JOURNAL READING

A Comparative Study Of Labour Induction With Intravaginal Misoprostol Versus

Intravenous Oxytocin In Premature Rupture Of Membranes Beyond 36 Weeks
Gestation

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti

Program Pendidikan Klinik Bagian Obstetri dan Ginekologi
Di RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso
Wonogiri

Oleh:
Tedja Prakoso (16712063)

Pembimbing
dr. Widiyanto, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDIRAN MANGOEN
SOEMARSO
WONOGIRI
2016
 JOURNAL READING

A Comparative Study Of Labour Induction With Intravaginal Misoprostol Versus

Intravenous Oxytocin In Premature Rupture Of Membranes Beyond 36 Weeks
Gestation

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan

Stase Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Soediran Mangoen Soemarso

Oleh:

Tedja Prakoso 16712063

Telah dipresentasikan tanggal :

Dokter Pembimbing DM RS. Dr Soediran MS

dr. Widiyanto, Sp.OG Tedja Prakoso

 STUDI PERBANDINGAN PERSALINAN INDUKSI DENGAN
INTRAVAGINAL MISOPROSTOL VERSUS INTRAVENA OKSITOSIN
DI KETUBAN PECAH DINI DI ATAS USIA 36 MINGGU KEHAMILAN

ABSTRAK

Latar Belakang: Strategi yang direkomendasikan untuk wanita dengan PROM

telah berubah selama beberapa dekade terakhir. PROM terjadi pada sekitar 10%
pasien di usia 36 minggu kehamilan. IV oksitosin infus telah menjadi agen pemacu
persalinan tapi terkait dengan morbiditas perinatal dan ibu yang tinggi. Misoprostol
dapat dijadikan sebagai agen induksi alternatif.

Bertujuan & Tujuan:

(1) Untuk mempelajari efikasi dan keamanan induksi persalinan dengan

intravaginal misoprostol dan oksitosin intravena pada wanita dengan ketuban pecah
dini melampaui 36 minggu kehamilan.

(2) Untuk mengevaluasi efikasi antara misoprostol vagina dengan oksitosin

intravena.

Bahan dan Metode: Sebuah studi prospektif acak dilakukan di mana 200
perempuan dari departemen obstetri & ginekologi, rumah sakit pedesaan pravara,
PMT, Loni dengan PROM usia 36 minggu kehamilan dimasukkan, di mana 100
masing-masing termasuk dalam dua kelompok yakni kelompok misoprostol
intravaginal & kelompok oksitosin infus intravena.

Hasil: Hampir 58% dari kasus PROM berada di kelompok usia 21-25 thn. Tidak
ada hubungan yang signifikan yang ditemukan antara prevalensi PROM dengan
paritas. Hal itu dapat dinilai pre induksi nya dengan bishop score, selain itu
dibutuhkan untuk pasien dalam persalinan aktif. Interval induksi secara signifikan
lebih tinggi pada kelompok oksitosin dibandingkan dengan kelompok misoprostol.

Kesimpulan: Misoprostol adalah agen perangsang yang lebih baik dari oksitosin
dalam nilai bishop score yang rendah & serviks. Misoprostol merupakan agen
efektif & aman untuk induksi persalinan pada wanita dengan PROM.
Pendahuluan
Strategi manajemen yang direkomendasikan untuk wanita dengan ketuban
pecah dini saat ini telah berubah selama beberapa dekade terakhir, sebagian karena
peningkatan yang bersamaan pada identifikasi dan tata laksana ibu dan infeksi
neonatal serta sebagian karena peningkatan pemahaman tentang dampak dari
berbagai intervensi pada ibu dan bayi yang telah dilahirkan. Ketuban pecah dini
terjadi pada sekitar 10% dari pasien di atas usia kehamilan 36 minggu.
Banyak teknik yang tersedia untuk digunakan dalam induksi persalinan.
Infus oksitosin melalui intravena telah teruji sebagai penginduksi persalinan namun
berhubungan dengan peningkatan risiko perinatal dan morbiditas maternal. Baru-
baru ini terjadi peningkatan ketertarikan terhadap misoprostol sebagai alternatif
penginduksi persalinan. Tampaknya, misoprostol menjadi metode induksi
persalinan yang efektif untuk kehamilan dengan ketuban pecah dini.
Keuntungan pada penggunaan misoprostol termasuk efektivitas, biaya yang
rendah dan kemudahan administrasi karena misoprostol diberikan pervaginam
bukan di endoserviks. Oleh karena itu penelitian ini diambil untuk membandingkan
hasil dari penggunaan misoprostol versus infus oksitosin untuk induksi persalinan
pada wanita dengan kehamilan di atas 36 minggu dengan ketuban pecah dini.

