PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETUNGKRIYONO
Jln. Raya Petungkriyono Kec. Petungkriyono Kode Pos 51193
e–mail: pusktung@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER KEPADA KADER

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP : 19760802 200902 1 002

Pangkat / Golongan : III d / Penata Tk.I

Jabatan : Dokter pada Puskesmas Petungkriyono

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran :

1. Untuk melaksanakan penapisan sasaran dan membantu memberikan obat pencegahan Filariasis
sesuai dosis menurut kelompok umur pada pelaksaan Pemberian Obat Massal (POPM) Filariasis
selama dokter tidak berada di wilayah kerjanya.
2. Dalam melaksanakan tugas limpah tersebut harus sesuai dengam SOP yang telah ditentukan
pada Buku Pedoman Bulan Eliminasi Kaki Gajah dan atau berkonsultasi dengan dokter
Puskesmas.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter
yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan dan selama pelaksanaanBulan Eliminasi Kaki Gajah (Belkaga)
di Kecamatan Petungkriyono.

Pelimpahan tugas kedokteran diberikan kepada (daftar nama terlampir) selaku tenaga kesehatan yang
telah mengikuti Pelatihan Tenaga Kesehatan Pelaksana Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM)
Filariasis pada hari Rabu tanggal 15 Agustus 2018 bertempat di Balai Desa Songgodadi dengan materi
pelatihan sebagai berikut :

1. Mengenal Filariasis
2. Pendataan Sasaran POPM Filariasis
- Sasaran POPM Filariasis
- Penapisan Sasaran (Indikasi/Kontra Indikasi pemberian Obat)
3. POPM Filariasis
- Obat yang digunakan
- Dosis obat menurut umur
- Cara pemberian / minum obat

4. Kejadian ikutan Pasca POPM Filariasi

- Kejadian/keluhan yang mungkin timbul pasca POPM Filariasis
- Cara mengumpulkan data penderita (investigasi)
- Sistem rujukan
Demikian surat pelimpahan tugas kedokteran ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Petungkriyono, 15 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Petungkriyono Dokter Puskesmas Petungkriyono

Hadi Prasetyo dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19760802 200902 1 002

Tembusan :

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

2. IDI Cabanag Pekalongan
3. PPNI Cabang Pekalongan
4. Yang bersangkutan
5. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETUNGKRIYONO
Jln. Raya Petungkriyono Kec. Petungkriyono Kode Pos 51193
e–mail: pusktung@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER KEPADA KADER

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP : 19760802 200902 1 002

Pangkat / Golongan : III d / Penata Tk.I

Jabatan : Dokter pada Puskesmas Petungkriyono

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran :

5. Untuk melaksanakan penapisan sasaran dan membantu memberikan obat pencegahan Filariasis
sesuai dosis menurut kelompok umur pada pelaksaan Pemberian Obat Massal (POPM) Filariasis
selama dokter tidak berada di wilayah kerjanya.
6. Dalam melaksanakan tugas limpah tersebut harus sesuai dengam SOP yang telah ditentukan
pada Buku Pedoman Bulan Eliminasi Kaki Gajah dan atau berkonsultasi dengan dokter
Puskesmas.
7. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter
yang memberikan pelimpahan.
8. Surat ini berlaku sejak diterbitkan dan selama pelaksanaanBulan Eliminasi Kaki Gajah (Belkaga)
di Kecamatan Petungkriyono.

Pelimpahan tugas kedokteran diberikan kepada (daftar nama terlampir) selaku tenaga kesehatan yang
telah mengikuti Pelatihan Tenaga Kesehatan Pelaksana Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM)
Filariasis pada hari Kamis tanggal 16 Agustus 2018 bertempat di Balai Desa Curugmuncar dengan
materi pelatihan sebagai berikut :

5. Mengenal Filariasis
6. Pendataan Sasaran POPM Filariasis
- Sasaran POPM Filariasis
- Penapisan Sasaran (Indikasi/Kontra Indikasi pemberian Obat)
7. POPM Filariasis
- Obat yang digunakan
- Dosis obat menurut umur
- Cara pemberian / minum obat

8. Kejadian ikutan Pasca POPM Filariasi

- Kejadian/keluhan yang mungkin timbul pasca POPM Filariasis
- Cara mengumpulkan data penderita (investigasi)
- Sistem rujukan
Demikian surat pelimpahan tugas kedokteran ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Petungkriyono, 16 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Petungkriyono Dokter Puskesmas Petungkriyono

