurangi risiko khusus untuk mengurangi risiko radiasi
(seperti apron timah, badge mengurangi risiko
radiasi dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO program orientasi,
radiodiagnostik diberi orientasi evaluasi pelaksanaan program orientasi,
tentang prosedur dan praktek evaluasi dan tindak lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
7. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO pendidikan untuk prosedur
radiodiagnostik mendapat pendidikan jika ada baru dan bahan berbahaya, bukti
pendidikan untuk prosedur baru prosedur baru atau[pun pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
dan bahan berbahaya bahan berbahaya lanjut
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan petugas
melakukan pemeriksaan pemeriksaan radiodiagnostik
diagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan
kompeten dan pengalaman yang farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai dan
kesesuaian dengan persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
pengalaman yang memadai menginterpertasi hasil
menginterpretasi hasil pemeriksaan radio diagnostik
pemeriksaan.
 pemeriksaan.
8.3.4 Hasil pemeriksaan
radiologi tersedia tepat
waktu sesuai ketentuan yang
ditetapkan.
8.3.5 Semua peralatan yang
digunakan untuk
pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di
kalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai
yang dipelihara dengan
baik
8.3.6 Film X-ray dan perbekalan
lain tersedia secara teratur.
4. Petugas yang kompeten yang Petugas radiodiagnostik
memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah
yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
1. Kepala Puskesmas
menetapkan tentang harapan
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan diukur,
dimonitor, dan ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi
dilaporkan dalam kerangka
waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
1. Ada program pemeliharaan
peralatan radiologi dan
dilaksanakan
2. Program termasuk
inventarisasi peralatan
3. Program termasuk inspeksi
dan testing peralatan
4. Program termasuk kalibrasi
dan perawatan peralatan
5. Program termasuk monitoring Penanggung jawab,
dan tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang
adekuat untuk semua testing,
perawatan dan kalibrasi
peralatan
1. X-ray film, reagensia dan
semua perbekalan penting
ditetapkan
Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan radio
diagnostik
Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, pemenuhan thd
radiodiagnostik ketenagaan dan tindak pola ketenagaan, tindak lanjut jika
lanjut tidak sesuai
SK tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
Penanggung jawab Monitoring ketepatan SPO monitoring ketepatan waktu,
radiodiagnostik waktu hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
Penanggung jawab, Pelaksanaan program Kerangka acuan atau panduan
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan program pemeliharan peralatan
radiologi
Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, Daftar
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan inventaris
Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, jadual inspeksi
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan dan testing, bukti inspeksi dan
testing
Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan kalibrasi dan perawatan
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan
Pelaksanaan program Panduan monitoring dan tindak
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan lanjut, bukti monitoring, bukti
tindak lanjut
Dokumen hasil testing, perawatan,
dan kalibrasi peralatan
SK tentang film, reagensi, dan
perbekalan yang harus disediakan
8.3.6 Film X-ray dan perbekalan
lain tersedia secara teratur.

2. X-ray film, reagensia dan Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film,

perbekalan penting lain tersedia. reagensia, dan
perbekalan
3. Semua perbekalan di simpan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan distribusi
dan didistribusi sesuai dengan perbekalan
pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketersediaan
secara periodik untuk akurasi radiodiagnostik ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan
dan hasilnya. perbekalan tindak lanjut

5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada semua

8.3.7 Pelayanan radiologi
dikelola, dipimpin, dan
dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten
label secara lengkap dan akurat perbekalan
1. Pelayanan radiologi dibawah Kepala Puskesmas, Kesesuai thd SK tentang persyaratan
pimpinan seorang yang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab pelayanan
kompeten radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian thd SK tentang persyaratan pelaksana
dilaksanakan oleh petugas yang Petugas radiodiagnostik persyaratan pelayanan
kompeten
3. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan kebijakan
radiologi mengembangkan, radiodiagnostik kebijakan prosedur, dan prosedur, pelaksanaan
melaksanakan, mempertahankan monitoring monitoring, hasil monitoring dan
kebijakan dan prosedur pelaksanaan pelayanan tindak lanjut
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik

4. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab monitoring admistrasi SPO monitoring administrasi

radiologi melakukan radiodiagnostik radiodiagnostik radiodiagnostik
pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
5. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan pengendalian mutu
radiologi mempertahankan radiodiagnostik pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
program kontrol mutu pelaksanaan pengendalian,
ditetapkan dan dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut

6. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab, Pelaksanaan Hasil pemantauan dan review

memantau dan mereview Petugas radiodiagnostik pemantauan dan pelayanan radiologi, tindak lanjut
pelayanan radiologi yang review serta tindak hasil pemantauan dan review
disediakan lanjut

8.3.8 Ada prosedur kontrol mutu, 1. Ada program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
dilaksanakan dan untuk pelayanan petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
didokumentasikan. radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
termasuk validasi metode tes. petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
 8.3.8 Ada prosedur kontrol mutu,
dilaksanakan dan
didokumentasikan.

3. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
termasuk pengawasan harian petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
termasuk perbaikan cepat bila petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
termasuk pendokumentasian petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
8.4 Manajemen informasi – 8.4.1 Ada pembakuan kode 1. Terdapat standardisasi kode SK tentang standardiasi kode Klasifikasi diagnosis
klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan
prosedur, simbol, dan istilah terminologi lain yang konsisten terminologi yang digunakan
yang dipakai dan sistematis
Kebutuhan data dan 2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis
informasi asuhan bagi klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi di
petugas kesehatan, terminology yang disusun oleh puskesmas
pengelola sarana, dan Puskesmas (minimal 10 besar
pihak terkait di luar penyakit)
organisasi dapat
dipenuhi melalui 3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan
proses yang baku. singkatan-singkatan yang digunakan rekam medis
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard nasional
atau local.

8.4.2 Petugas memiliki akses 1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO tentang akses thd
informasi sesuai dengan prosedur akses petugas terhadap rekam medis
kebutuhan dan informasi medis
tanggungjawab pekerjaan
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd
informasi yang dibutuhkan rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd
informasi dilaksanakan sesuai rekam medis
dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala Puskesmas, Pertimbangan
informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak akses
mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi
 8.4.3 Adanya sistem yang 1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan kebijakan SK pelayanan rekam medis dan
memandu penyimpanan dan rekam medis bagi setiap pasien metoda identifikasi
pemrosesan rekam medis dengan metoda identifikasi yang
baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam medis Pelaksanaan Kebijakan SK tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi penyimpanan, dokumentasi rekam
memudahkan petugas untuk medis
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien

3. Ada kebijakan dan prosedur Petugas rekam medis Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan rekam
penyimpanan berkas rekam penyimpanan rekam medis
medis dengan kejelasan masa medis
retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

8.4.4 Rekam berisi informasi
yang memadai dan dijaga
kerahasiaannya tentang
identifikasi pasien,
dokumentasi prosedur
kajian, masalah, kemajuan
pasien dan hasil asuhan
1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan
tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan SPO penilaian kelengkapan dan
Petugas rekam medis dan ketepatan isis ketepatan isi rekam medis, bukti
rekam medis pelaksanaan penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian

3. Tersedia prosedur menjaga Petugas rekam medis Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam medis
kerahasiaan rekam medis
8.5 8.5.1 Lingkungan fisik 1. Kondisi fisik lingkungan petugas pemeliharaan pelaksanaan kebijakan, SK dan SPO pemantauan
Puskesmas, instalasi listrik, Puskesmas dipantau secara lingkungan SPO dan pemantauan lingkungan fisik puskesmas,
Manajemen Keamanan air, ventilasi, gas dan sistim rutin. lingkungan Jadual pelaksanaan, bukti
lain yang dipersyaratkan pelaksanaan
diperiksa secara rutin,
Lingkungan 2. Instalasi listrik, kualitas air, petugas pemeliharaan pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan
dipelihara, dan diperbaiki lingkungan pemantauan instalasi listrik, air,
pelayanan mematuhi ventilasi, gas dan sistem lain
bila perlu ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
persyaratan hukum, yang digunakan dipantau secara
regulasi dan perijinan periodic oleh petugas yang pemantauan dan tindak lanjut
yang berlaku. diberi tanggung jawab

3. Tersedia sarana untuk petugas pemeliharaan Pelaksanaan pelatihan SPO jika terjadi kebakaran,
menangani masalah listrik/api lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan APAR, pelatihan
apabila terjadi kebakaran simulasi jika terjadi penggunaan APAR, pelatihan jika
kebakaran terjadi kebakaran
regulasi dan perijinan
yang berlaku.
8.5.2 Inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya serta
pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan
yang memadai
8.5.3 Perencanaan dan
pelaksanaan program yang
efektif untuk menjamin
keamanan lingkungan fisik
dikelola oleh petugas yang
kompeten
4. Tersedia kebijakan dan
prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan
alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadual yang
ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan petugas pemeliharaan
prosedur pengendalian dan lingkungan
pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan
limbah berbahaya.
1. Ada rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang
aman
2. Ditetapkan petugas yang
bertanggungjawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
SK dan SPO pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan peralatan
petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO
lingkungan
Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
Petugas farmasi, petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
radiodiagnostik, petugas pengelolaan, penyimpanan dan
pemeliharaan penggunaan bahan berbahaya
Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan pelaksanaan
farmasi, penanggung pemantauan kebijakan dan prosedur
jawab radiodiagnostik, penanganan bahan berbahaya,
penganggung jawab bukti pemantauan, dan tindak
pemeliharaan lingkungan lanjut
Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan pelaksanaan
farmasi, penanggung pemantauan kebijakan dan prosedur
jawab radiodiagnostik, penanganan limbah berbahaya,
penanggung jawab bukti pemantauan, dan tindak
pelayanan klinis lanjut
penganggung jawab
pemeliharaan lingkungan
Panduan program keamanan
lingkungan fisik puaskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik
puskesmas

8.6 Manajemen Peralatan 8.6.1 Peralatan ditempatkan di
Peralatan dikelola
dengan tepat
8.6.2 Peralatan dipelihara dan
efektif untuk menjamin
keamanan lingkungan fisik
dikelola oleh petugas yang
kompeten
3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program
tersebut.
1. Ditetapkan kebijakan dan
lingkungan pelayanan prosedur untuk memisahkan alat instrumen
dengan tepat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi
alat-alat yang perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan
terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala
4. Apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-
persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi.
1. Dilakukan inventarisasi
dikalibrasi secara rutin peralatan yang ada di
Puskesmas
2. Ditetapkan penanggung-
jawab pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada
buktinya
Penanggung jawab Pelaksanaan program. Panduan program keamanan
program lingkungan fisik puaskesmas
memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,
program monitoring, evaluasi evaluasi, dan tindak lanjut
dan tindaklanjut
pelaksanaan program
Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi
instrumen
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala
Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
pengelola instrumen pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas pemantau,
bukti pelaksanaan pemantauan,
hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang bantuan
bendaharawan barang, peralatan
petugas pengelola
instumen
Penanggung jawab Pelaksanaan Daftar inventarisasi peralatan
inventarisasi inventarisasi puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
 8.6.2 Peralatan dipelihara dan
dikalibrasi secara rutin
8.7 8.7.1 Penilaian dan evaluasi
kompetensi tenaga klinis
Manajemen Sumber Day dilakukan melalui proses
kredensial tenaga yang
efektif
Terdapat proses
rekrutmen, retensi,
pengembangan dan
pendidikan
berkelanjutan tenaga
klinis yang baku.
8.7.2 Adanya proses yang
menjamin kesesuaian antara
pengetahuan dan
keterampilan tenaga dengan
kebutuhan pasien
3. Ada sistem untuk kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan, testing, dan
peralatan, testing, dan pengelolaan peralatan perawatan secara rutin untuk
perawatan secara rutin peralatan klinis yang digunakan
4. Hasil pemantauan tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil pemantauan
didokumentasikan. pengelolaan peralatan pemantauan
5. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan perbaikan
prosedur penggantian dan pengelolaan peralatan penggantian dan alat yang rusak
perbaikan alat yang rusak agar perbaikan alat yang
tidak mengganggu pelayanan. rusak
1. Ada penghitungan kebutuhan Kepala puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan persyaratan
tenaga klinis di Puskesmas penanggung jawab ketenagaan kompetensi tenaga yang memberi
dengan persyaratan kompetensi pelayanan klinis pelayanan klinis
dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi Kepala puskesmas, Penilaian kualifikasi SPO penilaian kualifikasi tenaga
tenaga untuk memberikan penanggung jawab tenaga dan penetapan kewenangan
pelayanan yang sesuai dengan pelayanan klinis
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial Kepala puskesmas, Pelaksanaan kredensial SPO kredensial, tim kredensial,
yang mencakup sertifikasi dan penanggung jawab bukti bukti sertifikasi dan lisensi
lisensi pelayanan klinis
4. Ada upaya untuk Kepala puskesmas, Peningkatan SPO peningkatan kompetensi,
meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas pemetaan kompetensi, rencana
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis pemberi pelayanan peningkatan kompetensi, bukti
persyaratan dan kualifikasi klinis pelaksanaan
1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SPO penilaian kinerja petugas
tenaga kesehatan yang penanggung jawab kinerja pemberi pelayanan klinis, proses
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis evaluasi, hasil evaluasi dan tindk
secara berkala lanjut
2. Dilakukan analisis dan tindak Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak lanjut
lanjut terhadap hasil evaluasi penanggung jawab kinerja dan tindak
pelayanan klinis lanjut
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan petugas
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis peningkatan mutu pemberi pelayanan klinis dalam
berperan aktif dalam pelayanan klinis peningkatan mutu klinis
meningkatkan mutu pelayanan
klinis
8.7.3 Setiap tenaga mendapat
kesempatan
mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang diperlukan
untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan informasi ttg
peluang pendidikan dan peluang pendidikan dan pelatihan
pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan pendidikan Bentuk-bentuk dukungan
manajemen Puskesmas bagi pelayanan klinis dan pelatihan manajemen untuk pendidikan dan
tenaga kesehatan untuk pelatihan
memanfaatkan peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan kepala puskesmas, SPO evaluasi hasil mengikuti
yang mengikuti pendidikan atau penanggung jawab pendidikan dan pelatihan, bukti
pelatihan, dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.

4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
8.7.4 Wewenang tenaga 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi
diuraikan dengan jelas dan memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis dan kewenangan
dilaksanakan secara mempunyai uraian tugas dan klinis
profesional dan legal dalam wewenang yang
pelaksanaan asuhan didokumentasikan dengan jelas

2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian

kesehatan yang memenuhi kewenangan jika tidak tersedia
persyaratan untuk menjalankan tenaga kesehatan yang memenuhai
kewenangan dalam pelayanan persyaratan, Bukti pemberian
klinis, ditetapkan petugas kewenangan khusus pada petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi
kewenangan khusus

3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Puskesmas, Penilaian kompetensi Penilaian oleh tim kredensial ttg
tersebut diberi kewenangan Penanggungjawab petugas yang diberi kompetensi petugas yang diberi
khusus, dilakukan penilaian pelayanan klinis kewenangan khusus kewenangan khusus, bukti
terhadap pengetahuan dan penilaian
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus
yang diberikan

IX Peningkatan Mutu Klinis 9.1 Tanggung jawab tenaga klinis.
dan Keselamatan Pasien Perencanaan, 9.1.1
(PMKP) monitoring, dan
evaluasi mutu layanan
klinis dan keselamatan
menjadi tanggung
jawab tenaga yang
bekerja di pelayanan
klinis.
Tenaga klinis (dokter,
perawat, bidan dan tenaga
kesehatan lain yang
bertanggung jawab
melaksanakan asuhan
pasien) berperan aktif dalam
proses peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien
4. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
1. Adanya peran aktif tenaga
klinis (dokter, perawat atau
tenaga profesi kesehatan yang
lain) dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien
2. Ditetapkan indicator dan
standard mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu
klinis
3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala puskesmas,
analisis, dan pelaporan mutu
klinis dilakukan secara berkala pelayanan klinis,
4. Pimpinan Puskesmas
bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring
dan penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diinginkan (KTD),
Kondisi Potensial Cedera (KPC)
maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
6. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penanganan KTD,
KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis
Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian tugas dan
Penanggungjawab lanjut thd uraian tugas pemberian kewenangan pada
pelayanan klinis dan kewenangan petugas pemberi pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
Pemberi pelayanan klinis Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban tenaga Pedoman Keselamatan
peningkatan mutu dan klinis dalam peningkatan mutu Pasien (Rumah Sakit)
keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas
indikator mutu klinis di puskesmas
menurut kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia, dan standar
pencapaian
Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data, bukti
Penanggungjawab analisis, pelaporan analisis, dan pelaporan berkala
pencapaian indikator indikator mutu klinis
Penanggungjawab mutu klinis
manajemen mutu klinis
puskesmas
Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti evaluasi,
Penanggungjawab lanjut hasil monitoring bukti analisis, bukti tindak lanjut
pelayanan klinis, dan penilaian mutu
Penanggungjawab klinis
manajemen mutu klinis
puskesmas
Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang keharusan melakukan
Penanggungjawab identifikasi, identifikasi, dokumentasi dan
pelayanan klinis, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
Penanggungjawab pelaporan KTD, KPC,
manajemen mutu KNC
puskesmas
SK dan SPO penanganan KTD,
KPC, KNC.
 7. Jika terjadi KTD dan KNC Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak lanjut
dilakukan analisis dan tindak Penanggungjawab lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas

8. Risiko-risiko yang mungkin Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan manajemen

terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Penanggungjawab manajemen risiko risiko klinis, Panduan Manajemen
pelayanan klinis, klinis di puskesmas risiko klinis, bukti identifikasi
Penanggungjawab risiko, analisis, dan tindak lanjut
manajemen mutu risiko pelayanan klinis (minimal
puskesmas dilakukan FMEA untuk satu kasus)

9. Dilakukan analisis risiko dan Kepala puskesmas, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
upaya-upaya untuk Penanggungjawab upaya meminimalkan meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan pelayanan klinis, risiko
klinis Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas

10. Berdasarkan hasil analisis Kepala puskesmas, Pelaksanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
risiko, adanya kejadian KTD, Penanggungjawab keselamatan pasien Program keselamatan pasien,
KPC, dan KNC, upaya pelayanan klinis, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
peningkatan keselamatan pasien Penanggungjawab dan tindak lanjut
direncanakan, dilaksanakan, manajemen mutu
puskesmas
dievaluasi, dan ditindaklanjuti.

9.1.2 Tenaga klinis berperan 1. Dilakukan evaluasi dan
penting dalam memperbaiki perbaikan perilaku dalam
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis oleh tenaga
pelayanan klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan
Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi SK tentang evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan
pelayanan klinis, dan perbaikan perilaku perilaku pelayanan klinis. SK evaluasi mandiri dan
Penanggungjawab pelayanan klinis tentang Penanggungjawab rekan (self evaluation,
evaluasi perilaku pelaksanaan evaluasi perilaku peer review) mutu klinis
pelayanan petugas dalam pelayanan klinis,
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut

2. Budaya mutu dan
keselamatan pasien diterapkan
dalam pelayanan klinis
Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
Penanggungjawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis, pelayanan klinis di puskesmas,
Penanggungjawab bukti sosialisasi, evaluasi terhadap
manajemen mutu klinis budaya mutu dan keselamatan
puskesmas pemberi pasien, serta tindak lanjutnya
pelayanan klinis
 3. Ada keterlibatan tenaga klinis Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang penyusunan
dalam kegiatan peningkatan Penanggungjawab penyusunan indikator indikator klinis dan indikator
mutu yang ditunjukkan dalam pelayanan klinis, mutu klinis dan perilaku pemberi layanan klinis
penyusunan indikator untuk Penanggungjawab indikator perilaku dan penilaiannya
menilai perilaku dalam peningkatan mutu klinis, pemberi pelayanan
dokter, perawat klinis, serta
pemberian pelayanan klinis dan peningkatan mutu dan
ide-ide perbaikan keselamatan pasien

9.1.3 Sumber daya untuk
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien disediakan, dan
upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut
dilaksanakan
1. Dialokasikan sumber daya Kepala puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu dan
yang cukup untuk kegiatan Penanggungjawab ketersediaan sumber keselamatan pasien dengan
perbaikan mutu layanan klinis pelayanan klinis, daya untuk kejelasan alokasi dan kepastian
dan upaya keselamatan pasien penangung jawab peningkatan mutu ketersediaan sumber daya
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pelayanan klinis pasien
2. Ada program/kegiatan Kepala puskesmas, Perencanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
peningkatan mutu layanan klinis Penanggungjawab peningkatan mutu Program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien yang pelayanan klinis, klinis dan dan keselamatan pasien, Bukti
disusun dan direncanakan oleh Penanggungjawab keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tenaga klinis peningkatan mutu tindak lanjut
pelayanan klinis

3. Program/kegiatan tersebut Kepala puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana peningkatan mutu dan
dilaksanakan sesuai rencana, Penanggungjawab tindaklanjut program keselamatan pasien, bukti
dievaluasi, dan ditindak lanjuti pelayanan klinis, peningkatan mutu pelaksanaan, bukti monitoing,
Penanggungjawab klinis dan bukti evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu keselamatan pasien
pelayanan klinis

9.2 Pemahaman mutu layanan klinis.

Mutu layanan klinis 9.2.1 Fungsi dan proses layanan
dan Keselamatan klinis yang utama
dipahami dan diidentifikasi dan
didefinisikan dengan diprioritaskan dalam upaya
baik oleh semua pihak perbaikan mutu layanan
yang berkepentingan. klinis dan menjamin
keselamatan.
1. Dilakukan identifikasi fungsi
dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
Kepala puskesmas, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi dan
Penanggungjawab prioritas, kriteria, proses pelayanan yang prioritas
peningkatan mutu klinis proses identifikasi, untuk diperbaiki, kriteria
dan keselamatan pasien siapa saja yang terlibat menetapkan proses prioritas, bukti
identfikasi proses prioritas
Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan
pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
Penanggungjawab sosialisasi mutu klinis pelaksanaan sosialisasi tentang
peningkatan mutu klinis dan keselamatan mutu klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien, pasien pasien yang dilaksanakan secara
petugas pemberi periodik
pelayanan
 keselamatan.
9.2.2 Ada pembakuan standar
layanan klinis yang disusun
berdasarkan acuan yang
jelas.
3. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan
klinis ,
4. Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki.
5. Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas.
6. Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas,
pelaksanaan kegiatan perbaikan Penanggungjawab
pelayanan klinis.
1. Standar/prosedur layanan
klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun
berdasarkan acuan yang jelas
3. Tersedia dokumen yang
menjadi acuan dalam
penyusunan standar
Petugas pemberi layanan Pemahaman ttg
klinis peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien
Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala
Penanggungjawab menetapkan prioritas puskesmas dan tenaga klinis dalam
pelayanan klinis, petugas menetapkan prioritas pelayanan
pemberi layanan klinis yang akan diperbaiki
Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan pelayanan
Penanggungjawab penyusunan rencana klinis yang prioritas, bukti
pelayanan klinis, petugas perbaikan pelayanan keterlibatan dalam penyusun
pemberi layanan klinis klinis yang prioritas rencanan
Kepala puskesmas, Pelaksanaan perbaikan Rencana perbaikan pelayanan
Penanggungjawab pelayanan klinis klinis yang prioritas, bukti
layanan klinis, dan monitoring dalam pelaksanaan
petugas pemberi layanan
klinis
evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut
lanjut peningkatan perbaikan
pelayanan klinis, mutu layanan klinis
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
Penanggungjawab penyusunan layanan klinis, bukti monitoring
layanan klinis, pemberi Standar/SPO pelaksanaan standar dan SPO,
layanan klinis pelayanan klinis hasil monitoring dan tindak lanjut
berdasarkan prioritas
fungsi dan proses
pelayanan
Kepala puskesmas, Adanya laporan SK tentang penyusunan standar Acuan yang digunakan
Penanggungjawab pembahasan SPO dan SPO klinis mengacu pada untuk menyusun standar
layanan klinis, pemberi layanan klinis di acuan yang jelas dan SPO layanan klinis
layanan klinis puskesmas
SK tentang penetapan dokumen Acuan yang digunakan
eksternal yang menjadi acuan untuk menyusun standar
dalam penyusunan standar dan SPO layanan klinis
pelayanan klinis

9.3 Pengukuran mutu
layanan klinis dan
sasaran keselamatan
pasien.
Mutu layanan klinis 9.3.1 Pengukuran menggunakan 1. Disusun dan ditetapkan
dan sasaran
keselamatan pasien
diukur, dikumpulkan
dan dievaluasi dengan
tepat.
4. Ditetapkan prosedur
penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur Kepala puskesmas,
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
instrumen-instrumen yang indikator mutu layanan klinis
efektif untuk mengukur yang telah disepakati bersama
mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaiman
tertulis dalam maksud dan
tujuan.
3. Dilakukan pengukuran mutu
layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi
nosokomial
4. Dilakukan pengukuran
terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam
maksud dan tujuan
Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur penyusunan
puskesmas,Penanggungja pihak yang terlibat layanan klinis
wab layanan klinis, dalam penyusunan
pemberi layanan klinis SPO tentang prosedur
penyusunan SPO
layanan klinis
Proses penyusunan Dokumen SPO layanan klinis di
Penanggungjawab standar dan SPO puskesmas
layanan klinis, pemberi layanan klinis,
layanan klinis mengacu pada
prosedur penyusunan
yang disepakati
Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang indikator mutu layanan
Penanggungjawab penetapanan indikator klinis
layanan klinis, pemberi mutu layanan klinis
layanan klinis
Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran
Penanggungjawab penetapanan sasaran keselamatan pasien
layanan klinis, pemberi keselamatan pasien
layanan klinis
Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu layanan Dokumen/Panduan
Penanggungjawab pengukuran mutu klinis yang mencakup aspek sebagai acuan berupa:
layanan klinis, pemberi layanan klinis, penilaian pasien, pelayanan (1) Pedoman
layanan klinis monitoring, dan tindak penunjang diagnosis, penggunaan pemeriksaan fisik
lanjut obat antibiotika, dan pengendalian diagnositik, (2)
infeksi nosokomial, bukti Pedoman pemeriksaan
monitoring dan tindak lanjut penunjang medik, (3)
pengukuran mutu layanan klinis Pedoman pengobatan
dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5)
Pedoman PI/UP
Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran
Penanggungjawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
layanan klinis, pemberi keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
layanan klinis monitoring, dan tindak pengukuran mutu layanan klinis
lanjut
 9.3.2 Target mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan
pasien ditetapkan dengan
tepat
9.3.3 Data mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan
pasien dikumpulkan dan
dikelola secara efektif
9.4 Peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
1. Ada penetapan target mutu Kepala puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang akan dicapai
layanan klinis dan keselamatan Penanggungjawab target yang akan dari tiap indikator mutu klinis dan
pasien yang akan dicapai layanan dicapai keselamatan pasien
klinis,Penanggungjawab
peningkatan mutu
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
2. Target tersebut ditetapkan Kepala puskesmas, Proses penetapan Adanya target pencapaian mutu
dengan mempertimbangkan Penanggungjawab target yang akan klinis yang rasional di puskesmas
pencapaian mutu klinis layanan dicapai:pertimbangan berdasarkan berbagai
sebelumnya, pencapaian klinis,Penanggungjawab dalam menetapkan pertimbangan
optimal pada sarana kesehatan peningkatan mutu target
layanan klinis, pemberi
yang serupa, dan sumber daya layanan klinis
yang dimiliki
3. Proses penetapan target Kepala puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-tenaga
tersebut melibatkan tenaga Penanggungjawab target yang akan pemberi layanan klinis dalam
profesi kesehatan yang terkait layanan dicapai:keterlibatan menetapkan tingkat pencapaian
klinis,Penanggungjawab tenaga klinis dalam mutu klinis untuk pelayanan yang
peningkatan mutu menetapkan target prioritas akan diperbaiki
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
1. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan klinis, Proses pengumpulan Bukti pengumpulan data mutu
keselamatan pasien Penanggungjawab data layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara periodik peningkatan mutu klinis pasien secara periodik
dan keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan klinis, Prosed dokumentasi Bukti dokumentasi pengumpulan
keselamatan pasien Penanggungjawab data mutu layanan data layanan klinis
didokumentasikan peningkatan mutu klinis klinis
dan keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisis, Bukti analisis, penyusunan strategi
keselamatan pasien dianalisis Penanggungjawab penetapan strategi, dan dan rencana peningkatan mutu
untuk menentukan rencana dan peningkatan mutu klinis penyusunan rencana layanan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan dan keselamatan pasien peningkatan mutu pasien
mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan
pasien
keselamatan pasien
9.4
Perbaikan mutu 9.4.1 Upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
diupayakan, dievaluasi didukung oleh tim yang
dan dikomunikasikan berfungsi dengan baik
dengan baik.
9.4.2 Rencana peningkatan mutu 1. Data monitoring mutu
layanan klinis dan
keselamatan disusun dan dikumpulkan secara teratur,
dilaksanakan berdasarkan
hasil evaluasi
1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
3. Ada kejelasan uraian tugas
dan tanggung jawab tim
4. Ada rencana dan program
peningkatan mutu layanan klinis layanan klinis dan
dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun.
layanan klinis dan keselamatan
2. Dilakukan analisis dan
diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab Kepala Puskesmas,
masalah
Kepala puskesmas, Tanggung jawab dan SK semua pihak yang terlibat
Penanggungjawab uraian tugas, pihak- dalam upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu klinis pihak terlibat dalam pelayanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien peningkatan mutu pasien, dengan uraian tugas
layanan klinis dan berdasarkan peran dan fungsi
keselamatan pasien masing-masing dalam tim
Tim peningkatan mutu Pembentukan tim, SK pembentukan tim peningkatan
layanan klinis dan penyusunan program mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien kerja, pelakasanaan keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja program kerja tim
Tim peningkatan mutu Pemahaman terhadap Uraian tugas dan tanggung jawab
layanan klinis dan uraian tugas tim masing-masing anggota tim
keselamatan pasien
Tim peningkatan mutu Pelaksanaan Rencana dan program tim
peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis
keselamatan pasien pelayananklinis dan dan keselamatan pasien, bukti
keselamtan pasien pelaksanaan program kerja,
yang mengacu pada monitoring, dan evaluasi
rencana yang disusun
oleh tim
Laporan hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun secara
periodik
Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan, dan
Penanggungjawab pembahsan berkala rekomendasi hasil monitoring
layanan klinis, hasil monitoring dan mutu layanan klinis dan
Penanggungjawab mutu evaluasi program keselamatan pasien
layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
Pelaksanaan analisis
Penanggungjawab penyebab masalah dan
layanan klinis, hambatan peningkatan
Penanggungjawab mutu mutu layanan klinis
layanan klinis dan dan keselamatan
keselamatan pasien pasien
 4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
6. Ada kejelasan
Penanggungjawab untuk
melaksanakan kegiatan
perbaikan yang direncanakan
7. Ada kejelasan
Penanggungjawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
9.4.3 Upaya peningkatan mutu 1. Petugas mencatat
layanan klinis dan peningkatan setelah pelaksanaan
keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu
dievaluasi dan layanan klinis dan keselamatan
didokumentasikan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap
hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
Kepala Puskesmas, Penyusunan program Rencana program perbaikan mutu
Penanggungjawab perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
layanan klinis, layanan klinis dan pasien
Penanggungjawab mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas, Pertimbangan dalam Rencana program perbaikan mutu
Penanggungjawab menyusun rencana layanan klinis dan keselamatan
layanan klinis, pasien
Penanggungjawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ketetapan tentang petugas yang
bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
SK tentang petugas yang
berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
Kepala puskesmas, Pelaksanaan program, Bukti pelaksanaan, bukti
Penanggungjawab monitoring program, monitoring, bukti analisis dan
pelaksanaan kegiatan, analisis dan tindak tindak lanjut terhadap monitoring
Penanggungjawab lanjut monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
pemantau kegiatan layanan klinis dan keselamatan
pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi penilaian dengan
Penanggungjawab dengan menggunakan menggunakan indikator mutu
layanan klinis, indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
Penanggungjawab mutu layanan klinis dan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
didokumentasikan
3. Hasil perbaikan ditindak
lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
Penanggungjawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
Penanggungjawab mutu layanan klinis
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dokumentasi keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
 BAB I. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
STANDAR KRITERIA Elemen Penilaian
1.1 Analisis Kebutuhan 1.1.1 Di Puskesmas 1. Ditetapkan jenis-jenis
Masyarakat dan ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
Perencanaan pelayanan yang berdasarkan prioritas
Puskesmas disediakan bagi
masyarakat dan
dilakukan kerja sama 2. Tersedia informasi
untuk mengidentifikasi tentang jenis pelayanan dan
dan merespon kebutuhan jadwal pelayanan.
dan harapan masyarakat
akan pelayanan 3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh masyarakat,
Puskesmas yang komunikasi dengan Kepala Puskesmas,
dituangkan dalam masyarakat. Petugas
perencanaan.
4. Ada Informasi tentang
kebutuhan dan harapan
masyarakat yang
dikumpulkan melalui survey
atau kegiatan lainnya.
5. Ada perencanaan
Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan
masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab, dan
Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan
masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
1.1.2 Dilakukan pembahasan 1. Pengguna pelayanan
bersama dengan diikut sertakan secara aktif
masyarakat secara untuk memberikan umpan
proaktif untuk balik tentang mutu dan
mengetahui dan kinerja pelayanan dan
menanggapi reSOPns kepuasan terhadap
masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas
mutu dan kinerja
pelayanan, untuk
meningkatkan kepuasan
masyarakat terhadap
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan.
Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster
Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster
Komunikasi SK Kepala Puskesmas dan SOP
Puskesmas dg menjalin komunikasi dengan
masyarakat masyarakat
Kerangka acuan survey, bukti
pelaksanaan survey atau
mekanisme memperoleh informasi
kebutuhan masyarakat, hasil-hasil
survey, hasil kegiatan lain untuk
memperoleh informaasi kebutuhan
dari masyarakat
Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas,
pengelola program, perencanaan apakah dlm penyusunan
lintas sektor, tokoh Puskesmas mempertimbangkan informasi
masyarakat kebutuhan masyarakat
Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
Penanggungjawab perencanaan perencanaan Puskesmas:
Program/Upaya Puskesmas: keselarasan rencana dengan
Puskesmas, pelaksana keselarasan antara informasi kebutuhan harapan
kegiatan rencana, kebutuhan masyarakat, serta visi, misi,
dan harapan tupoksi Puskesmas
masyarakat, visi,
misi, tupoksi
Tokoh masyarakat, umpan balik
sasaran program, pelayanan
pasien/keluarga pasien
 mengetahui dan
menanggapi reSOPns
masyarakat terhadap
mutu dan kinerja 2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi SOP identifikasi kebutuhan
pelayanan, untuk terhadap tanggapan Penanggungjawab dan analisis umpan masyarakat dan tanggap
meningkatkan kepuasan masyarakat tentang mutu program, pelaksana balik masyarakat masyarakat terhadp mutu
masyarakat terhadap pelayanan kegiatan pelayanan. Hasil identifikasi dan
pelayanan, pelaksanaan analisis umpan balik masyarakat.
upaya Puskesmas, dan
terhadap sarana 3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti reSOPns terhadap
prasarana pelayanan harapan masyarakat Penanggungjawab telah dilakukan umpan balik masyarakat
yang disediakan oleh terhadap mutu pelayanan Program/Upaya untuk menanggapi
Puskesmas. dalam rangka memberikan Puskesmas, pelaksana umpan balik
kepuasan bagi pengguna kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien
pelayanan.

