SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara

PUSKESMAS DTP ANYAR KABUPATEN SERANG

Dengan

BIDAN DESA DI WILAYAH KECAMATAN ANYAR

Nomor : …………………….

Pada hari ini ,tanggal ….,bulan……………..,tahun ………….. Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Dr. hj. Elvy wahyu andayani : Kepala Puskesmas DTP Anyar, Kabupaten Serang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Anyar yang beralamat Jl. Raya Anyar – Sirih Km.
20 disebut sebagai “ Pihak Pertama “
II. Bd………………………………………: Bidan Desa……………………., dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama bidan desa ,,,,,,,,,,,,,,,yang beralamat di
………………………………………………………………………………………………. Kec. Anyar disebut sebagai “
Pihak kedua “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak kedua untuk menampung sampah
medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalahsampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain :
Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan (persalinan), botol obat,
ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain – lainnya.

Pasal 2
Tempat pengumpulan

1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari bidan desa kecamatan Anyar.
2. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke puskesmas Anyar (Kesling) setiap bulan sekali atau lebih sesuai
jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di puskesmas Anyar
(petugas kesling).

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada tanggal
……………………………………………..dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas DTP Anyar Bidan desa ………………………

Dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani Bd. ……………………………….

NIP 19690903 200604 2 003 NRPTT 29.4.047………….
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara

PUSKESMAS DTP ANYAR KABUPATEN SERANG

Dengan

BIDAN DESA DI WILAYAH KECAMATAN ANYAR

Nomor : …………………….

Pada hari ini ,tanggal 27 bulan Mei tahun 2016 Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Dr. hj. Elvy wahyu andayani : Kepala Puskesmas DTP Anyar, Kabupaten Serang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Anyar yang beralamat Jl. Raya Anyar – Sirih Km.
20 disebut sebagai “ Pihak Pertama “
II. Bd. Retno Tri Sulistiana : Bidan Desa Grogol indah , dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama bidan desa Grogol Indah yang beralamat di Kp. Waluran baru Rt 03/01 Kel. Grogol
indah Kec. Anyar disebut sebagai “ Pihak kedua “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak kedua untuk menampung sampah
medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalahsampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain :
Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan (persalinan), botol obat,
ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain – lainnya.

Pasal 2
Tempat pengumpulan

1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari bidan desa kecamatan Anyar.
2. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke puskesmas Anyar (Kesling) setiap bulan sekali atau lebih sesuai
jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di puskesmas Anyar
(petugas kesling).

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada tanggal 27
Mei 2016. dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas DTP Anyar Bidan desa Grogol indah

Dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani Bd. Retno Tri Sulistiana

NIP 19690903 200604 2 003 NRPTT 29.4.047.13076
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara

PUSKESMAS DTP ANYAR KABUPATEN SERANG

Dengan

BIDAN DESA DI WILAYAH KECAMATAN ANYAR

Nomor : …………………….

Pada hari ini ,tanggal 27 bulan Mei tahun 2016 Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Dr. hj. Elvy wahyu andayani : Kepala Puskesmas DTP Anyar, Kabupaten Serang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Anyar yang beralamat Jl. Raya Anyar – Sirih Km.
20 disebut sebagai “ Pihak Pertama “
II. Bd. Wahyu Riyanti : Bidan Anyar , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama bidan desa
Anyar yang beralamat di Kp. sukamanah Rt 04/04 Kel. Anyar Kec. Anyar disebut sebagai “
Pihak kedua “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak kedua untuk menampung sampah
medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalahsampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain :
Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan (persalinan), botol obat,
ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain – lainnya.

Pasal 2
Tempat pengumpulan

1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari bidan desa kecamatan Anyar.
2. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke puskesmas Anyar (Kesling) setiap bulan sekali atau lebih sesuai
jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di puskesmas Anyar
(petugas kesling).

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada tanggal 27
Mei 2016. dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas DTP Anyar Bidan desa Anyar

Dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani Bd. Wahyu Rianti

NIP 19690903 200604 2 003 NRPTT 29.4.047.12226
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara

PUSKESMAS DTP ANYAR KABUPATEN SERANG

Dengan

BIDAN DESA DI WILAYAH KECAMATAN ANYAR

Nomor : …………………….