Hadi Prasetyo dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19760802 200902 1 002

Tembusan :

6. Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

7. IDI Cabanag Pekalongan
8. PPNI Cabang Pekalongan
9. Yang bersangkutan
10. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETUNGKRIYONO
Jln. Raya Petungkriyono Kec. Petungkriyono Kode Pos 51193
e–mail: pusktung@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER KEPADA KADER

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP : 19760802 200902 1 002

Pangkat / Golongan : III d / Penata Tk.I

Jabatan : Dokter pada Puskesmas Petungkriyono

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran :

9. Untuk melaksanakan penapisan sasaran dan membantu memberikan obat pencegahan Filariasis
sesuai dosis menurut kelompok umur pada pelaksaan Pemberian Obat Massal (POPM) Filariasis
selama dokter tidak berada di wilayah kerjanya.
10. Dalam melaksanakan tugas limpah tersebut harus sesuai dengam SOP yang telah ditentukan
pada Buku Pedoman Bulan Eliminasi Kaki Gajah dan atau berkonsultasi dengan dokter
Puskesmas.
11. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter
yang memberikan pelimpahan.
12. Surat ini berlaku sejak diterbitkan dan selama pelaksanaanBulan Eliminasi Kaki Gajah (Belkaga)
di Kecamatan Petungkriyono.

Pelimpahan tugas kedokteran diberikan kepada (daftar nama terlampir) selaku tenaga kesehatan yang
telah mengikuti Pelatihan Tenaga Kesehatan Pelaksana Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM)
Filariasis pada hari Senin tanggal 20 Agustus 2018 bertempat di Balai Desa Simego dengan materi
pelatihan sebagai berikut :

9. Mengenal Filariasis
10. Pendataan Sasaran POPM Filariasis
- Sasaran POPM Filariasis
- Penapisan Sasaran (Indikasi/Kontra Indikasi pemberian Obat)
11. POPM Filariasis
- Obat yang digunakan
- Dosis obat menurut umur
- Cara pemberian / minum obat

12. Kejadian ikutan Pasca POPM Filariasi

- Kejadian/keluhan yang mungkin timbul pasca POPM Filariasis
- Cara mengumpulkan data penderita (investigasi)
- Sistem rujukan
Demikian surat pelimpahan tugas kedokteran ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Petungkriyono, 20 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Petungkriyono Dokter Puskesmas Petungkriyono

Hadi Prasetyo dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19760802 200902 1 002

Tembusan :

11. Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

12. IDI Cabanag Pekalongan
13. PPNI Cabang Pekalongan
14. Yang bersangkutan
15. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETUNGKRIYONO
Jln. Raya Petungkriyono Kec. Petungkriyono Kode Pos 51193
e–mail: pusktung@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER KEPADA KADER

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP : 19760802 200902 1 002

Pangkat / Golongan : III d / Penata Tk.I

Jabatan : Dokter pada Puskesmas Petungkriyono

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran :

13. Untuk melaksanakan penapisan sasaran dan membantu memberikan obat pencegahan Filariasis
sesuai dosis menurut kelompok umur pada pelaksaan Pemberian Obat Massal (POPM) Filariasis
selama dokter tidak berada di wilayah kerjanya.
14. Dalam melaksanakan tugas limpah tersebut harus sesuai dengam SOP yang telah ditentukan
pada Buku Pedoman Bulan Eliminasi Kaki Gajah dan atau berkonsultasi dengan dokter
Puskesmas.
15. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter
yang memberikan pelimpahan.
16. Surat ini berlaku sejak diterbitkan dan selama pelaksanaanBulan Eliminasi Kaki Gajah (Belkaga)
di Kecamatan Petungkriyono.

