PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGURAGAN
Jl. Nyi Mas Gandasari No. 85 Cirebon 45163  (0231) 8830109

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

KODE DESA : NO. RM : -

NAMA : JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN *

TGL. LAHIR : PEKERJAAN :
NAMA KK : AGAMA :
ALAMAT : RT : RW : Desa : GOLONGAN DARAH :
PEMBIAYAAN : *UMUM/BPJS PBI/BPJS NON PBI/ ALERGI OBAT :
Lainnya ...............
TANGGAL KET PARAF
RUANGAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN B L DAN
JAM NAMA
Keluhan Utama : Tanda-tanda DK/ Terapi :
vital

RPS :
TANGGAL KET PARAF
RUANGAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN DIAGNOSIS PENATALAKSANAAN B L DAN
JAM NAMA
Keluhan Utama : Tanda-tanda DK/ Terapi :
vital

RPS :