1.1.3 Peluang pengembangan 1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, identifikasi dan Hasil identifikasi peluang
dalam penyelenggaraan dalam penyelenggaraan Penanggungjawab reSOPns peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
upaya Puskesmas dan upaya Puskesmas dan Program/Upaya pengembangan
pelayanan diidentifikasi pelayanan diidentifikasi dan Puskesmas, pelaksana pelayanan
dan ditanggapi secara ditanggapi untuk perbaikan kegiatan
inovatif
2. Didorong adanya inovasi Penanggungjawab Motivasi dari Kepala Bukti-bukti inovasi dalam
dalam pengembangan Program/Upaya Puskesmas untuk perbaikan program maupun
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, pelaksana melakukan inovasi pelayanan di Puskesmas
pemenuhan kebutuhan kegiatan
sumber daya

3. Mekanisme kerja dan Penanggungjawab Perbaikan dalam hasil-hasil perbaikan mekanisme

teknologi diterapkan dalam program, pelaksana mekanisme kerja kerja dan/atau penggunaan
pelayanan untuk kegiatan dan teknologi tehnologi untuk perbaikan mutu
memperbaiki mutu sebagai hasil inovasi pelayanan.
pelayanan dalam rangka perbaikan
untuk memberikan kepuasan
terhadap pengguna
pelayanan.
1.1.4 Perencanaan 1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan
Operasional Puskesmas Kegiatan (RUK) disusun Kabupaten dan
disusun secara berdasarkan Rencana Lima rencana pencapaian
terintegrasi berdasarkan Tahunan Puskesmas, melalui SPM Kabupaten yang
visi, misi, tujuan analisis kebutuhan menjadi dasar
penyusunan rencana
Puskesmas, dan masayarakat. lima tahunan
perencanaan stratejik Puskesmas
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Perencanaan
Puskesmas sesuai dengan Puskesmas
anggaran yang ditetapkan (Kementerian
oleh Dinas Kesehatan Kesehatan Republik
Indonesia)
Kabupaten untuk tahun
berjalan.
 3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
RPK dilakukan secara lintas Penanggungjawab RUK dan RPK perencanaan Puskesmas:
program dan lintas sektoral. Program/Upaya keselarasan rencana dengan
Puskesmas dan lintas informasi kebutuhan harapan
sektor masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas

4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas

rencana terintegrasi dari merupakan rencana terintegrasi
berbagai Upaya Puskesmas.

5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas

Rencanaan Pelaksanaan merupakan rencana terintegrasi,
Kegiatan (RPK) dengan dan rencana lima tahunan
Rencana Usulan kegiatan pencapaian SPM Puskesmas
(RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.

1.1.5 Pimpinan Puskesmas 1. Ada mekanisme SOP monitoring. Bukti-bukti

dan Penanggungjawab monitoring yang dilakukan pelaksanaan monitoring oleh
Upaya Puskesmas wajib oleh Pimpinan Puskesmas pimpinan Puskesmas dan
memonitor pelaksanaan dan Penanggungjawab Penanggungjawab program
dan pencapaian Upaya Puskesmas untuk
pelaksanaan pelayanan menjamin bahwa pelaksana
dan Upaya Puskesmas akan melaksanakan kegiatan
dan mengambil langkah sesuai dengan perencanaan
tindak lanjut untuk operasional.
revisi/perbaikan rencana
bila diperlukan.
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas
digunakan untuk monitoring penetapan indikator prioritas untuk Kesehatan
dan menilai proses monitoing dan menilai kinerja Kabupaten/Kota
pelaksanaan dan tentang indikatot-
pencapaian hasil pelayanan. indikator prioritas
dalam pelayanan
kesehatan di
Kabupaten/Kota

3. Ada mekanisme untuk Penanggungjawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis thd hasil
melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh monitoring, dan tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, pelaksana Kepala Puskesmas, monitoring
dan tindaklanjutnya baik oleh kegiatan Pelaksanaan
Pimpinan Puskesmas monitoring oleh
Penanggungjawab
maupun Penanggungjawab Program/Upaya
Upaya Puskesmas. Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
 4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program kegiatan,
melakukan revisi terhadap Penanggungjawab berdasarkan hasil pelaksanaan program berdasar
perencanaan operasional Program/Upaya monitoring hasil monitoring
jika diperlukan berdasarkan Puskesmas dan
hasil monitoring pencapaian Penanggungjawab
pelayanan
kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan
pemerintah.

1.2 Akses dan 1.2.1 Jenis-jenis pelayanan 1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala Puskesmas ttg
Pelaksanaan Puskesmas memenuhi pelayanan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
Kegiatan kebutuhan dan harapan Pedoman dari Kementerian oleh Puskesmas
pengguna pelayanan dan Kesehatan untuk memenuhi
masyarakat kebutuhan dan harapan
masyarakat

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, pemahaman ttg jenis

mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga pelayanan yang
pelayanan yang disediakan pasien disediakan
oleh Puskesmas dan
pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.

1.2.2 Seluruh jajaran 1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, informasi ttg tujuan, rekam bukti pemberian informasi
Puskesmas dan terkait baik lintas program masyarakat, pasien, sasaran, tupoksi, lintas program dan lintas sektor
masyarakat memperoleh maupun lintas sektoral keluarga pasien, lintas dan kegiatan ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan
informasi yang memadai mendapat informasi yang program, lintas sektor Puskesmas kegiatan Puskesmas.
tentang kegiatan- memadai tentang tujuan,
kegiatan Puskesmas sasaran, tugas pokok, fungsi
sesuai dengan dan kegiatan Puskesmas
perencanaan yang
disusun.
2. Ada penyampaian Sasaran program, kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindaklanjut
informasi dan sosialisasi masyarakat, pasien, ketepatan terhadap penyampain informasi
yang jelas dan tepat keluarga pasien, lintas pemberian informasi kepada masyarakat, sasaran
berkaitan dengan program program, lintas sektor program, lintas program, lintas
kesehatan dan pelayanan sektor
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.
1.2.3 Akses masyarakat 1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi ttg akses thd
terhadap pengelola dan dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau petugas yang melayani program,
pelaksana pelayanan pelayanan pasien Puskesmas dan akses thd Puskesmas
dalam pelaksanaan
kegiatan memadai dan 2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi ttg kemudahan
tepat waktu, serta terjadi pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh untuk memperoleh pelayanan
komunikasi timbal balik kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan yang dibutuhkan
untuk memperoleh Puskesmas
antara pengelola dan
pelaksana pelayanan pelayanan
Puskesmas dengan
masyarakat
 komunikasi timbal balik
antara pengelola dan
pelaksana pelayanan
Puskesmas dengan 3. Tersedia pelayanan sesuai Petugas pelaksana Pelaksanaan jadual Jadual pelayanan dan bukti
masyarakat jadual yang ditentukan. program, pelayanan di pelayanan pelaksanaan
Puskesmas
4. Teknologi dan mekanisme Petugas pelaksana Mekanisme
penyelenggaraan pelayanan program, pelayanan di penyelenggaraan
memudahkan akses Puskesmas pelayanan
terhadap masyarakat.

5. Ada strategi komunikasi
untuk memfasilitasi
kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan.
Petugas pelaksana Strategi komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi
program, pelayanan di dengan masyarakat dengan masyarakat untuk
Puskesmas untuk memfasilitasi memfasilitasi kemudahan akses
kemudahan akses
masyarakat
terhadap pelayanan

6. Tersedia akses media komunikasi yang

komunikasi dengan disediakan dan rekam bukti
pengelola dan pelaksana adanya komunikasi
untuk membantu pengguna masyarakat/pengguna pelayanan
pelayanan dalam dengan pengelola dan/atau
pelaksana.
memperoleh pelayanan
sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.

1.2.4 Penjadualan 1. Ada kejelasan jadual Jadual pelaksanaan kegiatan

pelaksanaan pelayanan pelaksanaan kegiatan Puskesmas
disepakati bersama dan Puskesmas.
dilaksanakan tepat waktu 2. Jadual pelaksanaan Penanggungjawab Proses penyusunan
sesuai dengan yang kegiatan disepakati bersama. Program/Upaya jadual
Puskesmas, pelaksana
direncanakan
kegiatan

3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap

sesuai dengan jadual dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan apakah
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadual sesuai dengan jadual

1.2.5 Penyelenggaraan 1. Ada koordinasi dan Lintas program, lintas Koordinasi dan SOP koordinasi dan integrasi Pedoman
pelayanan dan Upaya integrasi dalam sektor integrasi dalam penyelenggaraan program dan Minilokakarya
Puskesmas didukung penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan penyelenggaraan pelayanan Puskesmas
oleh suatu mekanisme dan Upaya Puskesmas program dan (Kementerian
kerja agar tercapai dengan pihak terkait, pelayanan di Kesehatan Republik
Puskesmas Indonesia)
kebutuhan dan harapan sehingga terjadi efisiensi dan
pengguna pelayanan, menjamin keberlangsungan
dilaksanakan secara pelayanan.
efisien, minimal dari
kesalahan dan 2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasi prosedur
mencegah terjadinya prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasian dan pencatatan kegiatan
keterlambatan dalam kegiatan didokumentasikan Puskesmas prosedur dan
pencatatan kegiatan
pelaksanaan.
mencegah terjadinya
keterlambatan dalam
pelaksanaan.
3. Dilakukan kajian
terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam
proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian
dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak
terulang kembali
Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SOP tentang kajian dan tindak
Penanggungjawab kajian, tindaklanjut lanjut thd masalah-masalah
Program/Upaya masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
Puskesmas, pelaksana spesifik yang terkait program dan pelayanan di
dg penyelenggaraan Puskesmas. Hasil kajian terhadap
program dan masalah-masalah spesifik dalam
pelayanan penyelenggaraan program dan
Puskesmas pelayanan di Puskesmas

4. Dilakukan kajian terhadap kepala Puskesmas, Proses identifikasi, hasil kajian dan tindak lanjut
masalah-masalah yang Penanggungjawab kajian, tindaklanjut terhadap masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam Program/Upaya masalah-masalah potensial terjadai dalam
proses penyelenggaraan Puskesmas, pelaksana potensial yang peneyelnggaraan pelayanan.
pelayanan dan dilakukan mungkin terjadi
dalam
upaya pencegahan. penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Puskesmas

5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana program Monitoring Bukti pelaksanaan kegiatan

secara konsisten dan pelayanan di pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan
mengupayakan agar Puskesmas kegiatan dan dan pelayanan puskesmas, serta
pelaksanaan kegiatan pelayanan tindak lanjutnya
dilakukan dengan tertib dan puskesmas
akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan
pelanggan.

6. Informasi yang akurat dan Tokoh masyarakat, Pemberian informasi Bukti pemberian informasi kepada
konsisten diberikan kepada sasaran program, ttg kegiatan program masyarakat kegiatan program
pengguna pelayanan dan pasien/keluarga pasien dan pelayanan dan pelayanan Puskesmas. Hasil
pihak terkait. Puskesmas evaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur kerja

proses alur kerja untuk dalam pelaksanaan program dan
meningkatkan efesiensi agar pelayanan Puskesmas
dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna
pelayanan

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan

pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan
konsultatif jika membutuhkan program dan
pelayanan
 9. Ada mekanisme yang Pelaksana program koordinasi dalam SOP koordinasi dalam
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program
dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas program dan
pelayanan pelayanan

10. Ada kejelasan prosedur,
kejelasan tertib administrasi,
dan dukungan tehnologi
sehingga pelaksanaan
pelayanan minimal dari
kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan.
Penanggungjawab Pelaksanaan SOP, SK Kepala Puskesmas tentang
Program/Upaya tertib administrasi, penerapan manajemen risiko baik
Puskesmas, pelaksana dan pengembangan dalam pelaksanaan program
kegiatan teknologi maupun pelayanan di
PuskesmasSOP tentang
penyelenggaran program, SOP
tentang penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang tertib
administratif, Pengembangan
teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan

11. Pelaksana kegiatan Penanggungjawab Dukungan kepala

mendapat dukungan dari Program/Upaya puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksana pelaksanaan
kegiatan kegiatan program
dan pelayanan di
Puskesmas

1.2.6 1. Ada mekanisme yang jelas SOP keluhan dan umpan balik dari
untuk menerima keluhan dan masyarakat, pengguna pelayanan,
Adanya mekanisme umpan balik dari pengguna media komunikasi yang
umpan balik dan pelayanan, maupun pihak disediakan untuk menyampaikan
terkait tentang pelayanan umpan balik
penanganan keluhan
pengguna pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
dalam penyelenggaraan Puskesmas.
pelayanan. Keluhan dan
ketidak sesuaian
2. Keluhan dan umpan balik Pelaksana program jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan rencana tindak
pelaksanaan dimonitor,
direSOPns, diidentifikasi, dan pelayanan di lanjut keluhan dan umpan balik
dibahas dan ditindak
lanjuti oleh dianalisa, dan ditindaklanjuti Puskesmas
penyelenggara
pelayanan untuk 3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program tindak lanjut keluhan Bukti tindak lanjut terhadap
mencegah terjadinya tanggapan terhadap keluhan dan pelayanan di keluhan dan umpan balik
masalah dan untuk dan umpan balik. Puskesmas
meningkatkan
penyelenggaraan
pelayanan. 4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak lanjut
tindak lanjut keluhan/umpan keluhan/umpan balik
balik.
1.3 Evaluasi
1.3
Evaluasi dilakukan 1.3.1 Kinerja Puskesmas dan
terhadap efektivitas strategi pelayanan dan
dan efisiensi penyelenggaraan Upaya
penyelenggaraan Puskesmas dianalisis
pelayanan, apakah sebagai bahan untuk
sesuai dengan perbaikan. Hasil evaluasi
rencana dan dapat dibahas dan ditindak
memenuhi lanjuti.
kebutuhan dan
harapan pengguna
pelayanan.
1.3.2 Evaluasi meliputi
pengumpulan data dan
analisis terhadap
indikator kinerja
Puskesmas.
1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian kinerja oleh
melakukan penilaian kinerja Pimpinan dan Penanggung
yang dilakukan oleh jawab
Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian
difokuskan untuk Penanggung jawab kinerja dalam
meningkatkan kinerja Upaya Puskesmas upaya peningkatan
pelaksanaan Upaya dan pelayanan kinerja
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
3. Ada indikator yang jelas Kepala Puskesmas, Indikator-indikator Indikator-indikator yang
untuk melakukan penilaian Penanggung jawab yang digunakan ditetapkan untuk penilaian
kinerja Upaya Puskesmas untuk penilaian kinerja
dan pelaksana kinerja
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan
menetapkan tahapan Penanggung jawab tahapan untuk
cakupan Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas mencapai target
untuk mencapai indikator yang ditetapkan
dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana monitoring dan
Kinerja dilakukan secara Penanggung jawab monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan
periodik untuk mengetahui Program/Upaya penilaian kinerja tindak lanjutnya
kemajuan dan hasil Puskesmas dan
pelaksanaan pelayanan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
1. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja dan
Puskesmas dianalisis dan Penanggung jawab penilaian kinerja distribusi hasil penilaian kinerja
diumpan balikkan pada pihak Upaya Puskesmas, pada pihak-pihak terkait
terkait dan pelaksana
2. Hasil analisis data kinerja Kepala Puskesmas, perbandingan data Hasil pembandingkan data
dibandingkan dengan acuan Penanggung jawab kinerja terhadap kinerja terhadap standar dan
standar atau jika Upaya Puskesmas, standar dan kajibanding dengan Puskesmas
dimungkinkan dilakukan juga dan pelaksana kajibanding lain, serta tindak lanjutnya
kajibanding dengan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
Puskesmas lain
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil Rekam tindak lanjut penilaian
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja kinerja dalam bentuk upaya
memperbaiki kinerja Upaya Puskesmas, untuk perbaikan perbaikian kinerja
pelaksanaan kegiatan dan pelaksana kinerja
Puskesmas
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil RUK yang memuat data dan
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja analisis penilaian kinerja
perencanaan periode Upaya Puskesmas, untuk
berikutnya dan pelaksana perencanaan
Puskesmas
5. Hasil penilaian kinerja dan Laporan penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya dilaporkan tindak lanjut kepada Dinas
kepada Dinas Kesehatan Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
 BAB II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Telusur Dokumen
STANDAR KRITERIA Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan

2.1 Persyaratan 2.1.1 Persyaratan Lokasi Bukti analisis kebutuhan pendirian

puskesmas sebagai 1. Dilakukan analisis Puskesmas
Fasilitas Pelayanan terhadap pendirian
Kesehatan Tingkat Puskesmas yang
Pertama mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
Puskesmas harus Lokasi pendirian 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang
memenuhi Puskesmas harus sesuai mempertimbangkan tata daerah dalam pendirian
persyaratan lokasi, dengan tata ruang ruang daerah puskesmas
bangunan dan daerah Bukti pertimbangan ratio jumlah
ruang, prasarana, 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio penduduk dan ketersediaan
peralatan, dan pelayanan
ketenagaan. jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
4. Puskesmas memiliki Bukti ijin operasional puskesmas
perijinan yang berlaku
2.1.2 Persyaratan Bangunan 1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan
dan Ruangan diselenggarakan di atas puskesmas puskesmas adalah
bangunan yang permanen. bangunan
permanen
Bangunan Puskesmas 2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung
bersifat permanen dan bergabung dengan tempat puskesmas dengan tempat
tidak bergabung dengan tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit
tempat tinggal atau unit lain. kerja lain
kerja yang lain.
Bangunan harus 3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan
memenuhi persyaratan memenuhi persyaratan puskesmas bangunan
lingkungan sehat. lingkungan yang sehat. puskesmas
2.1.3 Bangunan Puskesmas 1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan
memperhatikan fungsi, persyaratan minimal dan puskesmas pelayananan dan
keamanan, kenyamanan, kebutuhan pelayanan kemudahan akses
dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan,
dengan ketersediaan
ruangan sesuai
kebutuhan pelayanan
kesehatan yang
disediakan
2.1.3 Bangunan Puskesmas
memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam 2. Tata ruang memperhatikan Tata ruang Kemudahan Denah puskesmas
pelayanan kesehatan, akses, keamanan, dan akses,
dengan ketersediaan kenyamanan. pertimbangan
ruangan sesuai keamanan dan
kebutuhan pelayanan kenyamanan
kesehatan yang
disediakan 3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah
mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan penyandang kepentingan
cacat, anak-anak, dan orang penyandang cacat,
usia lanjut anak-anak, dan
usia lanjut
2.1.4 Persyaratan Prasarana 1. Tersedia prasarana Prasarana pemenuhan
Puskesmas Puskesmas sesuai puskesmas kebutuhan sesuai
kebutuhan pada maksud dan
tujuan
Prasarana Puskesmas 2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadual dan Jadual pemeliharaan dan bukti
tersedia, terpelihara, dan yang terjadual terhadap pemeliharaan Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
berfungsi dengan baik prasarana Puskesmas pemeliharaan
untuk menunjang akses, 3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring,
keamanan, kelancaran terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan hasil monitoring
dalam memberikan prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan
pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang 4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring
disediakan. terhadap fungsi prasana Pelaksana prasarana yang
Puskesmas yang ada pemeliharaan ada
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut monitoring
terhadap hasil monitoring Pelaksana monitoring
pemeliharaan
2.1.5 Persyaratan Peralatan 1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan medis
Puskesmas dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis dan non medis
pelayanan yang disediakan logistik dan non medis
Peralatan medis dan non 2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadual dan Jadual pemeliharaan dan bukti
medis tersedia, yang terjadual terhadap penanggung jawab Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
terpelihara, dan berfungsi peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan
dengan baik untuk medis penanggung jawab
menunjang akses, peralatan non medis
keamanan, kelancaran
dalam memberikan 3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitroing Bukti pelaksanaan monitoring,
pelayanan sesuai dengan terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan hasil monitoring
pelayanan yang peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan
disediakan medis penanggung jawab
peralatan non medis
 menunjang akses,
keamanan, kelancaran
dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang
disediakan
4. Dilakukan monitoring
terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
6. Dilakukan kalibrasi untuk
peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perijinan alat-alat Bukti ijin peralatan
medis yang memerlukan ijin peralatan medis dan yang memerlukan
memiliki ijin yang berlaku non medis
2.2 Persyaratan 2.1.1 Persyaratan Penanggung 1. Kepala Puskesmas adalah
Ketenagaan jawab Puskesmas tenaga kesehatan
Puskesmas Kepala Puskesmas 2. Ada kejelasan
adalah tenaga kesehatan persyaratan Kepala
yang kompeten sesuai Puskesmas
dengan peraturan 3. Ada kejelasan uraian
perundangan tugas Kepala Puskesmas
4. Terdapat bukti
pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
2.2.2. Tersedia tenaga medis, 1. Dilakukan analisis
tenaga kesehatan lain, kebutuhan tenaga sesuai
dan tenaga non dengan kebutuhan dan
kesehatan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
kebutuhan dan jenis
2. Ditetapkan persyaratan
pelayanan yang
kompetensi untuk tiap-tiap
disediakan
jenis tenaga yang
dibutuhkan
Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan monitoring,
penanggung jawab peralatan medis hasil monitoring
peralatan medis dan dan non medis
penanggung jawab
peralatan non medis
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
penanggung jawab monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadual, dan bukti
peralatan medis dan pelaksanaan kalibrasi
penanggung jawab
peralatan non medis
ijin
Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas
Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas.
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil kepegawaian dan Permenkes tentang
kepegawaian persyaratan Kepala Puskesmas Puskesmas
Kepala
Puskesmas
dengan
persyaratan
Kepala Puskesmas Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan tenagan
tenaga
Persyaratan kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada
 2.2.2. Tersedia tenaga medis,
tenaga kesehatan lain,
dan tenaga non
kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dan jenis
pelayanan yang
disediakan

3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian
tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perijinan
untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi
2.3 Kegiatan 2.3.1 Struktur organisasi 1. Ada struktur organisasi
Pengelolaan ditetapkan dengan Puskesmas yang ditetapkan
Puskesmas kejelasan tugas dan oleh Dinas Kesehatan
tanggung jawab, ada alur Kabupaten.
kewenangan dan
2. Pimpinan Puskesmas
komunikasi, kerjasama,
menetapkan
dan keterkaitan dengan
Penanggungjawab
pengelola yang lain.
Program/Upaya Puskesmas
3. Ditetapkan alur
komunikasi dan koordinasi
pada posisi-posisi yang ada
pada struktur.
2.3.2 Kejelasan tugas, peran, 1. Ada uraian tugas,
dan tanggung jawab tanggung jawab dan
pimpinan Puskesmas, kewenangan yang berkait
Penanggungjawab dan dengan struktur organisasi
karyawan. Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga
yang ada
Bukti berupa surat ijin sesuai yang
dipersyaratkan
Stuktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan Penanggungjawab
program Puskesmas
Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP komunikasi dan koordinasi
Penanggungjawab dan koordinasi
Program/Upaya
Puskesmas
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program dan
pelaksana kegiatan
Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala Puskesams,
Penanggungjawab terhadap uraian Penanggungjawab program dan
Program/Upaya tugas masing- pelaksana kegiatan
Puskesmas masing

3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan uraian

terhadap pelaksanaan uraian Penanggungjawab pelaksanaan tugas
tugas Program/Upaya uraian tugas
Puskesmas
2.3.3 Struktur organisasi 1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap struktur
pengelola dikaji ulang struktur organisasi Penanggungjawab struktur organisasi organisasi Puskesmas
secara reguler dan kalau Puskesmas secara periodik Program/Upaya Puskesmas
perlu dilakukan Puskesmas
perubahan
2. Hasil kajian ditindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian struktur
lanjuti dengan perubahan/ Penanggungjawab kajian struktur organisasi
penyempurnaan struktur Program/Upaya organisasi
Puskesmas
2.3.4 Pengelola dan pelaksana 1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Kepala Pedoman tentang
Puskesmas memenuhi persyaratan/standar Puskesmas, Penanggungjawab standar dan
standar kompetensi yang kompetensi sebagai program, dan Pelaksana kegiatan kompetensi tenaga
dipersyaratkan dan ada Pimpinan Puskesmas, kesehatan
rencana pengembangan Penanggungjawab Upaya
sesuai dengan standar Puskesmas, dan Pelaksana
yang telah ditentukan Kegiatan.

