BAB I

PENDAHULUAN

Pembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai BPH sering ditemukan pada pria
yang memasuki usia lanjut. Istilah BPH (benign prostatic hyperplasia) sebenarnya
merupakan istilah histopatologis, yaitu terdapat hiperplasia sel-sel stroma dan sel-sel
epitel kelenjar prostat.
Prevalensi BPH meningkat seiring pertambahan usia. Suatu penelitian menyebutkan
bahwa prevalensi BPH pada pria berusia 40 tahun sebesar 20% dan meningkat menjadi
90% pada pria berusia 70 tahun ke atas. bph1
Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH menimbulkan keluhan yang dapat
mengganggu aktivitas sehari-hari. Keadaan ini diakibatkan oleh pembesaran kelenjar
prostat yang menyebabkan obstruksi pada uretra pars prostatika. Secara perlahan
obstruksi ini akan menimbulkan gangguan berkemih atau muncul kumpulan gejala yang
dikenal sebagai LUTS (lower urinary tract symptoms).
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Prostat

Kelenjar prostat adalah bagian dari organ genitalia pria yang berbentuk seperti
pyramid terbalik dan merupakan organ kelenjar fibromuskuler yang terletak di
sebelah inferior vesika urinaria (buli-buli) dan mengelilingi uretra posterior pars
prostatika. Prostat merupakan kelenjar aksesori terbesar pada pria dengan tebal ±2
cm, panjang ± 3 cm, dan lebarnya ± 4 cm, serta berat sekitar 20 gram.

Gambar 2.1 Alat Reproduksi Pria

Kelenjar prostat terdiri dari 5 lobus: lobus medius, lobus lateralis (2 buah), lobus
anterior, dan lobus posterior. Kelenjar prostat juga dibagi dalam 5 zona yakni:
a. Zona Anterior atau Ventral .
Sesuai dengan lobus anterior, terdiri atas stroma fibromuskular dan meliputi
sepertiga kelenjar prostat.

b. Zona Perifer
Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar
prostat. Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal
karsinoma terbanyak.

2
 c. Zona Sentralis.
Lokasi zona ini terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan
lobus tengah meliputi 25% massa glandular prostat. Zona ini resisten
terhadap inflamasi.

d. Zona Transisional.
Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai
kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang
lebih 5% tetapi dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular
anterior menjadi benign prostatic hyperpiasia (BPH).

e. Kelenjar-Kelenjar Periuretra
Bagian ini terdiri dari duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif
tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.

Gambar 2.2 Zona-zona Kelenjar Prostat

2.2 Fisiologi Prostat

Ukuran kelenjar prostat bertambah perlahan sejak lahir hingga pubertas kemudian
bertambah dengan cepat saat usia 30 tahun, menetap hingga usia 40 tahun dan
selanjutnya dapat mengalami pembesaran kembali. Kelenjar prostat
menyekresikan cairan seperti susu yang bersama-sama dengan sekret dari vesikula
seminalis menjadi komponen utama dari semen. Sekret prostat bersifat agak asam
dengan pH sekitar 6,5 dan mengandung sejumlah substansi diantaranya asam

3
 sitrat yang digunakan oleh spermatozoa untuk memproduksi ATP, enzim
proteolitik seperti PSA (prostat specific antigen), pepsinogen dan hialurodinase
untuk memecah gumpalan protein dari vesikula seminalis, dan seminalplasmin
untuk membunuh bakteri pada semen dan traktus genitalia wanita. Sekret dari
prostat menempati sekitar 25% komponen penyusun semen dan berkontribusi
terhadap motilitas dan viabilitas spermatozoa.buku

2.3 Batasan BPH

Benign Prostate Hyperplasia (BPH) menggambarkan keadaan dimana kelenjar
periuretral prostat mengalami hiperplasia yang akan mendesak jaringan prostat
yang asli ke perifer. Pembesaran ini bersifat jinak dan timbul pada pria berusia
pertengahan atau lanjut

Gambar 2.3 Ilustrasi Benign Prostate Hyperplasia

2.4 Etiologi BPH

Sampai saat ini penyebab BPH belum diketahui namun diduga berkaitan erat
dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses penuaan.
Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya BPH adalah: (1)
teori dihidrotestosteron, (2) ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron, (3)
interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat, dan (4) berkurangnya kematian
sel (apoptosis).
a. Teori Dihidrotestosteron (DHT)

