Intervensi

Diagnose Tujuan dan criteria Intervensi Rasional

hasil
Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Jelaskan kepada 1. Dengan
bersihan jalan nafas tindakan keperawtan klien dan keluarga menjelaskan kepada
berhubungan dengan selama 2x 24 jam mengenai keadaan klien dan keluarga
penumpukan sputum diharapkan masalah klien dan tindakan diharapkan klien dan
ditandai dengan klien ketidak efektifan yang akan keluarga dapat
mengeluh tidak bisa bersihan jalan nafas dilakukan. kooperatif
batuk, bunyi nafas dapat teratasi Dengan
2. Atur posisi pasien
2. Dengan mengatur
ronchi, batuk tidak criteria hasil :
semi fowler
posisi pasien maka
efektif, RR meningkat, a. Pasien 3. Observasi
pasien merasa
nadi meningkat, melaporkan Nadi,RR,dan TD
lebih nyaman
penggunaan otot bantu sudah dapat
nafas batuk dan
3. Dengan
dahak sudah
mengobservasi
dapat keluar
Nadi,RR,dan TD
b. Bunyi nafas
pasien diharapkan
ronchi
perawat dapat
berkurang 4. Auskultasi bunyi
c. RR dalam melakukan
pernafasan
rentang normal perencanaan
d. Nadi dalam
tindakan
rentang normal
keperawatan
e. Tidak
selanjutnya
menggunakan
4.Dengan
otot bantu
melakukan
nafas lagi
auskultasi
diharapkan
5. Anjurkan untuk perawat dapat
minum air hangat

20
 mengetahui bunyi
yang abnormal
pada paru-paru
klien
6. Kolaborasi
dengan dokter
5. diharapkan
dalam pemberian
dengan meminum
02 dan obat-
air hangat secret
obatan
dapat lebih encer
sehingga mudah di
keluarkan

6. dengan kolaborasi
dengan dokter
diharapkan
tindakan
keperawtan dapat
optimal diberikan

Gangguan pertukaran Setelah di lakukan 1. Yakinkan pada 1. dengan

gas berhubungan dengan tindakan keperawtan klien bahwa yang meyakinkan
gangguan difusi O2 dan selama 2x 24 jam dilakukan adalah diharapkan klien
CO2 ditandai dengan diharapkan masalah untuk menjamin kooperatif selam
klien mengeluh sesak, gangguan pertukaran keselamatan dan tindakan
SaO2 menurun, sianosis, gas dapat teratasi kenyamanan klien keperawtaan
2. Identifikasi 2. dengan
RR meningkat, HR > Dengan criteria hasil :
perlunya memgidentifikasi
100 x/menit, dispnea, a. Pasien
menggunakan alat diarapkan
penggunaan otot bantu mengatakan
bantu napas tidakana yang
nafas sesaknya
diberikan sesuai

21
 berkurang dengan
b. SaO2 dalam
kebutuhan
rentang normal 3. dengan
3. Auskultasi suara
c. Tidak sianosis
melakukan
d. RR dalam napas
auskultasi
batas normal
e. Nadi dalam perawat dapat
batas normal melihat
f. Tidak dispnea
perubahan
g. Tidak
4. Monitor respirasi kondisi umum
menggunakan
dan SaO2 klien
otot bantu
4. dengan
nafas
memonitor SaO2
pasien dapat
mengetahui
perkembangan
5. Monitor
pasien
RR,kedalaman,
5. Dengan demikian
irama dan usaha
perawat dapat
respirasi
mengetahui
perubahan
keadan umum
klien secara
periodic.
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Jelaskan 1. Dengan
dengan inflamasi sel tindakan keperawatan penyebab nyeri menjelaskan
ditandai dengan klien selama 2x24 jam kepeda individu penyebab nyeri
mengeluh pusing, raut masalah nyeri dapat diharapkan
wajah kesakitan, P : teratasi pasien
infeksi di parenkim paru, dengan criteria hasil : memahami dan
Q : ditusuk-tusuk, R : a. Klien kooperatif
dada, S : skala nyeri 7, mengatakan selama proses

