LAPORAN KASUS

PEGKAJIAN
1. Tanggal Pengkajian : 4 Juni 2018
2. Jam : 23.35
3. Oleh : Erna Fantry

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Data Umum
a. Identitas Klien
Nama : Ny.E
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Chines
Status Perkawinan : Kawin
Diagnosa Medis : CHF
Alamat :Kp. Suka karya , RT/RW 006/002,
pangkalan, Teluknaga Tangerang

b. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama : Tn.J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 24 tahun
Agama : kristen
Hubungan Dengan Klien : Anak
Alamat :Kp. Suka karya , RT/RW 006/002,
pangkalan, Teluknaga Tangerang
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Klien
 1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengatakan nyeri di perut kanan atas sejak 2 hari lalu dan
lemas. Pasien langsung dibawa oleh suami pasien ke Klinik
Penyakit Dalam RS. Santo Borromeus. Kesadaran Compos Mentis.
GCS 15 (E=4; V=5; M=6), keadaan umum lemah.
b) Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri di perut kanan atas sejak 2 hari yang lalu.
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri di perut kanan atas, nyeri menyebar ke arah
punggung. Semakin nyeri saat beraktivitas dan berkurang saat
beristirahat. Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri yang dirasakan
pada skala 6 (0-10)

Keterangan Skala Nyeri menurut Bartganis:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Berat Nyeri Berat

Nyeri Ringan Sedang Terkontrol Tidak Terkontrol

d) Keluhan Yang Menyertai

Lemas.
e) Riwayat Tindakan Konservatif dan Pengobatan Yang Telah
Didapat: Pasien belum pernah dirawat sebelumnya

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Riwayat penyakit anggota keluarga yang menurun atau menular :
Tidak ada.
 2) Keadaan Kesehatan Lingkungan Rumah :
Perumahan padat penduduk.

3. Data Biologis
a) Penampilan umum
Compos Mentis [Eye/Respn Buka Mata: 4 (spontan) ,Verbal: 5 (Orientasi
baik), Motorik:6 (mengikuti perintah)=15]

b) Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 100/70 mmHg,lengan kanan
Nadi : 80x/menit,teraba penuh , teratur,di radialis
Suhu : 35,8 oC/axila
Pernapasan : 17x/menit, tidak teratur

c) Tinggi Badan : 163 cm

Berat Badan : 67 kg
IMT : 25

Index Massa Tubuh [IMT] :

IMT = Berat badan (kg)
(tinggi badan cm/100)2
= 39 kg
(155/100)2
= 39
2,4
= 16,2  [<17,0 Kategori: Sangat Kurus]
d) Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik per Sistem
1) Sistem pernafasan
Anamnesa
Pasien tidak ada keluhan
Inspeksi
Hidung : tidak menggunakan cuping hidung, deviasi septum
nasi tidak ada, mukosa hidung lembab, secret/lender tidak ada, tidak ada
polip, tidak terpasang alat bantu pernapasan.
Bentuk dada : simetris,
pergerakan dada : simetris
Deviasi trakea : tidak ada, retaksi dada tidak ada
Pola irama pernapasan : 17 kali/menit
Palpasi :
Daerah sinus paranasalis: tidak ada nyeri
Perkusi :
Vocal Terdengar : sonor
Auskultasi :
Vesikular : diseluruh lapang paru
Bronchial : diatas trachea
Bronkhovesikuler : di daerah bronkus
Suara nafas tambahan : tidak ada
l/taktil premitus : simetris ka= ki
Masalah keperawatan :
Tidak ditemukan.

2) Sistem kardiovaskular
Anamnesa
Pasien tidak ada keluhan.
Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada edema
Clubbing of the finger tidak ada, epitaksis tidak ada, cyanosis tidak ada
 Palpasi
Capilary reftil time < 2 detik, edema tidak ada
Perkusi
Terdengar pekak
Batas- batas jantung : Atas ICS 2 clavikula kiri
Bawah ICS 5 clavikula kanan
Kiri ICS 2- 5 clavikula kanan
Kanan ICS 2-5 clavikula kanan
Auskultasi
Bunyi jantung I terdengar
HR 75 kali/menit
Bunyi jantung II terdengar
Bunyi jantung tambahan: murmur tidak ada, irama gallop tidak ada
Masalah Keperawatan:
Tidak ada.