Tujuan dan sasaran

1. Untuk mempelajari khasiat dan keamanan dari induksi persalinan menggunakan
misoprostol pervaginam dan oksitosin intravena pada wanita dengan ketuban
pecah dini di atas usia kehamilan 36 minggu.
2. Untuk mengevaluasi dan membandingkan efektivitas antara misoprostol
pervaginam dengan oksitosin intravena.

Bahan dan metode

Desain studi: Prospective randomized study
Kelompok Studi: 200 perempuan di Departemen Obstetri dan Ginekologi, Rumah
Sakit Pravara Rural, PMT, Loni dengan ketuban pecah dini di atas usia kehamilan
36 minggu yang terdaftar untuk penelitian dari mana 100 kasus dialokasikan
menjadi 2 kelompok:
1. Kelompok misoprostol pervaginam
2. Kelompok infus oksitosin

Kriteria Seleksi
A. Kriteria Inklusi: (1) Ketuban pecah dini sesuai dengan yang didefinisikan. (2)
Tidak adanya persalinan aktif atau gawat janin. (3) Kehamilan tunggal dengan
presentasi vertex dan tidak ada hipersensitif terhadap prostaglandin. (4) Tidak
ada kontraindikasi untuk persalinan pervaginam.
B. Kriteria eksklusi: (1) Hipersensitivitas terhadap prostaglandin. (2) Riwayat
caesarean section. (3) Riwayat operasi pada rahim. (4) CPD (5) Pasien dengan
gawat janin. (6) Kondisi medis seperti penyakit jantung, asma dan glaukoma.

Studi Metodologi
Wanita yang datang ke Rumah Sakit Pravara Rural selama periode 2 tahun
dengan ketuban pecah dini diatas usia kehamilan 36 minggu yang terdaftar untuk
studi komparatif efektivitas vagina yang diberikan misoprostol dan infus oksitosin.
Pasien secara acak dibagi menjadi kelompok A (misoprostol pervaginam) dan
kelompok B (oksitosin intravena) menggunakan komputer yang kemudian
menghasilkan tabel acak untuk tujuan penelitian, sesuai dengan kriteria inklusi dan
eksklusi. Buat persetujuan tindakan setiap akan melakukan induksi persalinan pada
semua kasus.

Grup-A (Grup misoprostol pervaginam):

50 µg misoprostol dimasukkan ke forniks posterior vagina dan diulang setiap 4 jam
sampai muncul kontraksi uterus yang efektif. Dosis maksimum yang dapat
diberikan adalah 150 µg.
Grup-B (Grup oksitosin intravena):
Oksitosin diberikan secara intravena sesuai dengan standar protokol infus
inkremental. Dimulai dengan dosis kecil 2 unit dalam 500 ml RL pada 8 tetes per
menit dan dipercepat sampai muncul kontraksi yang adekuat. Dosis maksimum
yang diberikan 22 mU per menit untuk multigravida dan 40 mU permenit untuk
primigravida.

Data dianalisis menggunakan SPSS for windows dan variabel dibandingkan dengan
menggunakan uji Z (untuk perbedaan antara sarana dan proporsi) dan uji X2.

Hasil

Tabel-1 menunjukkan kejadian PROM di kelompok usia yang berbeda. Ada 58%
kasus pada kelompok usia 21-25 tahun. Distribusi subjek pada kedua kelompok A
dan B pada kelompok usia di atas adalah serupa. Hal ini mencerminkan usia dalam
melahirkan bayi dari kebanyakan wanita di Negara India.

