Format 1

BORANG DATA PRIBADI DOKTER GIGI / DOKTER GIGI SPESIALIS

Anggota Baru PDGI Registrasi Ulang STR

Perpanjang KTA Mutasi ke Cabang Lain

1 Nama Lengkap

(tanpa gelar)

2 No. KTP

3 Nomor KTA (NPA)*

4 Nomor STR

5 Tempat Lahir

6 Tanggal Lahir - -

Tgl Bln Tahun

7 Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita

8 Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA

9 Agama 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha

10 Alamat Rumah : Jalan

RT RW

Kelurahan

Kecamatan

***Kabupaten/Kota
Provinsi

Kode Pos

11 Alamat Korespondensi

(alamat untuk pengiriman berkas) Jalan:

 Format 2

BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB UNTUK DOKTER GIGI

1 Nama Lengkap

(tanpa gelar)

2 Nomor KTA (NPA)

3 Nomor STR

I. KEGIATAN UTAMA

A. Kegiatan Ilmiah / Seminar Teori / Publikasi Karya Tulis (MINIMAL 12 SKP)

Penyelenggara /
Peran Serta
Tgl Kegiatan Nama Kegiatan / Judul Publikasi Jumlah
No (Peserta/ Narasumber / Anggota Tim /
(Buku / Majalah / Media
Tgl/ Bln/ Thn Artikel Editor) SKP
Cetak / Media Elektronik)

Jumlah SKP

B. Kegiatan Ketrampilan (Hands-on / Table Clinic / Pengabdian Masyarakat / Workshop / Pelatihan /

Logbook untuk DTPK, dll)* (MINIMAL 9 SKP)

Tgl Kegiatan Peran (Pembimbing TC / Jumlah

No Nama Kegiatan Penyelenggara
Tgl / Bln / Thn Pelaksana / Peserta ) SKP

Jumlah SKP
 *Sesuai dengan kompetensi Dokter Gigi

C. Peran Dalam Struktur Organisasi Profesi Kedokteran Gigi / Jabatan Dalam Organisasi PDGI / Jabatan
Struktural (Direktur RS, Dekan/Kaprodi IPDG, Kepala Puskesmas, Kepala Dinkes, TNI, Polri, KKI)

Jumlah
No Periode Nama Organisasi Jabatan No. SK Organisasi
SKP

Jumlah SKP
* Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per Periode Kepengurusan (3 tahun)
* Jumlah 2 SKP/tahun/SK
II. KEGIATAN PENUNJANG (MINIMAL 1 SKP & MAKSIMAL 9 SKP)
A. Kegiatan Ilmiah / Seminar Teori Non Kedokteran Gigi
Peran Serta
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan (Peserta / Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
Moderator / Panitia)

Jumlah SKP
B. Pengabdian Masyarakat Non Kompetensi Dokter Gigi
Peran
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan Panitia Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn

Jumlah SKP
…………. , …………………………….20…
Mengetahui Yang Mengajukan
Ketua PDGI Cab. ………………

(drg. ............................................) (drg. ....................................)

Disetujui oleh
Ketua Kolegium Dokter Gigi Indonesia
 (drg.…….............................................)
NB: Bila tidak cukup bisa diperbanyak / ditambah barisnya
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT/TIM P3KGB Cab. SAMARINDA
Sekretariat : Klinik Risa Medika
Jln. Kadrie Oening No.95 Samarinda 75124 Telp (0541) 7770117 - 081348474869

Format 3
HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB DOKTER GIGI
……………... , …….....20….

Lampiran : 1 (satu) berkas.

( …. Lembar FC Sertifikat Kegiatan P3KGB)
( …. Lembar FC SK / Surat Tugas)

Perihal : Penetapan Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NPA / KTA :
KOMPETENSI :
Alamat :
Telp / Fax :
E-Mail :
Tahun Berlaku Sertifikat Kompetensi :

MENGETAHUI
KETUA PDGI CABANG ………………. KETUA Unit/TIM P3KGB ………………...…..

( drg..................................................) ( drg...........................................................)

Pernyataan : Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh
sertifikat kompetensi
Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut
(dicentang sesuai dengan hasil verifikasi).
 Format 4

SURAT PERNYATAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN
REGISTRASI DOKTER GIGI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Kab/Kota : Provinsi:

Asal Universitas :

Tahun Lulus :

No. Sertifikat Kompetensi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran bahwa saya pernah
mengucapkan sumpah/janji dokter gigi, maka saya akan menaati dan mengamalkan Kode Etik
Kedokteran Gigi dalam menjalankan profesi dokter gigi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti
melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

……………………….., ……………………………………..
(nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)

Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan
di atas matrai
……………………………………….*)
(nama lengkap yang membuat pernyataan)
*) Ditandatangani melintasi di atas Materai
Berdasarkan Perkonsil No. 13 Tahun 2013
 Format 5