3) Sistem pencernaan
Anamnesa
Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bagian atas, nafsu makan sedikit,
BAB 1 kali/2 hari konsistensi lunak
Inspeksi:
Mulut : bibir terlihat lembab, stomatitis tidak ada, lidah lembab,
gingivitis tidak ada, gusi tidak berdarah, tonsil T1
Gigi : caries tidak ada, gigi tanggal tidak ada.
Abdomen : bentuk abdomen datar, bayangan/ gambaran bendungan
pembuluh darah vena tidak ada, spider naevi tidak ada, distensi abdomen
tidak ada
Anus : Hemorrhoid tidak ada, fisure tidak ada, fistula tidak ada,
tanda- tanda keganasan tidak ada
Auskultasi
Bising 18 kali/menit, di umbilicus
 Palpasi
Nyeri tekan di regio/ kuadran tidak ada
Nyeri lepas di regio/ kuadran tidak ada
Massa/ benjolan tidak ada
Nyeri tekan/ lepas titik Mc Burney ada
Hepar tidak teraba nyeri tekan tidak ada
Limpa tidak teraba nyeri tekan tidak ada
Perkusi
Terdengar tympani
Masalah Keperawatan :
Tidak ditemukan masalah keperawatan

4) Sistem perkemihan
Pasien mengatakan tidak ada nyeri saat berkemih, BAK 4-6 kali/hari
Inspeksi
Distensi pada regio hipogastrika tidak ada
Tidak terpasang kateter, warna urine kuning jernih
Jumlah urine: ± 1500 cc/ hari
Palpasi
Nyeri tekan regio hipogastrika tidak ada
Perkusi
Nyeri ketuk daerah costo vertebral angle kanan tidak ada dan kiri tidak ada
Masalah Keperawatan:
Tidak ditemukan masalah keperawatan

5) Sistem persarafan
Anamnesa
Tidak ada keluahan.
Inspeksi
Bentuk muka : simetris
Mulut : simetris
Sensibilitas ekstremitas atas tidak baal
Sensibilitas ekstremitas bawah tidak baal
Pergerakan terkoordinir
Tingkat kesadaran : kualitatif : composmentis
kuantitatif : GCS 15 ( E=4, M=6, V=5)

Uji saraf cranial :

Nervus I ( olfaktorius ) :
Klien dapat mencium bau -bauan
Nervus II ( optikus ) :
Klien dapat membaca denganjelas
Nervus III ( oculomotorius ) :
Klien mampu menggerakan bolamata
Nervus IV ( troklearis ) :
Ukuran pupil normal, d : 3 mm
Nervus VI ( abdusen ) :
Refleks cahaya sama antarakanan dan kiri
Nervus V ( trigeminus ) :
Klien dapat merasakan sentuhanpada wajah
Nervus VII ( facialis ) :
Klien mampu mengangkat alis,menggerakkan dahi, tersenyum dan
meringis.
Nervus VIII ( vestibulokoklear ) :
Klien mampu mendengarsuara baik telinga kanan maupun kiri
Nervus IX ( glosofaringeus ) :
Klien mampu menelan
Nervus X ( vagus ) :
Uvula berada di tengah
Nervus XI ( accesorius ) :
 Klien mampu mengangkat bahukiri dan kanan dengan tahan tangan
pemeriksa
Nervus XII ( hipoglosus ) :
Klien mampu menjulurkan lidah,mampu menggerakan lidah.

6) Sistem muskuloskeletal
Anamnesa : Pasien mengeluh lemas
Inspeksi : Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan
Palpasi : Nyeri tekan pada ekstremitas tidak ditemukan
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Masalah Keperawatan :
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke
jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan
curah jantung

7) Sistem Pancaindera
Anamnesa : Tidak ditemukan masalah
Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak iterik, palpebra
tidak edema, pupil normal.
Pendengaran tidak ada lesi
Palpasi : Penglihatan : TIO kedua mata sama
Pendengaran : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah

8) Sistem endokrin
Anamnesa:
Tidak ada keluhan.
Inspeksi:
Bentuk tubuh: gigantisme tidak ada, kretinisme tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada
 Pembesaran pada ujung-ujung ekstremitas atas dan bawah tidak ada
Palpasi:
Kelenjar tiroid tidak teraba
Masalah Keperawatan:
Tidak ditemukan masalah keperawatan

