FORMAT PENILAIAN

RESTRAIN MEMBEDONG BAYI

NAMA MAHASISWA : ………………………………………………………………………………………

NIM MAHASISWA : ……………………………………………………………………………………...

KETRAMPILAN : RESTRAIN MEMBEDONG BAYI

DILAKUKAN
NO. ASPEK YANG DINILAI Tgl: Tgl:
Ya Tdk Ya Tdk
PERSIAPAN ALAT
1.
 .Handscrub
 Kain bedong
PERSIAPAN
2. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan kepada orang tua
bayi
3. Bayi diangkat dan dibaringkan diatas kasur kecil yang telah tersedia
atau didalam box bayi atau tempat tidur ibu
PROSEDUR
4. Cuci tangan
5. Membuat segitiga kecil pada salah satu ujung bedong
6.Letakkan bayi pada sudut lipatan bedong

7. Meluruskan tangan bayi dengan lembut (tangan kanan) sejajar dengan

tubuh
8. Menarik ujung bedong sebelah kanan, dan masukkan kebagian bawah
bokong bayi
9. Selanjutnya meluruskan tangan kiri sejajar dengan tubuh dan
selanjutnya menarik ujung bedong kekiri
10. Masukkan kebagian bawah bokong bayi
11. Setelah itu membaringkan bayi ke box
12. Cuci tangan
13. Dokumentasi
SIKAP
14. Melakukan tindakan dengan sistematis
15. Percaya diri
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑖𝑛𝑑𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐷𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 (𝑌𝑎)
NILAI = X 100 =
15

Paraf Pembimbing atau Penguji

 FORMAT PENILAIAN
KETERAMPILAN: FISIOTERAPI DADA
NAMA MAHASISWA :
NIM MAHASISWA :
DILAKUKAN
No ASPEK YANG DINILAI Tgl: Tgl:
Ya Tdk Ya Tdk
Persiapan Alat
 Kertas tissue
 Bengkok
 Perlak/alas
 Sputum pot berisi desinfektan
 Air minum hangat
 Stetoskop

Persiapan Lingkungan
2. Jaga privasi klien
Persiapan Klien
3. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan kepada
orang tua anak
4. Beri klien posisi senyaman mungkin
Prosedur
5. Cuci tangan
6. Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan pasien
bila duduk atau di dekat mulut bila tidur miring)
7. Melakukan clapping dengan cara tangan perawat
menepuk punggung pasien secara bergantian
8. Menganjurkan pasien inspirasi dalam, tahan sebentar,
kedua tangan perawat di punggung pasien
9. Meminta pasien untuk melakukan ekspirasi, pada saat
yang bersamaan tangan perawat melakukan vibrasi
10. Meminta pasien menarik nafas, menahan nafas, dan
membatukkan dengan kuat
11. Menampung lender dalam sputum pot
12. Melakukan auskultasi paru menggunakan stetoskop
13. Menunjukkan sikap hati-hati dan memperhatikan respon
pasien
14. Cuci tangan
15. Dokumentasi
Sikap
16. Melakukan tindakan dengan sistematis
17. Percaya diri
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑖𝑛𝑑𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 (𝑌𝑎)
NILAI = 𝑋 100
17
Paraf Pembimbing atau Penguji
 CHECKLIST PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN (KANUL NASAL DAN MASKER)
PADA ANAK
Nama : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….
Nilai
Aspek yang Dinilai
0 1 2
Definisi :memasukkan oksigen tambahan dari luar ke paru-paru melalui
saluran pernapasan dengan menggunakan alat sesuai kebutuhan.
Tujuan :
1. Mengoreksi kondisi hipoksia
2. Meminimalkan kerja paru-paru
3. Menurunkan kerja jantung
Indikasi : Pasien hipoksia
KontraIndikasi :
1. Kanul nasal/kateter binasal/nasal prong: jika ada obstruksi nasal
2. Kateter nasal: jika ada fraktur tengkorak kepala, trauma
maksilofasial, dan obstruksi nasal
3. Sungkup muka dengan kantong rebreathing: pada pasien PaCO2
tinggi
PersiapanAlat :
1. Set oksigen lengkap:
 Tabung oksigen
 Flow meter
 Botol pelembab berisi aquadest
2. Kanul nasal, masker
3. Plester
4. Gunting
5. Baki
6. Perlak alas
7. Sabun cuci tangan
8. Handuk
9. Vaselin
TahapPraInteraksi
1) Pengkajian
1. Kaji tanda hipoksia:
 Status respiratory : RR, suara napas
 Status neurologi : kesadaran, reflek
 Status kardiologi : HR, TD
 Hasil lab : AGD, Hb dan Ht
2. Kaji riwayat kesehatan: terkait gangguan pernapasan
3. Kaji usia anak, tingkat perkembangan dan kemampuan kooperatif
2) Cuci tangan
3) Siapkan Alat-alat
 Tahap Orientasi
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang disenangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
4. Menjelaskan tentang kerahasiaan
Tahap Kerja