Pelimpahan tugas kedokteran diberikan kepada (daftar nama terlampir) selaku tenaga kesehatan yang
telah mengikuti Pelatihan Tenaga Kesehatan Pelaksana Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM)
Filariasis pada hari Selasa tanggal 21 Agustus 2018 bertempat di Balai Desa Gumelem dengan materi
pelatihan sebagai berikut :

13. Mengenal Filariasis

14. Pendataan Sasaran POPM Filariasis
- Sasaran POPM Filariasis
- Penapisan Sasaran (Indikasi/Kontra Indikasi pemberian Obat)
15. POPM Filariasis
- Obat yang digunakan
- Dosis obat menurut umur
- Cara pemberian / minum obat

16. Kejadian ikutan Pasca POPM Filariasi

- Kejadian/keluhan yang mungkin timbul pasca POPM Filariasis
- Cara mengumpulkan data penderita (investigasi)
- Sistem rujukan
Demikian surat pelimpahan tugas kedokteran ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Petungkriyono, 21 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Petungkriyono Dokter Puskesmas Petungkriyono

Hadi Prasetyo dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19760802 200902 1 002

Tembusan :

16. Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

17. IDI Cabanag Pekalongan
18. PPNI Cabang Pekalongan
19. Yang bersangkutan
20. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETUNGKRIYONO
Jln. Raya Petungkriyono Kec. Petungkriyono Kode Pos 51193
e–mail: pusktung@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER KEPADA KADER

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP : 19760802 200902 1 002

Pangkat / Golongan : III d / Penata Tk.I

Jabatan : Dokter pada Puskesmas Petungkriyono

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran :

17. Untuk melaksanakan penapisan sasaran dan membantu memberikan obat pencegahan Filariasis
sesuai dosis menurut kelompok umur pada pelaksaan Pemberian Obat Massal (POPM) Filariasis
selama dokter tidak berada di wilayah kerjanya.
18. Dalam melaksanakan tugas limpah tersebut harus sesuai dengam SOP yang telah ditentukan
pada Buku Pedoman Bulan Eliminasi Kaki Gajah dan atau berkonsultasi dengan dokter
Puskesmas.
19. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter
yang memberikan pelimpahan.
20. Surat ini berlaku sejak diterbitkan dan selama pelaksanaanBulan Eliminasi Kaki Gajah (Belkaga)
di Kecamatan Petungkriyono.

Pelimpahan tugas kedokteran diberikan kepada (daftar nama terlampir) selaku tenaga kesehatan yang
telah mengikuti Pelatihan Tenaga Kesehatan Pelaksana Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM)
Filariasis pada hari Jumat tanggal 24 Agustus 2018 bertempat di Balai Desa Tlogohendro dengan
materi pelatihan sebagai berikut :

17. Mengenal Filariasis

18. Pendataan Sasaran POPM Filariasis
- Sasaran POPM Filariasis
- Penapisan Sasaran (Indikasi/Kontra Indikasi pemberian Obat)
19. POPM Filariasis
- Obat yang digunakan
- Dosis obat menurut umur
- Cara pemberian / minum obat

20. Kejadian ikutan Pasca POPM Filariasi

- Kejadian/keluhan yang mungkin timbul pasca POPM Filariasis
- Cara mengumpulkan data penderita (investigasi)
- Sistem rujukan
Demikian surat pelimpahan tugas kedokteran ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Petungkriyono, 24 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Petungkriyono Dokter Puskesmas Petungkriyono

Hadi Prasetyo dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19760802 200902 1 002

Tembusan :

21. Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

22. IDI Cabanag Pekalongan
23. PPNI Cabang Pekalongan
24. Yang bersangkutan
25. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETUNGKRIYONO
Jln. Raya Petungkriyono Kec. Petungkriyono Kode Pos 51193
e–mail: pusktung@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER KEPADA KADER

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP : 19760802 200902 1 002

Pangkat / Golongan : III d / Penata Tk.I

Jabatan : Dokter pada Puskesmas Petungkriyono

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran :

21. Untuk melaksanakan penapisan sasaran dan membantu memberikan obat pencegahan Filariasis
sesuai dosis menurut kelompok umur pada pelaksaan Pemberian Obat Massal (POPM) Filariasis
selama dokter tidak berada di wilayah kerjanya.
22. Dalam melaksanakan tugas limpah tersebut harus sesuai dengam SOP yang telah ditentukan
pada Buku Pedoman Bulan Eliminasi Kaki Gajah dan atau berkonsultasi dengan dokter
Puskesmas.
23. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter
yang memberikan pelimpahan.
24. Surat ini berlaku sejak diterbitkan dan selama pelaksanaanBulan Eliminasi Kaki Gajah (Belkaga)
di Kecamatan Petungkriyono.

