PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN KOTA

PUSKESMAS GUNUNG SAMARINDA
Jl. Indrakila RT 24 NO 100 Balikpapan  (0542) 423200
e-mail : pkmgnsamarinda@yahoo.com
KODEPOS
76125

EVALUASI UPAYA PENCEGAHAN MINIMALISASI RISIKO PELAKSANAAN KEGIATAN

NO. KEGIATAN IDENTIFIKASI ANALISIS TINDAK LANJUT EVALUASI

RESIKO
1 BIAS LIMBAH MEDIS TERTUSUK JARUM  Petugas BIAS menggunakan Setelah Dilaksanakan Upaya
APD saat Kegiatan Pencegahan, tidak terjadi Resiko
 Petugas selalu membawa tertusuk Jarum saat Pelaksanaan BIAS
safety Box Box saat Kegiatan
 Petugas melaksanakan BIAS
Sesuai SOP
 Petugas Membawa Kotak P3K
saat pelaksanaan BIAS
2 FOGGING ASAP/ POLUSI KERACUNAN  Puskesmas akan membuat Setelah Dilaksanakan Upaya
(PENGASAPA Surat Pemberitahuan bila ada Pencegahan resiko pada Foggging
N) Fogging maka tidak terjadi Resiko Keracunan
 Pemilik Rumah dianjurkan pada Masyarakat yang dilaksanakan
untuk menggunakan Masker Fogging
saat fogging
 Pemilik Rumah dianjurkan
menutup Makanan Rapat saat
ada Fogging
 Petugas menganjurkan pemilik
rumah untuk menghindari
Asap Fogging
3 SIKAT GIGI LIMBAH AIR PENCEMARAN Petugas Pelaksana kegiatan sudah Setelah dilakukan Upaya
MASSAL KUMUR LINGKUNGAN menganjurkan peserta untuk Pencegahan pencemaran
membuang Air Kumur langsung Ke lingkungan maka limbah air kumur
selokan tidak mencemari lingkungan
Sekolah

NO. KEGIATAN IDENTIFIKASI ANALISIS TINDAK LANJUT EVALUASI

RESIKO
4 PENGELOLAA LIMBAH PADAT KONTAMINASI  Petugas Sudah membuang Setelah dilakukan Upaya Pencegahan
N LIMBAH KLINIS INFEKSI Limbah Medis ke tempat yang Resiko terhadap Limbah Medis Maka
MEDIS disediakan tidak terjadi kontaminasi infeksi
PUSKESMAS  Pemusnahan limbah Medis akibat Limbah Medis
SETELAH bekerjasama dengan pihak Ke
KEGIATAN 3 (PT BIM)
5 PEMBERIAN KESALAHAN RESIKO KESALAHAN Memeriksa Kembali 5 Benar saat Setelah dilakukan Upaya Pencegahan
OBAT SAAT PEMBERIAN OBAT PEMBERIAN OBAT pemberian Obat Resiko terhadap Keslaahan Pemberian
POSYANDU Obat Maka Tidak terjadi kesalahn
LANSIA Pemberian Obat saat Posyandu Lansia

