Perihal : Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth ;

Kepala Dines Kesehatan Kab. Pandeglang

Di,

Pandeglang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ita Rosiawati

Tempat Tgl. Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Nomor Anggota IBI
No STR Bidan
Tanggal STR Bidan
STR Berlaku Sampai
Pendidikan Terakhir
Nama Perguruan Tinggi
Tanggal Lulus
Status Pegawai
NIP
Alamat Unit Kerja
Alamat Tempat Praktik
: Pandeglang, 21Oktober 1978
: Kp. Kebon Pinang, Rt 09/ Rw 03, Ds. Saketi, Kec. Saketi
: 28.04.0132
: 11 02 5 21 16-1196999
: 14 Juni 2016
: 21 Oktober 2021
: D.III Kebidanan
: Poltekkes Kemenkes Banten
: 25 Maret 2013
: PNS
: 19781021 200312 2 004
: Puskesmas Saketi
: Jln. Raya Labuan, Km 19 Desa Kadudampit, Kecamatan Saketi

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:

1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik bidan, dengan ini
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) sebagai bahan
pertimbangan terlampir:
a. Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
c. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktik
d. Rekomendasi dari kepala / pimpinan unit kerja
e. Pass photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga lembar)
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Fotocopy ijasah
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pandeglang, 02 Oktober 2017

ITA ROSIAWATI