………
I. PENGKAJIAN
IDENTITAS KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. a. Aggota Keluarga
No Nama Umur Sex Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket
Keluarga
b. Genogram
3. Status Kesehatan Keluarga 6 bukan terakhir
No Nama Umur Jenis Kelamin Jenis penyakit Tempat berobat
1 An. N.T 3 Thn Perempuan Thypes Rumah Sakit
2. An. M.T 5 Bln Laki-Laki Panas Rumah Sakit