Gambar-1 mencerminkan kejadian PROM di kelompok usia kehamilan yang

berbeda. Tidak ada perbedaan dari kasus PROM di kelompok usia yang berbeda.
Gambar-2 menunjukkan prevalensi PROM pada paritas yang berbeda. kasus
terbanyak terjadi pada primigravida (60%) yang lainnya (40%). Ketika chi uji
square diaplikasikan untuk mengetahui hubungan antara variabel, tidak ditemukan
adanya hubungan yang signifikan (Nilai χ2 = 1,5, d. F. = 1, p> 0,05)

Tabel-2 mengungkapkan distribusi kasus di kedua obat sesuai dengan skor pre
induksi Bishop. Skor Bishop Kurang dari 4 (0-3) ditemukan pada 58% kasus dalam
kelompok misoprostol dan 48% pada kelompok oksitosin. Sedangkan 38%
misoprostol dan 50% kasus oksitosin pada kelompok masing-masing yang memiliki
4-6 Skor Bishop.

Tabel-3 menunjukkan bahwa semakin rendah nilai bishop score yang diperoleh,
maka semakin lama waktu yang diperlukan pasien untuk menuju ke persalinan
aktif, terlepas dari obat yang digunakan. Telah dicatat bahwa dengan Skor Bishop
0-3, rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk pasien untuk masuk ke persalinan aktif
dengan misoprostol itu 4,30 jam dan dengan oksitosin adalah 6,30 jam. Dengan
Skor Bishop 4-6, rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk pasien untuk masuk ke
persalinan aktif dengan misoprostol adalah 4,00 jam dan dengan oksitosin adalah
6,00 jam. Temuan di atas juga menunjukkan bahwa waktu yang dibutuhkan adalah
lebih rendah ketika pasien diinduksi dengan misoprostol (Std. Error perbedaan =
4.63, p <0,0001).

Diamati, bahwa rata-rata selang waktu pengiriman induksi dengan misoprostol

adalah 8,5 jam dan dengan oksitosin adalah 9,3 jam dan perbedaan ini signifikan
secara statistik menggunakan error std perbedaan antara dua cara (std. Error
perbedaan = 4,637, p <0,0001). (Tabel 4)

Ketika sarana induksi interval waktu pengiriman dibandingkan antara kelompok,

itu menunjukkan bahwa induksi untuk selang pengiriman lebih panjang pada
kelompok oksitosin 7.17 ± 1.20 jam pada primigravida dan 6.06 ± 1.09 jam di
multigravida. sedangkan, dalam kelompok misoprostol 6.61 ± 1.06 jam pada
primigravida dan 5.27 ± 1.11 jam di multigravida. Perbedaan antara 2 kelompok ini
ditemukan (p <0,05) statis signifikan (menggunakan uji t)

Diskusi

Banyak percobaan prospektif telah berusaha untuk membandingkan efek induksi

dari pengelolaan pada wanita hamil dengan PROM dan unfavorable serviks . Studi-
ini mungkin tampak bertentangan namun konsisten satu sama lain ketika protokol
yang sama untuk perbandingan pengelolaan wanita hamil. Secara khusus, beberapa
studi prospektif telah dibandingkan terhadap induksi awal untuk manajemen wanita
hamil sampai titik baik pengiriman atau infeksi.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan vagina diberikan

misoprostol (Cytotec) dengan oksitosin intravena untuk induksi persalinan pada
wanita dengan ketuban pecah dini diatas usia kehamilan 36 minggu di 200 wanita
yang datang ke rumah sakit Pravara Pedesaan. Dalam penelitian Wing DA et al
serupa membandingkan induksi pada pengelolaan pada wanita dengan PROM pada
36 minggu atau lebih kehamilan & menemukan penurunan signifikan secara
statistik pada sesar (21% vs 7%, P <0,001) dan infeksi intraamniotik (12% vs 4%,
P <0,01). Beberapa penelitian menemukan bahwa mayoritas wanita mulai
persalinan spontan dalam waktu 24 hingga 48 jam setelah prelabor amniorrhexis.

