PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGKUPALAS
Jl. Mas Penghulu RT.08 Samarinda 75133
Telp.: (0541)261489 Email: pkmmangkupalassamarinda@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUKESMAS MANGKUPALAS KOTA SAMARINDA
NOMOR : 188.4/SK-35/100.02.009/2018
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM DI PUSKESMAS MANGKUPALAS

KEPALA UPT PUSKESMAS MANGKUPALAS,

Menimbang a. Bahwa Puskesmas Mangkupalas merupakan salah satu fasilitas

pelayanan tingkat pertama yang memiliki tugas dan fungsi
memberikan pelayanan kesehatan dasar;
b. Bahwa dengan adanya tugas dan fungsi bagi puskesmas perlu
ditetapkan standar pelayanan laboratorium yang meliputi jenis
pemeriksaan, waktu pemeriksaan sampel, waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium dan pemantauan mutu eksternal di
Puskesmas Mangkupalas;
c. Bahwa sehubungan dengan butir 2 tersebut di atas perlu ditetapkan
standar pelayanan laboratorium di Puskesmas Mangkupalas dengan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Mangkupalas.

Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.04/MENKES/SK/2002 tentang
Laboratorium Kesehatan Swasta;
5. Keputusan MenKes dan Kesejahteraan social RI No. 141/MenKes-
Kesos/SK/2001 tentang petunjuk teknis pelaksanaan jabatan
fungsional pranata laboratorium kesehatan;
6 Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 1457 / MENKES / SK / II / 2003
tentang standar pelayanan minimal bidang kesehatan di Kabupaten /
Kota;
 7 Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 128 / MENKES / SK / II / 2004
tentang standar pelayanan minimal bidang kesehatan di Kabupaten /
Kota;
8 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 370/Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan;
9 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 037 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas;

10 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas;

11 Keputusan Mentri Kesehatan RI No.04/MENKES/SK/2002 tentang

Laboratorium Kesehatan Swasta.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANGKUPALAS TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM DI PUSKESMAS MANGKUPAKAS.
Kesatu : Pelayanan Laboratorium di Puskesmas Mangkupalas sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
Kedua : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Samarinda
Pada Tanggal : 28 Januari 2018
KEPALA UPT
PUSKESMAS MANGKUPALAS,

DEASI NURSANTI NATSIR

Tembusan :
1. Arsip
 Lampiran Keputusan :
Kepala Puskesmas Mangkupalas
Nomor : 188.4/SK-35/100.02.009/2018
Tanggal : 28 Januari 2018
Tentang : Pelayanan Klinis
Puskesmas Mangkupalas