9) Sistem reproduksi
Tidak ada keluhan, tidak ada massa, tidak ada lesi

10) Sistem Integumen

Anamnesa :Tidak ada keluhan
Inspeksi : Rambut : Hitam, ada uban , distribusi merata.
Palpasi : Kelembaban lembab, Turgor Kulit kurang baik, Nyeri
tekan tidak ditemukan.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah

4. Data Psikologis
a) Status emosi : baik
b) Konsep diri :
Gambaran diri : Klien merupakan seorang wanita berumur 43 tahun
dengan dengan tinggi badan 155, berat badan 39 kg. Warna kulit putih,
rambut pendek berwarna hitam

Harga diri : klien sudah merasa dihargai karena perhatian

yang diterima.
Peran : klien berperan sebagai ibu rumah tangga yang
mempunyai 2 anak perempuan dan laki-laki
Gaya komunikasi : komunikatif.
Pola interaksi : klien mengatakan saat dirawat di rumah sakit,
suster-suster yang merawatnya sangat baik
 Pola mengatasi masalah : dengan tenang

5. Data Sosio-Spiritual
a) Hubungan sosial : Baik
b) Gaya hidup : Sederhana
c) Arti Sakit : Menggangu aktivitas sehari-hari

6. Persepsi keluarga terhadap penyakit pasien : keluarga mengira nyeri dada

biasa.

7. Data Penunjang
a) Laboratorium :
Belum tersedia, karena pasien baru di cek darahnya saat pasien masuk
UGD hari ini juga.

b) Terapi :
Terapi oral :
 Cedocard 3 x 40 mg
 Ascardia 1 x 80 mg
 Captopril 2 x 25 mg
 Simvastatin 1 x 20 mg
 Lasix 3 x 40 mg

c) Diet jantung III ( 1700 kal ), RG

d) Cairan Infus : Ringer Laktat 20 tts/menit

 TERAPI

1. Nama Obat : Cedocard

A. Golongan : Antiangina
B. Dosis : 3 x 40 mg
C. Indikasi : Angina pectoris, payah jantung, dispnea.
D. Kontraindikasi : Hipotensi, syok kardiogenik.
2. Nama Obat : Lasix
A.Golongan : Diuretik
B.Dosis : 3 x 40 mg
C.Indikasi : Edema, liver asites, hipertensi ringan sampai sedang
D.Kontraindikasi : Gagal ginjal akut, hepatik koma, hipokalemia.
3. Nama Obat : Ascardia
A.Golongan : Antikoagulan, Anti platelet dan trombolitik
B.Dosis : 1 x 80 mg
C.Indikasi : Mengurangi resiko kematian dan atau serangan ulang pada
penderita dengan riwayat serangan jantung (infark miokardia) dan
nyeri dada (angina pectoris tidak stabil)
4. Nama Obat : Captopril
A.Golongan : ACE Inhibitor
B.Dosis : 2 x 25 mg
C.Indikasi : Hipertensi ringan s/d sedang
5. Nama Obat : Simvastatin
A. Golongan : Penurun kolestrol
B. Dosis : 1 x 20 mg
C. Indikasi : Mengurangi kadar kolestrol total dan LDL. Sebagai anti
hiperkolesterol primer maupun sekunder.
 PENGELOMPOKAN DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 Pasien mengatakan nyeri  Pasien tampak bedrest
dada seperti di tusuk-tusuk  Pasien tampak lemah dan lesu
 Pasien mengeluh nyerinya  Tekanan darah : 160/90 mmHg
kambuh jika sedang  Nadi : 84x/menit ,
beraktifitas  Suhu : 37,50 C
 Pasien mengatakan karena  Pernafasan : 24x/menit
nyerinya jadi sulit melakukan  Hasil EKG: ST Elevasi
aktifitas  Terpasang oksigen menggunakan
 Pasien mengeluh sesak binasal canul 3 liter
 Pasien mengeluh lemah  Terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes/menit
 Mendapatkan terapi obat :
Cedocard
Lasix
Ascardia
Captopril
Simvastatin
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1.Nyeri dada b.d kurangnya suplai darah curah jantung↓ Nyeri Dada
ke miokardium, perubahan metabolism, ↓
peningkatan asam laktat. Hipertrofi ventrikel
↓
DS :
Pemendekan miokard
 Pasien mengatakan nyeri dada ↓
Pengisian LV↓
seperti di tusuk-tusuk ↓
 Pasien mengeluh nyerinya kambuh Aliran tidak adekuat ke jantung
dan otak
jika sedang beraktifitas ↓
 Pasien mengatakan karena Penurunan suplai o2 ke
miokardium
nyerinya jadi sulit melakukan ↓
aktifitas Peningkatan hipoksia jaringan
miokardium
↓
DO : Perubahan metabolisme
miokardium
Hasil EKG: ST Elevasi ↓
Hasil Tanda-Tanda Vital : Nyeri dada