2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan

pengembangan pengelola Penanggungjawab penyusunan kompetensi, Rencana
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya rencana pengembangan kompetensi
sesuai dengan standar Puskesmas pengembangan Kepala Puskesmas,
kompetensi. kompetensi Penanggungjawab program, dan
pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan
Puskesmas yang disusun kompetensi,
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file kepegawaian
catatan/ dokumen sesuai untuk semua pegawai di
dengan kompetensi, Puskesmas yang update
pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana
kompetensi dan hasil Penanggungjawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola Program/Upaya kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
dan pelaksana pelayanan Puskesmas, melalui pendidikan
pelaksana dan pelatihan
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan .Bukti evaluasi penerapan hasil
hasil pelatihan terhadap Penanggungjawab evaluasi pelatihan
pengelola dan pelaksana Program/Upaya penerapan hasil
pelayanan Puskesmas, pelatihan
pelaksana
2.3.5 Karyawan baru harus 1. Ada ketetapan
mengikuti orientasi persyaratan bagi Pimpinan
supaya memahami tugas Puskesmas,
pokok dan tanggung Penanggungjawab Upaya
jawab yang diberikan Puskesmas dan Pelaksana
kepadanya. Karyawan kegiatan yang baru untuk
wajib mengikuti kegiatan mengikuti orientasi dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan.
yang dipersyaratkan 2. Ada kegiatan pelatihan
untuk menunjang orientasi bagi karyawan baru
keberhasilan Upaya baik Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
3. Ada kesempatan bagi
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
2.3.6 Pengelolaan Puskesmas 1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi
acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
Pimpinan Puskesmas 2. Ada mekanisme untuk
menetapkan visi, misi, mengkomunikasikan tata
tujuan, dan tata nilai nilai dan tujuan Puskesmas
dalam penyelenggaraan kepada pelaksana
Puskesmas yang pelayanan, dan masyarakat
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait 3. Ada mekanisme untuk
dan kepada pengguna meninjau ulang tata nilai dan program, tokoh
pelayanan dan tujuan , serta menjamin
masyarakat bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna
pelayanan
SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program
Penanggungjawab kegiatan orientasi orientasi, bukti pelaksanaan
Program/Upaya kegiatan orientasi
Puskesmas,
pelaksana
Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti SOP untuk mengikuti seminar,
Penanggungjawab kegiatan seminar pendidikan dan pelatihan
Program/Upaya
Puskesmas,
pelaksana
Dokumen proses SK Kepala Puskesmas tentang
penyusunan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
Pelaksana, sasaran komunikasi ttg visi, SOP tentang Komunikasi visi, misi,
program, tokoh misi, tata nilai tujuan dan tata nilai Puskesmas
masyarakat
Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP ttg peninjauan kembali tata
tata nilai dan nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti
masyarakat tujuan dalam pelaksanaan peninjauan ulang
penyelenggaraan tata nilai dan tujuan
program dan penyelenggaraan program dan
pelayanan pelayanan
 semua pihak yang terkait
dan kepada pengguna
pelayanan dan
masyarakat
4. Ada mekanisme untuk
menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan masyarakat
visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.
2.3.7 Pimpinan Puskesmas 1. Ada mekanisme yang jelas Pelaksana program
menunjukkan arah bahwa Pimpinan Puskesmas dan kegiatan
strategi dalam mengarahkan dan
pelaksanaan pelayanan, mendukung
Upaya/Kegiatan Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Puskesmas dan pelaksana
bertanggung jawab dalam menjalankan tugas
terhadap pencapaian dan tanggung jawab mereka.
tujuan, kualitas kinerja,
dan terhadap 2. Ada mekanisme
penggunaan sumber penelusuran kinerja
daya. pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme
pencatatan dan pelaporan
yang dibakukan.
2.3.8 Puskesmas 1. Ada kejelasan tanggung-
memfasilitasi jawab Pimpinan Puskesmas,
pembangunan yang Penanggungjawab Upaya
berwawasan kesehatan, Puskesmas dan pelaksana
dan pemberdayaan kegiatan untuk memfasilitasi
masyarakat dalam kegiatan pembangunan
program kesehatan di berwasaran kesehatan dan
wilayah kerja Puskesmas pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan pelaksanaan, dan evaluasi,
evaluasi pelayanan.
2. Ada mekanisme yang jelas
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya
Puskesmas,
Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP ttg penilaian kinerja yang
program, tokoh penilaian kinjera mencerminkan penilaian,
untuk disesuaikan kesesuaian terhadap visi, misi,
dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
tujuan, tata nilai
Puskesmas
Pelaksanaan SOP pengarahan oleh Kepala
Pengarahan dan Puskesmas maupun oleh
dukungan Penanggungjawab program dalam
pimpinan pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab. Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan.
Pelaksana program Pelaksanan SOP penilaian kinerja, bukti
dan kegiatan penilaian kinerja penilaian kinerja
Stuktur organisasi tiap program
SOP pencatatan dan pelaporan.
Dokumen pencatatan dan
pelaporan
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program dan
pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
Penanggungjawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan masyarakat
Program/Upaya pemberdayaan dalam perencanaan maupun
Puskesmas dan masyarakat pelaksanaan program Puskesmas
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
 evaluasi pelayanan.
2.3.9 Pimpinan Puskesmas
dan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
menunjukkan
kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi,
mendelegasikan
wewenang apabila
meninggalkan tugas dan
memberikan pengarahan
dalam pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan
tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas
2.3.10 Pimpinan Puskesmas
dan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
membina tata hubungan
kerja dengan pihak terkait
baik lintas program
maupun lintas sektoral.
Adanya cara yang
dilakukan dalam
membina tata hubungan
kerja untuk mencapai
tujuan keberhasilan
pelayanan
3. Ada komunikasi yang
efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas
1. Dilakukan kajian secara
periodik terhadap
akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi,
tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi
pelayanan,
2. Ada kriteria yang jelas
dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggungjawab
Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas,
3. Ada mekanisme untuk
memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja program
untuk ditindak lanjuti,
1. Pihak-pihak yang terkait
dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi
2. Peran dari masing-masing
pihak ditetapkan
Sasaran program, Pelaksanaan SOP komunikasi dengan sasaran
tokoh masyarakat komunikasi dg program dan masyarakat ttg
sasaran program penyelenggaraan program dan
dan masyarakat ttg kegiatan Puskesmas
program dan
kegiatan
Puskesmas
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP, instrumen
Penanggungjawab penilaian tentang penilaian akuntabilitas
Program/Upaya akuntabilitas Penanggungjawab program dan
Puskesmas/pelayana Penanggungjawab Penanggungjawab pelayanan.
n
Penanggungjawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan SOP
Program/Upaya wewenang pendelegasian wewenang
Puskesmas dan
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP umpan balik (pelaporan) dari
Penanggungjawab balik pelaksanaan pelaksana kepada
Program/Upaya program kepada Penanggungjawab program dan
Puskesmas dan pimpinan pimpinan Puskesmas untuk
Penanggungjawab perbaikan kinerja
pelayanan
Hasil lokakarya mini lintas
program dan lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
Uraian tugas dari masing-masing
pihak terkait
2.3.10 Pimpinan Puskesmas
dan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
membina tata hubungan
kerja dengan pihak terkait
baik lintas program
maupun lintas sektoral.
Adanya cara yang
dilakukan dalam 3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SOP komunikasi dan koordinasi
membina tata hubungan komunikasi dan koordinasi lintas sektor komunikasi dan dg pihak-pihak tekait
kerja untuk mencapai dengan pihak-pihak terkait koordinasi
tujuan keberhasilan 4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP evaluasi peran pihak terkait.
pelayanan terhadap peran serta pihak Penanggungjawab evaluasi peran Hasil evaluasi peran pihak terkait
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait dan tindak lanjut
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
Puskesmas Penanggungjawab
pelayanan
2.3.11 Pedoman dan prosedur 1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu
penyelenggaraan (manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Program/Upaya panduan mutu/kinerja Puskesmas, Pedoman/Kerangka
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas acuan Penyelenggaraan Program
pelayanan Puskesmas
disusun,
didokumentasikan, dan 2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja
dikendalikan. Semua panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-
rekaman hasil penyelenggaraan untuk tiap masing upaya Puskesmas
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
Program/Upaya kegiatan pelayanan
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
pelayanan dikendalikan.
3. Ada prosedur SOP pelaksanaan kegiatan-
pelaksanaan kegiatan upaya Puskesmas
Upaya/Kegiatan Puskesmas
sesuai kebutuhan
4. Ada kebijakan, pedoman SK, Pedoman, dan SOP
dan prosedur yang jelas pengendalian dokumen dan SOP
untuk pengendalian pengendalian Rekaman
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan
kegiatan..
5. Ada mekanisme yang jelas Panduan penyusunan pedoman,
untuk menyusun pedoman panduan, kerangka acuan, dan
dan prosedur SOP
2.3.12 Komunikasi internal 1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas tentang
antara Pimpinan pelaksanaan komunikasi komunikasi internal
Puskesmas, internal di semua tingkat
Penanggungjawab manajemen.
Upaya Puskesmas dan
2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi internal
Pelaksana, dilaksanakan
internal.
agar Upaya Puskesmas
dan kegiatan Puskesmas
dilaksanakan secara
efektif dan efisien
2.3.12 Komunikasi internal
antara Pimpinan
Puskesmas,
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana, dilaksanakan
agar Upaya Puskesmas
dan kegiatan Puskesmas 3. Komunikasi internal Penanggungjawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilaksanakan secara dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal
efektif dan efisien dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal
dan permasalahan dalam Penanggungjawab
pelaksanaan pelayanan dan
Upaya/Kegiatan Puskesmas pelaksana kegiatan
program

4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian

dilaksanakan dan
didokumentasikan
5. Ada tindak lanjut yang
nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal.
2.3.13 Lingkungan kerja dikelola 1. Ada kajian dampak
untuk meminimalkan kegiatan Puskesmas
risiko bagi pengguna terhadap gangguan/dampak
Puskesmas dan negatif terhadap lingkungan
karyawan..
2. Ada ketentuan tertulis
tentang pengelolaan risiko
akibat program dan kegiatan
Puskesmas.
pelaksanaan komunikasi internal
Bukti tindak lanjut rekomendasi
hasil komunikasi internal
SOP tentang kajian dampak
negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan.
Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang
Program/Upaya manajemen risiko penerapan manajemen risiko.
Puskesmas dan Panduan manajemen risiko. Hasil
Penanggungjawab pelaksanaan manajemen risiko:
pelayanan dan identifikasi risiko, analisis risiko
pelaksana kegiatan pencegahan risiko
program

33. Ada evaluasi dan tindak Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak lanjut
lanjut terhadap Program/Upaya tindak lanjut hasil terhadap ganggung/dampak
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan kajian dampak negatif thd lingkungan dan
terhadap lingkungan, untuk Penanggungjawab negatif thd pencegahannya
mencegah terjadinya pelayanan dan lingkungan
dampak tersebut. pelaksana kegiatan
2.3.14 Pimpinan Puskesmas 1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan jejaring
dan Penanggungjawab jaringan dan jejaring faslitas fasilitas pelayanan kesehatan
Upaya Puskesmas pelayanan kesehatan yang yang ada di wilayah kerja
secara teratur melakukan ada di wilayah kerja
penilaian kinerja Puskesmas
pengelolaan dan
pelaksanaan program
dan kegiatan Puskesmas.
2.3.14 Pimpinan Puskesmas
dan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
secara teratur melakukan
penilaian kinerja
pengelolaan dan
pelaksanaan program 2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program Program pembinaan jaringan dan
dan kegiatan Puskesmas. pembinaan terhadap Penanggung Upaya pembinaan jejaring fasilitas pelayanan
jaringan dan jejaring fasilitas Puskesmas dan jaringan dan kesehatan, jadual dan
pelayanan kesehatan Penanggung jawab jejaring fasilitas penanggung jawab tiap kegiatan
dengan jadual dan pelayanan. pelayanan pembinaan
penanggung jawab yang kesehatan
jelas

3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rekam kegiatan pelaksanaan

terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan
kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
4. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil pembinaan
5. Dilakukan
pendokumentasian dan
pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Penanggung Upaya pembinaan pembinaan jaringan dan jejaring
Puskesmas dan jaringan dan
Penanggung jawab jejaring
pelayanan.
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Rekam tindaklanjut kegiatan
Penanggung Upaya pembinaan jejaring pembinaan
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
Rekam pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring dan
pelaporannya

2.3.15 Pengelolaan keuangan 1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam SK Kepala Puskesmas dan
pelayanan mengikutsertakan Penanggungjawab perencanaan, panduan pengelolaan anggaran
Pimpinan Puskesmas Penanggungjawab Upaya Program/Upaya penggunaan, yang melibatkan
dan Penanggungjawab Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan monitoring Penanggungjawab program dan
Upaya Puskesmas dalam pengelolaan anggaran Penanggungjawab penggunaan pelaksana
menunjukkan Puskesmas mulai dari pelayanan, dan anggaran
profesionalisme dalam perencanaan anggaran, pelaksana
mengelola keuangan penggunaan anggaran
pelayanan maupun monitoring
penggunaan anggaran

2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan jawab pengelola keuangan
Puskesmas
 mengelola keuangan
pelayanan
3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan program
dan kegiatan
4. Ada kejelasan
pembukuan
5. Ada mekanisme untuk
melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas
6. Ada hasil audit/penilaian
kinerja pengelola keuangan
2.3.16 Pengelolaan keuangan 1. Ditetapkan Petugas
Puskesmas sesuai Pengelola Keuangan
dengan peraturan yang 2. Ada uraian tugas dan
berlaku tanggung jawab pengelola
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan
sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan
rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan
rencana operasional
4. Laporan dan Pertanggung
jawaban keuangan
dilaksanakan sesuai
ketentuan yang berlaku
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Puskesmas, Proses audit dan
pengelolaan keuangan dan pengelola keuangan tindak lanjut audit
hasilnya ditindak lanjuti
Panduan penggunaan anggaran Pedoman
Pengelolaan
Keuangan (sesuai
dengan dana yang
tersedia di
Puskesmas,
misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb)
Panduan pembukuan anggaran
SOP audit penilaian kinerja
pengelola keuangan
Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja pengelola
pengelola keuangan kinerja pengelola keuangan
keuangan
SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan
SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan
Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan keuangan, Pedoman
pengelolaan dokumen rencana anggaran, pengelolaan
keuangan, dan dokumen proses pengelolaan keuangan program
penyusunan keuangan dari Dinas
rencana anggaran Kesehatan
Puskesmas Kabupaten/Kota
Dokumen laporan dan Pedoman
pertanggung jawaban keuangan pengelolaan
keuangan program
dari Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Bukti pelaksanaan dan tindak
lanjut audit keuangan
keuangan
 2.3.17 Pengelolaan Data dan
2.4 Hak dan Kewajiban 2.4.1 Hak dan kewajiban
Pengguna Layanan
1. Dilakukan identifikasi data SK Kepala Puskesmas tenatang
Informasi di Puskesmas dan informasi yang harus ketersediaan data dan informasi di
(Puskesmas sebagai tersedia di Puskesmas Puskesmas. SK pengelola
bank data) informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab
Dalam menjalankan 2. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pengumpulan, SOP pengumpulan, penyimpanan,
fungsi Puskesmas, harus pengumpulan, penyimpanan, Program/Upaya penyimpanan, dan retriving (pencarian kembali)
tersedia data dan dan retriving (pencarian Puskesmas dan retriving data data
informasi di Puskesmas kembali) data Penanggungjawab
yang digunakan untuk pelayanan dan
pengambilan keputusan pelaksana kegiatan
baik untuk peningkatan program
pelayanan di Puskesmas
maupun untuk 3. Tersedia prosedur analisis Penanggungjawab analisis data dan SOP analisis data
pengambilan keputusan data untuk diproses menjadi Program/Upaya informasi
di tingkat kabupaten informasi Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
4. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pelaksanaan SOP pelaporan dan distribusi
pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan informasi
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi informasi
pihak yang membutuhkan Penanggungjawab
dan berhak memperoleh pelayanan dan
informasi pelaksana kegiatan
program
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pengelolaann data dan informasi
pengelolaan data dan
informasi
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas tentang
pengguna Puskesmas kewajiban pengguna hak dan kewajiban sasaran
ditetapkan dan Puskesmas. program dan pasien pengguna
disosialisasikan kepada pelayana Puskesmas. Brosur,
masyarakat dan semua leaflet, poster ttg hak dan
pihak yang terkait, dan kewajiban sasaran program dan
tercermin dalam pasien/pengguna jasa Puskesmas
kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan
Puskesmas
2.4 Hak dan Kewajiban 2.4.1 Hak dan kewajiban
Pengguna Layanan pengguna Puskesmas
ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
masyarakat dan semua
pihak yang terkait, dan
tercermin dalam
kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan
Puskesmas
2.4.2 Adanya aturan (code of
conduct) yang jelas untuk
mengatur perilaku
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam proses
penyelenggaraan
Upaya/Kegiatan
Puskesmas. Aturan
tersebut mencerminkan
tata nilai, visi, misi, dan
tujuan Puskesmas
2.5 Kontrak pihak Ketiga 2.5.1 Adanya serta
dokumen kontrak
yang jelas dengan pihak
ketiga yang ditanda-
tangani oleh pihak ketiga
dan pengelola dengan
spesifikasi pekerjaan
yang jelas dan memenuhi
standar yang berlaku.
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program,
masyarakat dan pihak-pihak tokoh masyarakat
yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
3. Ada kebijakan dan
prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
1. Ada aturan yang
disepakati bersama oleh
pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab
urogram/upaya Puskesmas
dan Pelaksana dalam
melaksanakan program
kegiatan Puskesmas,
2. Aturan tersebut sesuai
dengan visi, misi, tata nilai,
dan tujuan Puskesmas.
1. Ada penunjukkan secara
jelas petugas pengelola
Kontrak /Perjanjian Kerja
Sama
2. Ada dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang
berlaku
hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
sasaran program kewajiban sasaran program dan
dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
pasien/pengguna
jasa Puskesmas
Penanggungjawab Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas dan SOP
Program/Upaya pelayanan untuk memenuhi hak dan
Puskesmas dan kewajiban pengguna
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab aturan main kesepakatan tentangperaturan
Program/Upaya internal yang berisi peraturan bagi
Puskesmas dan karyawan dalam pelaksanaan
Penanggungjawab upaya puskesmas dan kegiatan
pelayanan, pelayanan di puskesmas
pelaksana
peraturan internal karyawan
sesuai dengan visi, misi, tata nilai
dan tujuan Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja
Dokumen kontrak /perjanjian kerja Peraturan Presiden
sama dengan pihak ketiga No 70/2012
 spesifikasi pekerjaan
yang jelas dan memenuhi
standar yang berlaku.

3. Dalam dokumen Dokumen kontrak /perjanjian kerja

Kontrak/Perjanjian Kerja sama dengan pihak ketiga
Sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja

2.5.2 Kinerja pihak ketiga 1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan standar
dalam penyelenggaraan dan standar kinerja pada kinerja pada dokumen kontrak
pelayanan dimonitor dan pihak ketiga dalam
dievaluasi berdasarkan melaksanakan kegiatan.
kriteria yang telah
2. Dilakukan monitoring dan Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja SOP monitoring kinerja pihak
ditetapkan dan ditindak-
evaluasi oleh pengelola Penanggungjawab pihak ketiga ketiga. Instrumen monitoring dan
lanjuti.
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya evaluasi, dan hasil monitoring
ketiga berdasarkan indikator Puskesmas dan kinerja pihak ketiga
dan standar kinerja, Penanggungjawab
pelayanan
3. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut hasil monitoring
hasil monitoring dan evaluasi
2.6 Pemeliharaan 2.6.1 Pemeliharaan sarana 1. Ditetapkan SK dan uraian tugas dan tanggung
Sarana dan dan peralatan Penanggungjawab barang jawab pengelola barang
Prasarana Puskesmas dilaksanakan inventaris Puskesmas
dan didokumentasikan 2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris
secara jelas dan akurat. sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
program.
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan bukti
pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja pelaksanaan program
peralatan Puskesmas pemeliharaan
4. Pelaksanaan Penanggungjawab Pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja
peralatan sesuai program
kerja
5. Ada tempat Penanggungjawab Ketersediaan Kebijakan dan SOP tentang Peraturan tentang
penyimpanan/gudang sarana pengelola barang, tempat, dan penyimpanan barang termasuk pengelolaan barang
dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan bahan berbahaya dan bahan
memenuhi persyaratan. penyimpanan persyaratan berbahaya
penyimpanan
6. Ada program kerja Penanggungjawab Penyusunan SK Penanggungjawab kebersihan
kebersihan lingkungan kebersihan program kerja lingkungan Puskesmas. Program
Puskesmas kerja kebersihan lingkungan
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggungjawab Pelaksanaan
lingkungan Puskesmas kebersihan program kerja
sesuai dengan program
kerja.
8. Ada program kerja Penanggungjawab Bukti pelaksanaan SK Penanggungjawab kendaraan
perawatan kendaraan, baik kendaraan kegiatan Program kerja perawatan
roda empat maupun roda pemeliharaan kendaraan
dua.
9. Pelaksanaan Penanggungjawab Pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja
sesuai program kerja kendaraan
10. Pencatan dan pelaporan Dokumen pencatatan dan
barang inventaris. pelaporan barang inventaris
 BAB III. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Telusur Dokumen
STANDAR KRITERIA Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan

3.1 Perbaikan mutu dan 3.1.1 Puskesmas menetapkan 1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab
kinerja Puskesmas Penanggungjawab menetapkan manajemen mutu
konsisten dengan manajemen mutu yang Penanggungjawab
tata nilai, visi, misi bertanggung jawab untuk manajemen mutu
dan tujuan mengkoordinasikan,
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang dan
Puskesmas, memonitor kegiatan tanggung jawab penanggung
wewenang dan tanggung
dipahami dan peningkatan mutu dan jawab manajemen mutu
jawab Penanggungjawab
dilaksanakan oleh kinerja Puskesmas dan
manajemen mutu
Pimpinan membudayakan
Puskemas, perbaikan kinerja yang 3. Ada Pedoman Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu dan
Penanggungjawab berkesinambungan Peningkatan Mutu dan Penanggungjawab pedoman kinerja puskesmas
Upaya Puskesmas secara konsisten dengan Kinerja disusun bersama Manajemen Mutu
dan Pelaksana. tata nilai, visi, misi, dan oleh Penanggungjawab
tujuan Puskesmas. manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.

4. Kebijakan mutu dan Kepala Puskesmas, proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
tatanilai disusun bersama Penanggung jawab kebijakan mutu Kebijakan mutu
dan dituangkan dalam Manajemen Mutu
pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja sesuai
dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.

5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses Bukti yang menunjukkan adanya

Penanggungjawab Upaya Penanggung jawab penggalangan Komitmen bersama seluruh
Puskesmas, dan Pelaksana Manajemen Mutu komitmen bersama jajaran puskesmas untuk
Kegiatan Puskesmas meningkatkan mutu dan kinerja
berkomitmen untuk (pernyataan tertulis, foto)
meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
3.1.2 Pimpinan Puskesmas, 1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan mutu
Penanggungjawab perbaikan mutu dan kinerja dan kinerja puskesmas
Manajemen Mutu, Puskesmas.
Penanggungjawab 2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kinerja Puskesmas Penanggungjawab kegiatan perbaikan perbaikan mutu dan kinerja,
bertanggung jawab dilakukan sesuai dengan Manajemen Mutu mutu dan kinerja notulen tinjauan manajemen
menerapkan perbaikan rencana kegiatan yang
kinerja yang tersusun dan di lakukan
berkesinambungan yang pertemuan tinjauan
tercermin dalam manajemen yang membahas
pengelolaan dan kinerja pelayanan dan upaya
pelaksanaan kegiatan perbaikan yang perlu
sehari-hari dilaksanakan.

3. Pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan

manajemen membahas hasil Penanggung jawab pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil
analisis kebutuhan, analisis Manajemen Mutu manajemen pertemuan dan rekomendasi
kepuasan, hasil audit kinerja,
pertemuan tinjauan yang
lalu, dan rekomendasi, serta
tindak lanjut pertemuan .

4. Rekomendasi hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana tindak lanjut terhadap

pertemuan tinjauan Penanggungjawab rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen,
manajemen ditindaklanjuti Manajemen Mutu temuan tinjauan bukti dan hasil pelaksanaan
dan dievaluasi. manajemen tindak lanjut

3.1.3 Pimpinan Puskesmas, 1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan puskesmas, Pemahaman peran

Penanggungjawab Penanggungjawab Upaya penanggung jawab masing-masing
Upaya Puskesmas, dan Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya dalam peningkatan
Pelaksana Kegiatan Kegiatan memahami tugas Puskesmas, pelaksana mutu
bertanggung jawab dan dan kewajiban mereka untuk
menunjukkan peran serta meningkatkan mutu dan
dalam memperbaiki mutu kinerja Puskesmas
dan kinerja.
2. Pihak-pihak terkait terlibat Pimpinan puskesmas, Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak terkait dan
dan berperan aktif dalam Penanggungjawab terkait dalam peran masing-masing
peningkatan mutu dan Program/Upaya peningkatan mutu
kinerja Puskesmas Puskesmas, pelaksana dan kinerja
puskesmas
 menunjukkan peran serta
dalam memperbaiki mutu
dan kinerja.

3. Ide-ide yang disampaikan Pimpinan puskesmas, Tindak lanjut ide-ide Notulen rapat atau catatan yang
oleh pihak-pihak terkait untuk penanggung jawab peningkatan mutu menunjukkan adanya penjaringan
meningkatkan mutu dan Program/Upaya aspirasi atau inovasi dari pihak
kinerja Puskesmas Puskesmas, terkait. Rencana program
ditindaklanjuti. pelaksana, perbaikan mutu, dan bukti
penanggung jawab pelaksanaan
mutu

3.1.4 Pimpinan Puskesmas 1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, Analisis data
dan Penanggungjawab dianalisis dan digunakan kinerja
Upaya Puskesmas untuk meningkatkan kinerja
melakukan evaluasi Puskesmas.
kegiatan perbaikan
2. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SOP audit internal. Pembentukan
kinerja melalui audit Penanggungjawab internal tim audit internal. Pelatihan tim
secara periodik terhadap
internal yang dilaksnakan Manajemen Mutu audit internal. Program kerja audit
upaya perbaikan mutu dan
secara periodik. internal
kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator
mutu dan kinerja yang
ditetapkan
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit internal
balik hasil audit internal
kepada Pimpinan
Puskesmas,
Penanggungjawab
Manajemen mutu dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas

4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut temuan

terhadap temuan dan audit internal
rekomendasi dari hasil audit
internal.
5. Terlaksananya rujukan Kepala Puskesmas, Rujukan masalah SOP rujukan jika tidak dapat
untuk menyelesaikan Penanggungjawab yang tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
masalah dari hasil Manajemen Mutu diselesaikan rekomendasi audit internal
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
3.1.5 Adanya upaya 1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan asupan
memberdayakan mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja
pengguna Puskesmas pengguna tentang kinerja puskesmas
untuk berperan serta Puskesmas,
dalam memperbaiki
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei atau
kinerja Puskesmas kegiatan forum-forum
masukan melalui forum-
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat
masyarakat untuk
mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi

3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut

muapun forum-forum terhadap asupan
pemberdayaraan masyarakat
dianalisis dan ditindak
lanjuti.
3.1.6 Peningkatan kinerja 1. Ditetapkan indikator mutu SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas
Puskesmas dilakukan dan kinerja yang penetapan indikator mutu dan Kesehatan
secara dikumpulkan secara periodik kinerja Puskesmas, data hasil Kabupaten/Kota
berkesinambungan. Jika untuk menilai peningkatan pengumpulan indikator mutu dan tentang indikator
hasil pelayanan atau kinerja pelayanan, kinerja yang dikumpulkan secara mutu dan kinerja
periodik puskesmas, SK
hasil Upaya/Kegiatan Kepala Dinas
yang tidak mencapai Kesehatan
target, maka dilakukan Kabupaten/Kota
upaya perbaikan berupa tentang SPM
koreksi, tindakan korektif
maupun tindakan
preventif. 2. Peningkatan kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
pelayanan tersebut sebagai Penanggung jawab perbaikan mutu dan
akibat adanya upaya Manajemen Mutu, kinerja
perbaikan mutu dan kinerja pelaksana
penyelenggaraan pelayanan
3. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP tindakan korektif
korektif. Penanggungjawab mutu/hasil yang
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan
pelaksana tindak korektif
4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP tindakan preventif
preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan
pelaksana tindak preventif
 5. Hasil pelayanan/program
dan kegiatan yang tidak
sesuai ditindaklanjuti dalam
bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan
preventif.
3.1.7 Dilakukan kegiatan kaji 1. Kepala Puskesmas
banding (benchmarking) bersama dengan
dengan Puskesmas lain Penanggungjawab Upaya
tentang kinerja Puskesmas menyusun
Puskesmas. rencana kajibanding
2. Kepala Puskesmas
bersama dengan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
menyusun instrumen
kajibanding
3. Kegiatan kajibanding
dilakukan sesuai dengan
rencana kajibanding
4. Hasil kajibanding
dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang
perbaikan
5. Disusun rencana tindak
lanjut kajibanding
6. Dilakukan pelaksanaan
tindak lanjut kajibanding
dalam bentuk perbaikan baik
dalam pelayanan maupun
dalam pelaksanaan program
dan kegiatan
7. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
kajibanding,tindak lanjut dan Program/Upaya
manfaatnya.
Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab terhadap hasil yang terhadap hasil yang tidak sesuai
Manajemen Mutu, tidak sesuai
pelaksana
Kepala puskesmas, Penyusunan Rencana kajibanding (kerangka
Penanggungjawab rencana kajibanding acuan kajibanding)
Program/Upaya
Puskesmas
Kepala puskesmas, Penyusunan Instrumen kajibanding
Penanggungjawab instrumen
Program/Upaya kajibanding
Puskesmas
Kepala puskesmas, Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan
Penanggung jawab kegiatan kajibanding kajibanding
Program/Upaya
Puskesmas
Kepala puskesmas, Analisis hasil Analisis hasil kajibanding
Penanggungjawab kajibaning
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
Kepala puskesmas, Penyusunan Rencana tindak lanjut kajibanding
Penanggung jawab rencana tindak lanjut
Program/Upaya kajibanding
Puskesmas, pelaksana
Kepala puskesmas, pelaksanaan tindak Laporan tindak lanjut kajibanding
Penanggung jawab lanjut kajibanding
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
Kepala puskesmas, pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Penanggung jawab evaluasi terhadap terhadap penyelenggaraan
penyelenggaraan kegiatan kajibanding
Puskesmas, pelaksana kegiatan kajibanding
 BAB IV. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)

