Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas

Padang

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal Praktek : …………………………

Tanggal Pengkajian : …………………………
Tanggal klien masuk RS : ………………………… No. RM : ……………

DATA BAYI / KELUARGA

Nama Bayi : …………………... BB / PB : …………………...
Jenis Kelamin : …………………... Apgar Score : …………………...
TTL / Usia : …………………... Anak Ke- : …………………...
Nama Ibu : …………………... Nama Ayah : …………………...
Pekerjaan : …………………... Pekerjaan : …………………...
Pendidikan : …………………... Pendidikan : …………………...
Alamat : …………………...
Dx Medis : …………………...

PENGKAJIAN NEONATUS
Instruksi : Beri tanda silang (x) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data dibawah
ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.
1. Reflek :
Moro ( ) Mengenggam ( ) Mengisap ( )
2. Tonos / Aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang (
)
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit
menangis ( )
3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh (
)
c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding Caput succedanum ( )
Cephalotoma ( )
4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )

NOLA ASRIL
of
1110324031
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
5. Padang
THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung Normal ( ) Abnormal ( )
6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembang ( )
b. Lingkar perut ……. cm
c. Liver Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
7. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )
8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
b. Bunyi nafas di semua lapang paru
Terdengar ( ) Tidak terdengar ( ) Menurun ( )
c. Suara nafas bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
d. Respirasi spontan ( ) alat bantu :
9. Jantung
a. Bunyi normal ( ) Frekuensi : ……………
b. Murmur ( )
c. Waktu pegisian kapiler : ……………
10. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah pembuluh darah : ……………………

Ekstremitas atas Normal ( ) Abnormal ( ) Sebutkan : ……………

Ekstremitas bawah Normal ( ) Abnormal ( ) Sebutkan : ……………
Panggul Normal ( ) Abnormal ( ) Tidak terkaji ( )
12. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )
13. Anus Paten ( ) Imperforata ( )

NOLA ASRIL
of
1110324031
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
Padang
14. Kulit
a. Warna pink ( ) Pucat ( ) Jauundice
( )
Sianosis pada kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir : …………………...
15. Suhu
a. Lingkungan
Inkubator ( ) Boks terbuka ( ) Pengaturan suhu ( )
b. Suhu kulit : ………….

RIWAYAT PRENATAL ( ANC )

1. Jumlah kunjungan : …………………………
2. Bidan / dokter : …………………………
3. Pend-kes yang didapat : …………………………
4. HPHT : …………………………
5. Kenaikan BB selama hamil : …………………………
6. Komplikasi hamil : …………………………
7. Komplikasi obat : …………………………
8. Obat-obatan yang didapat : …………………………
9. Pengobatan yang didapat : …………………………
10. Riwayat hospitalisasi : …………………………
11. Golongan darah ibu : …………………………
12. Kehamilan direncanakan/tidak : …………………………

PEMERIKSAAN KEHAMILAN ( MATERNAL SCREENING )

1. Rubella : …………………………
2. Hepatitis : …………………………
3. GO : …………………………
4. Herpes: …………………………
5. HIV : …………………………
6. Sebutkan : …………………………

RIWAYAT PERSALINAN ( INTRA NATAL )

1. Awal persalinan : …………………………
2. Lama persalinan : …………………………
3. Komplikasi persalinan : …………………………
4. Terapi yang diberikan : …………………………
 Jenis dan jumlah : …………………………

NOLA ASRIL
of
1110324031
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
 Padang
Lama pemberian : …………………………
a. Lama antara ruptur vagina dan saat partus : …………………………
b. Jumlah cairan ketuban : …………………………
c. Anestesi yang diberikan : …………………………
d. Ada / tidak mekonium : …………………………

CATATAN MONITORING FETUS

1. Indikasi dilakukan monitoring : …………………………
2. Monitoring internal / eksternal : …………………………
3. Pola FHR (Fetal Heart Rate ) : …………………………
4. Analisa gas darah : …………………………

RIWAYAT KELAHIRAN
1. Lama Kala II : …………………………
2. Cara melahirkan Pervaginam ( )
Bantuan forceps/ vacum ( )
Caesar ( )

3. Tempat melahirkan RS/ Rumah bersalin ( )

Rumah ( )
Tempat lain ( )
4. Anestesi yang didapat : …………………………
5. Obat-obatan : …………………………
6. Pola FHR kala II : …………………………
7. Presentasi : Distosia bahu ( ) Compound ( )

RIWAYAT POSNATAL
1. Usaha nafas dengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( )
2. Apgar score 5 menit pertama ( ) 5 menit kedua ( )
3. Kebutuhan resusitasi
I. Jenis :
II. Lama:
4. Adanya trauma lahir ( )
5. Adanya narkosis ( )
6. Keluarnya urine ( )
7. Prosedur yang dilakukan :
 Aspirasi gaster ( )
 Suction ( )
NOLA ASRIL
of
1110324031
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
 Padang
Lain-lain ( )

RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (Genogram 3 generasi)

2. Budaya : Suku……………… Agama……………… Bahasa

utama…………….
3. Perencanaan makanan bayi : …………………………
4. Problem sosial yang penting : …………………………
 Perbedaan bahasa ( )
 Kurangnya sistem pendukung sosial ( )
 Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )
 Lingkungan rumah kurang memadai ( )
 Keuangan ( )
 Lain-lain ( )
5. Hubungan orang tua dan bayi:
Ibu Tingkah laku Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

a. Orang terdekat yang dapat dihubungi : …………………………

b. Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya ( ) Tidak ( )
Respon: ……………………………………………………
c. Orangtua berespon terhadap hospitalisasi : Ya ( ) Tidak ( )
Respon: ……………………………………………………
d. Anak yang lain :
No. Nama anak Jenis kelamin Riwayat Jenis imunisasi

NOLA ASRIL
of
1110324031
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
Padang persalinan

e. Data tambahan :
Reflek- reflek pada bayi :
 Rooting : ( )
 Suching : ( )
 Ekstrusion : ( )
 Kremastrik : ( )
 Babinski : ( )
 Glabellar : ( )
 Moro, dll : ( )

DATA LABORATORIUM
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………....
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………..

NOLA ASRIL
of
1110324031
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
Padang

TERAPI
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..

PENGKAJIAN KHUSUS PADA SISTEM YANG TERKENA

………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…

PENGKAJIAN DUBOWIZT SCORE

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

( Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas, BB & PB, TTV, semua data/ pengkajian yang
abnormal dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS)

NOLA ASRIL
of
1110324031
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
Padang
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..

NOLA ASRIL
of
1110324031