Portofolio

Miliaria Rubra

Oleh:
Dr. Nopriansyah

Pendamping:
Dr. Leni Kopen

Wahana:
Puskesmas Tanjung Enim

KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN
BADAN PPSDM KESEHATAN
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
2015
 PORTOFOLIO
Kasus II

Topik: Miliaria Rubra

Tanggal Kasus: 04 Mei 2015 Presentan: dr. Nopriansyah
Tanggal Presentasi: Mei 2015 Pendamping: dr. Leni Kopen
Tempat Presentasi: Puskesmas Tanjung Enim
Objektif presentasi :
■ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
■ Diagnostik ■ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi ■ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Deskripsi : Anak, Perempuan, usia 6 tahun 1 bulan, Miliaria Rubra
Tujuan :
1. Penegakkan Diagnosis
2. Penatalaksanaan
Bahan bahasan □ Tinjauan pustaka □ Riset ■ Kasus □Audit
Cara membahas □ Diskusi ■ Presentasi dan diskusi □ Surel □ Pos
Data pasien : Nama: An. TK No registrasi: -
Usia: 6 tahun Alamat: Saringan
Jenis Kelamin: Perempuan Pekerjaan Ortu: Pegawai swasta
Agama: Islam Bangsa: Indonesia
Data utama untuk bahan diskusi
Diagnosis/Gambaran Klinis:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Keadaan umum tampak sakit ringan, dengan keluhan utama bintil-bintil
kemerahan disertai rasa gatal di daerah leher dan dada sejak 7 hari sebelum
berobat ke Puskesmas.

2. Riwayat Pengobatan:
Pasien belum berobat.

3. Riwayat Perjalanan Penyakit

Kurang lebih sejak 7 hari sebelum berobat ke Puskesmas, timbul bintil-bintil
kemerahan disertai rasa gatal di daerah leher. Karena gatal, pasien menggaruk-
garuknya sehingga bintil-bintil kemerahan meluas hingga ke daerah dada. Ibu
pasien mengatakan bahwa pasien sering bermain di luar rumah saat terik
matahari. Pasien sering berkeringat dan jika telah berkeringat rasa gatal
bertambah. Demam disangkal. Karena semakin meluas, pasien dibawa berobat ke
Poliklinik Umum Puskesmas Tanjung Enim.
4. Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal
- Riwayat alergi pada pasien disangkal
 5. Riwayat Kebiasaan
- Pasien sering bermain di luar rumah saat terik matahari
- Pasien biasa mandi dua kali sehari menggunakan sabun

6. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

- Riwayat alergi dalam anggota keluarga disangkal

Daftar Pustaka
1. Al-Hilo. MM, Al-Saedy. SJ, Alwan AI. Atypical Presentation of Miliaria in Iraqi
Patients Attending Al -Kindy Teaching Hospital in Baghdad : A Clinical Descriptive
Study American Journal of Dermatology and Venereology 2012;14:41-46.
2. Natahusada, E.C. Miliaria. In: Prof.Dr.dr.Adi Djuanda, editor. Ilmu penyakit kulit
dan kelamin. Ed 6. Jakarta. FK UI; 2010.p.276-77
3. William DJ, Timothy GB, Dirk ME. Dermatoses Resulting From Physical Factors.
In: Sue Hodgson/Karen Bowler, editors. Andrews’ Disease of the skin: Clinical
Dermatology. 10th ed. Canada: Saunders Elsevier; 2006. p. 23-24
4. Stone SP, Goldfarb JN, Bacelieri RE. Disorders Affecting the Sweat Glands :
Miliaria In: Wolff K, Lowell A, Katz GSI, Paller GAS, Leffell DJ, editors.
Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7th ed. United state of America.
McGraw-Hill; 2008. p. 730
5. Sterry W, Paus R, Burgdorf W. Disorders of Sweat Glands : Miliaria. In Thieme
Clinical Companions Dermatology: Thieme New York; 2006. p. 528
6. Hiroshi Shimuzu M, PhD. Shimuzu's Textbook of Dermatology: Nakayama Shoten
Publishers. p. 312-313
7. Coulson IH. Disorders of Sweat Glands. In: Rook’s textbook of dermatology. 8th ed.
United kingdom. Willey-blackwell; 2010. p. 44.15-44.16.
8. Dixit. S, Jain. A, atar. SD, Khurana. VK. Congenital miliaria crystallinae A
diagnostic dilemma. medical journal armed forces india 2012;685:368 - 383.
9. Habif TP. Acne, Rosacea, and Related Disorder. In: Habif TP, editor. A clinical
dermatology : a color guide to diagnosis and therapy. 4th ed. London. Mosby; 2004.
p. 205.
10. Trozak DJ, Tennenhouse JD, Russell JJ. Miliaria Rubra (Prickly Heat). In: Trozak
DJ, Tennenhouse JD, Russell JJ editors. Dermatology Skills for Primary Care; An
Illustrated Guide: Humana Press; 2006. p. 101-103
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
 Jakarta: Kemenkes RI; 2014. p341-4.

Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis miliaria rubra
2. Tatalaksana miliaria rubra

RANGKUMAN PEMBELAJARAN
1. Subjektif
Kurang lebih sejak 7 hari sebelum berobat ke Puskesmas, timbul
bintil-bintil kemerahan disertai rasa gatal di daerah leher. Karena gatal,
pasien menggaruk-garuknya sehingga bintil-bintil kemerahan meluas
hingga ke daerah dada. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sering
bermain di luar rumah saat terik matahari. Pasien sering berkeringat dan
jika telah berkeringat rasa gatal bertambah. Demam disangkal. Karena
semakin meluas, pasien dibawa berobat ke Poliklinik Umum Puskesmas
Tanjung Enim.

2. Objektif
Hasil pemeriksaan fisik:
 Keadaan umum : tampak sakit ringan
 Kesadaran : compos mentis
 Nadi : 88x/menit
 Pernafasan : 22x/menit
 Suhu : 36,5oC
 Berat badan : 22 kg
 Status gizi : gizi baik

Status Generalis
 Kepala
- Bentuk : normosefali, simetris
- Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut
- Mata : tidak cekung, pupil bulat isokor ø 3mm,
reflek cahaya +/+, konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-)
- Telinga : tidak ada kelainan
- Hidung : bentuk biasa, epistaksis (-), sekret
(-), napas cuping hidung (-)
- Mulut : mukosa mulut dan bibir kering (-),
sianosis (-)

 Leher
- Pembesaran KGB (-)
  Toraks
Paru-paru
- Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi (-)
- Palpasi : stem fremitus kiri sama dengan kanan
- Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
- Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).

Jantung
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : thrill tidak teraba
- Perkusi : batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : HR 88 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal,
murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
- Inspeksi : datar
- Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit
perut kembali cepat
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus (+) normal

 Ekstrimitas
- Akral dingin (-), sianosis (-), edema (-), capillary refill time < 2
detik

Status Dermatologikus
Regio colli anterior, toraks anterior:
tampak papul-vesikel di atas dasar eritematosa, milier, multipel,
tersebar diskret.

3. Assesment:
Seorang anak, perempuan, berumur 6 tahun 1 bulan, datang dibawa
berobat ke Puskesmas Tanjung Enim pada tanggal 04 Mei 2015 pukul
09.00 WIB dengan keluhan bintil-bintil kemerahan yang disertai rasa gatal
di daerah leher sejak kurang lebih 7 hari. Karena gatal, pasien menggaruk-
garuknya sehingga bintil-bintil kemerahan meluas hingga ke daerah dada.
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sering bermain di luar rumah saat
terik matahari. Pasien sering berkeringat dan jika telah berkeringat rasa
gatal bertambah. Demam disangkal. Karena semakin meluas, pasien dibawa
berobat ke Poliklinik Umum Puskesmas Tanjung Enim.
Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Pasien biasa mandi
dua kali sehari menggunakan sabun. Riwayat alergi pada pasien disangkal.
 Riwayat alergi dalam anggota keluarga disangkal.
Berdasarkan anamnesis, diagnosis banding yang mungkin antara lain
miliaria rubra, morbili, folikulitis, varisela, dan dermatitis seboroik.
Pada status dermatologikus melalui pemeriksaan fisik, tampak
tampak papul-vesikel di atas dasar eritematosa, milier, multipel, tersebar
diskret.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang ditemukan,
diagnosis miliaria rubra dapat ditegakkan dan diagnosis banding dapat
disingkirkan. Morbili disingkirkan karena tidak terdapat ciri-ciri
patognomonis morbili seperti demam, konjungtivitis, dan limfadenopati
general. Folikulitis disingkirkan karena predileksi lesi papul yang eritem
tidak pada daerah perifolikuler. Varisela disingkirkan karena tidak ada
demam dan predileksi lesi hanya pada daerah leher dan dada. Dermatitis
seboroik disingkirkan karena pada status dermatologikus tidak dijumpai
lesi skuama halus-sedang berminyak yang menjadi tanda
patognomonisnya.