Telusur Dokumen
STANDAR KRITERIA Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan

4.1 Kebutuhan akan 4.1.1 Pimpinan Puskesmas 1. Dilakukan identfikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP identifikasi kebutuhan dan
Upaya Puskesmas dan Penanggungjawab kebutuhan dan harapan Penanggungjawab identifikasi harapan masyarakat/sasaran
dianalisis. Upaya Puskesmas masyarakat, kelompok Program/Upaya kebutuhan program terhadap kegiatan
menetapkan jenis-jenis masyarakat, dan individu Puskesmas, Tokoh masyarakat/sasaran UKM
kegiatan program yang yang merupakan sasaran masyarakat, Sasaran
program
disusun berdasar analisis kegiatan
kebutuhan serta harapan
Penanggungjawab masyarakat yang 2. Identifikasi kebutuhan dan Penanggungjawab Proses penyusunan Kerangka acuan, metoda,
Upaya Puskesmas harapan masyarakat, Program/Upaya kerangka acuan, instrumen analisis kebutuhan
dituangkan dalam
mengidentifikasi rencana kegiatan kelompok masyarakat, dan Puskesmas metoda, instrumen masyarakat/sasaran kegiatan
kegiatan kegiatan individu yang merupakan analisis kebutuhan UKM
program.
Upaya Puskesmas sasaran kegiatan dilengkapi
sesuai dengan dengan kerangka acuan,
kebutuhanan metoda dan instrumen, cara
harapan analisis yang disusun oleh
masyarakat. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas

3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan

dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan kegiatan
masukan untuk penyusunan UKM dan rencana kegiatan
kegiatan. UKM

4. Kegiatan-kegiatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan program Pedoman-pedoman

tersebut ditetapkan oleh Penanggungjawab rencana kegiatan yang ditetapkan oleh kepala penyelenggaraan
Kepala Puskesmas bersama Program/Upaya program apakah Puskesmas UKM Puskesmas dari
dengan Penanggungjawab Puskesmas berdasar hasil Kemenkes
Upaya Puskesmas dengan analisis kebutuhan
dan pedoman
mengacu pada pedoman sebagai acuan
dan hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran
program.
 5. Kegiatan-kegiatan
tersebut dikomunikasikan
kepada masayarakat,
kelompok masyarakat,
maupun individu yang
menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, lintas
tersebut dikomunikasikan sektor
dan dikoordinasikan kepada
lintas program dan lintas
sector terkait sesuai dengan
pedoman pelaksanaan
program.
7. Kegiatan-kegiatan
tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap
Upaya Puskesmas.
4.1.2 Dalam pelaksanaan 1. Kepala Puskesmas dan
kegiatan dilakukan Penanggungjawab UKM
pembahasan konsultatif Puskesmas menyusun
dengan masyarakat, kerangka acuan untuk
kelompok masyarakat memperoleh umpan balik
maupun individu yang dari masyarakat dan sasaran
menjadi sasaran kegiatan program tentang
oleh Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan
Upaya Puskesmas dan program.
pelaksana untuk
mengetahui dan 2. Hasil identifikasi umpan
menanggapi jika ada balik didokumentasikan dan
perubahan kebutuhan dianalisis.
dan harapan sasaran.
3. Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran
program oleh Kepala
Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, pelaksana,
lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas
sector terkait.
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi
Penanggungjawab sosialisasi kegiatan kegiatan kepada masyarakat,
Program/Upaya kelompok masyarakat, dan
Puskesmas, sasaran
pelaksana, kelompok
masyarakat, sasaran
program
Komunikasi dan SOP koordinasi dan komunikasi Pedoman
koordinasi lintas lintas program dan lintas sektor penyelenggaraan
program dan lintas UKM dari Kemenkes
sektor
Rencana kegiatan UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan untuk
Penanggungjawab kerangka acuan memeroleh umpan balik
Program/Upaya agar dapat (asupan) pelaksanaan program
Puskesmas memeroleh umpan kegiatan UKM
balik (asupan)
pelaksanaan
program kegiatan
UKM
Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil identifikasi
Penanggungjawab tindak lanjut hasil umpan balik, analisis dan tindak
Program/Upaya identifikasi umpan lanjut terhadap hasil identifikasi
Puskesmas, pelaksana balik umpan balik
Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan SOP pembahasan umpan balik,
Penanggungjawab balik program dokumentasi pelaksanaan
Program/Upaya pembahasan, hasil
Puskesmas, pembahasan, tindak lanjut
pelaksana, lintas pembahasan
program, lintas sektor
 4. Hasil identifikasi Penanggungjawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
digunakan untuk perbaikan UKM Puskesmas pembahasan umpan pelaksanaan program kegiata
rencana dan/atau balik untuk UKM
pelaksanaan kegiatan perbaikan rencana
dan/atau
pelaksanaan
program kegiatan
UKM

5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan evaluasi

dan evaluasi terhadap terhadap perbaikan yang
dilakukan
perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan.
4.1.3 Penanggungjawab 1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait
Upaya Puskesmas Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab permasalahan perubahan regulasi, dsb dengan program,
mengidentifikasi dan Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya dalam pelaksanaan, pedoman
menanggapi peluang mengidentifikasi Puskesmas, perubahan regulasi, penyelenggaraan
inovatif perbaikan permasalahan dalam pelaksana. dsb program dari
Kemenkes
penyelenggaraan pelaksanaan kegiatan
kegiatan Upaya program, perubahan
Puskesmas regulasi, pengembangan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan.

2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang Hasil identifikasi peluang-

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab inovatif untuk peluang perbaikan inovatif
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya perbaikan kegiatan
melakukan identifikasi Puskesmas, pelaksana program untuk
peluang-peluang inovatif program mengatasi masalah
dan perkembangan
untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalah
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
 3. Peluang inovatif untuk
perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan
lintas sector terkait
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui
Penanggungjawab pembahasan melalui forum-forum komukasi dengan
program, lintas forum-forum masyarakat, sasaran kegiatan
program, lintas sektor komunikasi UKM lintas program, lintas
sektor

4. Inovasi dalam Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, Rencana perbaikan inovatif,

pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab evaluasi, dan tindak evaluasi, dan tindak lanjut thd
program direncanakan, Program/Upaya lanjut inovasi hasil evaluasi
dilaksanakan, dan Puskesmas, lintas
dievaluasi. program, lintas sektor

5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi
evaluasi terhadap inovasi sektor, dinas kesehatan inovatif
kegiatan dikomunikasikan kabupaten/kota
kepada lintas program, lintas
sector terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

4.2 Akses masyarakat 4.2.1 Upaya Puskesmas 1. Jadual pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana
dan sasaran dilaksanakan dengan kegiatan ditetapkan sesuai program kegiatan
kegiatan terhadap memperhatikan dengan rencana
kegiatan Upaya kebutuhan dan harapan
Puskesmas masyarakat, kelompok
masyarakat, maupun
Penanggungjawab individu yang menjadi 2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian pelaksana
Upaya Puskesmas dilakukan oleh pelaksana program
sasaran kegiatan Upaya
memastikan Puskesmas yang kompeten.
Pelaksanaan 3. Jadual dan pelaksanaan Sasaran program Informasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi
Kegiatan secara kegiatan diinformasikan jadual kegiatan
professional dan kepada sasaran program
tepat waktu, tepat
sasaran sesuai 4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan jadual yang program kegiatan program program
dengan tujuan
kegiatan Upaya ditetapkan
Puskesmas, 5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
kebutuhan dan tindak lanjut terhadap
harapan masyarakat pelaksanaan kegiatan
tepat waktu, tepat
sasaran sesuai
dengan tujuan
kegiatan Upaya
Puskesmas,
kebutuhan dan
harapan masyarakat
4.2.2 Masyarakat, kelompok 1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, Informasi ttg Bukti penyampaian informasi kt
masyarakat, individu disampaikan kepada kelompok masyarakat, kegiatan UKM dan sasaran kegiatan UKM.
yang menjadi sasaran, masyarakat, kelompok sasaran kegiatan UKM puskesmas
lintas program, dan lintas masyarakat, individu yang
sektor terkait menjadi sasaran
mendapatkan akses
informasi yang jelas 2. Informasi tentang kegiatan Lintas program terkait Informasi ttg Bukti penyampaian informasi
disampaikan kepada lintas program kegiatan kepada lintas program terkait.
tentang kegiatan- UKM
kegiatan, tujuan, program terkait
tahapan, dan jadual 3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor terkait Informasi tentang Bukti penyampaian informasi
pelaksanaan kegiatan. disampiakan kepada lintas kegiatan program kepada lintas sektor terkait.
sector terkait
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang
terhadap kejelasan informasi lintas program, lintas kejelasan informasi pemberian informasi kepada
yang disampaikan kepada sektor terkait sasaran, lintas program dan
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.
lintas sector terkait

5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan

terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil evaluasi
penyampaian informasi.
4.2.3 Sasaran Kegiatan Upaya 1. Penanggungjawab dan Penanggungjawab Cara memastikan Jadual pelaksanaan kegiatan
Puskesmas memperoleh pelaksana kegiatan Upaya Program/Upaya ketepatan waktu dan program
akses yang mudah untuk Puskesmas memastikan Puskesmas, pelaksana pelaksanaan
tepat waktu berperan waktu dan tempat program, sasaran program ,
aktif pada saat pelaksanaan kegiatan yang program kemudahan akses
terhadap kegiatan
pelaksanaan kegiatan. mudah diakses oleh program
masyarakat

2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana kegiatan, Metoda dan Rencana kegiatan program,

dilakukan dengan metoda
dan tehnologi yang dikenal
oleh masyarakat atau
sasaran.
sasaran program tehnologi dalam hasil evaluasi tentang metoda
pelaksanaan dan tehnologi dalam
kegiatan, cara untuk pelaksanaan program, dan
mengetahui bahwa tindak lanjutnya
metoda dan
tehnologi yang
digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat

3. Alur atau tahapan kegiatan sasaran kegiatan UKM sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, daftar hadir,
dikomunikasi dengan jelas masyarakat tahapan notulen dalam
kepada masyarakat pelaksanaan mengkomunikasikan program
kegiatan UKM kegiatan UKM dg masyarakat
 4. Dilakukan evaluasi sasaran kegiatan UKM Evaluasi thd akses Hasil evaluasi terhadap akses
terhadap akses masyarakat masyarakat
dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas

5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana kegiatan Tindak lanjut thd Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses UKM, sasaran kegiatan hasil evaluasi akses
masyarakat dan/atau UKM, tokoh
sasaran terhadap kegiatan masyarakat
dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
6. Informa dan ssasaran Pelaksanan kegiatn Informasi jika terjadi u dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM. UKM, sasaran kegiatan perubahan waktu kegiatan, dokumen bukti
UKM, tokoh dan tempat perubahan jadwal (jika memang
masyarakat pelaksanaan erjadi perubahan jadwal )
kegiatan

4.2.4 Penjadualan 1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara S)P tentang penyusunan jadwal
pelaksanaan kegiatan menetapkan cara untuk kelompok masyarakat, dan waktu dan tempat pelaksanaan
Upaya Puskesmas menyepakati waktu dan sasaran kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
disepakati bersama tempat pelaksanaan kegiatan kesepakatan bersama dengan
dengan memperhatikan kegiatan dengan masyarakat sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat.
masukan pelanggan dan dan/atau sasaran program
dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan rencana
2. Kepala Puskesmas Lintas program dan Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan
menetapkan cara untuk lintas sektor dan waktu jadawal dan tempat
menyepakati waktu dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan kegiatan mencerminkan kesepakatan
kegiatan dengan lintas bersama dengan lintas program
dan lintas sektor
program dan lintas sektor
terkait.

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring SOP monitoring, hasil

Puskesmas memonitor Program/Upaya pelaksanaan monitoring
pelaksanaan kegiatan tepat Puskesmas, pelaksana kegiatan
waktu, tetpat sasaran dan program
sesuai dengan tempat yang
direncanakan
 4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi SOP evaluasi, Hasil evaluasi
Puskesmas melakukan Program/Upaya pelaksanaan
evaluasi terhadap ketepata Puskesmas, pelaksana kegiatan program
waktu, ketepatan sasaran program
dan tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Upaya Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Puskesmas dan Pelaksana Penanggungjawab hasil evaluasi akses
menindaklanjuti hasil Program/Upaya
evalausi. Puskesmas, pelaksana
program

4.2.5 Kepala Puskesmas dan 1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan Hasil identifikasi masalah dan
Penanggungjawab Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab hambatan hambatan pelaksanaan
Upaya Puskesmas Puskesmas, dan pelaksana Program/Upaya pelaksanaan kegiatan UKM
melakukan kajian mengidentifikasi Puskesmas, pelaksana kegiatan UKM
terhadap permasalahan permasalahan dan program
dan hambatan dalam hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan

2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan hambatan masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya rencana tindak lanjut
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
permasalahan dan program
hambatan dalam
pelaksanaan

3. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd Rencana tindak lanjut

Program/Upaya Puskesmas program, pelaksana hasil analisis
dan Pelaksana program masalah dan
merencanakan tindak lanjut hambatan
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya lanjut
melaksanakan tindak lanjut Puskesmas dan
pelaksanan program
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut thd Evaluasi thd tindak lanjut
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya rencana mengatasi masalah dan hambatan
mengevaluasi keberhasilan Puskesmas dan masalah dan
tindak lanjut yang dilakukan. pelaksana hambatan
 4.2.6 Ada umpan balik dan 1. Kepala Puskesmas
tindak lanjut terhadap menetapkan media
keluhan masyarakat, komunikasi untuk
kelompok masyarakat, menangkap keluhan
individu yang menjadi masyarakat/sasaran
sasaran.
2. Kepala Puskesmas
menetapkan media
komunikasi untuk
memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang
disampaikan
3. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap
keluhan
4. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan
5. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi
umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
4.3 Kepala Puskesmas 4.3.1 Kinerja Upaya 1. Kepala Puskesmas
dan Puskesmas dievaluasi menetapkan indikator dan
Penanggungjawab dan dianalisis, serta target pencapaian
Upaya Puskesmas ditindak lanjuti sebagai berdasarkan
melakukan evaluasi bahan untuk perbaikan. pedoman/acuan
terhadap kinerja
pelaksanaan 2. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan Upaya
Puskesmas dalam mengumpulkan data
berdasarkan indikator yang
mencapai tujuan dan
memenuhi ditetapkan
kebutuhan dan
harapan
masyarakat/sasaran.
Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
Program/Upaya untuk menangkap komunikasi yang digunakan
Puskesmas dan keluhan untuk menangkap keluhan
pelaksana program masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
Program/Upaya untuk memberikan komunikasi yang digunakan
Puskesmas dan umpan balik untuk umpan balik terhadap
pelaksana program keluhan keluhan masyarakat atau
sasaran UKM
Penanggungjawab Penerimaan Bukti analisis keluhan
Program/Upaya keluhan dan
Puskesmas dan analisis keluhan
pelaksana
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
Penanggungjawab terhadap keluhan lanjut
Program/Upaya
Puskesmas,
pelaksana program
sasaran program, Umpan balik dan Bukti informasi tentang
masyarakat tindak lanjut umpan balik dan tindak lanjut
keluhan terhadap keluhan.
Kepala Puskesmas, Penetapan indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Penanggungjawab dan target indikator dan target pencapaian dari Dinas Kesehatan
Program/Upaya pencapaian program kinerja UKM Kabupaten/Kota
Puskesmas
Penanggungjawab pengumpulan data Hasil pengumpulan data
Program/Upaya bedasarkan indikator berdasarkan indikator yang
Puskesmas dan yang ditetapkan ditetapkan
pelaksana program
melakukan evaluasi bahan untuk perbaikan.
terhadap kinerja
pelaksanaan
kegiatan Upaya
Puskesmas dalam
mencapai tujuan dan
memenuhi
kebutuhan dan 3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian Hasil analisis pencapaian
harapan Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab untuk tiap indikator indikator pencapaian kegiatan
masyarakat/sasaran. Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya yang ditetapkan UKM
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
capaian indikator-indikator program
yang telah ditetapkan
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab hasil analisis
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya pencapaian indikator
menindak lanjuti hasil Puskesmas, pelaksana
analisis dalam bentuk upaya- program
upaya perbaikan
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis dan
lanjut didokumentasikan. tindak lanjut
 BAB V. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Telusur Dokumen
STANDAR KRITERIA Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan

5.1 Tanggung jawab 5.1.1 Penanggungjawab 1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab penetapan SK persyaratan kompetensi Pedoman
Pengelolaan Upaya Upaya Puskesmas menetapkan persyaratan UKM Puskesmas dan Penanggungjawab Penanggungjawab program penyelenggaraan
Puskesmas memenuhi persyaratan kompetensi pelaksana program program
yang ditetapkan dan Penanggungjawab Upaya
melakukan peningkatan Puskesmas sesuai dengan
kompetensi agar dapat pedoman program.
mengelola sesuai dengan
Penanggungjawab tujuan yang harus 2. Kepala Puskesmas SK penetapan
Upaya Puskesmas menetapkan Penanggungjawab UKM
dicapai.
bertanggung jawab Penanggungjawab Upaya
terhadap efektivitas Puskesmas sesuai dengan
dan efisiensi persyaratan kompetensi.
kegiatan
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis kompetensi
pelaksanaan Upaya
Puskesmas sejalan melakukan analisis
dengan tujuan kompetensi terhadap
Upaya Puskesmas, Penanggungjawab Upaya
tata nilai, visi, misi, Puskesmas
dan tujuan 4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.

5.1.2 Penanggungjawab 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang

Upaya Puskesmas dan mewajibkan kewajiban mengikuti program
Pelaksana yang baru Penanggungjawab Upaya orientasi
ditugaskan di Puskesmas Puskesmas maupun
harus mengikuti kegiatan Pelaksana yang baru
orientasi pelaksanaan ditugaskan untuk mengikuti
Upaya Puskesmas agar kegiatan orientasi
memahami tugas pokok
dan tanggung jawab
5.1.2 Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana yang baru
ditugaskan di Puskesmas
harus mengikuti kegiatan
orientasi pelaksanaan
Upaya Puskesmas agar
memahami tugas pokok
dan tanggung jawab 2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan program
menetapkan kerangka acuan orientasi yang ditetapkan oleh
kegiatan orientasi untuk Kepala Puskesmas
Penanggungjawab maupun
Pelaksana yang baru
ditugaskan
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggungjawab pelaksanaan SOP dan Bukti pelaksanaan
Penanggungjawab dan UKM Puskesmas dan orientasi orientasi (laporan pelaksanaan
Pelaksana yang baru pelaksana orientasi)
ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka
acuan.
4. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut
melakukan evaluasi Penanggungjawab tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
terhadap pelaksanaan Program/Upaya terhadap
kegiatan orientasi Puskesmas, pelaksana pelaksanaan
Penanggungjawab Upaya orientasi
Puskesmas dan Pelaksana
yang baru ditugaskan.

5.1.3 Kepala Puskesmas dan 1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata nilai UKM
Penanggungjawab sasaran, dan tata nilai dari Puskesmas yang dituangkan
Upaya Puskesmas tiap-tiap Upaya Puskesmas dalam kerangka acuan program
menetapkan tujuan dan yang ditetapkan oleh Kepala kegiatan UKM
tata nilai dalam Puskesmas.
pelaksanaan Upaya
Puskesmas yang 2. Tujuan, sasaran, dan Penanggungjawab Sosialisasi ttg Bukti pelaksanaan komunikasi
tatanilai tersebut UKM Puskesmas dan tujuan, sasaran, tata tujuan, sasaran dan tata nilai
dikomunikasikan kepada pelaksana , sasaran nilai kepada pelaksana, sasaran,
semua pihak yang terkait dikomunikasikan kepada
pelaksana, sasaran, lintas kegiatan UKM, lintas lintas program, dan lintas sektor
dan kepada sasaran program, lintas sektor
program dan lintas sektor
terkait
3. Dilakukan evaluasi Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindaka lanjut
terhadap penyampaian UKM Puskesmas evaluasi thd sosialisasi tujuan, sasaran,
informasi yang diberikan penyampaian dan tata nilai
kepada sasaran, pelaksana, informasi
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik.
5.1.4 Penanggungjawab 1. Penanggungjawab Upaya Pelaksana kegiatan Pembinaan oleh SOP dan Bukti pelaksanaan
Upaya Puskesmas Puskesmas melakukan UKM Penanggungjawab pembinaan
bertanggung jawab pembinaan kepada
terhadap pencapaian pelaksana dalam
tujuan, pencapaian melaksanakan kegiatan
kinerja, pelaksanaan, dan
penggunaan sumber 2. Pembinaan meliputi Penanggungjawab Perencanaan, Kerangka acuan pembinaan, dan
penjelasan tentang tujuan, UKM Puskesmas pelaksanaan bukti pembinaan
daya, melalui komunikasi pembinaan kepada
dan koordinasi yang tahapan pelaksanaan
kegiatan, dan tehnis pelaksana
efektif.
pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang
berlaku.

3. Pembinaan dilakukan Pelaksana program Kesesuaian jadual Bukti pelaksanaan pembinaan

secara periodik sesuai pelaksanaan dan jadual pelaksanaan
dengan jadual yang pembinaan pembinaan
disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggungjawab Upaya Lintas program, lintas komunikasi ttg Kerangka acuan, tahapan, jadual
Puskesmas sektor tujuan, tahapan, kegiatan program, dan bukti
mengkomunikasikan tujuan, jadual kegiatan sosialisasi
tahapan pelaksanaan program
kegiatan, penjadualan
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait

5. Penanggungjawab Upaya Lintas program, lintas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi

Puskesmas melakukan sektor koordinasi dalam lintas program dan lintas sektor
koordinasi dalam pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas Lintas program, lintas Kejelasan peran Kerangka acuan program
program dan lintas sektor sektor masing-masing memuat peran lintas program
terkait yang disepakati program atau sektor dan lintas sektor
bersama dan sesuai terkait
pedoman penyelenggaraan
Upaya Puskesmas
 7. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi dan tindak Bukti Hasil evaluasi dan tindak
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas lanjut komunikasi lanjut pelaksanaan komunikasi
evaluasi dan tindak lanjut dan koordinasi lintas dan koordinasi lintas program
terhadap pelaksanaan program dan lintas dan lintas sektor
komunikasi dan koordinasi sektor
lintas program dan lintas
sektor

5.1.5 Penanggungjawab 1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifikasi risiko Hasil identifikasi risiko terhadap
Upaya Puskesmas Puskesmas melakukan UKM Puskesmas lingkungan dan masyarakat
mengupayakan identifikasi kemungkinan akibat pelaksanaan kegiatan
minimalisasi risiko terjadinya risiko terhadap Ukm
pelaksanaan kegiatan lingkungan dan masyarakat
terhadap lingkungan. dalam pelaksanaan kegiatan

2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Analisis risiko Hasil analisis risiko

Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas dan
program melakukan analisis pelaksana
risiko
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana pencegahan dan
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas dan rencana minimalisasi risiko
program merencanakan pelaksana pencegahan risiko
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya pencegahan Rencana upaya pencegahan
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas dan dan minimalisasi risiko dan minimalisasis risiko
program melakukan upaya pelaksana risiko dengan bukti pelaksanaan
pencegahan dan
minimalisasi risiko
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses evaluasi Hasil evaluasi thd upaya
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas dan terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
evaluasi terhadap upaya pelaksana pencegahan dan risiko
pencegahan dan minimalisasi risiko
minimalisasi risiko.
 6. Jika terjadi kejadian yang Penanggungjawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak lanjut
tidak diharapkan akibat risiko UKM Puskesmas dan diharapkan akibat
dalam pelaksanaan pelaksana risiko
kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko,
dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

5.1.6 Penanggungjawab 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang

Upaya Puskesmas menetapkan kebijakan yang kewajiban Penanggungjawab
memfasilitasi mewajibkan program dan pelaksana untuk
pemberdayaan Penanggungjawab dan memfasilitasi peran masyarakat
masyarakat dan sasaran Pelaksana Upaya
dalam mulai dari Puskesmas untuk
perencanaan, memfasilitasi peran serta
pelaksanaan, sampai masyarakat dan sasaran
dengan evaluasi . dalam survey mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Upaya
Puskesmas.

2. Penanggungjawab Upaya Rencana, kerangka acuan, SOP

Puskesmas menyusun pemberdayaan masyarakat
rencana, kerangka acuan,
dan prosedur pemberdayaan
masyarakat.
3. Ada keterlibatan Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,
masyarakat dalam survey SMD Dokumentasi pelaksanaan SMD,
mawas diri, perencanaan, dan hasil SMD
pelaksanaan, monitoring,
dan evaluasi pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan SOP komunikasi dengan
Puskesmas melakukan Program/Upaya komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
komunikasi dengan Puskesmas, masyarakat dan program
masyarakat dan sasaran, pelaksana, tokoh sasaran program
melalui media komunikasi masyarakat, sasaran
program
yang ditetapkan.
 5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan
pelaksanaan Upaya pelaksanaan program kegiatan
Puskesmas yang bersumber bersumber dari swadaya
dari swadaya masyarakat masyarakat/swasta
serta kontribusi swasta.
5.2 Perencanaan
Kegiatan Upaya
Puskesmas
Perencanaan 5.2.1 Rencana kegiatan dalam 1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas dengan
kegiatan Upaya pelaksanaan Upaya mendatang terintegrasi kejelasan kegiatan tiap UKM
Puskesmas disusun Puskesmas terintegrasi dalam RUK Puskesmas
berdasarkan dengan rencana 2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas, dengan
perencanaan pelaksanaan Upaya berjalan terintegrasi dalam kejelasan kegiatan tiap UKM
Puskesmas dan Puskesmas yang lain, RPK Puskesmas
mengacu pada dan disusun melalui
pedoman untuk proses perencanaan 3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK
memenuhi Puskesmas dengan pembiayaan program baik
kebutuhan dan indikator kinerja yang pada RUK maupun RPK
harapan jelas, dan mencerminkan yang bersumber dari APBN,
masyarakat. visi, misi, dan tujuan APBD, swasta, dan swadaya
Puskesmas. masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan kegiatan tiap
Upaya Puskesmas disusun UKM
oleh Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
5. Jadual kegiatan disusun Jadual kegiatan tiap UKM
oleh Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana.
5.2.2 Perencanaan kegiatan 1. Kajian kebutuhan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan
dalam pelaksanaan masyarakat (community Penanggungjawab kebutuhan masyarakat
Upaya Puskesmas health analysis) dilakukan UKM Puskesmas, masyarakat
disusun berdasarkan pelaksana
kebutuhan sasaran dan 2. Kajian kebutuhan dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan
pihak-pihak terkait untuk harapan sasaran dilakukan Penanggungjawab, kebutuhan sasaran masyarakat
peningkatan status pelaksana
kesehatan masyarakat.
5.2.2 Perencanaan kegiatan
dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas
disusun berdasarkan
kebutuhan sasaran dan
pihak-pihak terkait untuk
peningkatan status
kesehatan masyarakat. 3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis Hasil analisis kajian kebutuhan
Penanggungjawab Penanggungjawab pembahasan hasil dan harapan masyarakat dan
membahas hasil kajian UKM Puskesmas, kajian sasaran
kebutuhan masyarakat, dan pelaksana
hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RUK

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Program/Upaya mempertimbangkan
kajian kebutuhan Puskesmas, pelaksana hasil kajian
masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan
RPK

5. Jadual pelaksanaan Jadual kegiatan program apakah

5.2.3 Perencanaan kegiatan
yang sedang
dilaksanakan dapat
direvisi bila perlu, sesuai
dengan perubahan
kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat
atau sasaran, serta
usulan-usulan perbaikan
yang rasional.
Penanggungjawab wajib
memonitor pencapaian
kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta
mengambil langkah
tindak lanjut untuk
perbaikan.
kegiatan dilaksanakan sesuai dengan usulan
dengan memperhatikan masyarakat/sasaran
usulan masyarakat atau
sasaran.
1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas monitoring
monitoring pelaksanaan
kegiatan
2. Pelaksanaan monitoring Penanggungjawab Pelaksanaan SOP monitoring, Jadual dan
UKM Puskesmas dan monitoring pelaksanaan monitoring
dilakukan dengan prosedur
pelaksana program
yang jelas
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil
terhadap hasil monitoring Penanggungjawab monitoring monitoring, bukti pembahasan,
oleh Kepala Puskesmas, UKM Puskesmas, rekomendasi hasil pembahasan
Penanggungjawab Upaya pelaksana
Puskesmas dan Pelaksana.
 dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat
atau sasaran, serta
usulan-usulan perbaikan
yang rasional.
Penanggungjawab wajib
memonitor pencapaian
kegiatan, dan proses 4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana
pelaksanaan serta rencana kegiatan oleh Penanggungjawab monitoring untuk
mengambil langkah Kepala Puskesmas, UKM Puskesmas, disesuaikan dalam
tindak lanjut untuk Penanggungjawab Upaya pelaksana perencanaan
perbaikan. Puskesmas, lintas program kegiatan program
dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

5. Pembahasan untuk Kepala Puskesmas, Proses perubahan SOP perubahan rencana

perubahan rencana kegiatan Penanggungjawab rencana kegiatan kegiatan program
dilakukan berdasarkan UKM Puskesmas, program
prosedur yang jelas. pelaksana

6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil monitoring

hasil monitoring
didokumentasikan
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses dan hasil
hasil pembahasan pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
5.3 Pengorganisasian 5.3.1 Uraian tugas 1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Upaya Puskesmas Penanggungjawab Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab
Upaya Puskesmas, dan Puskesmas yang ditetapkan
Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
oleh Kepala Puskesmas.
Dalam 2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
melaksanakan tugas Pelaksana yang ditetapkan pelaksana
dan tanggung jawab, oleh Kepala Puskesmas
Penanggungjawab 3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian tugas
Upaya Puskesmas tanggung jawab, dan
dan pelaksana kewenangan
dipandu dengan
uraian tugas dan 4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian tugas
kewenangan yang tugas pokok dan tugas
jelas. integrasi
5. Uraian tugas Penanggungjawab dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi
disosialisasikan kepada pelaksana sosialisasi uraian uraian tugas
pengemban tugas tugas
dipandu dengan
uraian tugas dan
kewenangan yang
jelas.

