PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jln. Tambir Karanganyar Kec. Kawalu Telp. (0265) 347187
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

TANDA TERIMA PASIEN

Nama :……………………………………………………………………………..

Umur/Kelamin :…………………………tahun, laki-laki / perempuan

Alamat :……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………

No.BPJS :……………………………………………………………………………..

Jumlah Gigi :……………………………………………………………………………..

Jenis protesa :……………………………………………………………………………..

Tasikmalaya,............................... Tahun…………

…………………………