Penelitian ini menunjukkan bahwa rata-rata interval waktu untuk terjadinya

persalinan dan juga untuk terjadinya persalinan pervaginam lebih panjang pada
kelompok oksitosin dibandingkan dengan kelompok misoprostol (6.61 ± 1.06 jam
dan 7.17 ± 1.20 jam) dan (5.27 ± 1.11 jam dan masing-masing 6.06 ± 1.09 jam pada
primigravida dan muitigravida (perbedaan signifikan). ini hasil yang sama juga
ditemukan oleh banyak penulis lain seperti Morgan Ortiz F et al mana rata-rata
selang waktu pengiriman induksi di misoprostol adalah 11 jam dan di oksitosin
adalah 18 jam. temuan ini konsisten dengan hasil penelitian.

Dalam penelitian ini, diamati bahwa interval pengiriman induksi di multigravida

lebih rendah daripada primigravida dengan serviks di kedua kelompok. Dengan
misoprostol itu adalah 54,54% dan 67,67%, dan dengan oksitosin 43,45% dan
52,33% pada primigravida dan multigravida masing-masing. Alasannya mungkin,
karena dalam serviks primigravida adalah tubular dan tidak menguntungkan dengan
skor Bishop rendah. Seperti, misoprostol diketahui menyebabkan pematangan
unfavorable serviks dengan meningkatkan aktivitas kolagenase dan meningkatkan
proporsi glycosarainoglycans afinitas rendah dibandingkan dengan
glycosaminoglycans afinitas yang tinggi. Jadi meningkatkan keberhasilan dalam
kelompok prostaglandin, karena perubahan serviks lebih menguntungkan untuk
induksi persalinan. Studi lain seperti AA Sobande et al dilakukan di Soudi Arebia,
konsisten dengan penelitian ini. Mana berarti ± SD di primigravida adalah (01.21 ±
0.47), dan multigravida adalah (3,47 ± 0,125) dan yang signifikan dan konsisten
dengan penelitian kami.

Kesimpulan
Misoprostol merupakan penginduksi persalinan yang lebih baik dibandingkan
oksitosin pada pasien dengan Bishop’s Skor yang rendah dan serviks yang kurang
baik. Misoprostol efektif dan aman sebagai penginduksi persalinan pada wanita
dengan ketuban pecah dini. Misoprostol adalah agen alternatif untuk induksi
persalinan pada usia kehamilan dimana janin dapat hidup setelah dilahirkan
(viabel). Pemberian misoprostol pervaginam 50 µg setiap 4 jam dapat memacu
terjadinya persalinan pervaginam dalam waktu 24 jam dan induksinya lebih cepat
untuk persalinan dibandingkan dengan infus oksitosin.

I. Critical Appraisal

Analisis PICO
ITEM JAWABAN
Patien / Premature Rupture Of Membranes beyond 36 weeks
Problem gestation
Intervention Intravaginal Misoprostol
Comparison Intravena Oksitosin
Outcome Efficacy and Safety of Labor Induction

1. VALIDITAS

A. Apakah distribusi pasien Ya Penelitian ini dilakukan selama

terhadap terapi / perlakuan 2 tahun periode pada ketuban
dilakukan secara random ? pecah dini diatas usia 36
minggu kehamilan yang
terdaftar untuk studi
komparatif aktivitas vagina
yang diberikan misoprostol dan
infus oksitosin intravena.
Pasien secara acak dibagi
menjadi 2 kelompok, kelompok
A (misorpostol pervaginam),
kelompok B (oksitosin infus
itravena),menggunakan
 komputer yang kemudian
menghasilkan tabel acak untuk
tujuan penelitian, sesuai
dengan kriteria inklusi dan
eksklusi
B. Apakah antara subyek penelitian Tidak Setiap pasien yang akan
dan peneliti ‘blind’ terhadap terapi dilakukan perlakuan induksi
/ perlakukan yang akan diberikan ? persalinan, selalu di dahului
dengan informed consent.
C. Apakah semua subyek yang ikut Ya Pada 200 perempuan di
serta dalam penelitian Departemen Obstetri dan
diperhitungkan dalam hasil / Ginekologi, Rumah Sakit
kesimpulan ? Pravara Rural, PMT, Loni
dengan ketuban pecah dini di
atas usia kehamilan 36 minggu
yang terdaftar untuk penelitian
dari mana 100 kasus
dialokasikan menjadi 2
kelompok yakni, Kelompok
misoprostol pervaginam dan
Kelompok infus oksitosin.
Kemudian semua subjek di
jadikan sebagai perbandingan
dalam hasil sesuai dengan
tujuan penelitian.