6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian

didistribusikan kepada tugas
pengemban tugas.
7. Uraian tugas Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi
disosialisasikan kepada UKM Puskesmas dan sosialisasi uraian urairan tugas pada lintas
lintas program terkait. pelaksana, lintas tugas program
program
5.3.2 Penanggungjawab 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring Hasil monitoring pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan melakukan monitoring Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
pelaksana program terhadap Penanggungjawab UKM Puskesmas tugas
melaksanakan tugas dan Upaya Puskesmas dalam
tanggung jawab sesuai melaksanakan tugas
dengan uraian tugas. berdasarkan uraian tugas
2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring Hasil monitoring
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas, pelaksanaan uraian
monitoring terhadap pelaksana program tugas
pelaksana dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian monitoring uraian
tugas oleh tugas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring

4. Jika terjadi penyimpangan Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian UKM Puskesmas monitoring uraian
tugas oleh pelaksana, tugas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang 1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas tentang
secara reguler dan jika kajian ulang terhadap uraian kajian ulang uraian tugas, SOP
perlu dilakukan tugas ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian tugas
perubahan Puskesmas
 5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang
secara reguler dan jika
perlu dilakukan
perubahan
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kajian ulang
terhadap uraian sesuai UKM Puskesmas dan tinjauan ulang dan Hasil tinjauan ulang
dengan waktu yang pelaksana
ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Puskesmas, Proses dan Uraian tugas yang direvisi
kajian perlu dilakukan Penanggungjawab Pelaksanaan rivisi
perubahan terhadap uraian UKM Puskesmas, dan uraian tugas
tugas, maka dilakukan revisi pelaksana
terhadap uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian
ditetapkan oleh Kepala tugas
Puskesmas berdasarkan
usulan dari
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas sesuai hasil
kajian.

5.4 Komunikasi dan 5.4.1 Penanggungjawab 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak terkait dan Pedoman
Koordinasi Upaya Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab terkait dalam peran masing-masing penyelenggaraan
membina tata hubungan Penanggungjawab Upaya UKM Puskesmas program program
kerja dengan pihak terkait Puskesmas mengidentifikasi
baik lintas program, pihak-pihak terkait baik lintas
maupun lintas sektoral. program maupun lintas
sector untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan Upaya
Puskesmas.

Penanggungjawab 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifkasi peran Uraian peran lintas program
Upaya Puskesmas Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas, lintas program untuk t program Puskesmas
membina lintas program lintas program
komunikasi dan mengidentifikasi peran
tatahubungan kerja masing-masing lintas
lintas program dan program terkait
lintas sektor untuk
pelaksanaan dan 3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifkasi peran Uraian peran lintas sektor untuk
pencapaian hasil Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas, lintas sektor tiap program Puskesmas
yang optimal. lintas sector mengidentifikasi lintas sektor
peran masing-masing lintas
sektor terkait.
 lintas sektor untuk
pelaksanaan dan
pencapaian hasil
yang optimal.

4. Peran lintas program dan Kerangka acuan program

lintas sektor
didokumentasikan dalam
kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program Lintas program, lintas
dan lintas sector dilakukan sektor
melalui pertemuan lintas
program dan pertemuan
lintas sector.
5.4.2 Dilakukan komunikasi 1. Kepala Puskesmas
dan koordinasi yang jelas menetapkan kebijakan dan
dalam pengelolaan prosedur komunikasi dan
Upaya Puskesmas koordinasi program
2. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan
komunikasi kepada
pelaksana, lintas program
terkait, dan lintas sector
terkait
3. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk
tiap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas sector
terkait, dan sasaran.
memuat peran lintas program
dan lintas sektor
Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan
program dan lintas lintas program dan lintas sektor
sektor
SK Kepala Puskesmas dan SOP
tentang mekanisme komunikasi
dan koordinasi program,
Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan komunikasi
Program/Upaya komunikasi lintas lintas program dan lintas sektor
Puskesmas, lintas program dan lintas
program, lintas sektor sektor
Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi
Program/Upaya koordinasi
Puskesmas, pelaksana
program, lintas
program, lintas sektor

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana tindak

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas evaluasi thd lanjut, dan tindak lanjut thd
evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan koordinasi lintas
pelaksanaan koordinasi koordinasi lintas program dan lintas sektor
dalam pelaksanaan program dan lintas
sektor
kegiatan.
5.5 Kebijakan dan 5.5.1 Peraturan, Kebijakan, 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SOP
Prosedur kerangka acuan, menetapkan peraturan, pengelolaan dan pelaksanaan
Pengelolaan prosedur pengelolaan kebijakan, dan prosedur program
Upaya Puskesmas yang yang menjadi acuan
menjadi acuan pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan Upaya
pelaksanaan ditetapkan, Puskesmas
dikendalikan dan
didokumentasikan.
5.5 5.5.1 Peraturan, Kebijakan,
kerangka acuan,
prosedur pengelolaan
Upaya Puskesmas yang
menjadi acuan
pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapkan,
dikendalikan dan
Kepala Puskesmas didokumentasikan. 2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian dokumen
menetapkan prosedur, dan format-format Kebijakan dan SOP
kebijakan dan dokumen yang digunakan
prosedur dalam dikendalikan.
pelaksanaan Upaya
3. Peraturan yang menjadi SOP Pengendalian dokumen
Puskesmas eksternal dan pelaksanaan
acuan dikendalikan sebagai
dokumen eksternal yang pengendalian dokumen eksternal
diberlakukan
4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti Penyimpanan dan
yang merupakan hasil pengendalian arsip perencanaan
pelaksanaan kegiatan dan penyelenggaraan program
disimpan dan dikendalikan.
5.5.2 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Monitoring SK Kepala Puskesmas tentang
menetapkan kebijakan menetapkan kebijakan pengelolaan monitoring pengelolaan dan
dan prosedur evaluasi monitoring kesesuaian program dan pelaksanaan program. Hasil
kepatuhan terhadap pengelolaan dan pelaksanaan monitoring pengelolaan dan
peraturan, kerangka pelaksanaan Upaya program sesuai pelaksanaan program.
kerangka acuan,
acuan, prosedur dalam Puskesmas terhadap rencana dan
pengelolaan dan kerangka acuan, rencana prosedur
pelaksanaan Upaya kegiatan, dan prosedur
Puskesmas. pelaksanaan kegiatan.

2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, Jadual dan

menetapkan prosedur pelaksanaan monitoring
monitoring.
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman
Puskesmas memahami UKM Puskesmas terhadap kebijakan
kebijakan dan prosedur dan prosedur
monitoring monitoring

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring

Puskesmas melaksanakan Program/Upaya monitoring
monitoring sesuai dengan Puskesmas dan
ketentuan yang berlaku pelaksana

5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Evaluasi thd Hasil evaluasi thd kebijakan dan
monitoring dievaluasi setiap kebijakan dan prosedur monitoring
tahun. prosedur monitoring
5.5.3 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja program
menetapkan kebijakan menetapkan kebijakan
dan prosedur evaluasi evaluasi kinerja tiap Upaya
kinerja Upaya Puskesmas,
Puskesmas yang
dilaksanakan oleh
Penanggungjawab.
 5.5.3 Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan
dan prosedur evaluasi
kinerja Upaya
Puskesmas yang SOP evaluasi kinerja program
2. Kepala Puskesmas
dilaksanakan oleh
menetapkan prosedur
Penanggungjawab.
evaluasi kinerja
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman thd
Puskesmas memahami Program/Upaya kebijakan dan
kebijakan dan prosedur Puskesmas prosedur evaluasi
evaluasi kinerja program kinerja program

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja program,

Puskesmas melaksanakan Program/Upaya evaluasi kinerja Hasil evaluasi
evaluasi kinerja secara Puskesmas program
periodik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi thd kebijakan dan
evaluasi terhadap Upaya prosedur evaluasi program
Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
5.6 Akuntabilitas 5.6.1 Kepala Puskesmas dan 1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP monitoring kesesuaian
pengelolaan dan Penanggungjawab Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab monitoring proses pelaksanaan program
pelaksanaan Upaya Upaya Puskesmas Puskesmas melakukan Program/Upaya kegiatan UKM. Bukti
Puskesmas melakukan monitoring monitoring sesuai dengan Puskesmas pelaksanaan monitoring
terhadap Upaya prosedur yang ditetapkan
Puskesmas secara
Kepala Puskesmas periodik 2. Hasil monitoring ditindak Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak Hasil monitoring, rencana tindak
dan lanjuti untuk perbaikan Penanggungjawab lanjut hasil lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
Penanggungjawab dalam pengelolaan dan Program/Upaya monitoring monitoring
Upaya Puskesmas pelaksanaan kegiatan. Puskesmas
menunjukkan
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil monitoring
akuntabiltas dalam dan tindak lanjut
tindak lanjut perbaikan
pengelolaan dan
didokumentasikan.
pelaksanaan
program 5.6.2 Penanggungjawab 1. Penanggungjawab Upaya Pelaksana program Arahan ttg Bukti pelaksanaan pengarahan
Upaya Puskesmas Puskesmas memberikan pelaksanaan kepada pelaksana
menunjukkan arahan kepada pelaksana kegiatan UKM
akuntabilitas dalam untuk pelaksanaan kegiatan.
mengelola dan
2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian
melaksanakan Upaya Program/Upaya kinerja
Puskesmas melakukan
Puskesmas, dan Puskesmas, pelaksana
kajian secara periodik
memberikan pengarahan
terhadap pencapaian kinerja.
kepada pelaksana
sesuai dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
 menunjukkan
akuntabilitas dalam
mengelola dan
melaksanakan Upaya
Puskesmas, dan
memberikan pengarahan
kepada pelaksana
sesuai dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan 3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas Puskesmas bersama Program/Upaya penilaian kinerja
pelaksana program Puskesmas dan
melakukan tindak lanjut pelaksana
terhadap hasil penilaian
kinerja
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil kajian dan
lanjut didokumentasikan dan pelaksanaan tindak lanjut
dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan Penanggungjawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan pertemuan
untuk membahas hasil Program/Upaya penilaian kinerja penilaian kinerja
penilaian kinerja bersama Puskesmas, pelaksana
dengan Kepala Puskesmas.
5.6.3 Kepala Puskesmas dan 1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
Penanggungjawab Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab program
Upaya Puskesmas Puskesmas melakukan Program/Upaya
melakukan pertemuan penilaian kinerja sesuai Puskesmas
penilaian kinerja secara dengan kebijakan dan
periodik prosedur penilaian kinerja
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP
penilaian kinerja paling Penanggungjawab pertemuan penilaian pertemuan penilaian kinerja ,
sedikit dua kali setahun Program/Upaya kinerja bukti pelaksanaan pertemuan
Puskesmas
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan ke
ditindaklanjuti, Dinas Kesehatan
didokumentasikan, dan Kabupaten/kota
dilaporkan
5.7 Hak dan kewajiban 5.7.1 Hak dan kewajiban 1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban sasaran
sasaran sasaran ditetapkan dan menetapkan hak dan program
disosialisasikan kepada kewajiban sasaran sesuai
sasaran serta semua dengan kerangka acuan,
pihak yang terkait, dan
Ada kejelasan hak 2. Hak dan kewajiban Sasaran, pelaksana, Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak dan
dilaksanakan dalam lintas program, lintas kewajiban sasaran kewajiban sasaran
dan kewajiban sasaran dikomunikasikan
pelaksanaan program.
sasaran kepada sasaran, pelaksana sektor
program, lintas program dan
lintas sektor terkait.
Ada kejelasan hak
dan kewajiban
sasaran

5.7.2 Ada aturan yang jelas 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai, budaya
yang mengatur perilaku menentukan aturan, tata Penanggungjawab budaya dalam dalam pelaksanaan program
Penanggungjawab nilai dan budaya dalam Program/Upaya pelaksanaan
Upaya Puskesmas, dan pelaksanaan Upaya Puskesmas program
Pelaksana dalam proses Puskesmas yang disepakati
pengelolaan dan bersama dengan
pelaksanaan kegiatan. Penanggungjawab Upaya
Aturan tersebut Puskesmas dan Pelaksana
mencerminkan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman thd
Puskesmas serta tujuan Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya aturan, tata nilai,
dari masing-masing memahami aturan tersebut Puskesmas dan dan budaya dalam
Upaya Puskesmas pelaksana penyelenggaraan
program

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan

Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya aturan, tata nilai,
melaksanakan aturan Puskesmas dan dan budaya dalam
tersebut pelaksana penyelenggaraan
program

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut

Puskesmas melakukan Program/Upaya pelaksanaan tidak
tindak lanjut jika pelaksana Puskesmas dan sesuai dengan
melakukan tindakan yang pelaksana aturan, tata nilai,
tidak sesuai dengan aturan dan budaya
tersebut.
 BAB VI. SASARAN KINERJA UAPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Telusur Dokumen
STANDAR KRITERIA Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan

6.1 Perbaikan kinerja 6.1.1 Kepala Puskesmas, 1. Ada komitmen Kepala
masing-masing Penanggungjawab Puskesmas,
Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya
konsisten dengan Pelaksana, bertanggung Puskesmas dan Pelaksana
tata nilai, visi, misi jawab dalam untuk meningkatkan kinerja
dan tujuan membudayakan pengelolaan dan
Puskesmas, perbaikan kinerja secara pelaksanaan kegiatan Upaya
dipahami dan berkesinambungan, Puskesmas secara
dilaksanakan oleh konsisten dengan tata berkesinambungan.
Kepala Puskesmas, nilai, visi, misi, dan tujuan
Penanggungjawab Puskesmas 2. Kepala Puskesmas
Upaya Puskesmas menetapkan kebijakan
dan Pelaksana yang peningkatan kinerja dalam
ditunjukan dalam pengelolaan dan
sikap kepemimpinan pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas
menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan Upaya Puskesmas.
5. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja
yang merupakan bagian
terintegrasi dari
perencanaan mutu
Puskesmas
Kepala Puskesmas, Proses Bukti adanya komitmen
Penanggungjawab penggalangan bersama untuk
UKM Puskesmas, komitmen meningkatkan kinerja (bukti-
pelaksana bukti proses pertemuan,
maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya
kegiatan penggalangan
komitmen)
SK Kepala Puskesmas
tentang peningkatan kinerja
SK Kepala Puskesmas
tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan program
Penanggungjawab Pemahaman
Program/Upaya terhadap
Puskesmasdan kerbijakan dan tata
pelaksana nilai
Penanggungjawab Proses Rencana perbaikan kinerja
Program/Upaya penyusunan program, dan tindak lanjut
Puskesmasdan rencana perbaikan
pelaksana kinerja
 6. Penanggungjawab Upaya Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi program
Puskesmas memberikan program, lintas sektor menyampaikan kegiatan UKM atas masukan
peluang inovasi kepada pendapat inovatif pelaksana, lintas program,
pelaksana, lintas program, untuk perbaiakn lintas sektor
dan lintas sektor terkait untuk program kegiatan
perbaikan kinerja UKM
pengelolaan dan
pelaksanaan Upaya
Puskesmas.

6.1.2 Penanggungjawab 1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pertemuan

Upaya Puskesmas Puskesmas bersama UKM Puskesmas dan pertemuan pembahasan kinerja dan
melaksanakan perbaikan pelaksana melakukan pelaksana pembahasan upaya perbaikan
kinerja secara pertemuan membahas kinerja dan upaya
berkesinambungan, kinerja dan upaya perbaikan perbaikan
tercermin dalam yang perlu dilakukan,
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan, 2. Penilaian kinerja dilakukan Penanggungjawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja
berdasaran indikator- UKM Puskesmas dan digunakan untuk dan hasil-hasilnya
indikator kinerja yang pelaksana penilaian kinerja,
ditetapkan untuk masing- dan acuan yang
masing UKM Puskesmas digunakan
mengacu kepada standar
pelayanan minimal
kabupaten/kota dan
kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan meningkatan meningkatkan kinerja
menunjukkan komitmen pelaksana kinerja dan wujud program secara
untuk meningkatkan kinerja kegiatan berkesinambungan
secara berkesinambungan,
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses Rencana perbaikan kinerja
Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas dan penyusunan berdasar hasil monitoring
Pelaksanan menyusun pelaksana rencana perbaikan
rencana perbaikan kinerja kinerja
berdasarkan hasil monitoring
dan penilaian kinerja
 5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan perbaikan
Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas dan perbaikan kinerja kinerja
pelaksana melakukan pelaksana
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
6.1.3 Penanggungjawab 1. Keterlibatan lintas Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan program dan lintas sektor sektor pertemuan pertemuan monitoring dan
Pelaksana bertanggung terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
jawab dan menunjukkan monitoring dan evaluasi evaluasi kienrja melibatkan lintas program
peran serta mereka kinerja dan lintas terkait
dalam memperbaiki
kinerja dengan 2. Lintas program dan lintas Kepala Puskesmas, Saran-saran Bukti-bukti saran inovatif dari
memberikan pelayanan sektor terkait memberikan Penanggungjawab inovatif lintas lintas program dan lintas
yang lebih baik kepada saran-saran inovatif untuk Program/Upaya program dan lintas sektor
sasaran. perbaikan kinerja Puskesmas, sektor, dan proses
pelaksana menyampaikan
saran
3. Lintas program dan lintas Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
sektor terkait berperan aktif sektor penyusunan penyusunan rencana
dalam penyusunan rencana rencana perbaikan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja kinerja
4. Lintas program dan lintas Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan
sektor terikait berperan aktif sektor pelaksanaan dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan perbaikan kinerja perbaikan kinerja
perbaikan kinerja.
6.1.4 Ada upaya 1. Dilakukan survey untuk Kepala Puskesmas, Proses Panduan dan instrumen
memberdayakan sasaran memperoleh masukan dari Penanggungjawab pelaksanaan survey, bukti pelaksanaan
untuk berperan serta tokoh masyarakat, lembaga UKM Puskesmas, survey, metoda, survey untuk memperoleh
dalam memperbaiki swadaya masyarakat pelaksana analisis, hasil-hasil masukan dari tokoh
kinerja. dan/atau sasaran dalam yang diperoleh masyarakat, LSM, dan/atau
upaya untuk perbaikan sasaran program
kinerja.

2. Dilakukan pertemuan Tokoh masyarakat, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

bersama dengan tokoh LSM, sasaran pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga kegiatan UKM memberikan masyarakat, LSM, sasaran
swadaya masyarakat masukan untuk kegiatan UKM untuk
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja memperoleh masukan
memberikan masukan
perbaikan kinerja.
 3. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan
kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
6.1.5 Kegiatan perbaikan 1. Kepala Puskesmas
kinerja masing-masing menetapkan kebijakan dan
Upaya Puskesmas prosedur pendokumentasian
didokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja
2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan
Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
LSM, sasaran penyusunan penyusunan rencana
kegiatan UKM rencana perbaikan perbaikan kinerja, rencana
kinerja (plan of action) perbaikan
program kegiatan UKM
Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
LSM, sasaran pelaksanaan pelaksanaan perbaikan
kegiatan UKM perbaikan kinerja kinerja
SK Kepala Puskesmas, SOP
pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
Dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja program

3. Kegiatan perbaikan kinerja Lintas program, lintas Sosialisasi Bukti sosialisasi kegiatan
disosialisasikan kepada sektor kegiatan perbaikan perbaikan kinerja program ke
pelaksana, lintas program kinerja program lintas program dan lintas
dan lintas sektor terkait. sektor

6.1.6 Puskesmas melakukan 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kajibanding
kaji banding bersama dengan Penanggungjawab pelaksanaan pelaksanaan program
(benchmarking) dengan Penanggungjawab Upaya UKM Puskesmas, kajibanding
Puskesmas lain tentang Puskesmas menyusun pelaksana
kinerja Upaya rencana kajibanding
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Proses Instrumen kajibanding
bersama dengan Penanggungjawab penyusunan
Penanggungjawab Upaya UKM Puskesmas, instrumen
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana kajibanding
menyusun instrumen
kajibanding
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas dan kegiatan kajibanding
Pelaksana melakukan pelaksana kajibanding
kegiatan kajibanding
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifikasi Rencana perbaikan
Puskesmas bersama dengan dan pelaksana peluang perbaikan, pelaksanaan program
Pelaksana mengidentifikasi dan proses kegiatan UKM berdasar hasil
peluang perbaikan perencanaan kajibanding
berdasarkan hasil perbaikan
kajibanding yang dituangkan
dalam rencana perbaikan
kinerja

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

Puskesmas bersama dengan dan pelaksana perbaikan kinerja perbaikan
Pelaksana melakukan program berdasar
perbaikan kinerja hasil kajibanding
6. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas dan kajibanding kajibanding
evaluasi kegiatan pelaksana
kajibanding
7. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas dan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan
evaluasi terhadap perbaikan pelaksana kinerja sesudah kajibanding
kinerja setelah dilakukan kegiatan
kajibanding kajibanding
 BAB VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

Telusur Dokumen
BAB STANDAR KRITERIA EP Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
VII Layanan Klinis 7.1 Proses Pendaftaran 7.1.1 Prosedur pendaftaran 1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran
yang Berorientasi Pasien. Proses dilaksanakan dengan pendaftaran.
Pasien (LKBP) pendaftaran pasien efektif dan efisien 2. Tersedia bagan alur Bagan alur
memenuhi kebutuhan dengan memperhatikan pendaftaran pendaftaran
pelanggan dan kebutuhan pelanggan
3. Petugas mengetahui Petugas Pemahaman SOP pendaftaran
didukung oleh sarana
dan mengikuti prosedur pendaftaran prosedur,
dan lingkungan yang
tersebut pelaksanaan
memadai.
prosedur
4. Pelanggan Pasien Pemahaman alur
mengetahui dan pendaftaran
mengikuti alur yang
ditetapkan
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan,
pelanggan puas terhadap mekanisme lain form survei pasien
proses pendaftaran (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan

6. Terdapat tindaklanjut Hasil survei dan tindak

jika pelanggan tidak puas lanjut survei
7. Keselamatan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien
pelanggan terjamin di pendaftaran pendaftaran yang
tempat pendaftaran menunjukkan upaya
menjamin
keselamatan/mence
gah terjadinya
kesalahan

7.1.2 Informasi tentang 1. Tersedia media Media informasi di

pendaftaran tersedia dan informasi tentang tempat pendaftaran
terdokumentasi pada pendaftaran di tempat
waktu pendaftaran pendaftaran
7.1.2 Informasi tentang
pendaftaran tersedia dan
terdokumentasi pada
waktu pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi petugas informasi di tempat penyampaian
pendaftaran memperoleh pendaftaran pendaftaran informasi di tempat
informasi sesuai dengan pendaftaran
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, proses pemberian SOP penyampaian
memperoleh informasi petugas informasi di tempat informasi,
lain tentang sarana pendaftaran pendaftaran ketersediaan informasi
pelayanan, antara lain lain
tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan

4. Pelanggan mendapat Pasien, Proses pemberian

tanggapan sesuai yang petugas informasi di tempat
dibutuhkan ketika pendaftaran pendaftaran
meminta informasi
kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, proses pemberian Ketersediaan informasi
tentang kerjasama petugas informasi di tempat ttg fasilitas rujukan,
dengan fasilitas rujukan pendaftaran pendaftaran MOU dengan tempat
lain rujukan
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat
tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain
7.1.3 Hak dan kewajiban 1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak
pasien, keluarga, dan pasien/keluarga hak-hak dan dan kewajiban
petugas diinformasikan selama kewajiban pasien pasien/keluarga
dipertimbangkan dan proses pendaftaran
diinformasikan pada saat dengan cara dan bahasa
pendaftaran. yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
7.1.3 Hak dan kewajiban
pasien, keluarga, dan
petugas
dipertimbangkan dan
diinformasikan pada saat
pendaftaran.

2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses hak pasien
pendaftaran
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SK dan SOP
pasien/keluarga dan petugas penyampaian penyampaian hak dan
petugas memahami hak pendaftaran informasi ttg hak kewajiban pasien
dan kewajiban masing- dan kewajiban kepada pasien dan
masing pasien petugas, bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi

4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan

oleh petugas yang terlatih kompetensi petugas,
dengan memperhatikan pola ketenagaan, dan
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian thd
pasien persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti

5. Terdapat kriteria Persyaratan

petugas yang bertugas di kompetensi petugas
ruang pendaftaran pendaftaran
6. Petugas tersebut Pasien, Proses pendaftaran SOP pendaftaran
bekerja dengan efisien, petugas pasien
ramah, dan reSOPnsif pendaftaran
terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan
koordinasi petugas di pendaftaran dan komunikasi, komunikasi antara
ruang pendaftaran dan petugas pelaksanaan pendaftaran dengan
dengan unit lain/ unit terkait komunikasi dan unit-unit penunjang
terkait agar koordinasi antar unit terkait (misal SOP
pasien/keluarga pasien termasuk transfer rapat antar unit kerja,
memperoleh pelayanan pasien SOP transfer pasien).
 8. Terdapat upaya Pasien, Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak
Puskemas memenuhi hak petugas yang memerhatikan dan kewajiban pasien
dan kewajiban pendaftaran hak dan kewajiban baik kepada pasien
pasien/keluarga, dan pasien/keluarga (misal brosur, leaflet,
petugas dalam proses poster) maupun
pemberian pelayanan di karyawan (misal
Puskesmas melalui rapat)

7.1.4 Tahapan pelayanan 1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan

klinis diinformasikan prosedur pelayanan klinis pasien
kepada pasien untuk yang dipahami oleh
menjamin petugas
kesinambungan
pelayanan 2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan
pasien/keluarga petugas informasi ttg alur pasien
memperoleh informasi pendaftaran pelayanan klinis
dan paham terhadap
tahapan dan prosedur
pelayanan klinis

3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan

pelayanan di Puskesmas pengumuman ttg jenis
berserta jadual pelayanan dan jadual pelayanan

4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke perjanjian kerjasama

dengan sarana kesehatan petugas sarana kesehatan dengan sarana
lain untuk menjamin klinis lain kesehatan untuk
kelangsungan pelayanan rujukan klinis, rujukan
klinis (rujukan klinis, diganostik, dan
rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif,
rujuakn konsultatif) bukti pelaksanaan
rujukan
7.1.5 Kendala fisik, bahasa, 1. Pimpinan dan staf Pimpinan
budaya dan penghalang Puskesmas puskesmas, hambatan
lain dalam memberikan mengidentifikasi petugas
pelayanan diusahakan hambatan bahasa,
dikurangi budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling
sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
Proses identifikasi SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengidentifikasi
hambatan budaya,
bahasa, kebiasaan
dan hambatan lain
dalam pelayanan. SOP
untuk mengidentifikasi
hambatan (misal SOP
untuk memberikan
angket untuk
mengidentifikasi
hambatan, SOP rapat
untuk mengidentifkasi
hambatan) Hasil-hasil
identifikasi hambatan
dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien
dan petugas

2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya

untuk mengatasi atau pendaftaran prosedur untuk tindak lanjut untuk
membatasi hambatan dan pemberi mengatasi mengatasi hambatan
pada waktu pasien pelayanan hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan
di Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya
dilaksanakan. pendaftaran untuk mengatasi
dan pemberi hambatan dalam
pelayanan pelayanan
7.2 Pengkajian 7.2.1 Proses kajian awal 1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal
dilakukan secara pengkajian awal yang klinis
Kajian awal dilakukan paripurna, mencakup paripurna (meliputi
secara paripurna untuk berbagai kebutuhan dan anamesis/alloanamnesis,
mendukung rencana harapan pemeriksan fisik dan
dan pelaksanaan pasien/keluarga. pemeriksaan penunjang
pelayanan serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga
pasien mencakup
pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan

2. Proses kajian dilakukan Petugas Proses kajian awal Persyaratan

oleh tenaga yang pemberi medis dan kajian kompetensi, pola
kompeten untuk pelayanan awal keperawatan ketenagaan, dan
melakukan kajian klinis:dokter kondisi ketenagaan
dan perawat yang memberikan
pelayanan klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, Observasi proses SOP pelayanan medis,
diagnosis mengacu pada perawat, penegakan SOP asuhan
standar profesi dan rekam diagnosis dan keperawatan
standar asuhan medis pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam Ada tidaknya SOP pelayanan medis
yang ada menjamin tidak medis pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
7.2.2 Hasil kajian dicatat 1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang
dalam catatan medis dan informasi apa saja yang pelayanan kelengkapan memuat informasi apa
mudah diakses oleh dibutuhkan dalam klinis, rekam catatan dalam saja yang harus
petugas yang pengkajian dan harus medis rekam medis pasien diperoleh selama
bertanggung-jawab dicatat dalam rekam proses pengkajian (tim
terhadap pelayanan medis pelayanan klinis perlu
pasien menetapkan informasi
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien)

2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal yang

meliputi informasi yang pelayanan memuat informasi apa
dibutuhkan untuk kajian klinis, rekam saja yang harus
medis, kajian medis diperoleh selama
keperawatan, dan kajian proses pengkajian
lain yang diperlukan

3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan

dengan petugas pelayanan koordinasi dan
kesehatan yang lain untuk klinis, rekam komunikasi ttg
menjamin perolehan dan medis informasi kajian
pemanfaatan informasi kepada petugas/unit
tersebut secara tepat terkait
waktu
7.2.3 Pasien dengan 1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses SOP Triase
kebutuhan darurat, Puskesmas Petugas pelaksanaan triase
mendesak, atau segera melaksanakan proses gawat di unit gawat
diberikan prioritas untuk triase untuk darurat darurat
asesmen dan memprioritaskan pasien
pengobatan. dengan kebutuhan
emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan

menggunakan kriteria ini. gawat pelatihan pelatihan petugas unit
darurat gawat darurat, bukti
pelaksanaan
 pengobatan.

