LAPORAN TRIBULANAN BUKU KIA

Bulan : Januari-Maret Tahun : 2012

Nama tempat pelayanan : Puskesmas Darul Azhar

Alamat : Jl. Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud Kec. Simpang Empat

1. Jumlah sisa buku tribulan yang lalu = ...................................

2. Jumlah buku yang diterima bulan ini
3. Jumlah buku yang dibagikan :
a. Jumlah buku yang dibagikan kepada ibu hamil
b. Jumlah buku dibagikan untuk keperluan lain
...................................
4. Sisa buku akhir bulan ini
...................................
5. Jumlah sasaran ibu hamil
6. Jumlah ibu hamil dapat buku KIA
= ...................................
= ...................................
=
=
= ...................................
= ...................................

Tanggal :
Yang melapor :
Nama :
Jabatan :

Mengetahui,
Tanda tangan Tanda tangan

(..........................................) (..........................................)
 FORMULIR LAPORAN REKAPITULASI DISTRIBUSI BUKU KIA

Semester :............................... Tahun:................

Nama Dinas kabupaten/Kota: ............................................................

Alamat : ............................................................

Nama tempat Jumlah buku Jumlah ibu hamil

pelayanan
Pengeluaran Sisa tribulan Sasaran Bumil Bumil dapat
tribulan buku KIA

Cakupan bumil dapat buku KIA :

Bumil dapat buku KIA x 100% ..........................
Sasaran Bumil
%

Mengetahui, Tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Pelaksana

(...........................................) (...........................................)
 FORMULIR LAPORAN HASIL PENILAIAN KEPATUHAN MEMBAWA BUKU KIA

Bulan :................................ Tahun :.....................

Nama Puskesmas : ..........................................................

Alamat : .........................................................

Tempat Ibu Hamil/Bersalin/Nifas Bayi/balita

Pelayana Jumlah Jumlah % sampel Jumlah Jumlah %
n sampel sampel bawa sampel sampel sampel
Kesehata punya buku bawa buku buku KIA punya buku bawa bawa
n KIA KIA KIA buku KIA buku KIA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
40 60
40 60
40 60
40 60
40 60
40 60
40 60

Mengetahui, Tanggal :
Kepala Puskesmas Pelaksana

(.........................................) (.........................................)
 LAPORAN HASIL PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN BUKU KIA
Bulan : Maret Tahun : 2011

Nama fasilitas kesehatan : Puskesmas Darul Azhar

Alamat : Jl. Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud Kec. Simpang Empat

No Hal yang dinilai Sampel Lengka Tidak Persentase

. p Lengka kelengkapan
p
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Identitas Keluarga* 40
2 Menyambut persalinan (amanat 40
persalinan)
3 Stiker P4K diisi dan ditempelkan di 40
rumah ibu hamil
4 Catatan Kesehatan ibu hamil 40
5 Catatan Ibu Bersalin Dan Bayi Baru 40
Lahir
6 Catatan Kesehatan Ibu Nifas 40
7 Keterangan Lahir 60
8 Pemeriksaan Neonatus 60
9 Catatan Penyakit dan Masalah 60
Perkembangan
10 Vitamin A 60
11 Pelayanan SDIDTK 60
12 KMS 60
13 Imunisasi 60
* Untuk ibu hamil, biarkan kolom nama anak kosong sehingga bersalin kemudian

Mengetahui, 28 Maret 2011

Kepala Puskesmas Darul azhar Pelaksana

( dr. M. Yandi Noor Jaya ) (Siti Halimatus Sa’diah, Amd.Keb)