4
 Dihidrotestosteron adalah metabolit androgen yang sangat penting guna
pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. DHT dibentuk dari testosteron di
dalam sel prostat oleh enzim 5α-reduktase dengan bantuan koenzim
NADPH. Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH
tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada
BPH, aktivitas enzim 5α-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih
banyak pada BPH sehingga memicu replikasi sel yang lebih banyak
dibandingkan dengan prostat normal.
b. Ketidakseimbangan estrogen dan testosteron
Makin tua usia, kadar testosterone makin menurun, sedangkan kadar
estrogen relatif tetap sehingga perbandingan kadar estrogen dan testosterone
relatif meningkat. Estrogen berperan dalam terjadinya proliferasi sel- sel
kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel-sel prostat
terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor
androgen, dan menurunkan jumlah apoptosis sel-sel prostat. Meskipun
rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan testosterone
menurun, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih
panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar.
c. Interaksi stroma epitel
Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel
prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma yang
mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol dan mensintesis suatu
growth factor yang mempengaruhi sel- sel stroma itu sendiri secara
intrakrin, autokrin, parakrin. Stimulasi tersebut menyebabkan terjadinya
proliferasi sel-sel epitel prostat maupun stroma.
d. Menurunnya apoptosis
Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah
sel-sel prostat secara keseluruhan makin meningkat sehingga
mengakibatkan pertambahan massa prostat. Hormon androgen diduga
berperan dalam menghambat proses kematian sel.

5
2.5 Patofisiologi BPH
Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional, sedangkan
pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer. Pembesaran prostat
menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan menghambat aliran
urine. Kondisi ini meningkatkan tekanan intravesikal sehingga untuk dapat
mengeluarkan urine, buli- buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan
tahanan tersebut. Kontraksi yang terus menerus akan menyebabkan perubahan
anatomi pada buli- buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya
selula, sakula, dan divertikel buli- buli. Perubahan struktur ini menimbulkan
keluhan yang bermanifestasi sebagai lower urinary tract symptom (LUTS).
Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli- buli tidak
termasuk pada kedua muara ureter. Jika hal ini terjadi maka akan timbul refluks
vesiko-ureter yang bila berlangsung lama akan mengakibatkan hidroureter,
hidronefrosis, dan bahkan gagal ginjal.

2.6 Manifestasi Klinis BPH

Sebagian besar penderita BPH akan mengalami gejala-gejala LUTS yang terdiri
dari gejala obstruksi dan gejala iritasi. Gejala obstruksi meliputi hesitansi,
pancaran miksi lemah, intermitensi, ketidakpuasan miksi, distensi abdomen,
terminal dribbling (kencing menetes), volume urine menurun, dan mengejan saat
berkemih. Gejala iritasinya meliputi frekuensi, nokturia, urgensi, dan disuria.
Urgensi dan disuria jarang terjadi, jika ada disebabkan oleh ketidakstabilan
detrusor sehingga terjadi kontraksi involunter.
Timbulnya gejala LUTS mencerminkan kompensasi otot buli-buli untuk
mengeluarkan urine. Pada suatu saat ketika otot buli-buli mengalami kelelahan
dan jatuh ke dalam fase dekompensasi, maka gejala yang tampak yang ialah
retensio urine akut.
Dekompensasi buli-buli ini didahului oleh faktor pencetus diantaranya:
1) volume buli-buli tiba-tiba penuh (cuaca dingin, konsumsi obat-obatan yang
mengandung diuretikum, minum tertalu banyak)
2) massa prostat tiba-tiba membesar (setelah melakukan aktivitas seksual atau
adanya infeksi prostat)

6
3) setelah mengkonsumsi obat-obat yang dapat menurunkan kontraksi otot
detrusor (golongan antikolinergik atau adrenergic-α)
Skoring International Prostate Skoring System (I-PSS) dapat digunakan untuk
menilai beratnya gejala LUTS. Skor total terentang antara 0-35. Skor 0-7
tergolong ringan, 8-19 tergolong sedang, dan 20-35 tergolong berat.
Tabel 2.1 Skor I-PSS
Dalam 1 bulan terakhir, seberapa Tidak <1x Kurang dari Sekitar Lebih dari Hampir
seringkah Anda pernah dalam 5x setengah 50% setengah selalu
1. merasakan masih terdapat sisa 0 1 2 3 4 5
urine sehabis kencing?
2. harus kencing lagi padahal belum
ada setengah jam yang lalu anda 0 1 2 3 4 5
kencing?
3. harus berhenti pada saat kencing
dan segera mulai kencing lagi dan 0 1 2 3 4 5
hal ini dilakukan berkali-kali?
4. tidak dapat menahan keinginan 0 1 2 3 4 5
untuk kencing?
5. merasakan pancaran urin yang 0 1 2 3 4 5
lemah?
6. harus mengejan dalam memulai 0 1 2 3 4 5
kencing?
Tidak 5 kali/
1 kali 2 kali 3 kali 4 kali
pernah lebih
7. Dalam 1 bulan terakhir, berapa
kali anda terbangun dari tidur 0 1 2 3 4 5
malam untuk kencing?