3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses

atas dasar urgensi Petugas pelaksanaan triase
kebutuhan. gawat di unit gawat
darurat darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas pasien sebelum emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai gawat dirujuk. Proses memuat proses
kemampuan Puskesmas darurat komunikasi ke stabilisasi, dan
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan
pelayanan yang yang menjadi tujuan tempat rujukan untuk
mempunyai kemampuan rujukan menerima rujukan)
lebih tinggi

7.3 Keputusan Layanan Klini 7.3.1 Tenaga kesehatan 1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses Persyaratan
dan/atau tim kesehatan tenaga kesehatan yang pelaksanaan kajian kompetensi, pola
antar profesi yang profesional dan kompeten oleh tenaga ketenagaan, dan
profesional melakukan profesional sesuai kondisi ketenagaan
kajian awal untuk persyaratan yang memberikan
menetapkan diagnosis pelayanan klinis
medis dan diagnosis
keperawatan 2. Tersedia tim kesehatan Pasien, Pelaksanaan kajian SOP pembentukan tim
antar profesi yang keluarga dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk pasien, pasien secara tim dibutuhkan (termasuk
melakukan kajian jika petugas bila diperlukan pelaksanaan
diperlukan penanganan perawatan kesehatan
secara tim masyarakat/home care

3. Terdapat kejelasan Petugas Proses SOP pendelegasian

proses pendelegasian pemberi pelaksanaan wewenang
wewenang secara tertulis pelayanan pelayanan klinis
(apabila petugas tidak klinis:dokter sesuai
sesuai kewenangannya) dan perawat pendelegasian
wewenang
 4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan
kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional
tersedia tenaga yang belum memenuhi
kesehatan profesional persyaratan
yang memenuhi kompetensi, bukti
persyaratan mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan

7.3.2 Terdapat peralatan dan 1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan

tempat yang memadai tempat pemeriksaan yang klinis di puskesmas,
untuk melakukan kajian memadai untuk Daftar inventaris
awal pasien melakukan pengkajian peralatan klinis di
awal pasien secara puskesmas
paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SOP pemeliharaan
terhadap peralatan di pemeliharaa pemeliharaan peralatan SOP
tempat pelayanan n, Petugas sesuai SOP dan sterilisasi peralatan
sterilisasi jadual yang perlu disterilisasi,
jadual pemeliharaan
alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan
pelayanan yang pemeliharaa pemeliharaan sarana (gedung),
digunakan menjamin n sarana sarana. jadual pelaksanaan
keamanan pasien dan Petugas Pelaksanaan SOP sterilisasi
petugas sterilisasi sterilisasi sesuai peralatan yang perlu
dengan SOP disterilkan
7.4 Rencana Layanan Klinis 7.4.1 Terdapat prosedur yang 1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
efektif untuk menyusun prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
rencana layanan baik menyusun rencana layanan medis. SOP
layanan medis maupun layanan medis dan penyusunan rencana
layanan terpadu jika rencana layanan terpadu layanan terpadu jika
pasien membutuhkan jika diperlukan diperlukan
penanganan oleh tim penanganan secara tim. penanganan secara
kesehatan yang tim
terkoordinasi.
 efektif untuk menyusun
rencana layanan baik
layanan medis maupun
layanan terpadu jika
pasien membutuhkan
penanganan oleh tim
kesehatan yang
terkoordinasi.
2. Setiap petugas yang Petugas Pemahaman
terkait dalam pelayanan pemberi tentang kebijakan
klinis mengetahui pelayanan dan prosedur
kebijakan dan prosedur klinis:dokter penyusunan
tersebut serta dan perawat rencana layanan
menerapkan dalam medis, dan layanan
penyusunan rencana terpadu
terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi Petugas Pelaksanaan bukti evaluasi

kesesuaian pelaksanaan pemberi evaluasi layanan kesesuaian layanan
rencana terapi dan/atau pelayanan klinis klinis dengan rencana
rencana asuhan dengan klinis:dokter terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur dan perawat (SOP audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi pemberi lanjut hasil evaluasi tindak lanjut terhadap
ketidaksesuaian antara pelayanan hasil evaluasi
rencana layanan dengan klinis:dokter
kebijakan dan prosedur dan perawat
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. tindak lanjut
7.4.2 Rencana layanan klinis 1. Petugas kesehatan Pasien, Proses penyusunan
disusun bersama pasien dan/atau tim kesehatan petugas rencana layanan:
dengan memperhatikan melibatkan pasien dalam pemberi apakah melibatkan
kebutuhan biologis, menyusun rencana layanan pasien,
psikologis, sosial, layanan klinis menjelaskan,
spiritual dan tata nilai menerima reaksi
budaya pasien pasien,
memutuskan
bersama pasien

2. Rencana layanan Rekam Rencana layanan

disusun untuk setiap medis
pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
 3. Penyusunan rencana Rekam Rencana layanan,
layanan tersebut medis, proses penyusunan
mempertimbangkan Pasien, rencana layanan
kebutuhan biologis, petugas
psikologis, sosial, spiritual pemberi
dan tata nilai budaya pelayanan
pasien

4. Bila memungkinkan Pasien, Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

dan tersedia, petugas layanan tentang hak dan
pasien/keluarga pasien pemberi kewajiban pasien yang
diperbolehkan untuk layanan didalamnya memuat
memilih tenaga/ profesi klinis hak untuk memilih
kesehatan tenaga kesehatan jika
dimungkinkan

7.4.3 Rencana layanan 1. Layanan dilakukan Pasien, Pelaksanaan SOP layanan terpadu
terpadu disusun secara secara paripurna untuk petugas layanan terpadu
komprehensif oleh tim mencapai hasil yang pemberi
kesehatan antar profesi diinginkan oleh tenaga layanan
dengan kejelasan kesehatan dan klinis, rekam
tanggung jawab dari pasien/keluarga pasien medis
masing-masing
anggotanya
2. Rencana layanan Pasien, Pelaksanaan SOP layanan terpadu
tersebut disusun dengan petugas layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas pemberi
layanan
klinis, rekam
medis

3. Rencana layanan Pasien, Pelaksanaan SOP layanan terpadu

tersebut dilaksanakan petugas layanan terpadu
dengan pemberi
mempertimbangkan layanan
efisiensi pemanfaatan klinis, rekam
sumber daya manusia medis
 4. Risiko yang mungkin Pasien, Pelaksanaan SOP penyusunan
terjadi pada pasien petugas identifikasi risiko layanan terpadu
dipertimbangkan sejak pemberi
awal dalam menyusun layanan
rencana layanan klinis, rekam
medis

5. Efek samping dan Pasien, informasi tentang SOP pemberian

risiko pengobatan petugas efek samping dan informasi ttg efek
diinformasikan pemberi risiko pengobatan samping dan risiko
layanan pengobatan
klinis, rekam
medis

6. Rencana layanan rekam Pendokumentasian Rekam medis

tersebut medis rencana layanan
didokumentasikan dalam terpadu
rekam medis
7. Rencana layanan yang Pasien, Pendidikan pasien SOP
disusun juga memuat petugas pendidikan/penyuluha
pendidikan/penyuluhan pemberi n pasien
pasien. layanan
klinis, rekam
medis

7.4.4 Persetujuan tindakan 1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Kelu Pemberian SOP informed consent
medik diminta sebelum memperoleh informasi arga pasien informasi ttg
pelaksanaan tindakan mengenai tindakan yang tindakan
bagi yang membutuhkan medis/pengobatan ditunjuk medis/pengobatan
persetujuan tindakan tertentu yang berisiko yang berisiko
medik yang akan dilakukan

2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur SOP informed consent
untuk memperoleh
persetujuan tersebut

7.5 Rencana rujukan 7.5.1 Terdapat prosedur
rujukan yang jelas
4. Pelaksanaan informed Pasien, Pelaksanaan Dokumen bukti
consent Petugas, informed consent pelaksanaan informed
didokumentasikan. rekam consent pada rekam
medis medis
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed
tindak lanjut terhadap consent, hasil
pelaksanaan informed evaluasi, tindak lanjut
consent.
1. Tersedia prosedur SOP rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan Pasien, Proses rujukan ke SOP rujukan
dilakukan berdasarkan petugas sarana kesehatan
kebutuhan pasien untuk pemberi lain
menjamin kelangsungan layanan
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, Pelaksanaan SOP persiapan pasien
mempersiapkan pasien/ petugas prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk pemberi paisen rujukan
dirujuk layanan
4. Dilakukan komunikasi petugas komunikasi dengan SOP rujukan
dengan fasilitas pemberi fasilitas kesehatan
kesehatan yang menjadi layanan sasaran rujukan
tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

7.5.2 Rencana rujukan dan 1. Informasi tentang pasien, Pelaksanaan SOP rujukan
kewajiban masing- rujukan disampaikan petugas pemberian
masing dipahami oleh dengan cara yang mudah pemberi informasi ttg rujukan
tenaga kesehatan dan dipahami oleh layanan pada pasien
pasien/keluarga pasien pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut pasien, isi informasi rujukan SOP rujukan
mencakup alasan petugas
rujukan, sarana tujuan pemberi
rujukan, dan kapan layanan
rujukan harus dilakukan
 pasien/keluarga pasien

3. Dilakukan kerjasama perjanjian kerjasama

dengan fasilitas dengan fasilitas
kesehatan lain untuk kesehatan rujukan
menjamin kelangsungan
asuhan
7.5.3 Fasilitas rujukan 1. Informasi klinis pasien Pasien, Resume klinis SOP rujukan, resume
penerima diberi resume atau resume klinis pasien Petugas pasien yang dirujuk klinis pasien yang
tertulis mengenai kondisi dikirim ke fasilitas kesehatan dirujuk
klinis pasien dan kesehatan penerima
tindakan yang telah rujukan bersama pasien.
dilakukan oleh
Puskesmas pada saat 2. Resume klinis memuat Pasien, Isi resume klinis resume klinis pasien
mengirim pasien kondisi pasien. petugas yang dirujuk
kesehatan
3. Resume klinis memuat Pasien, Isi resume klinis resume klinis pasien
prosedur dan tindakan- petugas yang dirujuk
tindakan lain yang telah kesehatan
dilakukan
4. Resume klinis memuat Pasien, Isi resume klinis resume klinis pasien
kebutuhan pasien akan petugas yang dirujuk
pelayanan lebih lanjut kesehatan
7.5.4 Selama proses rujukan 1. Selama proses rujukan Pasien, Monitoring pasien SOP rujukan
pasien secara langsung, secara langsung semua petugas selama proses
staf yang kompeten pasien selalu dimonitor pemberi rujukan
terus memonitor kondisi oleh staf yang kompeten. pelayanan
pasien.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan
melakukan monitor sesuai kompetensi petugas
dengan kondisi pasien. yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya
7.6 Pelaksanaan layanan 7.6.1 Pedoman pelayanan 1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis
dipakai sebagai dasar prosedur pelayanan klinis
untuk melaksanakan
layanan klinis
2. Penyusunan dan Pasien, Proses penyusunan
penerapan rencana petugas dan penerapan
layanan mengacu pada pemberi rencana layanan
pedoman dan prosedur layanan
yang berlaku
 untuk melaksanakan
layanan klinis

3. Layanan dilaksanakan Pasien, Proses

sesuai dengan pedoman petugas pelaksanaan
dan prosedur yang pemberi layanan
berlaku layanan
4. Layanan diberikan Pasien, Proses
sesuai dengan rencana petugas pelaksanaan
layanan pemberi layanan
layanan
5. Layanan yang Rekam medis
diberikan kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan
berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis
dicatat dalam rekam
medis
8. Jika diperlukan Pasien, Pelaksanaan Rekam medis
tindakan medis, petugas informed consent
pasien/keluarga pasien pemberi
memperoleh informasi layanan
sebelum memberikan
persetujuan mengenai
tindakan yang akan
dilakukan yang
dituangkan dalam
informed consent.

7.6.2 Pelaksanaan layanan 1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus

bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko
darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa
tinggi dipandu oleh diidentifikasi ditangani
kebijakan dan prosedur
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Pelaksanaan Kebijakan dan SOP
yang berlaku
prosedur penanganan Petugas prosedur penanganan pasien
pasien gawat darurat pemberi gawat darurat
(emergensi) layanan
 darurat dan/atau berisiko
tinggi dipandu oleh
kebijakan dan prosedur
yang berlaku

3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan Petugas prosedur penanganan pasien
pasien berisiko tinggi pemberi berisiko tinggi
layanan
4. Terdapat kerjasama Pasien, Pelaksanaan MOU kerjasama
dengan sarana kesehatan petugas rujukan
yang lain, apabila tidak pemberi
tersedia pelayanan gawat layanan
darurat 24 jam

5. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan Panduan, SOP

pencegahan pemberi kewaspadaan kewaspadaan
(kewaspadaan universal) layanan universal universal
terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin
diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas
maupun pasien dalam
penanganan pasien
berisiko tinggi.

7.6.3 Penanganan, 1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas

penggunaan, dan penggunaan, dan dan SOP penggunaan
pemberian darah dan pemberian darah dan dan pemberian darah
produk obat dan/atau produk obat dan/atau dan/atau cairan
cairan intravena dipandu cairan intravena dipandu intravena
dengan kebijakan dan dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas prosedur yang jelas

2. obat /cairan intravena Dokter, Pelaksanaan Rekam medis pasien :

diberikan sesuai perawat, pemberian pencatatan pemberian
kebijakan dan prosedur bidan obat/cairan obat/cairan intravena
intravena
7.6.4 Hasil pemantauan 1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis
pelaksanaan layanan untuk memantau dan yang digunakan untuk
digunakan untuk menilai pelaksanaan pemantauan dan
menyesuaikan rencana layanan klinis. evaluasi layanan klinis
layanan.
7.6.4 Hasil pemantauan
pelaksanaan layanan
digunakan untuk
menyesuaikan rencana
layanan.
2. Pemantauan dan Petugas Pelaksanaan
penilaian terhadap pemberi pemantauan dan
layanan klinis dilakukan layanan penilaian dengan
secara kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring
dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan
klinis
4. Dilakukan analisis Petugas Proses analisis Data hasil analisis
terhadap indikator yang pemberi pencapaian hasil monitoring dan
dikumpulkan layanan indikator evaluasi
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis pemberi monitoring dan
tersebut untuk perbaikan layanan evaluasi
layanan klinis.
7.6.5 Seluruh petugas 1. Tersedia prosedur SOP identifikasi dan
kesehatan untuk mengidentifikasi penanganan keluhan
memperhatikan dan keluhan pasien/keluarga
menghargai kebutuhan pasien sesuai dengan
dan hak pasien selama kebutuhan dan hak
pelaksanaan layanan pasien selama
pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur SOP identifikasi dan

untuk menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan Pasien, Tindak lanjut Hasil identifikasi
pasien/keluarga pasien Petugas keluhan keluhan, analisis dan
ditindak lanjuti pemberi pasein/keluarga tindak lanjut
layanan
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil
tentang keluhan dan identifikasi, analisis,
tindak lanjut keluhan dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. keluhan
7.6.6 Pelaksanaan layanan 1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
dilakukan untuk prosedur untuk dan SOP untuk
menjamin kelangsungan menghindari pengulangan menghindari
dan menghindari yang tidak perlu dalam pengulangan yang
pengulangan yang tidak pelaksanaan layanan tidak perlu
perlu
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk menjamin dan SOP layanan
kesinambungan klinis yang menjamin
pelayanan kesinambungan
layanan

3. Layanan klinis dan Pasien, Pelaksanaan

pelayanan penunjang Petugas layanan yang
yang dibutuhkan pemberi menjamin
dipadukan dengan baik, layanan kesinambungan
sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu.

7.6.7 Pasien dan keluarga 1. Petugas pemberi Pasien, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
pasien memperoleh pelayanan petugas pemberian tentang hak dan
penjelasan tentang hak memberitahukan pasien pemberi informasi ttg hak kewajiban pasien yang
dan tanggung jawab dan keluarganya tentang pelayanan menolak dan tidak didalamnya memuat
mereka berhubungan hak mereka untuk melanjutkan hak untuk menolak
dengan penolakan atau menolak atau tidak pengobatan atau tidak melanjutkan
tidak melanjutkan melanjutkan pengobatan. pengobatan. SOP
pengobatan, termasuk tentang penolakan
penolakan untuk dirujuk pasien untuk menolak
ke fasilitas kesehatan atau tidak melanjutkan
yang lebih memadai. pengobatan

2. Petugas pemberi Pasien, Pelaksanaan

pelayanan petugas pemberian
memberitahukan pasien pemberi informasi ttg
dan keluarganya tentang layanan konsekuensi
konsekuensi dari keputusan untuk
keputusan mereka. menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
 3. Petugas pemberi Pasien, Pelaksanaan
pelayanan petuas pemberian
memberitahukan pasien pemberi informasi ttg
dan keluarganya tentang layanan tanggung jawab
tanggung jawab mereka berkaitan dengan
berkaitan dengan keputusan menolak
keputusan tersebut. atau tidak
melanjutkan
pengobatan

4. Petugas pemberi Pasien, Pelaksanaan

pelayanan petugas pemberian
memberitahukan pasien pemberi informasi tentang
dan keluarganya tentang layanan tersedianya
tersedianya alternatif alternatif pelayanan
pelayanan dan dan pengobatan
pengobatan.

7.7 Pelayanan anestesi 7.7.1 Pelayanan anestesi lokal 1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
lokal, sedasi dan dan sedasi di anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat
Pembedahan Puskesmas sesuai kebutuhan di dilakukan di
dilaksanakan memenuhi Puskesmas puskesmas.
standar di Puskesmas,
2. Pelayanan anestesi SK tentang tenaga
standar nasional,
lokal dan sedasi kesehatan yang
undang-undang, dan
dilakukan oleh tenaga mempunyai
peraturan serta standar
kesehatan yang kewenangan
profesi sesuai dengan
kompeten melakukan sedasi
kebutuhan pasien
3. Pelaksanaan anestesi Petugas Pemberian anestesi SOP pemberian
lokal dan sedasi dipandu pemberi lokal dan sedasi anestesi lokal dan
dengan kebijakan dan layanan sedasi di puskesmas
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas Monitoring pasien Bukti pelaksanaan
anestesi lokal dan sedasi pemberi selama pemberian monitoring status
petugas melakukan layanan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi sedasi pemberian anestesi
pasien lokal dan sedasi
 5. Anestesi lokal dan Rekam Pencatatan
sedasi, tehnik anestesi medis pemberian anestesi
lokal dan sedasi ditulis lokal dan sedasi
dalam rekam medis dan tehnik
pasien pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis

7.7.2 Pelayanan bedah di 1. Dokter atau dokter gigi Pasien, Proses kajian catatan pada rekam
Puskesmas yang akan melakukan dokter, sebelum melakukan medis yang
direncanakan dan pembedahan minor dokter gigi tindakan membuktikan
dilaksanakan memenuhi melakukan kajian pembedahan pelaksanaan kajian
standar di Puskesmas, sebelum melaksanakan sebelum dilakukan
standar nasional, pembedahan pembedahan
undang-undang, dan
peraturan serta standar 2. Dokter atau dokter gigi Pasien, Penyusunan SOP tindakan
profesi sesuai dengan yang akan melakukan dokter, rencana asuhan pembedahan
kebutuhan pasien pembedahan minor dokter gigi pembedahan
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, Penjelasan pada SOP tindakan
yang akan melakukan dokter, pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor dokter gigi melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien

4. Sebelum melakukan Pasien, Pelaksanaan SOP informed consent

tindakan harus dokter, informed consent
mendapatkan persetujuan dokter gigi
dari pasien/keluarga
pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, Pelaksanaan SOP tindakan
berdasarkan prosedur dokter, pembedahan pembedahan
yang ditetapkan dokter gigi
6. Laporan/catatan Rekam Pencatatan laporan
operasi dituliskan dalam medis operasi
rekam medis
 7. Status fisiologi pasien Pasien, Monitoring status SOP tindakan
dimonitor terus menerus dokter, fisiologis pasien pembedahan
selama dan segera dokter gigi
setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam
medis
7.8 Penyuluhan/pendidikan 7.8.1 Pasien/keluarga 1. Penyusunan dan Pasien, Pendidikan/penyulu SOP dan bukti
kesehatan dan memperoleh penyuluhan pelaksanaan layanan petugas han pada pasien, pelaksanaan
konseling kepada kesehatan dengan mencakup aspek pemberi Catatan pendidikan/penyuluha
pasien/keluarga. pendekatan yang penyuluhan kesehatan layanan, pendidikan/penyulu n pada pasien
komunikatif dan bahasa pasien/keluarga pasien rekam han pada pasien
yang mudah dipahami medis pada rekam medis
2. Pedoman/materi Pasien, Materi Panduan penyuluhan
penyuluhan kesehatan petugas pendidikan/penyulu pada pasien
mencakup informasi pemberi han pada pasien,
mengenai penyakit, layanan, Catatan
penggunaan obat, rekam pendidikan/penyulu
peralatan medik, aspek medis han pada pasien
etika di Puskesmas dan pada rekam medis
PHBS.

3. Tersedia metode dan Pasien, Metoda Panduan penyuluhan

media petugas pendidikan/penyulu pada pasien. Media
penyuluhan/pendidikan pemberi han pada pasien, penyuluhan
kesehatan bagi pasien layanan, Catatan
dan keluarga dengan rekam pendidikan/penyulu
memperhatikan kondisi medis han pada pasien
sasaran/penerima pada rekam medis
informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

4. Dilakukan penilaian Pasien, Penilaian efektivitas hasil evaluasi terhadap

terhadap efektivitas petugas pendidikan/penyulu efektifitas
penyampaian informasi pemberi han pada pasien, penyampaian
kepada pasien/keluarga layanan, Catatan informasi/edukasi
pasien agar mereka dapat rekam pendidikan/penyulu pada pasien
berperan aktif dalam medis han pada pasien
proses layanan dan pada rekam medis
memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
7.9 Makanan dan Terapi Nutri7.9.1 Pilihan berbagai variasi 1. Makanan atau nutrisi Pasien, Ketersediaan SOP pemesanan,
makanan yang sesuai yang sesuai untuk pasien, petugas pemberian penyiapan, distribusi,
dengan status gizi tersedia secara reguler pemberi gizi makanan secara dan pemberian
pasien dan konsisten reguler makanan pada pasien
dengan asuhan klinisnya rawat inap
tersedia secara reguler.
2. Sebelum memberi Petugas gizi Pemesanan SOP pemesanan,
makan pasien, telah makanan untuk penyiapan, distribusi,
dipesan makanan untuk pasien rawat inap dan pemberian
semua pasien rawat inap makanan pada pasien
dan dicatat. rawat inap
3. Pesanan didasarkan Petugas gizi Penyusunan SOP pemesanan,
atas status gizi dan rencana asuhan gizi penyiapan, distribusi,
kebutuhan pasien pasien rawat inap dan pemberian
makanan pada pasien
rawat inap
4. Ada bermacam variasi Pasien, Variasi pilihan
pilihan makanan bagi petugas makanan
pasien konsisten dengan pemberi gizi
kondisi dan kebutuhan
5. Bila keluarga Pasien, Edukasi pada SOP pemberian
menyediakan makanan, keluarga, keluarga tentang edukasi bila keluarga
mereka diberikan edukasi petugas pembatasan diit menyediakan
tentang pembatasan diet pemberi pasien makanan
pasien nutrisi
7.9.2 Penyiapan, 1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan SOP penyiapan
penanganan, dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan
penyimpanan dan mengurangi risiko makanan distribusi makanan
distribusi makanan kontaminasi dan mencerminkan upaya
dilakukan dengan aman pembusukan mengurangi risiko
dan memenuhi peraturan terhadap kontaminasi
perundangan yang dan pembususkan
berlaku
2. Makanan disimpan Petugas gizi Proses SOP penyimpanan
dengan cara yang baku penyimpanan makanan dan bahan
mengurangi risiko makanan dan makanan
kontaminasi dan bahan makanan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risiko
terhadap kontaminasi
dan pembusukan
 3. Distribusi makanan Pasien, dan Distribusi makanan, jadwal pelaksanaan
secara tepat waktu, dan petugas gizi ketepatan waktu distribusi makanan,
memenuhi permintaan distribusi makanan catatan pelaksanaan
dan/atau kebutuhan kegiatan distribusi
khusus makanan
7.9.3 Pasien yang berisiko 1. Pasien yang pada Pasien, ahli Pelaksanaan SOP asuhan gizi
nutrisi mendapat terapi kajian awal berada pada gizi asuhan gizi pada
gizi.**) risiko nutrisi, mendapat pasien dengan
terapi gizi. risiko nutrisi
2. Suatu proses Pasien, Komunikasi dan SOP asuhan gizi
kerjasama dipakai untuk dokter, koordinasi dalam
merencanakan, perawat, pemberian nutrisi
memberikan dan ahli gizi pada pasien
memonitor pemberian dengan risiko nutrisi
asuhan gizi
3. ReSOPn pasien Dokter, pelaksanaan
terhadap asuhan gizi perawat, monitoring reSOPn
dimonitor ahli gizi pasien terhadap
asuhan gizi
4. ReSOPn pasien Pencatatan reSOPn
terhadap asuhan gizi pasien terhadap
dicatat dalam rekam asuhan gizi
medisnya
7.1 Pemulangan dan tindak la
7.10.1 Pemulangan dan/tindak 1. Tersedia prosedur Pasien, Pelaksanaan SOP pemulangan
0 lanjut pasien, baik yang pemulangan dan/tindak Dokter, pemulangan pasien pasien dan tindak
bertujuan untuk lanjut pasien perawat dan tindak lanjut lanjut pasien
kelangsungan layanan, 2. Ada penanggungjawab Dokter, Penanggung jawab SK tentang penetapan
rujukan maupun pulang dalam pelaksanaan perawat pemulangan pasien penanggung jawab
dipandu oleh prosedur proses pemulangan dalam pemulangan
yang standar dan/tindak lanjut tersebut pasien
3. Tersedia kriteria yang Dokter, Pelaksanaan Kriteria pemulangan
digunakan untuk perawat pemulangan pasien pasien dan tindak
menetapkan saat dan tindak lanjut lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
 yang standar

4. dilakukan tindak lanjut Dokter, pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari
terhadap umpan balik perawat lanjut terhadap sarana kesehatan lain,
pada pasien yang dirujuk umpan balik dari SOP tindak lanjut
kembali sesuai dengan sarana rujukan terhadap umpan balik
prosedur yang berlaku, yang merujuk balik dari sarana kesehatan
dan rekomendasi dari rujukan yang merujuk
sarana kesehatan rujukan balik
yang merujuk balik

5. Tersedia prosedur dan Pasien, Pelaksanaan SOP alternatif

alternatif penanganan dokter, prosedur penanganan pasien
bagi pasien yang perawat yang memerlukan
memerlukan tindak lanjut rujukan tetapi tidak
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
mungkin dilakukan
7.10.2 Pasien/ keluarga pasien 1. Informasi yang Pasien, Pemberian SOP pemulangan
memperoleh penjelasan dibutuhkan mengenai dokter, informasi tentang pasien dan tindak
yang memadai tentang tindak lanjut layanan perawat tindak lanjut lanjut pasien, SOP
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas layanan pada saat rujukan
saat pemulangan atau kepada pasien/keluarga pemulangan atau
saat dirujuk ke sarana pasien pada saat rujukan
kesehatan yang lain. pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang
lain

2. Petugas mengetahui Dokter, Cara mengetahui

bahwa informasi yang perawat bahwa informasi
disampaikan dipahami yang diberikan
oleh pasien/keluarga dipahami
pasien
3. Dilakukan evaluasi Dokter, Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap
periodik terhadap perawat prosedur prosedur penyampaian
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi, bukti
penyampaian informasi informasi evaluasi dan tindak
tersebut lanjut
Dokumen
Dok. Eksternal
sebagai acuan
UU No 36/2009
tentang
kesehatan, UU
No 44/2009
tentang rumah
sakit
Standar profesi
pelayanan
medis, Standar
asuhan
keperawatan
Peraturan
tentang Rekam
Medis

Pedoman Triase
Standar
peralatan klinis
di puskesmas
Pedoman
pelayanan klinis
dari organisasi
profesi
Panduan
Kewaspadaan
Universal

BAB STANDAR
VIII Manajemen Penunjang 8.1 Pelayanan Laboratorium
Layanan Klinis (MPLK)
Pelayanan laboratorium
tersedia tepat waktu untuk
memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien, serta
mematuhi standard, hukum
dan peraturan yang berlaku.
BAB VIII. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
KRITERIA
8.1.1 Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang
kompeten dan berpengalaman
untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil
pemeriksaan
8.1.2 Terdapat kebijakan dan prosedur 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
spesifik untuk setiap jenis
pemeriksaan laboratorium
Telusur
EP Sasaran
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan
diPuskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pasien, petugas
kesehatan yang kompeten sesuai laboratorium
kebutuhan dan jam buka pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan Petugas lab
oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
4. Interpertasi hasil pemeriksaan Petugas lab
laboratorium dilakukan oleh petugas
yang terlatih dan berpengalaman.
Petugas lab
untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan Petugas lab
laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara Kepala puskesmas,
berkala terhadap pelaksanaan penanggung
prosedur tersebut jawab/koordinator
layanan klinis
 4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas,
ketepatan waktu penyerahan hasil penanggung
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator
layanan klinis
5. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, dokter,
pemeriksaan di luar jam kerja (pada perawat, Petugas lab
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Dokter, perawat,
pemeriksaan yang berisiko tinggi petugas lab
(misalnya specimen sputum, darah dan
lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan Petugas lab
keselamatan kerja, dan alat pelindung
diri bagi petugas laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap Petugas lab
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja

9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab

bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab
reagen di laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan tindak Petugas lab
lanjut terhadap pengelolaan limbah
medis apakah sesuai dengan prosedur.