DAFTAR ISIAN
UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

A. IDENTITAS :

NO. REGISTRASI KKI: _________________________

1 NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: _________________________________________________
2 JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki 2. Perempuan
3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR: ___________________________________
4 ALAMAT
5 KECAMATAN_________________KABUPATEN/KOTA_____________KODEPOS_______
6 PROVINSI: __________________________
7 NOMOR TELEPON/HP : _____________________________
8 ALAMAT E-MAIL: ______________________________
9. NO. ANGGOTA IDI/PDGI:
10. TANGGAL PENGISIAN 2 0
TGL BULAN TAHUN

Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya. Setelah
selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :

(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)

NO PERTANYAAN JAWABAN
B.1 Jenis Praktek yang dilakukan 1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)
2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan _________
3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan ___________________
B.2. Jenis Tempat Praktek? 1. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah)
2. KLINIK/RUMAH SAKIT
3. PERUSAHAAN
4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan
B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi 1. Ya
2. Kadang-kadang/Tidak teratur
3. Tidak
Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)

________________________________________

C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN :

 NO PERTANYAAN JAWABAN
INFORMASI UMUM:

TIDAK
2.1.

YA
BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI
2.1.1. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?
2.1.2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________
2.1.3. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?
RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS

TIDAK
2.2

YA,
BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI
2.2.1 Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit?
2.2.2. Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam
2.2.3.
bekerja ?
2.2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ?
2.2.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ?
2.2.6 Jika ada disabilitas, jelaskan :
Gangguan kekuatan fisik
Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)
Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal
Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal
Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)
Gangguan memori
Gangguan Mental
RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN
TIDAK

2.3
YA

BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI

2.3.1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ?
2.3.2 Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________
2.3.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ?
2.3.4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA?
RESUME
Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris
di bawah ini :
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya
berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak
benar yang tidak benar,
benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku.
___________________, tanggal __________________

(Nama jelas)
________________________________
 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NPA IDI :

SIP :

Jabatan : Dokter pemeriksa kesehatan di IDI Cabang …………………

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

● Nama :

● Umur :

● Alamat :

● Spesialisasi :

● Hasil Pemeriksaan* :
− Dapat melakukan praktik
− Dapat melakukan praktik bersyarat
− Tidak dapat melakukan praktik

Tempat :
Tanggal :

Tanda tangan
di atas matrai

………………………………………………………………
(Nama / tanda tangan)
NPA IDI……………….../ No. SIP………………………………

* Coret Yang tidak perlu

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT/TIM P3KGB Cab. SAMARINDA
Sekretariat : Klinik Risa Medika
Jln. Kadrie Oening no.95 75124 Samarinda Telp (0541) 7770117 - 081348474869

Format 6
SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)
……………... , ………………………...20….
Lampira: 1 (satu) berkas.
Perihal : Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NPA / KTA :
KOMPETENSI :
Alamat Lengkap :
HP / Telp / Fax :
e-mail :
Tahun Berakhir Sertifikat Kompetensi :
Hasil check list kelengkapan dokumen :
DOKUMEN untuk ADMINISTRASI KOMISI P3KGB
a. Bukti Pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI-P3KGB nomor Rekening
0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat Sebesar Rp. 250.000.-(Untuk Dokter Gigi)
b. Form 6 (Surat Tanda Terima Berkas (STTB)) rangkap 2 (Asli dan FC)
c. Form 1 ( Borang Data Pribadi)
d. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB

DOKUMEN untuk KOLEGIUM (SERTIFIKAT KOMPETENSI)

a. Pasfoto terbaru formal dengan latar belakang warna merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)
b. FC Kartu Tanda Anggota ( KTA ) PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit / Tim P3KGB
c. FC Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang telah dilegalisir oleh Unit / Tim P3KGB
d. Form 4 (Surat Pernyataan Kepatuhan Pada Etika Profesi )
e. Form 1 ( Borang Data Pribadi)
f. Form 2 ( Borang Penilaian Kegiatan P3KGB )
g. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB ( bukti kegiatan yang telah dilegalisir
oleh Unit/Tim P3KGB )
h. Form 3 ( Hasil Verifikasi Dokumen )
i. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB

DOKUMEN untuk KKI (REGISTRASI STR ULANG)

a. Pasfoto terbaru formal dengan latar belakang warna merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)
b. Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI (BPn182 Sekretariat KKI KEMENKES nomor rekening
93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan Sebesar Rp.
300.000.-
c. Form 5 ( Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental yang ditandatangani
oleh Dokter yang memiliki SIP )
d. Form 1 ( Borang Data Pribadi)
e. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB

Keterangan:
Fungsi Form 6 adalah:
● Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas adalah sah dan/atau sesuai aslinya.
● Sebagai bukti bahwa sedang perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR)
● Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi PDGI Cabang Ke Dinas yang menyatakan bahwa
Surat Izin Praktek masih berlaku sampai Surat Izin Praktek baru diterbitkan.
● Form 6 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktek baru diterbitkan.
● Form 6 di buat rangkap 4 untuk Dokter Gigi, PDGI Cabang, PB PDGI-P3KGB dan Dinas.
Unit/Tim P3KGB ……………… Pengurus PDGI Cabang …………………..
Ketua Unit/Tim P3KGB Ketua Cabang

( drg........................................) ( drg............................................................)