4. Plan:
Diagnosis: Miliaria rubra

Penatalaksanaan:
Non Farmakologi
 Memberitahu keluarga mengenai penyebab dan pentingnya menjaga
kebersihan kulit
 Memberitahu pasien dan keluarga pasien agar pasien menghindari
kondisi yang dapat menyebabkan berkeringat berlebihan
 Memberitahu pasien dan keluarga pasien agar pasien dipakaikan
pakaian yang tipis dan dapat menyerap keringat
 Memberitahu pasien dan keluarga pasien agar pasien mandi dua kali
sehari dengan air dingin dan memakai sabun serta memilih
lingkungan yang lebih sejuk dan sirkulasi udara (ventilasi) cukup.

Farmakologi:
 Topikal: Bedak salisil 2% dioleskan 2 kali sehari selama 7 hari
 Sistemik: CTM tablet 3x 2 mg selama 7 hari
 MILIARIA

Definisi

Miliaria juga disebut keringat ruam atau biang keringat adalah gangguan
kulit yang umum berupa gangguan saluran integritas keringat ekrin. Ini adalah
masalah umum dalam kondisi panas dan lembab, seperti di daerah tropis dan
selama musim panas. Meskipun mempengaruhi orang dari segala usia, hal ini
terutama sering terjadi pada anak dan bayi karena kelenjar keringat mereka kurang
berkembang. Miliaria diduga disebabkan oleh penyumbatan saluran keringat,
yang hasilnya perembesan keringat ekrin ke dalam epidermis atau dermis.1
Miliaria adalah kelainan kulit akibat retensi keringat, ditandai dengan
adanya vesikel milier.2 Miliaria, retensi dari kelenjar keringat ini merupakan
dampak dari oklusi saluran keringat ekrin, mengakibatkan erupsi yang biasanya
terjadi saat cuaca panas, iklim yang lembab, seperti pada daerah tropis dan selama
musim panas.3
Miliaria terjadi sebagai akibat dari gangguan integritas saluran kelenjar
keringat dan sekresi keringat ke lapisan epidermis. Paparan sinar ultraviolet,
adanya organisme di kulit, dan episode berkeringat yang berulang mendukung
faktor-faktor ini. Berdasarkan gambaran klinis dan temuan histopatologis, miliaria
dibedakan menjadi 4 kelas : miliaria kristalina, miliaria rubra, miliaria pustulosa,
dan miliaria profunda.4 Miliaria juga dikenal dengan sebutan biang keringat,
keringat buntet, liken tropikus, atau prickle heat.2

Epidemiologi

Miliaria umum terjadi pada bayi pada minggu pertama kehidupannya

dimana saat ini bayi sedang beradaptasi dengan lingkungannya, dan pada segala
usia pada suhu yang panas, berkeringat berlebihan, terjadi sumbatan pada kelenjar
keringat atau kombinasi faktor-faktor ini.5