8.1.3 Hasil pemeriksaan laboratorium 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Pasien, dokter,

selesai dan tersedia dalam waktu yang diharapkan untuk laporan perawat, Petugas lab
waktu sesuai dengan ketentuan hasil pemeriksaan.
yang ditetapkan
8.1.3 Hasil pemeriksaan laboratorium
selesai dan tersedia dalam
waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan
8.1.4 prosedur melaporkan hasil tes
diagnostik yang kritis
8.1.5 Reagensia esensial dan bahan
lain yang diperlukan sehari-hari
selalu tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Pasien, dokter,
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat perawat, Petugas lab
diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Pasien, dokter,
kerangka waktu guna memenuhi perawat, Petugas lab
kebutuhan pasien
1. Metode kolaboratif digunakan untuk Dokter, perawat,
mengembangkan prosedur untuk petugas lab
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh Dokter, perawat,
siapa dan kepada siapa hasil yang petugas lab
kritis dari pemeriksaan diagnostik
harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa Rekam medis
yang dicatat didalam rekam medis
pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi Kepala puskesmas,
ketentuan dan dimodifikasi penanggung
berdasarkan hasil monitoring jawab/koordinator
layanan klinis
1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain Petugas lab
tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia.
8.1.5 Reagensia esensial dan bahan
lain yang diperlukan sehari-hari
selalu tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil.
8.1.6 Ditetapkan nilai normal dan
rentang nilai yang digunakan
untuk interpertasi dan pelaporan pemeriksaan yang dilaksanakan.
hasil laboratorium
8.1.7 Pengendalian mutu dilakukan,
ditindaklanjuti dan
didokumentasi untuk setiap
pemeriksaan laboratorium
3. Semua reagensia disimpan dan Petugas lab
didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang Petugas lab
dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan diberi Petugas lab
label secara lengkap dan akurat.
1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
2. Rentang-nilai rujukan ini harus Dokter, perawat,
disertakan dalam catatan klinis pada petugas lab
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Dokter, perawat,
laboratorium luar harus mencantumkan petugas lab
rentang nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi Dokter, Petugas lab
berkala seperlunya.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas lab
pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Petugas lab
instrumen/alat ukur tepat waktu dan
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi,
dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan Petugas lab
dilakukan tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten.
 6. Terdapat mekanisme rujukan Petugas lab
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien.

7. Terdapat bukti dokumentasi Petugas lab

dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
8.1.8 Program keselamatan (safety) di 1. Terdapat program Petugas lab
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari
program keselamatan di Puskesmas

3. Petugas laboratorium melaporkan Petugas lab

kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insidens keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas
tertulis tentang penanganan dan Petugas laboratorium
pembuangan bahan berbahaya

5. Dilakukan identifikasi, analisis dan Petugas lab

tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium

6. Staf laboratorium diberikan orientasi Petugas lab

untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja

8.2 Pelayanan obat
Obat yang tersedia dikelola
secara efisien untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
8.2.1 Berbagai jenis obat yang sesuai 1. Terdapat metode yang digunakan
dengan kebutuhan tersedia
dalam jumlah yang memadai
8.2.2 Peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat dipandu
kebijakan dan prosedur yang
efektif.
7. Staf laboratorium mendapat Petugas lab
pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru.
Petugas farmasi
untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur Petugas farmasi
penyediaan dan penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang
bertanggungjawab
4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kepala puskesmas,
menjamin ketersediaan obat-obat yang penanggung jawab
seharusnya ada farmasi, pelaksana
5. Tersedia pelayanan obat-obatan Petugas farmasi
selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Petugas farmasi
ketersediaan obat dibandingkan
dengan formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Petugas farmasi
kesesuaian peresepan dengan
formularium.
1. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi
berhak memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi
menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas
8.2.2 Peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat dipandu
kebijakan dan prosedur yang
efektif.
8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan
keamanan dalam penyimpanan,
penyiapan, dan penyampaian
obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
3. Apabila persyaratan petugas yang Petugas farmasi
diberi kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan proses Petugas farmasi
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga Petugas farmasi
tidak terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap Petugas farmasi
penggunaan dan pengelolaan obat
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang Petugas farmasi
berhak menuliskan resep untuk obat-
obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, Petugas
penggunaan obat-obatan pasien rawat farmasi
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
1. Terdapat persyaratan penyimpanan
obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai Petugas farmasi
dengan persyaratan
Petugas farmasi
3. Pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
 penyiapan, dan penyampaian
obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak

4. Pemberian obat disertai dengan Pasien, petugas

informasi penggunaan obat yang farmasi
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien

5. Petugas memberikan penjelasan Pasien, petugas

tentang kemungkinan terjadi efek farmasi (lakukan juga
samping obat atau efek yang tidak observasi dalam
diharapkan pemberian informasi)

6. Petugas menjelaskan petunjuk Pasien, petugas

tentang penyimpanan obat di rumah farmasi (lakukan juga
observasi dalam
pemberian informasi)

7. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola Petugas farmasi
sesuai kebijakan dan prosedur.
8.2.4 Efek samping yang terjadi akibat 1. Tersedia prosedur pelaporan efek Pasien, petugas
pemberian obat-obat yang samping obat farmasi
diresepkan atau riwayat alergi 2. Efek samping obat Rekam medis
terhadap obat-obatan tertentu didokumentasikan dalam rekam medis
harus didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas farmasi
untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan Petugas farmasi,
KTD ditindaklanjuti dan rekam medis
didokumentasikan

8.2.5 Kesalahan obat (medication 1. Terdapat prosedur untuk

errors) dilaporkan melalui proses mengidentifikasi dan melaporkan
dan dalam kerangka waktu yang kesalahan pemberian obat dan KNC
ditetapkan oleh Puskesmas
 8.2.5 Kesalahan obat (medication
errors) dilaporkan melalui proses
dan dalam kerangka waktu yang
ditetapkan oleh Puskesmas 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Petugas farmasi
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku

3. Ditetapkan petugas kesehatan yang Penanggung jawab

bertanggungjawab mengambil tindakan farmasi, petugas
untuk pelaporan diidentifikasi farmasi

4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab

pemberian obat dan KNC digunakan farmasi, petugas
untuk memperbaiki proses pengelolaan farmasi
dan pelayanan obat.
8.2.6 Obat-obatan emergensi tersedia, 1. Obat emergensi tersedia pada unit- Dokter, perawat,
dimonitor dan aman bilamana unit dimana akan diperlukan atau petugas farmasi
disimpan di luar farmasi. dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan Dokter, perawat,
bagaimana obat emergensi disimpan, petugas farmasi
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan Dokter, perawat,
diganti secara tepat waktu sesuai petugas farmasi
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kadaluwarsa atau
rusak
8.3 Pelayanan radiodiagnostik (jika 8.3.1 Pelayanan radiodiagnostik 1. Pelayanan radiodiagnostik Petugas
tersedia) Pelayanan disediakan untuk memenuhi memenuhi standar nasional, undang- radiodiagnostik
radiodiagnostik disediakan kebutuhan pasien, dan undang dan peraturan yang berlaku.
sesuai kebutuhan pasien, memenuhi standar nasional,
dilaksanakan oleh tenaga yang perundang-undangan dan 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Petugas
kompeten, dan mematuhi peraturan yang berlaku. secara adekuat, teratur, dan nyaman radiodiagnostik,
persyaratan perundangan untuk memenuhi kebutuhan pasien. (lakukan observasi
yang berlaku pelaksanaan
pelayanan)
tersedia) Pelayanan
radiodiagnostik disediakan
sesuai kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh tenaga yang
kompeten, dan mematuhi
persyaratan perundangan
yang berlaku

8.3.2 Ada program pengamanan 1. Terdapat program keamanan radiasi Petugas

radiasi, dilaksanakan dan yang mengatur risiko keamanan dan radiodiagnostik
didokumentasi antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja

2. Program keamanan merupakan

bagian dari program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kepala Puskesmas,
mengatur dan memenuhi standar penanggung jawab
terkait, undang-undang dan peraturan pelayanan
yang berlaku. radiodiagnostik

4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kepala Puskesmas,

mengatur penanganan dan penanggung jawab
pembuangan bahan infeksius dan pelayanan
berbahaya. radiodiagnostik

5. Risiko keamanan radiasi yang Petugas

diidentifikasi diimbangi dengan radiodiagnostik
prosedur atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis)

6. Petugas pemberi pelayanan Petugas

radiodiagnostik diberi orientasi tentang radiodiagnostik
prosedur dan praktek keselamatan

7. Petugas pemberi pelayanan Petugas

radiodiagnostik mendapat pendidikan radiodiagnostik
untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya

8.3.3 Staf yang kompeten dengan 1. Ditetapkan petugas yang melakukan

pengalaman memadai, pemeriksaan diagnostik
melaksanakan pemeriksaan
radio diagnostik
menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan.
8.3.3 Staf yang kompeten dengan
pengalaman memadai,
melaksanakan pemeriksaan
radio diagnostik 2. Tersedia petugas yang kompeten Penanggung jawab
menginterpretasi hasil, dan dan pengalaman yang memadai farmasi, petugas
melaporkan hasil pemeriksaan. melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
radiodiagnostik.

3. Petugas yang kompeten dan Petugas

pengalaman yang memadai radiodiagnostik
menginterpretasi hasil pemeriksaan.

4. Petugas yang kompeten yang Petugas

memadai, memverifikasi dan membuat radiodiagnostik
laporan hasil pemeriksaan

5. Tersedia staf dalam jumlah yang Penanggung jawab

adekuat untuk memenuhi kebutuhan radiodiagnostik
pasien

8.3.4 Hasil pemeriksaan radiologi 1. Kepala Puskesmas menetapkan

tersedia tepat waktu sesuai
ketentuan yang ditetapkan.
tentang harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Penanggung jawab
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan radiodiagnostik
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi Petugas
dilaporkan dalam kerangka waktu radiodiagnostik
untuk memenuhi kebutuhan pasien

8.3.5 Semua peralatan yang 1. Ada program pemeliharaan Penanggung jawab,

digunakan untuk pemeriksaan peralatan radiologi dan dilaksanakan Petugas
radiologi dan diagnostik imajing radiodiagnostik
diperiksa, dirawat dan di
kalibrasi secara teratur, dan 2. Program termasuk inventarisasi Penanggung jawab,
disertai catatan memadai yang peralatan Petugas
dipelihara dengan baik radiodiagnostik
8.3.5 Semua peralatan yang
digunakan untuk pemeriksaan
radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di
kalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai yang
dipelihara dengan baik
8.3.6 Film X-ray dan perbekalan lain
tersedia secara teratur.
8.3.7 Pelayanan radiologi dikelola,
dipimpin, dan dilaksanakan oleh pimpinan seorang yang kompeten
petugas yang kompeten
3. Program termasuk inspeksi dan Penanggung jawab,
testing peralatan Petugas
radiodiagnostik
4. Program termasuk kalibrasi dan Penanggung jawab,
perawatan peralatan Petugas
radiodiagnostik
5. Program termasuk monitoring dan Penanggung jawab,
tindak lanjut Petugas
radiodiagnostik
6. Ada dokumentasi yang adekuat
untuk semua testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan
1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan Petugas
penting lain tersedia. radiodiagnostik
3. Semua perbekalan di simpan dan Petugas
didistribusi sesuai dengan pedoman radiodiagnostik
4. Semua perbekalan dievaluasi Penanggung jawab
secara periodik untuk akurasi dan radiodiagnostik
hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label
secara lengkap dan akurat
1. Pelayanan radiologi dibawah Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan Penanggung jawab,
oleh petugas yang kompeten Petugas
radiodiagnostik
3. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab
radiologi mengembangkan, radiodiagnostik
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur ditetapkan dan
dilaksanakan.
 4. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab
radiologi melakukan pengawasan radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab
radiologi mempertahankan program radiodiagnostik
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
6. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab,
memantau dan mereview pelayanan Petugas
radiologi yang disediakan radiodiagnostik

8.3.8 Ada prosedur kontrol mutu, 1. Ada program kontrol mutu untuk Penanggung jawab
dilaksanakan dan pelayanan radiodiagnostik, dan dan petugas
didokumentasikan. dilaksanakan. radiodiagnostik
2. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab
validasi metode tes. dan petugas
radiodiagnostik
3. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab
pengawasan harian hasil pemeriksaan. dan petugas
radiodiagnostik
4. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab
perbaikan cepat bila ditemukan dan petugas
kekurangan. radiodiagnostik
5. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab
pendokumentasian hasil dan langkah- dan petugas
langkah perbaikan. radiodiagnostik
8.4 Manajemen informasi – rekam m8.4.1 Ada pembakuan kode klasifikasi 1. Terdapat standardisasi kode
diagnosis, kode prosedur, klasifikasi diagnosis dan terminologi
simbol, dan istilah yang dipakai lain yang konsisten dan sistematis

Kebutuhan data dan informasi 2. Terdapat standarisasi kode

asuhan bagi petugas klasifikasi diagnosis dan terminology
kesehatan, pengelola sarana, yang disusun oleh Puskesmas
dan pihak terkait di luar (minimal 10 besar penyakit)
organisasi dapat dipenuhi
3. Dilakukan pembakuan singkatan-
melalui proses yang baku.
singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standard
nasional atau local.
 asuhan bagi petugas
kesehatan, pengelola sarana,
dan pihak terkait di luar
organisasi dapat dipenuhi
melalui proses yang baku.
8.4.2 Petugas memiliki akses
informasi sesuai dengan
kebutuhan dan tanggungjawab
pekerjaan
8.4.3 Adanya sistem yang memandu
penyimpanan dan pemrosesan
rekam medis
8.4.4 Rekam berisi informasi yang
memadai dan dijaga
kerahasiaannya tentang
identifikasi pasien, dokumentasi
prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien dan hasil
asuhan
8.5 8.5.1 Lingkungan fisik Puskesmas,
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dipantau secara rutin.
Manajemen Keamanan Lingkun
dan sistim lain yang
dipersyaratkan diperiksa secara
rutin, dipelihara, dan diperbaiki
bila perlu
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
akses petugas terhadap informasi
medis
2. Akses petugas terhadap informasi Petugas rekam medis
yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi Petugas rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi Kepala Puskesmas,
tersebut mempertimbangkan tingkat penanggung jawab
kerahasiaan dan keamanan informasi
1. Puskesmas mempunyai rekam Rekam medis
medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, Petugas rekam medis
dan dokumentasi memudahkan
petugas untuk menemukan rekam
pasien tepat waktu maupun untuk
mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur Petugas rekam medis
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
1. Isi rekam medis mencakup Rekam medis
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan
yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Penanggung jawab
kelengkapan dan ketepatan isi rekam dan Petugas rekam
medis
medis
3. Tersedia prosedur menjaga Petugas rekam medis
kerahasiaan rekam medis
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas petugas
pemeliharaan
lingkungan
8.5
Lingkungan pelayanan
mematuhi persyaratan hukum,
regulasi dan perijinan yang
berlaku.
8.5.2 Inventarisasi, pengelolaan,
8.5.1 Lingkungan fisik Puskesmas,
instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistim lain yang
dipersyaratkan diperiksa secara
rutin, dipelihara, dan diperbaiki 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, petugas
bila perlu
penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yang
memadai
gas dan sistem lain yang digunakan pemeliharaan
dipantau secara periodic oleh petugas lingkungan
yang diberi tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani petugas
masalah listrik/api apabila terjadi pemeliharaan
kebakaran lingkungan
4. Tersedia kebijakan dan prosedur
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, petugas
pemeliharaan, dan perbaikan alat pemeliharaan
dilakukan sesuai dengan prosedur dan lingkungan
jadual yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Petugas farmasi,
inventarisasi, pengelolaan, petugas
penyimpanan dan penggunaan bahan radiodiagnostik,
berbahaya petugas
pemeliharaan
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur petugas
pengendalian dan pembuangan limbah pemeliharaan
berbahaya lingkungan
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi Penanggung jawab
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan farmasi, penanggung
kebijakan dan prosedur penanganan jawab
bahan berbahaya radiodiagnostik,
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan

8.5.3 Perencanaan dan pelaksanaan
program yang efektif untuk
menjamin keamanan lingkungan
fisik dikelola oleh petugas yang
kompeten
8.6 Manajemen Peralatan 8.6.1 Peralatan ditempatkan di
Peralatan dikelola dengan lingkungan pelayanan dengan
tepat tepat
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi Penanggung jawab
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan farmasi, penanggung
kebijakan dan prosedur penanganan jawab
limbah berbahaya. radiodiagnostik,
penanggung jawab
pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
1. Ada rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
2. Ditetapkan petugas yang
bertanggungjawab dalam perencanaan
dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup Penanggung jawab
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan program
dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan Penanggung jawab
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
program tersebut.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Petugas pengelola
untuk memisahkan alat yang bersih instrumen
dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat Petugas pengelola
yang perlu disterilkan instrumen

8.6.2 Peralatan dipelihara dan
8.7 8.7.1 Penilaian dan evaluasi
Manajemen Sumber Daya Manus
Terdapat proses rekrutmen,
retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan
tenaga klinis yang baku.
dikalibrasi secara rutin
kompetensi tenaga klinis
dilakukan melalui proses
kredensial tenaga yang efektif
3. Dilakukan pemantauan terhadap Kepala Puskesmas,
pelaksanaan prosedur secara berkala Petugas pemantau
pengelola instrumen
4. Apabila memperoleh bantuan Kepala Puskesmas,
peralatan, persyaratan-persyaratan bendaharawan
fisik, tehnis, maupun petugas yang barang, petugas
berkaitan dengan operasionalisasi alat pengelola instumen
tersebut dapat dipenuhi.
1. Dilakukan inventarisasi peralatan Penanggung jawab
yang ada di Puskesmas inventarisasi
2. Ditetapkan penanggung-jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Penanggung jawab
testing, dan perawatan secara rutin pengelolaan
peralatan
4. Hasil pemantauan tersebut Penanggung jawab
didokumentasikan. pengelolaan
peralatan
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Penanggung jawab
penggantian dan perbaikan alat yang pengelolaan
rusak agar tidak mengganggu peralatan
pelayanan.
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga Kepala puskesmas,
klinis di Puskesmas dengan penanggung jawab
persyaratan kompetensi dan pelayanan klinis
kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Kepala puskesmas,
untuk memberikan pelayanan yang penanggung jawab
sesuai dengan kewenangan pelayanan klinis
3. Dilakukan proses kredensial yang Kepala puskesmas,
mencakup sertifikasi dan lisensi penanggung jawab
pelayanan klinis
 kredensial tenaga yang efektif
Terdapat proses rekrutmen,
retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan
tenaga klinis yang baku.
8.7.2 Adanya proses yang menjamin 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesesuaian antara pengetahuan kesehatan yang memberikan
dan keterampilan tenaga
dengan kebutuhan pasien
8.7.3 Setiap tenaga mendapat
kesempatan mengembangkan
ilmu dan ketrampilan yang
diperlukan untuk meningkatkan
mutu pelayanan bagi pasien
8.7.4 Wewenang tenaga diuraikan
dengan jelas dan dilaksanakan
secara profesional dan legal
dalam pelaksanaan asuhan
4. Ada upaya untuk meningkatkan Kepala puskesmas,
kompetensi tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis secara berkala pelayanan klinis
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Kepala puskesmas,
terhadap hasil evaluasi penanggung jawab
pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang memberikan Petugas pemberi
pelayanan klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis
meningkatkan mutu pelayanan klinis
1. Tersedia informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan bagi
tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Petugas pemberi
Puskesmas bagi tenaga kesehatan pelayanan klinis
untuk memanfaatkan peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang kepala puskesmas,
mengikuti pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab
dilakukan evaluasi penerapan hasil pelayanan klinis
pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
8.7.4 Wewenang tenaga diuraikan
dengan jelas dan dilaksanakan
secara profesional dan legal
dalam pelaksanaan asuhan

2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan

yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus

3. Apabila tenaga kesehatan tersebut Kepala Puskesmas,

diberi kewenangan khusus, dilakukan Penanggungjawab
penilaian terhadap pengetahuan dan pelayanan klinis
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Kepala Puskesmas,
terhadap pelaksanaan uraian tugas Penanggungjawab
dan wewenang bagi setiap tenaga pelayanan klinis
kesehatan
Telusur Dokumen
Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dok. Eksternal
sebagai acuan
SK tentang jenis-jenis Panduan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan
yang tersedia, SOP laboratorium
pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan lab

Jam buka Pola ketenagaan ,

pelayanan, persyaratan kompetensi,
ketersediaan ketentuan jam buka
pelayanan, pelayanan
pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten

Pemenuhan Persyaratan kompetensi

persyaratan analis/petugas lab
kompetensi
Pelaksanaan Persyartan kompetensi
interpertasi hasil petugas yang melakukan
pemeriksaan lab interpertasi hasil
pemeriksaan lab
pelaksanaan kebijakan dan SOP
prosedur permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesiamen,
pengambilan dan
penyimpanan spesimen

pelaksanaan SOP pemeriksaan lab

prosedur
Pemantauan berkala SOP pemantauan
pelaksanaan pelaksanaan prosedur
prosedur pemeriksaan lab, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
Evaluasi dan tindak SOP penilaian ketepatan
lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil, hasil
ketepatan waktu evaluasi dan tindak lanjut
penyerahan hasil lab hasil evaluasi
Pemeriksaan di luar SK dan SOP pelayanan di
jam kerja luar jam kerja

Pelaksanaan SOP pemeriksaan lab yang

prosedur berisiko tinggi

Pelaksanaan SOP kesehatan dan

prosedur keselamatan kerja bagi
petugas
Pelaksanaan SOP penggunaan alat
prosedur, pelindung diri, SOP
pemantauan pemantauan terhadap
terhadap penggunaan alat pelindung
pelaksanaan diri
prosedur

Pelaksanaan SOP pengelolaan bahan

prosedur berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan lab

Pelaksanaan SOP pengelolaan reagen

prosedur
Pelaksanaan SOP pengelolaan limbah
prosedur

Ketepatan waktu SK tentang waktu

penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK tentang
waktu penyampaian laporan
hasil pem lab untuk pasien
urgen (cito)
Pemantauan SOP pemantauan waktu
pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat
pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan
untuk pasien
urgen/gawat darurat

Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan

penyampaian hasil hasil pemeriksaan
pemeriksaan lab laboratorium
Kolaborasi dalam SOP pelaporan hasil
penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
lab yang kritis Rekam medis

SOP pelaporan hasil

pemeriksaan lab yang kritis:
penetapan nilai ambang kritis
untuk tiap tes
Pelaksanaan SOP pelaporan hasil
prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil Rekam medis
pemeriksaan kritis
dilaporkan

Pencatatan hasil lab

yang kritis

Monitoring SOP monitoring, hasil

pelaksanaan montiroing, tindak lanjut
prosedur monitoring, rapat-rapat
penyampaian hasil mengenai monitoring
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab

SK tentang jenis reagensia

esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
Ketersediaan SK tentang menyatakan
reagensia, buffer kapan reagensia tidak
stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)
Penyimpanan dan SOP penyimpanan dan
distribusi reagensia distribusi reagensia

Pelaksanaan Panduan tertulis untuk

panduan evaluasi reagensi, bukti
evaluasi dan tindak lanjut

Pelaksanaan SOP SOP pelabelan

pelabelan
SK rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan lab
Laporan hasil Form laporan hasil
pemeriksaan lab pemeriksaan lab

Laporan hasil Form laporan hasil

pemeriksaan lab luar pemeriksaan lab

Pelaksanaan SOP evaluasi terhadap

evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi
rentang nilai dan tindak lanjut
pelaksanaan SOP SK dan SOP pengendalian
pengendalian mutu mutu laboratorium

Pelaksanaan SOP kalibrasi dan validasi

kalibrasi dan validasi instrumen

Bukti-bukti pelaksanaan
kalibrasi atau validasi

Pelaksanaan SOP perbaikan, bukti

perbaikan pelaksanaan perbaikan
SK tentang PME, Hasil PME
Pelaksanaan rujukan SOP rujukan laboratorium

Pelaksanaan PMI SOP PMI dan PME, Bukti

dan PME pelaksanaan PMI dan PME

Pelaksanaan Kerangka acuan program

program keselamatan/keamanan
keselamatan/keama laboratorium, Bukti
nan laboratorium pelaksanaan program

Kerangka acuan program

keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan
Pasien di Puskesmas

Pelaporan kegiatan SOP pelaporan program

program keselamatan dan pelaporan
keselamatan insidens, Bukti laporan

Proses Penanganan SK dan SOP tentang

dan pembuangan penanganan dan
bahan berbahaya pembuangan bahan
berbahaya
Pelaksanaan SOP penerapan manajemen
manajemen risiko di risiko lab, bukti pelaksanaan
laboratorium manajemen risiko:identifikasi
risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko

Pelaksanaan SOP orientasi prosedur dan

orientasi praktik
keselamatan/keamanan
kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi
PelaKsanaan SOP pelatihan dan
pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan baru, bahan berbahaya,
peralatan b aru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan

Metoda penilaian, SOP penilaian, pengendalian,

pengendalian, penyediaan dan penggunaan
penyediaan dan obat
penggunaan obat
Pelaksanaan SOP penyediaan dan
prosedur penggunaan obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Bagaimana SK dan SOP tentang
menjamin penyediaan obat yang
ketersediaan obat di menjamin ketersediaan obat
puskesmas
Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat
kebijakan pelayanan 24 jam
obat 24 jam

Formularium obat

Pelaksanaan SOP evaluasi ketersediaan

evaluasi obat terhadap formularium,
ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak
lanjut
Pelaksanaan SOP evaluasi kesesuaian
evaluasi kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
formularium dan tindak lanjut
pelaksanaan SK tentang persyaratan
kebijakan petugas yang berhak
memberi resep
pelaksanaan SK tentang persyaratan
kebijakan petugas yang berhak
menyediakan obat
pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi
kebijakan petugas yang diberi
kewenangan menyediakan
obat tetapi belum sesuai
persyaratan

Pelaksanaan SOP SK dan SOP peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan
obat
pelaksanaan SOP menjaga tidak terjadinya
prosedur pemberian obat kedaluarsa,
pelaksanaan FIFO dan
FEFO, Kartu stok/kendali

Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

pengawasan oleh pengawasan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Pelaksanaan SK dan SOP peresepan

kebijakan dan SOP psikotropika dan narkotika

Pelaksanaan SK dan SOP penggunaan

kebijakan dan SOP obat yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga

Pelaksanaan SOP pengawasan dan Pedoman

kebijakan dan SOP pengendalian penggunaan penggunaan
psikotropika dan narkotika psikotropika dan
narkotika

SOP penyimpanan obat

Pelaksanaan SOP
penyimpanan obat
Pelaksanaan SOP SOP pemberian obat kepada
pasien dan pelabelan
Pelaksanaan SOP SOP pemberian informasi
penggunaan obat

Pelaksanaan SOP SOP pemberian informasi ttg

efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan

Pelaksanaan SOP SOP ttg petunjuk

penyimpanan obat di rumah

SK dan SOP penanganan

obat kedaluwarsa/rusak

Pelaksanaan SOP SK dan SOP penanganan

obat kedaluwarsa/rusak
Pelaksanaan SOP SOP pelaporan efek samping
obat
pendokumentasian
efek samping obat

Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,

pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD,

Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut

lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
kejadian efek
samping obat, KTD
dan tindaklanjut

SOP identifikasi dan

pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
Pelaksanaan Laporan kesalahan
pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan

Penanggung jawab SK Penanggung jawab tindak

untuk mengambil lanjut pelaporan
tindak lanjut
terhadap pelaporan
Pemanfaatan Laporan, dan bukti perbaikan
pelaporan untuk
perbaikan

Penyediaan obat SK dan SOP penyediaan

emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
pelayanan kerja. Daftar obat emergensi
di unit pelayanan

Pelaksanaan SOP penyimpanan obat

penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
emergensi di unit
pelayanan

Pelaksanaan SOP monitoring penyediaan

monitoring obat emergensi di unit kerja.
penyediaan obat Hasil monitoring dan tindak
emergensi di unit lanjut
kerja

Pelaksanaan SK dan SOP tentang jenis Peraturan

kebijakan dan SOP dan pelaksanaan pelayanan perundangan ttg
radiodiagnostik pelayanan
radiodiagnostik
Pelaksanaan SOP pelayanan
kebijakan dan SOP radiodiagnostik
Pelaksanaan Kerangka acuan program
program dan SOP dan SOP pengamanan
radiasi

Kerangka acuan program

dan Dokumen Program
keselamatan di Puskesmas

Pelaksanaan Kebijakan dan SOP ttg Peraturan

kebijakan dan SOP pemenuhan standar dan perundangan ttg
peraturan perundangan pelayanan
penggunaan peralatan radiodiagnostik
radiodiagnostik

Pelaksanaan SK dan SOP penangan dan

kebijakan dan SOP pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya

Pelaksanaan SOP manajemen risiko

manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
dan penggunaan SOP penggunaan peralatan
peralatan khusus khusus untuk mengurangi
untuk mengurangi risiko radiasi
risiko

Pelaksanaan SOP program orientasi,

program evaluasi pelaksanaan program
orientasi, evaluasi dan tindak
lanjut program evaluasi. Bukti
pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut

Pelaksanaan SOP pendidikan untuk

program pendidikan prosedur baru dan bahan
jika ada prosedur berbahaya, bukti
baru atau[pun bahan pelaksanaan, evaluasi, dan
berbahaya tindak lanjut

SK penanggung jawab dan

petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan
persyaratan penanggung jawab dan
petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, Pola
ketenagaan, profil pegawai
dan kesesuaian dengan
persyaratan

Pelaksanaan SK tentang ketentuan

kebijakan petugas yang
menginterpertasi hasil
pemeriksaan radio diagnostik

Pelaksanaan SK tentang ketentuan

kebijakan petugas yang memverifikasi
dan membuat laporan hasil
pemeriksaan radio diagnostik

Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

ketenagaan dan pemenuhan thd pola
tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut jika
tidak sesuai
SK tentang waktu pelaporan
hasil pemeriksaan

Monitoring ketepatan SOP monitoring ketepatan

waktu waktu, hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
Ketepatan waktu
penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik

Pelaksanaan Kerangka acuan atau

program panduan program
pemeliharaan pemeliharan peralatan
radiologi
Pelaksanaan Panduan program, Daftar
program inventaris
pemeliharaan
Pelaksanaan Panduan program, jadual
program inspeksi dan testing, bukti
pemeliharaan inspeksi dan testing
Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan
program perawatan peralatan, bukti
pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
Pelaksanaan Panduan monitoring dan
program tindak lanjut, bukti
pemeliharaan monitoring, bukti tindak lanjut
Dokumen hasil testing,
perawatan, dan kalibrasi
peralatan
SK tentang film, reagensi,
dan perbekalan yang harus
disediakan
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
Pelaksanaan SOP SOP penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Monitoring SOP monitoring ketersediaan
ketersediaan perbekalan, hasil monitoring,
perbekalan dan tindak lanjut

