c.q. Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Kalimantan Selatan Jl. D. I Panjaitan No 19 Banjarmasin Kode Pos 70114 Telp. (0511)3353150-3353472
Dari: Nur Izatil Hasanah Komplek Bilui Indah, RT 03 RW II Desa Karang Jawa Muka, Kecamatan Padang Batung Kabupaten Hulu Sungai Selatan, Provinsi Kalimantan Selatan No. HP 081288638391