A. PELAYANAN LABORATORIUM DI PUSKSMAS MANGKUPALAS

1. Jenis dan nilai normal serta lama pengerjaan pemeriksaan laboratorium di
Puskesmas Mangkupalas

LAMA
NO JENIS PEMERIKSAAN HARGA NORMAL
PENGERJAAN
1 L: 14 - 18 gr%, P: 12 - 16 10 Menit
HB gr%
2 L: 4,5 - 5,5, P: 4 - 5 20 Menit
Eritrosit juta/mm³
3 Leukosit 5 - 10 ribu/mm³ 20 Menit
4 Hitung Jenis Leukosit 20 Menit
Eosinofil 1-3%
Basofil 0-1%
Batang 2-6%
Segmen 50 - 70 %
Limfosit 20 - 40 %
Monosit 2-8%
5 LED L: 0 - 10, P: 0 - 20 1-2 Jam
6 Trombosit 150 - 450 ribu/mm³ 20 Menit
7 GD Puasa < 126 mg/dl 1 Jam
8 GD 2 jam PP < 200 mg/dl 1 Jam
9 GD Sewaktu < 200 mg/dl 1 Jam
10 GD Strip < 200 mg/dl 10 Menit
11 Widal 30 Menit
Typhi O Negatif
Thypi H Negatif
ParaThypi A Negatif
Para thypi B Negatif
12 Kolesterol < 200 mg/dl 1 Jam
13 Kolesterol Strip < 200 mg/dl 15 Menit
14 TriGliserida < 200 md/dl 1 Jam
15 Asam Urat P: 2 - 6 / L: 2 - 7 1 Jam
16 Asam Urat Strip P: 2 - 6 / L: 2 - 7 10 Menit
17 Malaria Negatif 10 Menit
18 Feses Negatif 10 Menit
19 Anti HIV Non Reaktif 15 Menit
20 IMS / Candida / 30 Menit
Trichomonas Negatif
21 Urine Lengkap Negatif 10 Menit
22 Sedimen Urine Negatif 10 Menit
23 PP Test Negatif 10 Menit
24 BTA Negatif 120 Menit
25 Golongan Darah Aglutinasi 10 Menit
2. Kegiatan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan pada saat jam pelayanan
Puskesmas Mangkupalas, yaitu:
a. Senin – Kamis : 07.30 – 14.30 wita
b. Jumat : 07.30 – 11.30 wita
c. Sabtu : 07.30 – 13.00 wita
3. Dalam Pelayanan Laboratorium wajib mengutamakan keselamatan kerja dan
wajib menggunakan APD
4. Hasil pemeriksaan diserahkan kepada pelanggan sebagaimana tersebut dalam
lampiran form Pelayanan Laboratorium.
5. Permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan dan
penyimpanan diatur sesuai prosedur yang berlaku.
6. Pemeriksaan Laboratorium yang bersesiko tinggi diatur sesuai prosedur yang
berlaku.
7. Pemeriksaan yang diberi Label Cito akan dikerjakan terlebih dahulu.
8. Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
lab cito dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang berlaku.

NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN WAKTU

1 Hemoglobin (Hb) gr % < 5 menit

2 Gula darah sewaktu mg / dl < 5 menit

3 Trombosit /µl < 5 menit

9. Tersedia jenis-jenis reagen esensial dan bahan lain yang dibutuhkan di

Puskesmas Mangkupalas sebagai berikut

NO NAMA REAGEN DAN BAHAN LAIN

1 ZiehlNeelsen
2 HCl 0,1 %
3 Reagen Anti A
4 Reagen Anti B
5 Immersion Oil
6 Alkohol 3,0 %
7 Aquabides
9 Stick GulaDarah
10 Stick AsamUrat
11 Stick Cholesterol

10. Buffer Stok Reagensia yang dibutuhkan untuk melakukan permintaan ke

instansi terkait adalah 20%.
11. Nilai ambang Normal pemeriksaan Laboratorium Puskesmas Mangkupalas
sebagaimana tersebut dalam lampiran ini.
12. Nilai hasil pasien laboratorium kritis sebagaimana tersebut pada lampiran di
bawah merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KRITIS

NO PEMERIKSAAN SATUAN BATAS BAWAH BATAS ATAS

1 Hb dewasa gr % <7 > 20

2 Hb bayi baru lahir gr % 5 25

3 Hematokrit % 20 60

4 WBC /µl < 5.000 > 40.000

5 Platelet /µl < 20.000 1.000.000

6 INR > 36

13. Laboratorium Puskesmas Mangkupalas melakukan Pengendalian Mutu

Layanan Laboratorium secara berkesinambungan sesuai SPO yang berlaku.
14. Menetapkan jenis pemeriksaan laboratorium yang dilaksanakan di Puskemas
Mangkupalas serta waktu pemeriksaan sampel laboratorium.
15. Laboratorium Puskesmas Mangkupalas berkomitmen melakukan Pemantapan
Mutu Internal dan External yang di lakukan oleh instansi terkait.
16. Pengelolaan Limbah Infeksius dan Bahan Berbahaya dari hasil kegiatan
Laboratorium di atur berdasarkan SPO yang berlaku.
17. Pemberian delegasi wewenang kepada petugas analis laboratorium untuk
mengambil spesimen darah.
18. Menetapkan petugas yang berwenang menginterpretasikan hasil laboratorium
yaitu dokter dan paramedis yang diberi delegasi wewenang.

PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN BERBAHAYA

UPTD PUSKESMAS MANGKUPALAS

Pengelolaan Limbah

1. Limbah padat, terdiri dari limbah / sampah umum dan limbah khusus seperti
benda tajam, limbah infeksius, limbah sitotoksik, limbah toksik, limbah kimia,
limbah B3 dan limbah plastik.
Fasilitas Pembuangan limbah padat:
a. Tempat Pengumpulan Sampah
Terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air dan
mempunyai permukaan halus pada bagian dalamnya.
 Mempunyai tutup yang mudah dibuka dan ditutup, minimal satu buah untuk
satu kegiatan.
Kantong plastik yang melapisi bagian dalamnya diangkat setiap hari atau
apabila 2/3 bagian telah terisi sampah.
Setiap tempat pengumpulan sampah harus dilapisi plastik sebagai
pembungkus sampah dengan warna dan label seperti pada tebel berikut:

Warna tempat /
NO KATEGORI kantong plastik LAMBANG
pengumpulan
sampah

1 Radio Aktif Merah

2 Infeksius/Toksik/Kimia Kuning

3 Sitotoksik Ungu

4 Umum Hitam “DOMESTIK” warna putih

b. Tersedia Penampungan Sampah Sementara

Tempat penampungan sampah sementara dibersihkan dan dikosongkan
dalam waktu sekurang – kuranya satu kali dalam 24 jam.
c. Tempat Pembuangan Sampah Akhir
 Sampah infeksius, sampah toksik dan sitotoksik dikelola sesuai
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
 Sampah umum dibuang ke tempat pembuangan akhir sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

2. Limbah Cair, terdiri dari limbah cair umum / domestik, limbah cair infeksius dan
limbah cair kimia.
Cara menangani limbah cair:
a. Limbah cair umum / domestik dialirkan masuk ke dalam septic tank.
b. Limbah cair infeksius dan kimia dikelola sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
 PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL TERHADAP PELAYANAN LABORATORIUM
UPTD PUSKESMAS MANGKUPALAS

Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan yang diselenggarakan secara

periodik oleh pihak lain di luar laboratorium Puskesmas Mangkupalas untuk memantau
dan menilai penampilan laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu.
Kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal dilaksanakan di Laboratorium Puskesmas
Mangkupalas dengan memperhatikan hal – hal berikut:
1. Laboratorium Puskesmas Mangkupalas wajib mengikuti Pemantapan Mutu
Eksternal yang diselenggarakan oleh Balai Besar Laboratorium Kesehatan
secara periodik.
2. Kegiatan ini dilaksanakan oleh petugas teknis laboratorium Puskesmas
tanpa perlakuan khusus.
3. Petugas teknis laboratorium menggunakan reagensia, bahan dan alat yang
biasa digunakan setiap hari.
4. Hasil penilaian yang diterima dari penyelenggara dicatat dan dievaluasi untuk
mencari penyebab masalah dan mengambil langkah – langkah perbaikan.

PENGENDALIAN MUTU INTERNAL TERHADAP PELAYANAN LABORATORIUM

UPTD PUSKESMAS MANGKUPALAS

Pengendalian Mutu Laboratorium yang dilaksanakan di UPT Puskesmas

Mangkupalas bertujuan untuk menjamin tercapai dan terpeliharanya mutu laboratorium
secara berkelanjutan. Kegiatan Pengendalian mutu Laboratorium meliputi:

1. Penyusunan Standar Prosedur Operasional oleh tenaga teknis laboratorium

yang disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium;
2. Penerapan Standar Operasional Prosedur oleh tenaga teknis laboratorium
secara berkesinambungan;
3. Pemantapan Mutu Internal, yaitu keseluruhan proses atau semua tindakan yang
dilakukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan. Kegiatan
ini meliputi pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal.

KEPALA UPT
PUSKESMAS MANGKUPALAS,

DEASI NURSANTI NATSIR