 Tekanan darah : 160/90 mmHg

 Nadi : 84x/menit ,
 Suhu : 37,50 C
 Pernafasan : 24x/menit

Sesak Napas
2. Aktual/risiko tinggi gangguan Gagal Jantung
↓
pertukaran gas yang berhubungan dengan
Kongesti pulmonalis >>i
perembesan cairan,kongesti paru akibat ↓
Tekanan hidrostatik >> tekanan
sekunder
osmotik
↓
Pembesaran cairan ke alveoli
DS : ↓
Kerusakan pertukaran gas
 Pasien mengeluh sesak
DO:
 Pasien menggunakan oksigen
melalui binasal canul (O2 3 liter)
Hasil Tanda-Tanda Vital :
 Tekanan darah : 160/90 mmHg
 Nadi : 84x/menit ,
 Suhu : 37,50 C
 Pernafasan : 24x/menit

3. Intoleransi aktivitas b.d Curah jantung ↓ Gangguan

↓
pemenuhan
ketidakseimbangan antara suplai oksigen Pengisian LV ↓
ke jaringan dengan kebutuhan dengan ↓ aktivitas sehari-
Kelemahan fisik
hari
akibat sekunder dari penurunan curah ↓
jantung Gangguan pemenuhan aktivitas
sehari-hari

DS:
 Pasien mengatakan bahwa ia masih
lemah untuk bergerak
DO:
 Mobilisasi pasien masih bedrest
 Pasien tampak berbaring saja
Hasil Tanda-Tanda Vital :
 Tekanan darah : 160/90 mmHg
 Nadi : 84x/menit ,
 Suhu : 37,50 C
 Pernafasan : 24x/menit
Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1. Nyeri dada b.d kurangnya suplai darah ke miokardium, perubahan metabolism,

peningkatan asam laktat.
2. Aktual/risiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan
cairan,kongesti paru akibat sekunder
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan
kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah jantung

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri dada Setelah dilakukan 1. Catat karakteristik Variasi penampilan dan perilaku
b.d kurangnya tindakan nyeri, lokasi, intensitas, pasien karena nyeri terjadi
suplai darah ke keperawatan selama lama dan penyebarannya. sebagai temuan pengkajian.
miokardium, 3x24 jam diharapkan
perubahan nyeri dada berkurang 2.Anjurkan kepada Nyeri berat dapat menyebabkan
metabolism, berangsur hingga pasien untuk melaporkan syok kardiogenik yang
peningkatan hilang, dengan nyeri dengan segera. berdampak pada kematian
asam laktat. Kriteria hasil : mendadak.
 Secara
subjektif 3.Lakukan manajemen Posisi fisiologis akan
pasien nyeri keperawatan . atur meningkatkan asupan O2 ke
menyatakan posisi fisiologis, jaringan yang mengalami
penurunan istirahatkan pasien,. iskemia. Lingkungan tenang
nyeri dada. Manajemen lingkungan : akan menurunkan stimulus nyeri
 Secara lingkungan tenang dan eksternal.
objektif, batasi pengunjung .
didapatkan
TTV dalam 4.Ajarkan teknik Meningkatkan asupan oksigen
batas normal, relaksasi pernapasan sehingga akan menurunkan nyeri
wajah rileks, dalam . sekunder dan iskemia jaringan
 tidak terjadi otak
penurunan
perfusi 5.Ajarkan teknik Distraksi dapat menurunkan
perifer, urin distraksi pada saat nyeri . stimulus internal.
urin> 600
ml/hari 6.Lakukan manajemen Manajemen sentuhan pada saat
sentuhan nyeri berupa sentuhan dukungan
psikologis dapat membantu
menurunkan nyeri.