Pada hari ini ,tanggal 27 bulan Mei tahun 2016 Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Dr. hj. Elvy wahyu andayani : Kepala Puskesmas DTP Anyar, Kabupaten Serang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Anyar yang beralamat Jl. Raya Anyar – Sirih Km.
20 disebut sebagai “ Pihak Pertama “
II. Bd. Farida Ubaya : Bidan Mekarsari , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama bidan desa
Mekarsari yang beralamat di Kp. Kubar Rt 05/01 Kel. Mekarsari Kec. Anyar disebut sebagai “
Pihak kedua “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak kedua untuk menampung sampah
medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalahsampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain :
Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan (persalinan), botol obat,
ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain – lainnya.

Pasal 2
Tempat pengumpulan

1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari bidan desa kecamatan Anyar.
2. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke puskesmas Anyar (Kesling) setiap bulan sekali atau lebih sesuai
jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di puskesmas Anyar
(petugas kesling).

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada tanggal 27
Mei 2016. dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas DTP Anyar Bidan desa Mekarsari

Dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani Bd. Farida Ubaya

NIP 19690903 200604 2 003 NRPTT 29.4.047.4564
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara

PUSKESMAS DTP ANYAR KABUPATEN SERANG

Dengan

BIDAN DESA DI WILAYAH KECAMATAN ANYAR

Nomor : …………………….

Pada hari ini ,tanggal 27 bulan Mei tahun 2016 Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Dr. hj. Elvy wahyu andayani : Kepala Puskesmas DTP Anyar, Kabupaten Serang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Anyar yang beralamat Jl. Raya Anyar – Sirih Km.
20 disebut sebagai “ Pihak Pertama “
II. Bd. Elisa : Bidan sindang mandi , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama bidan desa
sindang mandi yang beralamat di Kp. jaha Rt 02/01 Kel. Sindang mandi Kec. Anyar disebut
sebagai “ Pihak kedua “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak kedua untuk menampung sampah
medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalahsampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain :
Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan (persalinan), botol obat,
ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain – lainnya.

Pasal 2
Tempat pengumpulan

1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari bidan desa kecamatan Anyar.
2. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke puskesmas Anyar (Kesling) setiap bulan sekali atau lebih sesuai
jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di puskesmas Anyar
(petugas kesling).

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada tanggal 27
Mei 2016. dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas DTP Anyar Bidan desa Sindang mandi

Dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani Bd. Elisa

NIP 19690903 200604 2 003 NRPTT 29.4.048.10972
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara

PUSKESMAS DTP ANYAR KABUPATEN SERANG

Dengan

BIDAN DESA DI WILAYAH KECAMATAN ANYAR

Nomor : …………………….

Pada hari ini ,tanggal 27 bulan Mei tahun 2016 Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Dr. hj. Elvy wahyu andayani : Kepala Puskesmas DTP Anyar, Kabupaten Serang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Anyar yang beralamat Jl. Raya Anyar – Sirih Km.
20 disebut sebagai “ Pihak Pertama “
II. Bd. Renni roostriyani : Bidan Kosambi Ronyok , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
bidan desa Kosambi ronyok yang beralamat di Kp. Cilanggir Rt 01/03 Kel. Grogol indah Kec.
Anyar disebut sebagai “ Pihak kedua “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak kedua untuk menampung sampah
medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalahsampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain :
Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan (persalinan), botol obat,
ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain – lainnya.

Pasal 2
Tempat pengumpulan

1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari bidan desa kecamatan Anyar.
2. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke puskesmas Anyar (Kesling) setiap bulan sekali atau lebih sesuai
jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di puskesmas Anyar
(petugas kesling).

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada tanggal 27
Mei 2016. dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas DTP Anyar Bidan desa Kosambi Ronyok

Dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani Bd. Renni roostriyani

NIP 19690903 200604 2 003 NRPTT 29.4.048.10966
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara

PUSKESMAS DTP ANYAR KABUPATEN SERANG

Dengan

BIDAN DESA DI WILAYAH KECAMATAN ANYAR

Nomor : …………………….