22
T : hilang timbul, RR Skalan nyeri perawatan
meningkat, Nadi menjadi 4-6 2. Lakukan 2. Dengan
b. RR dalam
meningkat pengkajian nyeri melakukan
batas normal
secara pengkajian
c. Nadi dalam
komperhensif secara
batas normal
komperhensif
perawat dapat
mengevaluasi
tindakan
penanganan nyeri
3. Dengan
3. Observasi reaksi mengobservasi
non verbal dari perawat dapat
ketidaknyamanan mengetahui
adanya keluhan
nyeri yang tidak
di laporkan
4. Membantu pasien
4. Evaluasi untuk menangani
pengalaman nyeri nyerinya tanpa
masa lampau menggunakan
obat-obatan anti
nyeri

5. Dengan
5. Berikan analgesic memberikan
untuk analgesic
mengurangi nyeri diharapkan skala
nyeri berkurang
karena analgesic

23
 merupakan obat
anti nyeri
6. Dengan istirahat
6. Tingkatkan yang cukup di
istirahat harapkan klien
lebih relax dan
mengalihkan
perhatian kien
terhadap
nyerinya
7. Dengan
7. Kolaborasi kolaborasi maka
dengan dokter tindakan yang
jika ada tindakan diberikan akan
nyeri yang tidak lebih optimal
berhasil

Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakuakn 1. pantau tanda dan 1. Agar perawat

jaringan perifer tindakan keperawtan gejala mengetahui
berhubungan dengan selama 2x 24 jam peningkatan, kondisi terkini
suplai oksigen ke perifer diharapkanmasalah penurunan denyut klien dan
menurun ditandai dengan ketidak efektifan jantung mengetahui
klien mengatakan nyeri perfusi jaringan tindakan
di seluruh bagian tubuh, perifer dapat teratasi keperawatan apa
Sianosis, Nadi Dengan kriteria hasil : yang akan di
meningkat, akral dingin, a. Klien lakukan
CRT > 3 detik mengatakan nyeri selanjutnya.
2. Dengan
di tubuhnya
memberikan
sudah berkurang 2. berikan terapi

24
 b. Tidak sianosis oksigenasi terapi oksigenasi
c. Akral hangat
diharapkan
d. CRT < 3 detik
kebutuhan
oksigen pasien
dapat terpenuhi
3. Dengan
mengobservasi
3. observasi TTV
TTV dapat
mengetahui
perkembangan
pasien
4. Dengan
mengobservasi
4. Observasi perifer
perifer pasien
pasien
dapat mengetahui
keadaan pasien

Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan 1.Jelaskan prosedur 1.Dengan

kebutuhan tubuh tindakan selama 2x24 tindakan yang akan menjelaskan
berhubungan dengan jam diharapkan dilakukan pada prosedur tindakan
anoreksia, mual muntah masalah nutrisi kurang pasien yang akan dilakukan
sekunder akibat dari kebutuhan dapat di harapkan pasien\
pneumonia ditandai teratasi kooperatif selama
dengan Klien Dengan criteria hasil: 2.Kaji adanya alergi tindakan
2. Dengan
mengatakan tidak nafsu 1. klien makanan
3. Jadwalkan mengkaji adanya
makan karena sesak mengatakan
pengobatan dan alergi pada
nafas dan terganggu nafsu
tindakan, tidak makanan
dahak yang tertelan, makannya
selama jam makan diharapkan pasien
Mual dan Muntah, A : membaik(suda
4. Monitor turgor
dapat menentukan
penurunan BB 10-20% h enak makan)
kulit

25
dari BB sebelumnya, TB 2. BB naik 5. Monitor kadar diet yang sesuai
3. Dengan
= 165cm, B : Albumin= perlahan albumin dan HB
6.. Kolaborasi menjadwalkan
< 3,5g/dl, HB= <10, C : 3. Albumin  3,5
dengan ahli gizi pengobatan dan
pasien Mual, muntah g/dl
untuk menentukan tindakan tidak
4. HB : 12
jumlah kalori dan selama jam makan
5. Pasien tidak
nutrisi diharapkan agar
mual dan
jadwal pengobatan
muntah lagi.
pasien teratur dan
tidak mengganggu
makan pasien
4. Dengan
memonitor turgor
kulit pasien
diharapkan dapat
mengetahui
dehidrasi pada
pasien
5.Dengan
memonitor kadar
albumin dan total
protein,HB, HT
pada pasien
diharapkan pasien
mendapat terapi
atau tindakan
medis selanjutnya
6. Dengan
berkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan

