27-09-2018

Kategori : TKHI Propinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KAB. BANDUNG

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1440 H / 2019 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1440 H / 2019 M sebagai : TKHI/DOKTER
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 3529116602760001
Nama : MAULINA SARI RAZAK
Tempat Lahir : MEDAN
Tanggal Lahir : 26-02-1976
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : JANDA
Nomor Buku Nikah : -
Alamat : RUMAH DINAS PUSKESMAS PANGALENGAN, JALAN RAYA
PANGALENGAN NO.1, KABUPATEN BANDUNG, JAWA BARAT
Kode Pos : 40378
No. Telp. Rumah : 022-5979403
No. HP : 081252936862
Email : drmaulina@gmail.com
Email : drmaulina@yahoo.com
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. BANDUNG
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 05 OBOE 0091437
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 31-05-1994
Diploma
Nomor Ijazah Diploma :-
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 575461KU2000
Jurusan : S1 BIDANG KEDOKTERAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 01-05-2000
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara :-
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara :-
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : 2917435FK2002
Profesi : DOKTER

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DOKTER
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : TOEFL
Skor Bahasa Inggris : 476

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS
Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji
Apakah pernah mengikuti kegiatan : YA
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : BTCLS / 2009 /
218 /LKKI/BTCLS/AK. 06/2009
#2 : GELS / 2012 / 47 /DIKLAT-PPGD/RSDS/VI/ 2012
#3 : SPGDT / 2012 /
0 /13/0/203020801/V/ 2012
#4 : PPGD / 2014 / UFOOO9QOOF
#5 : SPGDT / 2014 / WQX5YYFIOZ

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 :-
Rentang Waktu #2 :-
Rentang Waktu #3 :-

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 :-
Rentang Waktu #2 :-
Rentang Waktu #3 :-
Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : 090/7753/301/2013
sebagai : PEMERIKSA KESEHATAN
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : TU.05.02/VII.5/4916/2013
sebagai : PEMERIKSA KESEHATAN

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai :-
Nomor SK : 814/091 .K/UPT.YANKES/ 2018
Tanggal SK : 01-03-2018
Masa Kerja Pegawai : 15
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS PANGALENGAN DTP
( KABUPATEN BANDUNG )
Bagian : IGD
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : DOKTER UGD
Mulai Tugas : 01-03-2018
Alamat Unit Kerja : PUSKESMAS PANGALENGAN, JALAN
RAYA PANGALENGAN NO. 1,
KABUPATEN BANDUNG, JAWA
BARAT
Telp. Unit Kerja : 022-5979403
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. BANDUNG

Mengetahui, 05 Oktober 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA UPT YANKES KECAMATAN
KABUPATEN BANDUNG PANGALENGAN

Drg. GRACE MEDIANA PURNAMI., M.KES

Dr. H. Engkun Sopian I, MH.Kes
Pembina Utama Muda / IVC
NIP. 19690401 200604 1 009
NIP. 19621214 198803 2 004

Pemohon

Maulina Sari Razak

*dilengkapi dengan materai 6000

Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

TKHI/DOKTER
PUSKESMAS PANGALENGAN DTP (KABUPATEN BANDUNG)

KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI JAWA BARAT
POBOX REKRUTMEN TKHI JABAR - BANDUNG 40000
 HASIL TES POTENSI

Nama : MAULINA SARI RAZAK

Nomor Registrasi PKHI : NR144000002744
PKHI : TKHI/DOKTER
Periode : 1440 H / 2019 M
Hasil Tes Potensi : 80
 DAFTAR TILIK KELENGKAPAN BERKAS

Nama : MAULINA SARI RAZAK

Nomor Registrasi PKHI : NR144000002744
Jenis Tenaga : TKHI / DOKTER
Periode : 1440 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).

2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).

3 WAJIB Amplop

4 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat

keterangan barang hilang dari kepolisian*).

5 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).

6 WAJIB FotokopiKeputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Swasta, dilegalisir oleh

Pimpinan Institusi*),bagi Pendaftar SWASTA,

7 WAJIB Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulan

Oktober 2015.

8 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)

9 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan

praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).

10 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).

11 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan

Pimpinan Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).

12 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).

13 WAJIB Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Formulir 5).

14 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.

15 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan

tentang Kesehatan Haji.

16 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji

17 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau
asuransi kesehatan lainnya

18 PENDUKUNG Fotokopi surat Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(Toefl, Toeic, dll)yang

dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris atau pimpinan instansi.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp. (022) 5897520, 5897521, 5897522, 5897523 Soreang
Website : Http://www.kesehatan.bandungkab.go.id
E-Mail : kesehatan.bandungkab.yahoo.com

FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..............................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. H. Engkun Sopian I, MH.Kes
NIP/NRP : 19690401 200604 1 009
Jabatan : Kepala UPT Yankes Kecamatan Pangalengan
Instansi : Puskesmas Pangalengan DTP

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : MAULINA SARI RAZAK
Nomor Registrasi PKHI : NR144000002744
Jabatan : Dokter UGD
Pangkat Golongan : BLUD PKM
Unit Kerja : PUSKESMAS PANGALENGAN DTP ( KABUPATEN BANDUNG )

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan
LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, 05 Oktober 2018

KEPALA UPT YANKES KECAMATAN

KEPALA DINAS KESEHATAN PANGALENGAN
KABUPATEN BANDUNG

Drg. GRACE MEDIANA PURNAMI., M.KES Dr. H. ENGKUN SOPIAN I, MH.KES

Pembina Utama Muda / IVC NIP. 19690401 200604 1 009
NIP. 19621214 198803 2 004

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp. (022) 5897520, 5897521, 5897522, 5897523 Soreang
Website : Http://www.kesehatan.bandungkab.go.id
E-Mail : kesehatan.bandungkab.yahoo.com

FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ............................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Engkun Sopian I, MH.Kes
NIP/NRP : 19690401 200604 1 009
Jabatan : Kepala UPT Yankes Kecamatan Pangalengan
Instansi : Puskesmas Pangalengan DTP

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : MAULINA SARI RAZAK
Nomor Registrasi PKHI : NR144000002744
Jabatan : Dokter UGD
Pangkat Golongan : BLUD PKM
Unit Kerja : PUSKESMAS PANGALENGAN DTP ( KABUPATEN BANDUNG )

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS PANGALENGAN DTP (KABUPATEN
BANDUNG) terhitung tanggal 01 Maret 2018 s.d Sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
(Dokter UGD). Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, 05 Oktober 2018

KEPALA UPT YANKES KECAMATAN

KEPALA DINAS KESEHATAN PANGALENGAN
KABUPATEN BANDUNG

Drg. GRACE MEDIANA PURNAMI., M.KES Dr. H. ENGKUN SOPIAN I, MH.KES

Pembina Utama Muda / IVC NIP. 19690401 200604 1 009
NIP. 19621214 198803 2 004

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
 FORMULIR 3
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAULINA SARI RAZAK

Nomor Registrasi PKHI : NR144000002744
NIP/NRP :
Jabatan : Dokter Umum
Pangkat Golongan : BLUD PKM
Unit Kerja : PUSKESMAS PANGALENGAN DTP
( KABUPATEN BANDUNG )
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai
Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai
jemaah/petugas haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1440H/2019M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua
aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan
operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.
4. Mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Bukan perokok*) dan tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon PKHI
dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Pangalengan, 05 Oktober 2018
Yang membuat pernyataan

Maulina Sari Razak

Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Powered by TC PDF ( www.tc pdf.org)