Model A.1.A.

DPTHP1-PPS

FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT TERHADAP DPTHP-1

Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan.……………………..pada

Hari…………………...…
Tanggal…………………………….Bulan…………………………Tahun……………………………..
Menerima tanggapan terhadap DPTHP-1 dari :
Nama :……………………… NIK :………………………………………………………….
(Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan lainnya dari Pemerintah)

* Beri tanda Centang (√) pada kolom yang dipilih

Materi/alasan memberikan tanggapan karena :
1. Kesalahan pencatatan elemen data pemilih
……………………………………………………………………………………………………..
2. Belum terdaftar dalam daftar pemilih dengan kriteria sebagai berikut :
 Pemilih sudah memiliki KTP-el.
 Pemilih belum memiliki KTP-el namun sudah melakukan perekaman KTP-el.
 Pemilih belum memiliki KTP-el namun sudah memiliki dokumen kependudukan lain
(Kartu Keluarga, Surat Keterangan, atau yang lain).
 Pemilih belum memiliki KTP-el dan tidak memiliki dokumen kependudukan
3. Pemilih Tidak Memenuhi Syarat dengan kriteria sebagai berikut:
 Meninggal Dunia  Pindah Domisili  Hilang Ingatan
 Ganda  Tidak dikenal  Hak Pilih Dicabut
 Dibawah Umur  TNI/POLRI  Bukan Penduduk Setempat
Materi tanggapan untuk dimasukkan ke dalam DPTHP-2 adalah sebagai berikut :
Nama Pemilih :……………………………………………………………………............
NKK :……………………………………………………………………………
NIK :……………………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir :……………………………………………………………………………
Status Perkawinan : (Belum / Sudah / Pernah)* Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat Tinggal :…………………………………………………………………….
Nomor TPS :……………… (Untuk pemilih baru tidak diisi)
Demikian tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

…………, ………………………….

Tertanda
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemberi Tanggapan

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
 Model A.1.A.DPTHP1-PPK

FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT TERHADAP DPTHP-1

Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) ……………………… …. pada Hari

………..………………...…
Tanggal…………………………….Bulan…………………………Tahun……………………………..
Menerima tanggapan terhadap DPTHP-1 dari :
Nama :……………………… NIK :………………………………………………………….
(Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan lainnya dari Pemerintah)

* Beri tanda Centang (√) pada kolom yang dipilih

Materi/alasan memberikan tanggapan karena :
1. Kesalahan pencatatan elemen data pemilih
……………………………………………………………………………………………………..
2. Belum terdaftar dalam daftar pemilih dengan kriteria sebagai berikut :
 Pemilih sudah memiliki KTP-el.
 Pemilih belum memiliki KTP-el namun sudah melakukan perekaman KTP-el.
 Pemilih belum memiliki KTP-el namun sudah memiliki dokumen kependudukan lain
(Kartu Keluarga, Surat Keterangan, atau yang lain).
 Pemilih belum memiliki KTP-el dan tidak memiliki dokumen kependudukan
3. Pemilih Tidak Memenuhi Syarat dengan kriteria sebagai berikut:
 Meninggal Dunia  Pindah Domisili  Hilang Ingatan
 Ganda  Tidak dikenal  Hak Pilih Dicabut
 Dibawah Umur  TNI/POLRI  Bukan Penduduk Setempat
Materi tanggapan untuk dimasukkan ke dalam DPTHP-2 adalah sebagai berikut :
Nama Pemilih :……………………………………………………………………............
NKK :……………………………………………………………………………
NIK :……………………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir :……………………………………………………………………………
Status Perkawinan : (Belum / Sudah / Pernah)* Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat Tinggal :…………………………………………………………………….
Nomor TPS :……………… (Untuk pemilih baru tidak diisi)
Demikian tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

…………, ………………………….

Tertanda
Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Pemberi Tanggapan
 Model A.1.A.DPTHP1-KPU

(………………………………………………...) (………………………………………………...)

FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT TERHADAP DPTHP-1

KPU/KIP Kabupaten/Kota …………………………...…. pada Hari

………..…………..…………...…
Tanggal…………………………….Bulan…………………………Tahun……………………………..
Menerima tanggapan terhadap DPTHP-1 dari :
Nama :……………………… NIK :………………………………………………………….
(Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan lainnya dari Pemerintah)

* Beri tanda Centang (√) pada kolom yang dipilih

Materi/alasan memberikan tanggapan karena :
1. Kesalahan pencatatan elemen data pemilih
……………………………………………………………………………………………………..
2. Belum terdaftar dalam daftar pemilih dengan kriteria sebagai berikut :
 Pemilih sudah memiliki KTP-el.
 Pemilih belum memiliki KTP-el namun sudah melakukan perekaman KTP-el.
 Pemilih belum memiliki KTP-el namun sudah memiliki dokumen kependudukan lain
(Kartu Keluarga, Surat Keterangan, atau yang lain).
 Pemilih belum memiliki KTP-el dan tidak memiliki dokumen kependudukan
3. Pemilih Tidak Memenuhi Syarat dengan kriteria sebagai berikut:
 Meninggal Dunia  Pindah Domisili  Hilang Ingatan
 Ganda  Tidak dikenal  Hak Pilih Dicabut
 Dibawah Umur  TNI/POLRI  Bukan Penduduk Setempat
Materi tanggapan untuk dimasukkan ke dalam DPTHP-2 adalah sebagai berikut :
Nama Pemilih :……………………………………………………………………............
NKK :……………………………………………………………………………
NIK :……………………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir :……………………………………………………………………………
Status Perkawinan : (Belum / Sudah / Pernah)* Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat Tinggal :…………………………………………………………………….
Nomor TPS :……………… (Untuk pemilih baru tidak diisi)
Demikian tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

…………, ………………………….

Tertanda
KPU/KIP Kabupaten/Kota Pemberi Tanggapan
(………………………………………………...) (………………………………………………...)