Pemberian label pada semua

perbekalan
Kesesuai thd SK tentang persyaratan
persyaratan penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik
Kesesuaian thd SK tentang persyaratan
persyaratan pelaksana pelayanan

Pengembangan Bukti pengembangan

kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur,
monitoring pelaksanaan monitoring,
pelaksanaan hasil monitoring dan tindak
pelayanan lanjut
radiodiagnostik
monitoring SOP monitoring administrasi
admistrasi radiodiagnostik
radiodiagnostik

Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu

program pelayanan radiodiagnostik,
pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian,
pelaporan, tindak lanjut

Pelaksanaan Hasil pemantauan dan review

pemantauan dan pelayanan radiologi, tindak
review serta tindak lanjut hasil pemantauan dan
lanjut review
Pelaksanaan Panduan program
program pengendalian mutu
pengendalian mutu
Pelaksanaan Panduan program
program pengendalian mutu
pengendalian mutu
Pelaksanaan Panduan program
program pengendalian mutu
pengendalian mutu
Pelaksanaan Panduan program
program pengendalian mutu
pengendalian mutu
Pelaksanaan Panduan program
program pengendalian mutu
pengendalian mutu
SK tentang standardiasi kode Klasifikasi diagnosis
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan

Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis

diagnosis dan terminologi di
puskesmas

Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan

digunakan rekam medis
 SK dan SOP tentang akses
thd rekam medis

Pelaksanaan akses
thd rekam medis

Pelaksanaan akses
thd rekam medis

Pertimbangan
pemberian hak
akses
Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
kebijakan dan metoda identifikasi

Pelaksanaan SK tentang sistem

Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis

Pelaksanaan SK dan SOP penyimpanan

penyimpanan rekam rekam medis
medis

Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis

Penilaian SOP penilaian kelengkapan

kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
ketepatan isis rekam medis, bukti pelaksanaan
medis penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan rekam
medis
pelaksanaan SOP pemantauan lingkungan
kebijakan, SOP dan fisik puskesmas, Jadual
pemantauan pelaksanaan, bukti
lingkungan pelaksanaan
pelaksanaan SOP SOP pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistem
lain, bukti pemantauan dan
tindak lanjut

Pelaksanaan SOP jika terjadi kebakaran,

pelatihan ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, penggunaan APAR, pelatihan
simulasi jika terjadi jika terjadi kebakaran
kebakaran

SK dan SOP pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan
sarana dan peralatan
Pelaksanaan SOP

Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan

Pelaksanaan SOP SK dan SOP inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan
berbahaya

Pelaksanaan SOP SK dan SOP pengendalian

dan pembuangan limbah
berbahaya
Pelaksanaan SOP pemantauan
pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak
lanjut
Pelaksanaan SOP pemantauan
pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak
lanjut

rencana program keamanan

lingkungan fisik puaskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik puskesmas

Pelaksanaan rencana program keamanan

program. lingkungan fisik puaskesmas
memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi

Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

monitoring, evaluasi evaluasi, dan tindak lanjut
dan tindaklanjut
pelaksanaan
program

Pelaksanaan SOP SK dan SOP memisahkan

alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya

Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi

Pelaksanaan SOP pemantauan berkala
pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas
pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan

Pelaksanaan SOP SOP tentang penanganan

bantuan peralatan

Pelaksanaan Daftar inventarisasi

inventarisasi peralatan klinis di
puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan
kalibrasi

Pelaksanaan SOP SOP kontrol peralatan,

testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
Pelaksanaan Dokumentasi hasil
pemantauan pemantauan

Pelaksanaan SOP penggantian dan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
perbaikan alat yang
rusak

Penghitungan pola Pola ketenagaan dan

ketenagaan persyaratan kompetensi
tenaga yang memberi
pelayanan klinis

Penilaian kualifikasi SOP penilaian kualifikasi

tenaga tenaga dan penetapan
kewenangan
Pelaksanaan SOP kredensial, tim
kredensial kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
Peningkatan SOP peningkatan
kompetensi petugas kompetensi, pemetaan
pemberi pelayanan kompetensi, rencana
klinis peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan

Pelaksanaan SOP penilaian kinerja

evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
klinis, proses evaluasi, hasil
evaluasi dan tindk lanjut
Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak
kinerja dan tindak lanjut
lanjut
Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan
peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan
pelayanan klinis klinis dalam peningkatan
mutu klinis

Bukti penyediaan informasi

ttg peluang pendidikan dan
pelatihan

dukungan Bentuk-bentuk dukungan

pendidikan dan manajemen untuk pendidikan
pelatihan dan pelatihan
SOP evaluasi hasil mengikuti
pendidikan dan pelatihan,
bukti pelaksanaan evaluasi

Dokumentasi pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan

Uraian tugas petugas

pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
 SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak
tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhai
persyaratan, Bukti pemberian
kewenangan khusus pada
petugas

Penilaian Penilaian oleh tim kredensial

kompetensi petugas ttg kompetensi petugas yang
yang diberi diberi kewenangan khusus,
kewenangan khusus bukti penilaian

Evaluasi dan tindak SOP evaluasi thd uraian

lanjut thd uraian tugas dan pemberian
tugas dan kewenangan pada petugas
kewenangan pemberi pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan tindak
lanjut

BAB STANDAR
IX Peningkatan Mutu Klinis 9.1 Tanggung jawab tenaga klinis.
dan Keselamatan Pasien Perencanaan, monitoring, 9.1.1
(PMKP) dan evaluasi mutu
layanan klinis dan
keselamatan menjadi
tanggung jawab tenaga
yang bekerja di pelayanan
klinis.
BAB IX. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
Telusur Dokumen
KRITERIA EP Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Tenaga klinis (dokter, 1. Adanya peran aktif tenaga klinis Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban tenaga klinis
perawat, bidan dan (dokter, perawat atau tenaga profesi klinis peningkatan mutu dalam peningkatan mutu klinis dan
tenaga kesehatan lain kesehatan yang lain) dalam dan keselamatan keselamatan pasien.
yang bertanggung merencanakan dan mengevaluasi pasien
jawab melaksanakan mutu layanan klinis dan upaya
asuhan pasien) peningkatan keselamatan pasien
berperan aktif dalam
proses peningkatan 2. Ditetapkan indicator dan standard Pemilihan dan penetapan prioritas
mutu klinis untuk monitoring dan indikator mutu klinis di puskesmas
mutu layanan klinis dan
penilaian mutu klinis menurut kriteria puskesmas
upaya keselamatan berdasarkan ketersediaan sumber
pasien daya yang tersedia, dan standar
pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan mutu klinis Penanggungjawab analisis, pelaporan analisis, dan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala pelayanan klinis, pencapaian indikator mutu klinis
Penanggungjawab indikator mutu klinis
manajemen mutu
klinis puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti evaluasi,
tenaga klinis melakukan evaluasi dan Penanggungjawab lanjut hasil bukti analisis, bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil monitoring pelayanan klinis, monitoring dan
dan penilaian mutu klinis. Penanggungjawab penilaian mutu
manajemen mutu klinis
klinis puskesmas
5. Dilakukan identifikasi dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti identifikasi, dokumentasi, dan
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Penanggungjawab identifikasi, pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
Diinginkan (KTD),Kejadian Tidak pelayanan klinis, dokumentasi dan KNC
Cidera (KTC), Kondisi Potensial Penanggungjawab pelaporan KTD,
Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris manajemen mutu KPC, KNC
puskesmas
Cedera (KNC)
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan KTD,
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, KTC, KPC, KNC.
dan risiko dalam pelayanan klinis
7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak lanjut
analisis dan tindak lanjut. Penanggungjawab lanjut jika terjadi KTD, KTC, KPC, KNC
pelayanan klinis, KTD,KTC, KPC,
Penanggungjawab KNC
manajemen mutu
puskesmas
 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan manajemen
dalam pelayanan klinis diidentifikasi, Penanggungjawab manajemen risiko risiko klinis, Panduan Manajemen
dianalisis dan ditindaklanjuti. pelayanan klinis, klinis di puskesmas risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
Penanggungjawab analisis, dan tindak lanjut risiko
manajemen mutu pelayanan klinis (minimal dilakukan
puskesmas FMEA untuk satu kasus)

9. Dilakukan analisis risiko dan upaya- Kepala puskesmas, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
upaya untuk meminimalkan risiko Penanggungjawab upaya meminimalkan risiko
pelayanan klinis pelayanan klinis, meminimalkan
Penanggungjawab risiko
manajemen mutu
puskesmas

10. Berdasarkan hasil analisis risiko, Kepala puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, Perencanaan
adanya kejadian KTD, KPC, dan KNC, Penanggungjawab program Program keselamatan pasien, Bukti
upaya peningkatan keselamatan pelayanan klinis, keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
pasien direncanakan, dilaksanakan, Penanggungjawab tindak lanjut
dievaluasi, dan ditindaklanjuti. manajemen mutu
puskesmas

9.1.2 Tenaga klinis berperan 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku
penting dalam perilaku dalam pelayanan klinis oleh pelayanan klinis, evaluasi dan petugas dalam pelayanan klinis,
memperbaiki perilaku tenaga klinis dalam pelayanan klinis Penanggungjawab perbaikan perilaku Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
dalam pemberian yang mencerminkan budaya evaluasi perilaku pelayanan klinis tindak lanjut
pelayanan keselamatan dan budaya perbaikan pelayanan
yang berkelanjutan
2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala puskesmas, pelaksanaan
pasien diterapkan dalam pelayanan Penanggungjawab Budaya mutu dan
klinis pelayanan klinis, keselamatan pasien
Penanggungjawab dalam pelayanan
manajemen mutu
klinis puskesmas
pemberi pelayanan
klinis

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SOP tentang penyusunan
kegiatan peningkatan mutu yang Penanggungjawab penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam penyusunan pelayanan klinis, indikator mutu klinis pemberi layanan klinis dan
indikator untuk menilai perilaku dalam Penanggungjawab dan indikator penilaiannya
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide peningkatan mutu perilaku pemberi
klinis, dokter, pelayanan klinis,
perbaikan perawat serta peningkatan
mutu dan
keselamatan pasien

9.1.3 Sumber daya untuk 1. Dialokasikan sumber daya yang Kepala puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu dan
peningkatan mutu cukup untuk kegiatan perbaikan mutu Penanggungjawab ketersediaan keselamatan pasien dengan
layanan klinis dan layanan klinis dan upaya keselamatan pelayanan klinis, sumber daya untuk kejelasan alokasi dan kepastian
keselamatan pasien pasien penangung jawab peningkatan mutu ketersediaan sumber daya
disediakan, dan upaya peningkatan mutu klinis dan
pelayanan klinis keselamatan pasien
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
tersebut dilaksanakan
 9.1.3 Sumber daya untuk
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
disediakan, dan upaya
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien 2. Ada program/kegiatan peningkatan Kepala puskesmas, Perencanaan Kerangka acuan, Perencanaan
tersebut dilaksanakan mutu layanan klinis dan keselamatan Penanggungjawab program Program peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan direncanakan pelayanan klinis, peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Bukti
oleh tenaga klinis Penanggungjawab klinis dan Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
peningkatan mutu keselamatan pasien tindak lanjut
pelayanan klinis

3. Program/kegiatan tersebut Kepala puskesmas, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu dan

9.2 Pemahaman mutu layanan klinis.
Mutu layanan klinis dan 9.2.1
Keselamatan dipahami
dan didefinisikan dengan
baik oleh semua pihak
yang berkepentingan.
dilaksanakan sesuai rencana, Penanggungjawab evaluasi, keselamatan pasien, bukti
dievaluasi, dan ditindak lanjuti pelayanan klinis, tindaklanjut pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
Penanggungjawab program evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu peningkatan mutu
pelayanan klinis klinis dan
keselamatan pasien
Fungsi dan proses 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan Kepala puskesmas, Identifikasi proses bukti penetapan pelayanan prioritas
layanan klinis yang proses pelayanan yang prioritas untuk Penanggungjawab prioritas, kriteria, untuk diperbaiki, dengan kriteria
utama diidentifikasi dan diperbaiki dengan kriteria yang peningkatan mutu proses identifikasi, pemilihan yang jelas.
diprioritaskan dalam ditetapkan klinis dan siapa saja yang
upaya perbaikan mutu keselamatan pasien terlibat
layanan klinis dan
menjamin
keselamatan. 2. Terdapat dokumentasi tentang Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan
komitmen dan pemahaman terhadap pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
peningkatan mutu dan keselamatan Penanggungjawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi tentang
secara berkesinambungan ditingkatkan peningkatan mutu klinis dan mutu klinis dan keselamatan pasien
dalam organisasi klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
keselamatan pasien,
petugas pemberi
pelayanan

3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Petugas pemberi Pemahaman ttg

memahami pentingnya peningkatan layanan klinis peningkatan mutu
mutu dan keselamatan dalam layanan klinis dan
klinis , keselamatan pasien

4. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala
tenaga klinis menetapkan pelayanan Penanggungjawab menetapkan puskesmas dan tenaga klinis dalam
prioritas yang akan diperbaiki. pelayanan klinis, prioritas menetapkan prioritas pelayanan
petugas pemberi yang akan diperbaiki
layanan klinis

5. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan pelayanan klinis
tenaga klinis menyusun rencana Penanggungjawab penyusunan yang prioritas, bukti keterlibatan
perbaikan pelayanan prioritas yang pelayanan klinis, rencana perbaikan dalam penyusun rencanan
ditetapkan dengan sasaran yang jelas. petugas pemberi pelayanan klinis
layanan klinis yang prioritas

6. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala puskesmas, Pelaksanaan Rencana perbaikan pelayanan klinis
tenaga klinis melaksanakan kegiatan Penanggungjawab perbaikan yang prioritas, bukti monitoring
perbaikan pelayanan klinis sesuai layanan klinis, dan pelayanan klinis dalam pelaksanaan
dengan rencana petugas pemberi
layanan klinis
 7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan perbaikan Penanggungjawab lanjut peningkatan perbaikan
pelayanan klinis. pelayanan klinis, mutu layanan klinis
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis

9.2.2 Ada pembakuan 1. Standar/prosedur layanan klinis Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan SOP
standar layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan Penanggungjawab penyusunan layanan klinis, bukti monitoring
yang disusun atas prioritas fungsi dan proses layanan klinis, Standar/SOP pelaksanaan standar dan SOP, hasil
berdasarkan acuan pelayanan pemberi layanan pelayanan klinis monitoring dan tindak lanjut
yang jelas. klinis berdasarkan
prioritas fungsi dan
proses pelayanan

2. Standar tersebut disusun Kepala puskesmas, Adanya laporan SOP pelayanan klinis yang
berdasarkan acuan yang jelas Penanggungjawab pembahasan SOP menunjukkan adanya acuan
layanan klinis, layanan klinis di referensi yang jelas
pemberi layanan puskesmas
klinis
3. Tersedia dokumen yang menjadi SK tentang penetapan dokumen
acuan dalam penyusunan standar eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
pelayanan klinis

4. Ditetapkan prosedur penyusunan Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis puskesmas,Penangg semua pihak yang layanan klinis
ungjawab layanan terlibat dalam
klinis, pemberi penyusunan SOP
layanan klinis tentang prosedur
penyusunan SOP
layanan klinis

5. Penyusunan standar/prosedur Kepala puskesmas, Proses penyusunan Dokumen SOP layanan klinis di
layanan klinis sesuai dengan prosedur Penanggungjawab standar dan SOP puskesmas
layanan klinis, layanan klinis,
pemberi layanan mengacu pada
klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati

9.3 Pengukuran mutu layanan

klinis dan sasaran
keselamatan pasien.
Mutu layanan klinis dan 9.3.1 Pengukuran 1. Disusun dan ditetapkan indikator Kepala puskesmas, proses SK tentang indikator mutu layanan
sasaran keselamatan menggunakan mutu layanan klinis yang telah Penanggungjawab menyepakati klinis
pasien diukur, instrumen-instrumen disepakati bersama layanan klinis, penetapanan
dikumpulkan dan yang efektif untuk pemberi layanan indikator mutu
dievaluasi dengan tepat. mengukur mutu klinis layanan klinis
layanan klinis dan 2. Ditetapkan sasaran-sasaran Kepala puskesmas, proses SK tentang sasaran-sasaran
sasaran keselamatan keselamatan pasien sebagaiman Penanggungjawab menyepakati keselamatan pasien
pasien tertulis dalam maksud dan tujuan. layanan klinis, penetapanan
pemberi layanan sasaran
klinis keselamatan pasien
pasien diukur, instrumen-instrumen
dikumpulkan dan yang efektif untuk
dievaluasi dengan tepat. mengukur mutu
layanan klinis dan
sasaran keselamatan
pasien

3. Dilakukan pengukuran mutu layanan Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian Penanggungjawab pengukuran mutu klinis yang mencakup aspek
pasien, pelayanan penunjang layanan klinis, layanan klinis, penilaian pasien, pelayanan
diagnosis, penggunaan obat pemberi layanan monitoring, dan penunjang diagnosis, penggunaan
antibiotika, dan pengendalian infeksi klinis tindak lanjut obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti monitoring
nosokomial dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis

4. Dilakukan pengukuran terhadap Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

indikator-indikator keselamatan pasien Penanggungjawab pengukuran keselamatan pasien, bukti
sebagaimana tertulis dalam maksud layanan klinis, sasaran monitoring dan tindak lanjut
dan tujuan pemberi layanan keselamatan pengukuran mutu layanan klinis
klinis pasien, monitoring,
dan tindak lanjut
9.3.2 Target mutu layanan 1. Ada penetapan target mutu layanan Kepala puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang akan dicapai
klinis dan sasaran klinis dan keselamatan pasien yang Penanggungjawab target yang akan dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien akan dicapai layanan dicapai keselamatan pasien
ditetapkan dengan klinis,Penanggungja
tepat wab peningkatan
mutu layanan klinis,
pemberi layanan
klinis

2. Target tersebut ditetapkan dengan Kepala puskesmas, Proses penetapan Adanya target pencapaian mutu
mempertimbangkan pencapaian mutu Penanggungjawab target yang akan klinis yang rasional di puskesmas
klinis sebelumnya, pencapaian optimal layanan dicapai:pertimbang berdasarkan berbagai pertimbangan
pada sarana kesehatan yang serupa, klinis,Penanggungja an dalam
dan sumber daya yang dimiliki wab peningkatan menetapkan target
mutu layanan klinis,
pemberi layanan
klinis

3. Proses penetapan target tersebut Kepala puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-tenaga
melibatkan tenaga profesi kesehatan Penanggungjawab target yang akan pemberi layanan klinis dalam
yang terkait layanan dicapai:keterlibatan menetapkan tingkat pencapaian
klinis,Penanggungja tenaga klinis dalam mutu klinis untuk pelayanan yang
wab peningkatan menetapkan target prioritas akan diperbaiki
mutu layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
9.3.3 Data mutu layanan 1. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data mutu
klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan klinis, pengumpulan data layanan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien secara periodik Penanggungjawab pasien secara periodik
dikumpulkan dan peningkatan mutu
dikelola secara efektif klinis dan
keselamatan pasien,
dan Kepala
Puskesmas
 9.3.3 Data mutu layanan
klinis dan sasaran
keselamatan pasien
dikumpulkan dan
dikelola secara efektif

2. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan Prosed Bukti dokumentasi pengumpulan
keselamatan pasien didokumentasikan klinis, dokumentasi data data layanan klinis
Penanggungjawab mutu layanan klinis
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien,
dan Kepala
Puskesmas

3. Data mutu layanan klinis dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan strategi
keselamatan pasien dianalisis untuk Penanggungjawab analisis, penetapan dan rencana peningkatan mutu
menentukan rencana dan langkah- peningkatan mutu strategi, dan layanan klinis dan keselamatan
langkah perbaikan mutu layanan klinis klinis dan penyusunan pasien
dan keselamatan pasien keselamatan pasien rencana
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

9.4 Peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan
pasien
Perbaikan mutu layanan 9.4.1 Upaya peningkatan 1. Ada kejelasan siapa yang Kepala puskesmas, Tanggung jawab SK semua pihak yang terlibat dalam
klinis dan keselamatan mutu layanan klinis dan bertanggung jawab untuk peningkatan Penanggungjawab dan uraian tugas, upaya peningkatan mutu pelayanan
pasien diupayakan, keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan peningkatan mutu pihak-pihak terlibat klinis dan keselamatan pasien,
dievaluasi dan didukung oleh tim yang pasien klinis dan dalam peningkatan dengan uraian tugas berdasarkan
dikomunikasikan dengan berfungsi dengan baik keselamatan pasien mutu layanan klinis peran dan fungsi masing-masing
dan keselamatan dalam tim
baik. pasien

2. Terdapat tim peningkatan mutu Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim peningkatan
layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis penyusunan mutu layanan klinis dan
yang berfungsi dengan baik dan keselamatan program kerja, keselamatan pasien. Uraian tugas,
pasien pelakasanaan program kerja tim
program kerja

3. Ada kejelasan uraian tugas dan Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung jawab
tanggung jawab tim mutu layanan klinis terhadap uraian masing-masing anggota tim
dan keselamatan tugas tim
pasien
4. Ada rencana dan program Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan dan keselamatan pelayananklinis dan keselamatan pasien, bukti
sesuai dengan rencana yang disusun. pasien keselamtan pasien pelaksanaan program kerja,
yang mengacu monitoring, dan evaluasi
pada rencana yang
disusun oleh tim

9.4.2 Rencana peningkatan 1. Data monitoring mutu layanan klinis Laporan hasil monitoring mutu
mutu layanan klinis dan dan keselamatan dikumpulkan secara layanan klinis dan keselamatan
keselamatan disusun teratur, pasien yang disusun secara periodik
dan dilaksanakan
berdasarkan hasil
evaluasi
9.4.2 Rencana peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan disusun
dan dilaksanakan
berdasarkan hasil
evaluasi 2. Dilakukan analisis dan diambil Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan, dan
kesimpulan untuk menetapkan Penanggungjawab pembahsan berkala rekomendasi hasil monitoring mutu
masalah mutu layanan klinis dan layanan klinis, hasil monitoring layanan klinis dan keselamatan
masalah keselamatan pasien Penanggungjawab dan evaluasi pasien
mutu layanan klinis program
dan keselamatan peningkatan mutu
pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi

3. Dilakukan analisis penyebab Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

masalah Penanggungjawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggungjawab hambatan
mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan keselamatan layanan klinis dan
pasien keselamatan pasien

4. Ditetapkan program-program Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana program perbaikan mutu

perbaikan mutu yang dituangkan Penanggungjawab program perbaikan layanan klinis dan keselamatan
dalam rencana perbaikan mutu layanan klinis, mutu layanan klinis pasien
Penanggungjawab dan keselamatan
mutu layanan klinis pasien
dan keselamatan
pasien

5. Rencana perbaikan mutu layanan Kepala Puskesmas, Pertimbangan Rencana program perbaikan mutu
klinis dan keselamatan pasien disusun Penanggungjawab dalam menyusun layanan klinis dan keselamatan
dengan mempertimbangkan peluang layanan klinis, rencana pasien
keberhasilan, dan ketersediaan Penanggungjawab
sumber daya mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien

6. Ada kejelasan Penanggungjawab Ketetapan tentang petugas yang

untuk melaksanakan kegiatan bertanggung jawab untuk
perbaikan yang direncanakan pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan

7. Ada kejelasan Penanggungjawab SK tentang petugas yang

untuk memantau pelaksanaan berkewajiban melakukan
kegiatan perbaikan pemantauan pelaksanaan kegiatan

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
pemantauan upaya peningkatan mutu Penanggungjawab program, bukti analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan keselamatan pasien. pelaksanaan monitoring terhadap monitoring pelaksanaan
kegiatan, program, analisis perbaikan mutu layanan klinis dan
Penanggungjawab dan tindak lanjut keselamatan pasien
pemantau kegiatan monitoring

9.4.3 Upaya peningkatan 1. Petugas mencatat peningkatan Bukti pencatatan pelaksanaan

mutu layanan klinis dan setelah pelaksanaan kegiatan kegiatan peningkatan mutu layanan
keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien
dievaluasi dan keselamatan pasien
didokumentasikan
9.4.3 Upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
dievaluasi dan
didokumentasikan
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian dengan
penilaian dengan menggunakan Penanggungjawab evaluasi dengan menggunakan indikator mutu
indikator-indikator mutu layanan klinis layanan klinis, menggunakan layanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien untuk menilai Penanggungjawab indikator mutu pasien
adanya perbaikan mutu layanan klinis layanan klinis dan
dan keselamatan keselamatan pasien
pasien

3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri perubahan
perubahan standar/prosedur Penanggungjawab perbaikan dan prosedur jika diperlukan untuk
pelayanan. layanan klinis, perubahan SOP perbaikan layanan klinis
Penanggungjawab
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien

4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi keseluruhan upaya

terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien.
Dokumen
Dok. Eksternal
sebagai acuan

Pedoman
Keselamatan Pasien
(Rumah Sakit)
Pedoman
pelaksanaan
evaluasi mandiri dan
rekan (self
evaluation, peer
review) mutu klinis
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun standar
dan SOP layanan
klinis
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun standar
dan SOP layanan
klinis
Dokumen/Panduan
sebagai acuan
berupa: (1)
Pedoman
pemeriksaan fisik
diagnositik, (2)
Pedoman
pemeriksaan
penunjang medik, (3)
Pedoman
pengobatan dasar,
(4) Pedoman
Pengobatan rasional,
(5) Pedoman PI/UP
 BAB STANDAR KRITERIA URAIAN EP
I PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)
1.1 Perencanaan sesuai kebutuhan masyarakat
1.1.1 Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat 6
1.1.2 Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat (community health
3
analysis), keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD & MMD
1.1.3 Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas 3
1.1.4 Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis (BLUD) 5
1.1.5 Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK, untuk BLUD) 4
1.2 Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas:
1.2.1 Akses terhadap Informasi ttg ketersediaan pelayanan 2
1.2.2 Akses terhdap pelayanan 2
1.2.3 Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama 6
1.2.4 Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan pelayanan 3
1.2.5 Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam pelayanan 11
1.2.6 Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan 4
1.3 Evaluasi Kinerja Puskesmas
1.3.1 Penilaian kinerja 5
1.3.2 Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas 5

II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

2.1 PERSYARATAN PUSKESMAS
2.1.1 Persyaratan Lokasi 4
2.1.2 Persyaratan Bangunan 3
2.1.3 Persyaratan Ruangan 3
2.1.4 Persyaratan Prasarana 3
2.1.5 Persyaratan Peralatan 7
2.2 KETENAGAAN PUSKESMAS
2.2.1 Persyaratan Kepala Puskesmas 4
2.2.2 Persyaratan Tenaga medis, nakes lain, tenaga non medis 5
2.3 KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
Pengorganisasian
2.3.1 Struktur Organisasi 3
2.3.2 Tugas, peran dan tanggungjawab 3
2.3.3 Evaluasi Struktur Organisasi 2
2.3.4 Standar Kompetensi Pengelola 6
2.3.5 Orientasi Karyawan Baru 3
Pengelolaan Puskesmas
2.3.6 Visi. misi, tujuan, tata nilai 4
2.3.7 Arah strategi 4
2.3.8 Fasilitasi pembagunan berwawasan kesehatan 3
2.3.9 Akuntabilitas pengelola pkm 3
2.3.10 Hubungan kerja dg pihak terkait 4
2.3.11 Pedoman & prosedur penyelenggaraan pusk 5
2.3.12 Komunikasi internal 5
2.3.13 Lingkungan kerja 3
2.3.14 Penilaian kinerja 5
Pengelolaan Keuangan
2.3.15 Profesionalisme 6
2.3.16 Aturan keuangan yg berlaku 5
Pengelolaan Data dan Informasi
2.3.17 Data dan Informasi 5
2.4 HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS
2.4.1 Hak dan kewajiban 3
2.4.2 Aturan internal 2
2.5 KONTRAK PIHAK KETIGA 3
2.5.1 Dokumen kontak 3
2.5.2 Evaluasi pihak ketiga
2.6 PEMELIHARAAN SARPRAS
2.6.1 10

III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

3.1 Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan dengan kejelasan tugas tanggung jawab
3.1.1 5
dan wewenang
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
3.1.2 Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja 4
3.1.3 Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu dan kinerja 3
3.1.4 Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal 5
3.1.5 Pemberdayaan pengguna dalam perbaikan mutu dan kinerja 3
3.1.6 Perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan berdasarkan penilaian mutu dan kinerja 5
Pengukuran mutu dan kinerja dengan indicator yang jelas
3.1.7 Kajibanding jika dimungkinkan 7
IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)
4.1 Kebutuhan akan Upaya Puskesmas dianalisis. (Perencanaan Keg Upaya Puskesmas)
Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar analisis kebutuhan dan harapan
4.1.1
masyarakat dituangkan dalam perencanaan Upaya
Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya untuk memperoleh umpan
4.1.2
balik dari masyarakat/sasaran
4.1.3 Peluang inovatif upaya puskesmas
4.2 Akses masyarakat dan sasaran terhadap Upaya Puskesmas
4.2.1 Akses masyarakat, lintas program, lintas sector terhadap informasi: jadual kegiatan
4.2.2 Kesepakatan penjadualan
4.2.3 Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan Upaya Puskesmas
4.2.4
 4.2.5
4.2.6
4.3
4.3.1
V
5.1
5.1.1
5.1.2
5.1.3
5.1.4
5.1.5
5.1.6
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.4
5.4.1
5.4.2.
5.5
5.5.1
5.5.2
5.5.3
5.6
5.6.1
5.6.2
5.6.3
5.7
5.7.1
5.7.2

VI SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

6.1
6.1.1
6.1.2
6.1.3
6.1.4
6.1.5
6.1.6

VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

7.1
7.1.1
7.1.2
7.1.3
7.1.4
7.1.5
7.2
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.3
7.3.1
7.3.2
7.4
7.4.1
7.4.2
7.4.3
7.4.4
7.5
7.5.1
7.5.2
7.5.3
7.5.4
7.6
7.6.1
7.6.2
7.6.3
7.6.4
7.6.5
7.6.6
7.6.7
7.7
7.7.1
7.7.2
7.8
7.8.1
7.9
7.9.1
7.9.2
 7.9.3
7.10
7.10.1
7.10.2
7.10.3

VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)

8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7

IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

9.1
9.2
9.3
9.4