Pada hari ini ,tanggal 27 bulan Mei tahun 2016 Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Dr. hj. Elvy wahyu andayani : Kepala Puskesmas DTP Anyar, Kabupaten Serang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Anyar yang beralamat Jl. Raya Anyar – Sirih Km.
20 disebut sebagai “ Pihak Pertama “
II. Bd. Siti Nur Utami : Bidan Tanjung manis , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
bidan desa Tanjung manis yang beralamat di Kp. panauan Rt 03/04 Kel. Tanjung manis Kec.
Anyar disebut sebagai “ Pihak kedua “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak kedua untuk menampung sampah
medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalahsampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain :
Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan (persalinan), botol obat,
ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain – lainnya.

Pasal 2
Tempat pengumpulan

1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari bidan desa kecamatan Anyar.
2. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke puskesmas Anyar (Kesling) setiap bulan sekali atau lebih sesuai
jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di puskesmas Anyar
(petugas kesling).

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada tanggal 27
Mei 2016. dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas DTP Anyar Bidan desa Tanjung manis

Dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani Bd. Siti Nur Utami

NIP 19690903 200604 2 003 NRPTT 29.4.048.14982
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara

PUSKESMAS DTP ANYAR KABUPATEN SERANG

Dengan

BIDAN DESA DI WILAYAH KECAMATAN ANYAR

Nomor : …………………….

Pada hari ini ,tanggal 27 bulan Mei tahun 2016 Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Dr. hj. Elvy wahyu andayani : Kepala Puskesmas DTP Anyar, Kabupaten Serang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Anyar yang beralamat Jl. Raya Anyar – Sirih Km.
20 disebut sebagai “ Pihak Pertama “
II. Bd. Rika Nurwulan sari : Bidan Bunihara , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama bidan
desa Bunihara yang beralamat di Kp. Cigonadang Rt 02/02 Kel. Bunihara Kec. Anyar disebut
sebagai “ Pihak kedua “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak kedua untuk menampung sampah
medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalahsampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain :
Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan (persalinan), botol obat,
ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain – lainnya.

Pasal 2
Tempat pengumpulan

1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari bidan desa kecamatan Anyar.
2. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke puskesmas Anyar (Kesling) setiap bulan sekali atau lebih sesuai
jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di puskesmas Anyar
(petugas kesling).

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada tanggal 27
Mei 2016. dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas DTP Anyar Bidan desa Bunihara

Dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani Bd. Rika Nurwulan sari

NIP 19690903 200604 2 003 NRPTT 814.03.024
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara

PUSKESMAS DTP ANYAR KABUPATEN SERANG

Dengan

BIDAN DESA DI WILAYAH KECAMATAN ANYAR

Nomor : …………………….

Pada hari ini ,tanggal 27 bulan Mei tahun 2016 Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Dr. hj. Elvy wahyu andayani : Kepala Puskesmas DTP Anyar, Kabupaten Serang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Anyar yang beralamat Jl. Raya Anyar – Sirih Km.
20 disebut sebagai “ Pihak Pertama “
II. Bd. Sismi Restu Ayuningtias : Bidan Banjarsari , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
bidan desa Banjarsari yang beralamat di Kp. Kadu kancas Rt 01/02 Kel. Banjarsari Kec. Anyar
disebut sebagai “ Pihak kedua “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak kedua untuk menampung sampah
medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalahsampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain :
Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan (persalinan), botol obat,
ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain – lainnya.

Pasal 2
Tempat pengumpulan

1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari bidan desa kecamatan Anyar.
2. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke puskesmas Anyar (Kesling) setiap bulan sekali atau lebih sesuai
jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di puskesmas Anyar
(petugas kesling).

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada tanggal 27
Mei 2016. dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas DTP Anyar Bidan desa Banjarsari

Dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani Bd Sismi Restu Ayuningtias

NIP 19690903 200604 2 003 NRPTT 29.4.4300.136
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara

PUSKESMAS DTP ANYAR KABUPATEN SERANG

Dengan

BIDAN DESA DI WILAYAH KECAMATAN ANYAR

Nomor : …………………….