Pelimpahan tugas kedokteran diberikan kepada (daftar nama terlampir) selaku tenaga kesehatan yang
telah mengikuti Pelatihan Tenaga Kesehatan Pelaksana Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM)
Filariasis pada hari Senin tanggal 27 Agustus 2018 bertempat di Balai Desa Tlogopakis dengan materi
pelatihan sebagai berikut :

21. Mengenal Filariasis

22. Pendataan Sasaran POPM Filariasis
- Sasaran POPM Filariasis
- Penapisan Sasaran (Indikasi/Kontra Indikasi pemberian Obat)
23. POPM Filariasis
- Obat yang digunakan
- Dosis obat menurut umur
- Cara pemberian / minum obat

24. Kejadian ikutan Pasca POPM Filariasi

- Kejadian/keluhan yang mungkin timbul pasca POPM Filariasis
- Cara mengumpulkan data penderita (investigasi)
- Sistem rujukan
Demikian surat pelimpahan tugas kedokteran ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Petungkriyono, 27 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Petungkriyono Dokter Puskesmas Petungkriyono

Hadi Prasetyo dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19760802 200902 1 002

Tembusan :

26. Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

27. IDI Cabanag Pekalongan
28. PPNI Cabang Pekalongan
29. Yang bersangkutan
30. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETUNGKRIYONO
Jln. Raya Petungkriyono Kec. Petungkriyono Kode Pos 51193
e–mail: pusktung@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER KEPADA KADER

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP : 19760802 200902 1 002

Pangkat / Golongan : III d / Penata Tk.I

Jabatan : Dokter pada Puskesmas Petungkriyono

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran :

25. Untuk melaksanakan penapisan sasaran dan membantu memberikan obat pencegahan Filariasis
sesuai dosis menurut kelompok umur pada pelaksaan Pemberian Obat Massal (POPM) Filariasis
selama dokter tidak berada di wilayah kerjanya.
26. Dalam melaksanakan tugas limpah tersebut harus sesuai dengam SOP yang telah ditentukan
pada Buku Pedoman Bulan Eliminasi Kaki Gajah dan atau berkonsultasi dengan dokter
Puskesmas.
27. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter
yang memberikan pelimpahan.
28. Surat ini berlaku sejak diterbitkan dan selama pelaksanaanBulan Eliminasi Kaki Gajah (Belkaga)
di Kecamatan Petungkriyono.

Pelimpahan tugas kedokteran diberikan kepada (daftar nama terlampir) selaku tenaga kesehatan yang
telah mengikuti Pelatihan Tenaga Kesehatan Pelaksana Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM)
Filariasis pada hari Selasa tanggal 28 Agustus 2018 bertempat di Balai Desa Yosorejo dengan materi
pelatihan sebagai berikut :

25. Mengenal Filariasis

26. Pendataan Sasaran POPM Filariasis
- Sasaran POPM Filariasis
- Penapisan Sasaran (Indikasi/Kontra Indikasi pemberian Obat)
27. POPM Filariasis
- Obat yang digunakan
- Dosis obat menurut umur
- Cara pemberian / minum obat

28. Kejadian ikutan Pasca POPM Filariasi

- Kejadian/keluhan yang mungkin timbul pasca POPM Filariasis
- Cara mengumpulkan data penderita (investigasi)
- Sistem rujukan
Demikian surat pelimpahan tugas kedokteran ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Petungkriyono, 28 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Petungkriyono Dokter Puskesmas Petungkriyono

Hadi Prasetyo dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19760802 200902 1 002

Tembusan :

31. Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

32. IDI Cabanag Pekalongan
33. PPNI Cabang Pekalongan
34. Yang bersangkutan
35. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETUNGKRIYONO
Jln. Raya Petungkriyono Kec. Petungkriyono Kode Pos 51193
e–mail: pusktung@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER KEPADA KADER

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP : 19760802 200902 1 002

Pangkat / Golongan : III d / Penata Tk.I

Jabatan : Dokter pada Puskesmas Petungkriyono

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran :

29. Untuk melaksanakan penapisan sasaran dan membantu memberikan obat pencegahan Filariasis
sesuai dosis menurut kelompok umur pada pelaksaan Pemberian Obat Massal (POPM) Filariasis
selama dokter tidak berada di wilayah kerjanya.
30. Dalam melaksanakan tugas limpah tersebut harus sesuai dengam SOP yang telah ditentukan
pada Buku Pedoman Bulan Eliminasi Kaki Gajah dan atau berkonsultasi dengan dokter
Puskesmas.
31. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter
yang memberikan pelimpahan.
32. Surat ini berlaku sejak diterbitkan dan selama pelaksanaanBulan Eliminasi Kaki Gajah (Belkaga)
di Kecamatan Petungkriyono.