26
 jumlah kalori dan
nutrisi pada pasien
diharapkan kalori
dan nutrisi pasien
terpenuhi
Hipertermi berhubungan Setelah dilakuakn 1. Jjelaskan pada 1. Ddengan
dengan inflamasi tidakan selama 2x 24 pasien prosedur menjelaskan
jaringan sekunder akibat jam masalah tindakan yang akan prosedur tindakan
pneumonia ditandai hipertermi pasien dilakukan pada yang akan
dengan klien mengeluh dapat teratasi pasien dilakukan di
badannya menggigil , Dengan criteria hasil : harapkan pasien
Suhu > 37,5˚C, akral 1. klien sudah tidak kooperatif selama
teraba hangat, kulit mengeluh badannya tindakan
2. Ddengan
kemerahan, nadi menggigil 2. Mmonitor suhu
memonitor suhu
meningkat 2. suhu 36,5-37,5C sesering mungkin
pasien sesering
3. akral teraba hangat
mungkin
normal
diharapkan dapat
4. kulit Nampak
mengetahui
normal
perubahan suhu
5. Nadi dalam rentang
tubuh pasien
normal 3. Mmonitor warna
3. Ddengan
dan suhu kulit
memonitor warna
dan suhu kulit
pasien diharapkan
adanya perubahan
warna dan suhu
4. Mmonitor tekanan
kulit pasien
darah, nadi dan RR
4. Ddengan
memonitor
tekanan darah,

27
 nadi dan RR
pasien diharapkan
adanya perubahan
tekanan darah,
nadi dan RR
5. Bberikan pasien
5. Ddengan
antipiretik
memberikan
antipiretik
diharapkan pasien
tidak demam
6. Kkolaborasi
6. Ddengan
dengan dokter
berkolaborasi
pemberian cairan
dengan dokter
intravena
memberikan cairan
intravena
diharapkan pasien
tidak dehidrasi
7. Ddengan
7. Kkompres pasien mengompres
pada lipatan paha pasien dapa lipatan
dan aksila paha dan aksila
diharapkan suhu
pasien turun
Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan 1. Jelaskan 1. Dengan
berhubungan dengan tindakan keperawatan tujuan tindakan menjelaskan tujuan
suplai okesigen ke otot selama 2x24 jam yang akan tindakan yang akan
menurun ditandai dengan diharapkan masalah dilakukan dilakukan klien
klien mengeluh sulit intoleransi aktifitas dapat koorperatif
2. hipotensi
untuk beraktifitas dapat teratasi dengan
ortostatik dapat
sendiri, tampak aktivitas kriteria hasil :

28
klien di bantu, Klien 1. Klien 2. Periksa tanda terjadi aktivitas
tampak sesak saat mengatakan sudah vital sesudah dan karena pengaruh
beraktivitas, Klien tidak dapat beraktivitas sebelum aktivitas fungsi jantung.
ingin beraktivitas, Klien ringan secara mandiri
3. Sebelum
2. Klien tidak
tampak gelisah, HR tidak
memberikan
Nampak sesak saat
normal 3. Pertimbangk
pasien sebuah
beraktivitas
an frekuensi, irama
3. Klien aktivitas dapat
dan kualitas nadi
menunjukan keinginan sesuai dengan
untuk beraktivitas porsi kemampuan
4. Klien Nampak 4. dapat
tidak gelisah menunjukkan
5. HR dalam
4. Evaluasi peningkatan
batas normal.
peningkatan dekompensasi
intoleransi aktivitas jantung.
5. Dengan
mengobservasi
TTV dapat
5. Observasi
mengetahui
TTV
perkembangan
keadaan klien

29