Anda di halaman 1dari 2

APOTEK ARI

Jalan A.Yani, RT 1, RK 1, No. 35, Angkinang Selatan, Angkinang, Hulu Sungai Selatan
SIA : ---
Apoteker : Muhammad Norrifansyah, S.Farm., Apt.
SIPA : ---

No :
SURAT PEMESANAN PSIKOTROPIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Muhammad Norrifansyah, S.Farm., Apt.
Alamat : Jl. A. Yani, RT 19, RW 09, No 92, Kandangan Kota, Kandangan, HSS
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan permohonan kepada :


Nama perusahaan :
Alamat :

Jenis psikotropika sebagai berikut :


1.
2.
3.
4.
5.

Angkinang,
Penanggung jawab,

Muhammad Norrifansyah, S.Farm., Apt.


SIPA : ---

Anda mungkin juga menyukai