1. Cuci Tangan
2. Mengatur posisi anak semi fowler atau kepala lebih tinggi
3. Memeriksa tabung oksigen dengan flowmeter.
4. Menyambungkan kanul oksigen pada kanul atau face mask
5. Memberikan oksigen sesuai instruksi
6. Memfiksasi : face mask dengan mengatur pita elastis di bagian
kepala
7. Menanyakan pada anak apakah sesaknya berkurang atau tidak (bila
memungkinkan)
8. Merapikan alat
4. Cuci tangan
Tahap terminasi
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Keterangan :
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tidak lengkap/tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan benar/sempurna
Penguji Praktek

(.....................................)
 Format Penilaian Inhalasi Nebulizer
DILAKUKAN
ASPEK YANG DINILAI KET
YA TIDAK
Persiapan alat
1. Set nebulizer
2. Obat bronkodilator
3. Bengkok
4. Sputum pot tertutup berisi air larutan
disinfektan
5. Tisu
6. Spuit 5 cc
7. Aquades
8. Handscoon bersih
Pelaksanaan
a. Tahap pra interaksi
1. Mengecek program terapi
2. Menyiapkan alat
b. Tahap orientasi
1. Memberikan salam, memperkenalkan diri
dan mengecek identitas pasien
2. Menjelaskan maksud, tujuan dan prosedur
pelaksanaan
c. Tahap kerja
1. Mencuci tangan
2. Memakai handscoon bersih
3. Menjaga privasi pasien
4. Mendekatkan alat-alat ke bed pasien
5. Mengatur pasien dalam posisi duduk atau
semifowler
6. Memastikan alat dapat bekerja dengan baik
7. Mengisi nebulizer dengan aquades sesuai
takaran
 8. Memasukkan obat bronkodilator sesuai
dosis
9. Memasang sungkup pada pasien
10. Menghidupkan nebulizer dan meminta
pasien nafas dalam secara perlahan sampai
obat habis
11. Matikan alat nebulizer
12. Bila pasien batuk, buang sputumnya
kedalam sputum pot tertutup berisi air dan
diberi disinfektan
13. Bersihkan mulut dan hidung dengan tisu
14. Bereskan dan rapikan alat
15. Lepaskan handscoon cuci tangan
d. Tahap terminasi
1. Mengevaluasi hasil tindakan
2. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
3. Dokumentasi prosedur dan hasil tindakan
yang telah dilakukan

JUMLAH SKOR
 FORMAT PENILAIAN TERAPI OKSIGEN

DILAKUKAN
ASPEK YANG DINILAI KET
YA TIDAK
Persiapan alat
1. Set oksigen lengkap :
a. Tabung oksigen
b. Flowmeter
c. Botol pelembab berisi aquades
2. Kanul nasal, masker
3. Plester
4. Gunting
5. Nampan
6. Handscrub
Penatalaksanaan
a. Tahap Pra Interaksi
1. Mengecek program terapi
2. Menyiapkan alat
b. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam, memperkenalkan
diri dan mengecek identitas pasien
2. Menjelaskan maksud, tujuan dan
prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan atau kesiapan
pasien
c. Tahap Kerja
1. Mengatur posisi klien semi-fowler
2. Memeriksa tabung oksigen dengan
flowmeter
3. Menyambungkan kanul oksigen pada
kanul atau facemask
4. Memberikan oksigen sesuai instruksi
 5. Memfiksasi : face mask dengan
mengatur pita elastis di bagian kepala
6. Menanyakan pada anak apakah sesaknya
berkurang atau tidak (bila
memungkinkan)
7. Merapikan alat
8. Cuci tangan
d. Tahap Terminasi
1. Berikan reinforcement sesuai dengan
kemampuan klien
2. Mengevaluasi hasil tindakan
3. Kontrak waktu untuk kegiatan
selanjutnya
4. Dokumentasi prosedur dan hasil tindakan
yang telah dilakukan

JUMLAH SKOR