Skor Total: ………………

BPH juga dapat menimbulkan gejala-gejala dari saluran kemih bagian atas
antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang, dan demam pada urosepsis. Di
samping itu, penderita BPH juga sering mengeluhkan gejala akibat penyakit lain
seperti hemoroid karena kebiasaan mengejan saat miksi.
Secara klinis, BPH dapat dibagi menjadi 4 derajat yaitu:
Derajat 1: apabila ditemukan keluhan prostatismus, sisa urine kurang dari 50
mL, dan pada rectal toucher ditemukan penonjolan prostat.
Derajat 2: ditemukan tanda dan gejala seperti pada derajat 1, prostat lebih
menonjol, batas atas masih teraba, dan sisa urine lebih dari 50

7
 mL tetapi kurang dari 100 mL.
Derajat 3: seperti derajat 2, hanya saja batas atas prostat tidak teraba lagi dan
sisa urine lebih dari 100 mL.
Derajat 4: telah terjadi retensi total.

Pada pemeriksaan fisik pasien dengan BPH dapat ditemukan satu tanda atau
lebih. Pada palpasi region suprasimfisis dapat ditemukan adanya massa kistus
akibat retensio urine. Di samping itu dari pemeriksaan rectal toucher, prostat
lebih besar dari normal, permukaan licin dan konsistensi kenyal. Bila pole atas
prostat masih dapat diraba, besar prostat diperkirakan kurang dari 60 gram. Bila
akibat BPH telah mencapai saluran kemih bagian atas, maka mungkin dapat
ditemukan nyeri pada palpasi ginjal, nyeri ketok pada pinggang atau ginjal dapat
teraba. Pemeriksaan bagian tubuh yang lain juga perlu dipertimbangkan seperti
region inguinal untuk melihat kemungkinan adanya hernia, dan regio ani untuk
menilai ada tidaknya hemoroid yang dapat menyertai BPH.

2.7 Pemeriksaan Penunjang BPH

Derajat obstruksi oleh karena BPH dapat diukur dengan menentukan jumlah
residual urine pasca miksi baik dengan katerisasi atau ultrasonografi. Residual
urine lebih dari 100 mL biasanya dianggap sebagai indikasi untuk melakukan
intervensi pada BPH. Di samping itu dapat pula dilakukan pengukuran pancaran
urin saat miksi dengan membagi jumlah urin dengan lamanya miksi (mL/detik)
atau dengan alat yang disebut uroflometri. Nilai normal pancaran kemih rata-rata
10-12 mL/detik dan pancaran maksimal hingga sekitar 20 mL/detik. Pada
obstruksi ringan, pancaran menurun antara 6 – 8 mL/detik.
Pemeriksaan laboratorium dapat diusulkan untuk menunjang estimasi akibat
dari BPH yang tampak dari klinis pasien. Pemeriksaan sedimen urin berguna
untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran
kemih dengan mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit, bakteri, protein atau
glukosa. Kultur urin ditujukan untuk mencari jenis kuman yang menyebabkan
infeksi. Uji faal ginjal dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit
yang mengenai saluran kemih bagian atas. Pemeriksaan gula darah bermanfaat
untuk mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes mellitus yang dapat

