REGISTER LABORATORIUM PUSKESMAS KARANGANYAR

Rujukan Lab Informed Consent Cuci Tangan APD

Poli/Unit Keluar Jenis
Tgl Jam No No RM Nama
Pengirim Internal (Sebutkan) L TL TA Ya Tidak Ya Tidak Pemeriksaan

`
Bulan :

Waktu Selesai Penyerahan Hasil Lab

Pemeriksaan Yang Menerima
Jam… Jam (Nama &
Paraf)