Unit/Instalasi :

FORMULIR INDIKATOR MUTU UNIT PMKP Area : Manajemen / Klinik/ SKP *

1 Nama Indikator :
O Stakeholder O Finansial
Perspektif (pilih salah satu dengan tanda "√") : O Proses Bisnis Interna O Pengembangan Personil & -
2 (diisi jika indikator dijadikan sebagai KPI ) Organisasi

Sasaran Strategis :
3 *diisi jika indikator dijadikan sebagai KPI
Bobot KPI (%) :
4 *diisi jika indikator dijadikan sebagai
KPI
5 Alasan memilih indikator :

6 Definisi :

7 Numerator :

8 Denominator :

9 Formula :

Kriteria:

10 a. Kriteria Inklusi :

b. Kriteria Eksklusi :

O Struktur O Proses O Outcome

11 Tipe Indikator (pilih salah satu dengan tanda "√") : O Proses & Outcome

12 Sumber Data :

Melakukan Sampling:
O Tidak
O Ya,
13 Sampel (pilih salah satu dengan tanda "√") : >Metode Sampling : O Systematic Random Sampling O
Convenience Sampling
>Besar Sampel :

☐ Diagram Garis ☐ Diagram Batang

14 Rencana Analisis (beri tanda"√") : ☐Diagram Pie ☐ Lainnya, Sebutkan...........

15 Wilayah pengamatan :
Metode Pengumpulan Data (pilih salah satu
16 dengan O Retrospektif O Concurrent
tanda "√")
17 Penanggung Jawab Indikator :

18 Pengumpul Data Indikator :

19 Frekuensi Penilaian Data :

20 Periode pelaporan :
Internal : Performance board/Laporan Jaga/Rapat
internal/Morning Briefing/Lainnya........., setiap....
Pimpinan RS : /setiap...
Pihak Terkait : /setiap...
21 Rencana penyebaran hasil capaian: Publik : /setiap...
Lainnya :

22 Formulir Pengumpulan Data :

2015 2016 2017 2018 2019
23 Target capaian :