Jl. Lettu Rohani. No. 14 B Telp.

0727-322159,322160
fax 0727-322801 Kalianda

PERMOHONAN IZIN PULANG SEMENTARA

Saya yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak RSUD Dr. H. Bob
Bazar, SKM Kalianda untuk mengijinkan kepada pasien
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. Rekam Medik :
Ruang Perawatan :

Untuk izin pulang sementara (cuti perawatan) karena kepentingan

.........................................................................................................................................
....................................................................................................................................
dalam waktu ............................. hari (TMT: ............... s/d ...............) Pukul ............. WIB

Selama berada diluar RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Kalianda yang bertanggung jawab
terhadap pasien adalah :
Nama :
No. KTP/SIM/Pasport :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :

Selama berada diluar RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Kalianda beralamat di:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Nomor telepon yang bisa dihubungi : .................................................
Semua resiko yang terjadi diluar RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Kalianda menjadi tanggung
jawab pemohon.

Kalianda, .................................... pukul......

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pemohon

(_________________) (_________________)
 Jl. Lettu Rohani. No. 14 B Telp. 0727-322159,322160
fax 0727-322801 Kalianda

Formulir ini untuk disimpan dalam Rekam Medis pasien