Etiologi

Miliaria disebakan oleh adanya sumbatan pada kelenjar keringat ekrin. 5

Tiga bentuk miliaria (miliaria kristalina/sudamina, miliaria rubra/prickly heat, dan
miliaria profunda) terjadi akibat baik oleh adanya obliterasi ataupun oleh adanya
gangguan pada saluran kelenjar keringat. Tipe miliaria ini berbeda dalam bentuk
gejala klinis akibat adanya perbedaan level dimana letak obliterasi ini terjadi,
meskipun beberapa penulis meyakini bahwa adanya gangguan pada duktus
kelenjar keringat ini lebih memegang peranan penting dibandingkan dengan
tingkat obliterasinya. Pada miliari kristalina, obstruksi yang terjadi sangat
superficial pada stratum corneum dan vesikel terletak pada subcorneum. Pada
miliaria rubra, perubahan lebih lanjut yang terjadi termasuk keratinisasi dari
bagian intraepidermal dari saluran kelenjar keringat, dengan adanya kebocoran
dan pembentukan vesikel di sekitar saluran. Sedangkan pada miliari profunda,
terdapat ruptur pada saluran kelenjar keringat pada tingkat atau dibawah dermal-
epidermal junction.7

Patogenesis

Patogenesisnya belum diketahui pasti, terdapat 2 pendapat. Pendapat

pertama mengatakan primer, banyak keringat dan perubahan kualitatif,
penyebabnya adanya sumbatan keratin pada muara kelenjar keringat dan perforasi
sekunder pada bendungan keringat di epidermis.Pendapat kedua mengatakan
bahwa primer kadar garam yang tinggi pada kulit menyebabkan spongiosis dan
sekunder terjadi pada muara kelenjar keringat. Staphylococcus diduga juga
mempunyai peranan.2
Patogenesis miliaria kurang dipahami. Diperkirakan bahwa saluran
keringat terhalang oleh keringat ekrin, yang mempengaruhi aliran keringat.
Kebocoran keringat ditahan dalam jaringan perifer dari saluran keringat,
menyebabkan letusan/erupsi. Miliaria mudah disebabkan ketika terjadi
hiperhidrosis dari latihan fisik dalam lingkungan yang panas dan lembab,
cenderung terjadi pada mereka yang memiliki penyakit demam atau yang
memakai gaun, gips, rekaman medis, atau pakaian yang tidak bernapas.6

DIAGNOSIS
Gejala Klinis
Perjalanan penyakit termasuk keluhan utama dan tambahan, umumnya
disertai rasa gatal, terutama pada bagian tubuh yang tertutup pakaian. Penyakit ini
diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Miliaria kristalina
Miliaria kritalina adalah obstruksi sementara dan dangkal dari
saluran keringat ekrin yang mengasilkan vesikel non inflamasi yang
berkembang pesat. Penyakit ini sering ditemukan pada iklim panas,
 lembab, tropis dan pada periode neonatal, kemungkinan besar karena
kurangnya maturasi dari saluran keringat selama beberapa hari pertama
setelah kelahiran. Hal ini jarang mucul pada saat persalinan dan tetap
menjadi sebuah dilema diagnostik untuk neonatologist.8
Pada miliaria kristalina, oklusi dari saluran ekrin pada permukaan
kulit menyebabkan adanya akumulasi dari keringat dibawah
permukaan stratum corneum.9 Vesikel bersifat jernih, berdinding tipis,
dengan ukuran 1-2 mm, dan tanpa adanya area inflamasi, umumnya
asimptomatik. Vesikel ini kemudian akan ruptur, dan diikuti dengan
deskuamasi superfisial.7 Vesikel berisi keringat ini terletak dekat
dengan permukaan kulit dan tampak seperti tetesan embun yang jernih.
Tidak tampak eritem atau hanya sedikit, dan lesinya bersifat
asimptomatik. Vesikel dapat muncul sedikit atau berkelompok dan
paling sering menyerang balita, orang dengan tirah baring, atau orang
yang sedang kepanasan.9

Gambar 1 : miliaria kristalina3

b. Miliaria rubra
Miliaria rubra (pricky heat) terjadi akibat obstruksi pada kelenjar
keringat yang menuju di epidermis dan dermis bagian atas,
menyebabkan munculnya papul inflamasi yang gatal disekitar pori-
pori. Miliaria rubra sering pada anak-anak dan orang dewasa setelah
episode berkeringat yang berulang dalam keadaan yang panas dan
lembab. Erupsi ini biasanya mereda dalam sehari setelah pasien berada
pada lingkungan yang lebih dingin. Beberapa kasus dari miliari rubra
akan membentuk pus, yang akan menjadi miliari pustulosa.4 Lesi
 miliaria rubra ini muncul sebagai lesi yang khas, sangat gatal,
berbentuk papulovesikel eritematous yang disertai dengan rasa seperti
tertusuk-tusuk, terbakar, atau kesemutan.3