Pada hari ini ,tanggal 27 bulan Mei tahun 2016 Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Dr. hj. Elvy wahyu andayani : Kepala Puskesmas DTP Anyar, Kabupaten Serang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Anyar yang beralamat Jl. Raya Anyar – Sirih Km.
20 disebut sebagai “ Pihak Pertama “
II. Bd. Nina Tri Lestari : Bidan Sindangkarya , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
bidan desa Sidangkarya yang beralamat di Kp. Palupuy Rt 04/02 Desa Sindangkarya Kec.
Anyar disebut sebagai “ Pihak kedua “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak kedua untuk menampung sampah
medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalahsampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain :
Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan (persalinan), botol obat,
ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain – lainnya.

Pasal 2
Tempat pengumpulan

1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari bidan desa kecamatan Anyar.
2. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke puskesmas Anyar (Kesling) setiap bulan sekali atau lebih sesuai
jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di puskesmas Anyar
(petugas kesling).

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada tanggal 27
Mei 2016. dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas DTP Anyar Bidan desa Banjarsari

Dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani Bd Nina Tri Lestari

NIP 19690903 200604 2 003 NRPTT 29.4.048.10973
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara

PUSKESMAS DTP ANYAR KABUPATEN SERANG

Dengan

BIDAN DESA DI WILAYAH KECAMATAN ANYAR

Nomor : …………………….

Pada hari ini ,tanggal 27 bulan Mei tahun 2016 Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Dr. hj. Elvy wahyu andayani : Kepala Puskesmas DTP Anyar, Kabupaten Serang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Anyar yang beralamat Jl. Raya Anyar – Sirih Km.
20 disebut sebagai “ Pihak Pertama “
II. Bd. Verawati agustien : Bidan cikoneng , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama bidan
desa cikoneng yang beralamat di Kp. Warung rt 03/03 Kec. Anyar disebut sebagai “ Pihak
kedua “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak kedua untuk menampung sampah
medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalahsampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain :
Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan (persalinan), botol obat,
ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain – lainnya.

Pasal 2
Tempat pengumpulan

1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari bidan desa kecamatan Anyar.
2. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke puskesmas Anyar (Kesling) setiap bulan sekali atau lebih sesuai
jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di puskesmas Anyar
(petugas kesling).

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada tanggal 27
Mei 2016. dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas DTP Anyar Bidan desa cikoneng

Dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani Bd Verawati Agustien

NIP 19690903 200604 2 003 NRPTT 814.03.022
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

Antara

PUSKESMAS DTP ANYAR KABUPATEN SERANG

Dengan

BIDAN DESA DI WILAYAH KECAMATAN ANYAR

Nomor : …………………….

Pada hari ini ,tanggal 27 bulan Mei tahun 2016 Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Dr. hj. Elvy wahyu andayani : Kepala Puskesmas DTP Anyar, Kabupaten Serang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Anyar yang beralamat Jl. Raya Anyar – Sirih Km.
20 disebut sebagai “ Pihak Pertama “
II. Bd. Megawati : Bidan Bandulu , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama bidan desa
Bandulu yang beralamat di Kp. Sirih lor rt 01/01 desa bandulu Kec. Anyar disebut sebagai “
Pihak kedua “

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan pihak kedua untuk menampung sampah
medis yang dihasilkan oleh pihak kedua. Para pihak setuju untuk menandatangani perjanjian
kerjasama penampungan sampah medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalahsampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain :
Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan (persalinan), botol obat,
ampul, botol infus, selang infus, sisa obat, kantong urine dan lain – lainnya.

Pasal 2
Tempat pengumpulan

1. Pihak pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirim
dari bidan desa kecamatan Anyar.
2. Pihak kedua berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ditempatnya ke puskesmas Anyar (Kesling) setiap bulan sekali atau lebih sesuai
jadwal yang ditentukan pihak pertama.
3. Pihak kedua mengisi buku ekspedisi penyerahan limbah medis yang ada di puskesmas Anyar
(petugas kesling).

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh para pihak pada tanggal 27
Mei 2016. dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

Pihak pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas DTP Anyar Bidan desa Bandulu

Dr. Hj. Elvy Wahyu Andayani Bd Megawati

NIP 19690903 200604 2 003 NRPTT 29.4.4021176