PENANGGULANGAN TB NASIONAL

REGISTER KONTAK TUB

Unit Pelayanan Kesehatan : ……………………………….
Kabupaten/ Kota : ……………………………….

Kasus Indeks Umur Kontak

No NIK Kontak Sensitif/Resi Nama Kontak

Nama Alamat L P
stan

1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan:
(3) Nama Kasus Indeks diisi
dengan nama penderita TB
sebagai kasus indeks
(6) Nama Kontak diisi nama semua
orang yang kontak serumah atau
kontak erat dengan penderita TB,
baik anak maupun dewasa
(7,8) Umur Kontak diisi umur
kontak dalam satuan tahun.
Apabila umur kontak kurang dari
1 tahun, ditulis dalam bulan dan
disertakan satuannya
(9) Alamat kontak diisi (10,11,12) Hsil akhir dii
dengan alamat kontak. memberikan tanda rum
Bagi yang kontak penilaian akhir dari sem
serumah, alamat sama menurut analisis dokte
dengan alamat kasus memeriksa.
indeks
 TB.16
INDONESIA/2015
ER KONTAK TUBERKULOSIS
Tahun : ……………………
Triwulan : ……………………
Bulan : ……………………

Hasil Akhir Tindak Lanjut Hasil PP INH

Observasi Evaluasi Tanggal mulai Pengobat
Alamat Kontak Infeksi Tidak ada timbulnya persistensi an Putus
Sakit TB OAT PP INH PP INH Meninggal
Laten TB bukti gejala gejala lengkap berobat

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
(10,11,12) Hsil akhir diisi dengan (13,14,15,16) Tindak lanjut (17) Tanggal mulai PP INH (18,19,20,21) Hasil PP INH diisi
memberikan tanda rumput pada diisi dengan memberikan diisi tanggal hari pertama dengan hasil pengobatan
penilaian akhir dari semua pemeriksaan tanda rumput pada tindak pengobatan pencegahan INH diketahui pada kolom hasil yang
menurut analisis dokter yang lanjut yang dipilih. diberikan pada kontak sesuai.
memeriksa. (tanggal/bulan/tahun).
DONESIA/2015

PP INH

Gagal

21