D. Apakah pengamatan yang Tidak sarana induksi interval waktu

dilakukan cukup panjang ? induksi dibandingkan antara
kelompok, itu menunjukkan
bahwa waktu induksi lebih
 panjang pada kelompok
oksitosin 7.17 ± 1.20 jam pada
primigravida dan 6.06 ± 1.09
jam di multigravida.
sedangkan, dalam kelompok
misoprostol 6.61 + 1.06 jam
pada primigravida dan 5.27 +
1.11 jam di multigravida.
E. Apakah subyek dianalisis pada Ya Disebutkan dalam penelitian
kelompok dimana subyek tersebut Pasien secara acak dibagi
dikelompokkan dalam randomisasi menjadi kelompok A
? (misoprostol pervaginam) dan
kelompok B (oksitosin
intravena) menggunakan
komputer yang kemudian
menghasilkan tabel acak untuk
tujuan penelitian, sesuai
dengan kriteria inklusi dan
eksklusi.

Importance
Apakah makalah MA yang valid ini Misoprostol merupakan penginduksi
penting? (dilihat dari hasil perhitungan persalinan yang lebih baik
nilai NNT) dibandingkan oksitosin pada pasien
dengan Bishop’s Skor yang rendah dan
serviks yang kurang baik. Misoprostol
efektif dan aman sebagai penginduksi
persalinan pada wanita dengan ketuban
pecah dini. Misoprostol adalah agen
 alternatif untuk induksi persalinan pada
usia kehamilan dimana janin dapat
hidup setelah dilahirkan (viabel).
Pemberian misoprostol pervaginam 50
µg setiap 4 jam dapat memacu
terjadinya persalinan pervaginam
dalam waktu 24 jam dan induksinya
lebih cepat untuk persalinan
dibandingkan dengan infus oksitosin.

Applicable
Apakah pasien kita terlalu Tidak Terapi ini dapat diterapkan
berbeda dengan pasien dalam kepada pasien, dikarenakan
studi sehingga hasil studi tidak kriteria pasien serta
dapat diterapkan? ketersediaan misoprostol
maupun oksitosin yang
dilakukan untuk induksi
persalinan ditemukan dengan
cukup mudah di setiap sentra
kesehatan khususnya di
bidang kebidanan.
Apakah mungkin kita lakukan Ya Terapi dapat kita lakukan
perlakuan (terapi) tersebut sesuai dengan tata caranya.
dalam konteks kita?
Apa manfaat dan kerugian Manfaat penelitian ini yang
yang mungkin dapat diperoleh didapatkan adalah pada obat
pasien kita, bila terapi ini intravaginal Misoprostol, yang
diterapkan? mana efektif dan aman sebagai
penginduksi persalinan pada
wanita dengan ketuban pecah
dini. Misoprostol adalah agen
alternatif untuk induksi
persalinan pada usia
kehamilan dimana janin dapat
hidup setelah dilahirkan.
Pemberian misoprostol
pervaginam 50 µg setiap 4 jam
dapat memacu terjadinya
persalinan pervaginam dalam
waktu 24 jam dan induksinya
lebih cepat untuk persalinan
dibandingkan dengan infus
oksitosin.
Akan tetapi misoprostol dapat
digunakan untuk pasien
dengan Bishop’s Skor yang
rendah dan serviks yang
kurang baik.