Gambar 2 : Miliaria rubra3,7

c. Miliaria profunda
Bentuk ini hampir selalu mengikuti serangan berulang dari miliaria
rubra, dan tidak lazim ditemukan kecuali pada daerah-daerah tropis.
Lesinya pada umumnya mudah terlewatkan dalam pemeriksaan. Kulit
yang terkena pada umumnya muncul dengan papul pucat dan solid
dengan ukuran 1-3 mm, khususnya pada badan, dan kadang-kadang
pada anggota gerak tubuh. Tidak ada rasa gatal ataupun rasa tidak
nyaman pada lesi kulit.7 Miliaria profunda terjadi ketika keringat
merembes ke lapisan dermis yang lebih dalam. Selama paparan panas
yang intens atau setelah injeksi lokal agen kolinergik, kulit yang
terkena dapat tertutupi dengan papul yang berwarna daging yang
multipel. Adanya oklusi saluran ini dalam tingkatan yang bervariasi
merupakan penyebab miliaria.4
 Gambar 3 : Miliaria profunda 10

d. Miliaria pustulosa
Miliaria pustulosa didahului oleh dermatitis lain yang telah
menyebabkan jejas, destruksi, atau bloking pada saluran keringat.
pustul gatal ini paling sering terletak pada area intertriginosa,
permukaan fleksor ekstremitas, skrotum, dan punggung pasien dengan
tirah baring. Dermatits kontak, lichen simplex kronis, dan intertrigo
sering dihubungkan dengan miliaria pustulosa, meskipun miliaria
terjadi beberapa minggu setelah adanya penyakit-penyakit ini. Episode
yang rekuren mungkin sebagai tanda adanya
pseudohipoaldosteronisme tipe I. 3

Gambar 4 : Miliaria pustulosa 3

Pemeriksaan Fisis Dermatologi10

a. Lesi primer
Lesi histologis primer awal pada miliaria yaitu vesikel intraepidermal
kristalin yang berkembang menjadi papul eritem kecil dengan oklusi.
Pustul dapat terbentuk kemudian.
 b. Lesi sekunder
Infeksi sekunder dapat menyebabkan impetiginiasi.
c. Distribusi lesi
 Distribusi mikro
Periporal (mengelilingi orificium saluran keringat)
 Distribusi makro
Papul periporal dalam jumlah besar muncul secara simetris pada
area batang tubuh, dan intertriginosa. Area wajah, lengan, telapak
tangan, dan telapak kaki tidak ditemukan.

Gambar 5 : Mikrodistribusi miliaria9

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Umum
Penderita sebaiknya menghindari aktivitas/keadaan yang memicu
berkeringat, karena hal ini dapat mengeksaserbasi gejala dan mereaktivasi erupsi.
Suhu yang tinggi, khususnya dengan kadar kelembaban tinggi atau ketika
memakai pakaian ketat akan memperburuk penyumbatan kelenjar keringat.
Pakaian yang dikenakan sebaiknya berbahan ringan, longgar, dan menyerap
keringat untuk menjaga tingkat kelembaban kulit.10
1. Terapi Topikal
 Bedak kocok: likuor faberi atau bedak kocok yang mengandung
kalamin dan antipruritus lain (mentol dan kamfora) diberikan 2 kali
sehari selama 1 minggu.
 Lanolin topikal atau bedak salisil 2% dibubuhi mentol ¼-2 %
sekaligus diberikan 2 kali sehari selama 1 minggu. Terapi berfungsi
 sebagai antipruritus untuk menghilangkan dan mencegah
timbulnya miliaria profunda.

2. Terapi Sistemik (bila gagal dan bila diperlukan)

 Antihistamin sedatif: hidroksisin 2 x 25 mg per hari selama 7 hari,

atau Chlorpheniramine maleat 3 kali sehari; atau
 Antihistamin non sedatif: loratadin 1x 10 mg per hari selama 7
hari.11