Pelimpahan tugas kedokteran diberikan kepada (daftar nama terlampir) selaku tenaga kesehatan yang
telah mengikuti Pelatihan Tenaga Kesehatan Pelaksana Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM)
Filariasis pada hari Selasa tanggal 4 September 2018 bertempat di Balai Desa Kasimpar dengan materi
pelatihan sebagai berikut :

29. Mengenal Filariasis

30. Pendataan Sasaran POPM Filariasis
- Sasaran POPM Filariasis
- Penapisan Sasaran (Indikasi/Kontra Indikasi pemberian Obat)
31. POPM Filariasis
- Obat yang digunakan
- Dosis obat menurut umur
- Cara pemberian / minum obat

32. Kejadian ikutan Pasca POPM Filariasi

- Kejadian/keluhan yang mungkin timbul pasca POPM Filariasis
- Cara mengumpulkan data penderita (investigasi)
- Sistem rujukan
Demikian surat pelimpahan tugas kedokteran ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Petungkriyono, 4 September 2018

Kepala Puskesmas Petungkriyono Dokter Puskesmas Petungkriyono

Hadi Prasetyo dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19760802 200902 1 002

Tembusan :

36. Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

37. IDI Cabanag Pekalongan
38. PPNI Cabang Pekalongan
39. Yang bersangkutan
40. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PETUNGKRIYONO
Jln. Raya Petungkriyono Kec. Petungkriyono Kode Pos 51193
e–mail: pusktung@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER KEPADA KADER

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP : 19760802 200902 1 002

Pangkat / Golongan : III d / Penata Tk.I

Jabatan : Dokter pada Puskesmas Petungkriyono

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran :

33. Untuk melaksanakan penapisan sasaran dan membantu memberikan obat pencegahan Filariasis
sesuai dosis menurut kelompok umur pada pelaksaan Pemberian Obat Massal (POPM) Filariasis
selama dokter tidak berada di wilayah kerjanya.
34. Dalam melaksanakan tugas limpah tersebut harus sesuai dengam SOP yang telah ditentukan
pada Buku Pedoman Bulan Eliminasi Kaki Gajah dan atau berkonsultasi dengan dokter
Puskesmas.
35. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter
yang memberikan pelimpahan.
36. Surat ini berlaku sejak diterbitkan dan selama pelaksanaanBulan Eliminasi Kaki Gajah (Belkaga)
di Kecamatan Petungkriyono.

Pelimpahan tugas kedokteran diberikan kepada (daftar nama terlampir) selaku tenaga kesehatan yang
telah mengikuti Pelatihan Tenaga Kesehatan Pelaksana Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM)
Filariasis pada hari Rabu tanggal 5 September 2018 bertempat di Balai Desa Kayupuring dengan materi
pelatihan sebagai berikut :

33. Mengenal Filariasis

34. Pendataan Sasaran POPM Filariasis
- Sasaran POPM Filariasis
- Penapisan Sasaran (Indikasi/Kontra Indikasi pemberian Obat)
35. POPM Filariasis
- Obat yang digunakan
- Dosis obat menurut umur
- Cara pemberian / minum obat

36. Kejadian ikutan Pasca POPM Filariasi

- Kejadian/keluhan yang mungkin timbul pasca POPM Filariasis
- Cara mengumpulkan data penderita (investigasi)
- Sistem rujukan
Demikian surat pelimpahan tugas kedokteran ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Petungkriyono, 5 September 2018

Kepala Puskesmas Petungkriyono Dokter Puskesmas Petungkriyono

Hadi Prasetyo dr. Budi Cahyono Ponco Utomo

NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19760802 200902 1 002

Tembusan :

41. Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

42. IDI Cabanag Pekalongan
43. PPNI Cabang Pekalongan
44. Yang bersangkutan
45. Arsip