Mengetahui Balikpapan, ......................... 2016

Kepala Puskesmas Gunung Samarinda Penanggung Jawab UKM,

Drg. Sulis Kartiningrum Puspita Hanum Amd. Keb

NIP. 196504281992032007 NIP. 198411302008032004
KERANGKA ACUANPEMBINAAN PENANGGUNG JAWAB UKM TERHADAP PELAKSANA PROGRAM
A . P E N D A H U L U A N
U n t u k m e n c a p a i e f e k t i f i t a s d a n e f i s i e n s i p e l a k s a n a a n p r o g r a m U K M p e r l u pembinaan meliputi penjelasan
tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,
dant e k n i s p e l a k s a n a a n k e g i a t a n b e r d a s a r k a n p e d o m a n y a n g b e r l a k u . P e m b i n a a n i n i dilaksanakan oleh
penanggung jawan UKM kepada pelaksana program.
B . L A T A R B E L A K A N G
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaiantujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan,
dan penggunaan sumber daya,
melaluik o m u n i k a s i d a n k o o r d i n a s i y a n g e f e k t i f . P e n a n g g u n g j a w a b U K M P u s k e s m a s
mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksanadalam melaksanakan tuga
s d a n t a n g g u n g j a w a b . A r a h a n d a p a t d i l a k u k a n d a l a m bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan,
maupun konsultasi dalampelaksanaan kegiatan.Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektordiperlukan untuk
keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang
lain.
C.TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
ujuan umum kegiatan ini adalah terlaksananya program-
program puskesmasd e n g a n t u j u a n , s a s a r a n d a n t a t a n i l a i y a n g t e p a t s e h i n g g a d a p a t b e r m a n f a a t b a g i masyarakat.
!edangkan tujuan khususnya adalah" . M e n g e t a h u i t u j u a n d a r i m a s i n g - m a s i n g
p r o g r a m . # . M e n g e t a h u i s a s a r a n d a r i p r o g r a m y a n g a d a . $.Mengetahui kegiatan -kegiatan yang ada
dalam masing-masing program.
D.KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
".Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan
t u j u a n d a n t a t a n i l a i d a l a m p e l a k s a n a a n U K M P u s k e s m a s y a n g d i k o m u n i k a s i k a n kepada semua pihak yang terkait
dan kepada sasaran.%inciannya adalah
&a . K e p a l a P u s k e s m a s m e r u m u s k a n t u j u a n d a n t a t a n i l a i y a n g m e n j i w a i pelas
kanaan program UKMb . % u m u s a n t e r s e b u t d i t e t a p k a n s e b a g a i s e b u a h k e b i j a k a n k e p a l a
puskesmas#.Komunikasi ata 'ilai dan ujuan oleh P( UKM kepada Pelaksana Program

%inciannya adalah P( UKM dan Pelaksana Program membahas tujuan dan tata nilai program dalam sebuah pertemuan dan
menerapkannya dalam pelaksanaankegiatan
E.CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
P r o s e d u r p e n y u s u n a n t a t a n i l a i d a n t u j u a n p e n y e l e n g g a r a a n p r o g r a m s e b a g a i berikut &" . P e n a n g g u n g
j a w a b p r o g r a m m e n g e ) a l u a s i p e l a k s a n a a n p r o g r a m s e t i a p a k h i r bulan# . P e n a n g g u n g j a w a b
p r o g r a m b e r d i s k u s i d e n g a n p e l a k s a n a t e n t a n g h a m b a t a n d a n masalah yang dihadapi ketika melaksanakan
tugasnya$ . P e n a n g g u n g j a w a b p r o g r a m m e m b e r i k a n c o n t o h p e l a k s a n a a n t u g a s y a n g
e f e k t i f d a n e f i s i e n d e n g a n m e m b e r i k a n p a n d a n g a n - p a n d a n g a n t e r h a d a p h a s i l y a n g telah dicapai program
F . S A S A R A N
!asaran kegiatan ini adalah pelaksana program UKM
G . J A D W A L P E L A K S A N A A N K E G I A T A N
Komunikasi tata nilai dan tujuan UKM dilaksanakan setahun sekali dalam sebuahforum di puskesmas
H.EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
" . * ) a l u a s i P e l a k s a n a a n a . + n p u t !umber daya, sarana, dan prasarana yang digunakan die)aluasi
menurutt i n g k a t k e e f i s i e n a n n y a , d e n g a n b e r p e d o m a n p a d a r e n c a n a p e l a k s a a n program. *)aluasi ini
berlangsung setelah kegiatan selesai
dilaksanakan.b . P r o s e s c . u t p u t *)aluasi output untuk melihat persen capaian kegiatan atau
f r e k u e n s i kegiatan yang terlaksana. Masing-masing program menge)aluasi kegiatanmenurut rencana program yang telah
dibuat dengan mengacu pada %encanaUsulan
Kegiatan.d . u t c o m e ampak pelaksanaan kegiatan dilihat dari besaran perubaha
n y a n g dihasilkan ke arah yang lebih baik setelah program dilaksanakan.
I . P E N C A T A T A N , P E L A P O R A N D A N E V A L U A S I K E G I A T A N
aporan hasil kegiatan penyusunan tujuan dan tata nilai diarsipkan sebagaidokumen induk di U dan bisa diakses
setiap saat dengan prosedur pengendalian dokumen dan rekaman