7.Kolaborasi pemberian Bertujuan untuk meningkatkan

terapi farmakologis aliran darah.
antiangina.
2. Setelah dilakukan 1.Berikan tambahan Untuk meningkatkan konsentrasi
Aktual/risiko tindakan oksigen 6 liter/menit. oksigen dalam pertukaran gas
tinggi keperawatan selama
gangguan 3x24 jam diharapkan 2.Pantau Ph,BE,HCO3 Untuk mengetahui tingkat
pertukaran gas penurunan respon dengan analisa gas darah. oksigenisasi pada jaringan
yang sesak napas sebagai dampak adekuat
berhubungan berangsur sampai tidaknya proses pertukaran gas.
dengan tidak ada keluhan
perembesan sesak, dengan 3.Koreksi keseimbangan Mencegah asidosis yang dapat
cairan,kongesti Kriteria hasil : asam basa. memperberat fungsi pernapasan.
paru akibat  Secara
sekunder subjektif 4.Kolaborasi : Meningkatkan kontraktilitas otot
klien RL 500cc/24jam jantung sehingga dapat
menyatakan Digoxin mengurangi timbulnya edema
penurunan Furosemid sehingga mencegah gangguan
sesak napas, pertukaran gas.
 Secara
objektif
 didapatkan
tanda vital
dalam batas
normal (RR
16-20)

3. Intoleransi Setelah dilakukan 1.Tingkatkan istirahat, Menurunkan kerja miokard

aktivitas b.d tindakan batasi aktivitas dan
ketidakseimbangan keperawatan selama berikan aktivitas
antara suplai 3x24 jam senggang yang tidak
oksigen ke diharapkan terdapat berat.
jaringan dengan respon perbaikan
kebutuhan dengan dengan 2.Jelaskan pola Aktivitas yang maju dapat
akibat sekunder meningkatnya peningkatan bertahap memberikan kontrol jantung,
dari penurunan kemampuan dari tingkat aktivitas. meningkatkan regangan dan
curah jantung beraktivitas klien, Contoh : bangun dari mencegah aktivitas berlebihan.
dengan kursi bila tidak ada
Kriteria hasil : nyeri, ambulasi, dan
 Pasien istirahat selama 1 jam
menunjukan setelah makan.
kemampuan
beraktivitas 3.Pertahankan rentang Meningkatkan kontraksi otot
tanpa gejala- gerak pasif selama sakit Untuk mendapatkan cukup
gejala yang kritis waktu resolusi bagi tubuh dan
berat tidak terlalu memaksa kerja
 Klien tidak jantung.
mengalami
sesak napas
akibat
sekunder
dari
beraktivitas.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal dan Jam No.DK Implementasi Nama dan Tanda

Tangan

10.30 Mengobservasi tanda-tanda vital:

 Tekanan Darah: 160/90
mmHg,lengan kanan
 Nadi: 84 x/menit,teraba
penuh , teratur,di radialis
 Suhu: 37,5 oC/axila
 Pernapasan: 24x/menit, tidak
teratur

10.40 Memberikan oksigen melalui binasal

canul (O2 3 liter)

10.50 Memberi posisi semi fowler

11.00 Melakukan perekaman EKG

Hasil: ST Elevasi

11.20 Membantu memberikan obat peroral:

-Cedocard 3 x 40 mg
-Ascardia 1 x 80 mg
-Captopril 2 x 25 mg
-Simvastatin 1 x 20 mg
-Lasix 3 x 40 mg

12.00 Melakukan pengkajian dan

pemeriksaan fisik. Keadaan umum
 klien tampak sakit sedang, kesadaran
composmentis [Eye/Respon Buka
Mata: 4 (spontan) ,Verbal: 5
(Orientasi baik), Motorik:6
(mengikuti perintah)=15]

12.20 Memberikan lingkungan yang cukup

nyaman untuk pasien

12.25 Memberikan penjelasan tentang

batasan – batasan beraktivitas