8
menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli (buli-buli neurogenik). Bila
terdapat kecurigaan terhadap keganasan pada prostat, maka pemeriksaan PSA
dapat dilakukan.
Dalam pemeriksaan patologi anatomi dari prostat yang mengalami hiperplasia
ditemukan berbagai kombinasi dari hiperplasia epitel dan stroma di prostat yang
mayoritas menunjukkan pola fibroadenomyomatous hyperplasia.
Pencitraan pada BPH dapat bermanfaat untuk mencari temuan-temuan terkait
BPH. Foto polos abdomen berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran
kemih atau adanya bayangan buli-buli yang penuh terisi urine merupakan tanda
retensio urine. Pemeriksaan ultrasonografi transrektal (Transurethral
Ultrasonography / TRUS) bermanfaat untuk mencari suatu kemungkinan adanya
keganasan prostat. Sistoskopi yang dilakukan dengan memasukkan tabung kecing
melalui orifisium uretra eksterna dimanfaatkan untuk melihat bagian dalam uretra
dan buli-buli sekaligus menentukan ukuran kelenjar prostat beserta
dmengidentifikasi lokasi dan derajat obstruksi. Ultrasonografi transabdominal
disamping menilai pembesaran prostat yang ditunjukkan dengan protrusi prostat
pada buli-buli, juga digunakan untuk mendeteksi adanya hidronefrosis ataupun
kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang kronis.

Gambar 2.4 USG Prostat normal

Gambar 2.5 USG Prostat yang Mengalami Hiperplasia

9
 Pemeriksaan IVU (intravenous uretrography) digunakan untuk melihat adanya
indentasi prostat (pendesakan prostat pada buli-buli) yang ditandai dengan
gambaran bulan sabit.

Gambar 2.6 Indentasi Prostat

2.8 Penatalaksanaan BPH

Beberapa penderita BPH dengan keluhan LUTS ringan dapat sembuh sendiri
tanpa memerlukan terapi, namun adapula yang membutuhkan terapi
medikamentosa atau operatif akibat memberatnya keluhan.
Terapi BPH ditujukan untuk (1) memperbaiki keluhan miksi, (2)
meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi intravesika, (4)
mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume
residu urine setelah miksi dan (6) mencegah progresifitas penyakit. Beberapa
pilihan terapi untuk BPH disajikan dalam tabel berikut.

Tabel 2.2 Pilihan Terapi pada BPH

Observasi Medikamentosa Operasi Minimal Invasif
Watchful Penghambat Prostatektomi terbuka 1. TUMT
waiting adrenergik α 2. Stent uretra
Penghambat Endourologi: 3. TUNA
reduktase α 1. TURP
Fisioterapi 2. TUIP
Hormonal 3. Elektrovaporasi

2.8.1 Watchful waiting

Watchful waiting bukanlah sebuah terapi melainkan edukasi bagi penderita
BPH untuk dapat menghindari hal-hal yang dapat memperburuk kondisinya
seperti: (1) mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam, (2)

10
 mengonsumsi makanan atau minuman yang iritatif terhadap buli-buli seperti
kopi atau cokelat, (3) menggunakan obat-obat influenza yang mengandung
fenilpropanolamin, dan (4) kebiasaan menahan kencing terlalu lama. Metode
ini ditujukan bagi pasien BPH dengan skor IPSS di bawah 7.

2.8.2 Medikamentosa
Obat-obatan penghambat adrenergik α (adrenergic α blocker) mempengaruhi
komponen dinamik obstruksi infravesika yakni otot polos prostat dengen
mengurangi resistansinya. Ada juga obat yang mempengaruhi komponen statis
yakni volume prostat melalui pemberian inhibitor 5α-reduktase.
a. Penghambat reseptor adrenergik α
Obat ini bekerja dengan mengendurkan otot polos prostat dan leher buli-
buli sehingga meringankan obstruksi oleh karena BPH, juga meningkatkan
pancaran urin dan memperbaiki gejala dalam beberapa minggu namun
tidak berpengaruh pada ukuran prostat.
Beberapa obat yang termasuk dalam golongan adrenergic α blocker
ialah tamsulosin, alfuzosin, dan doxazosin
b. Inhibitor 5 α reduktase
Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron
(DHT) dari testosterone yang dikatalisis oleh enzim 5 α reduktase di dalam
sel prostat sehingga replikasi sel-sel prostat menurun yang berarti pula
mengurangi hingga 25% ukuran prostat dalam 6 sampai 12 bulan.

2.8.3 Terapi Minimal Invasif

Terapi ini diperuntukan untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi terhadap
pembedahan.
a. TUMT (Transurethral Microwave Thermotherapy)
TUMT merupakan sebuah prosedur yang bekerja melalui mekanisme
pengiriman gelombang mikro melalui kateter untuk memanaskan prostat
setidaknya 111 derajat Fahrenheit. Prosedur ini dapat mengurangi gejala
frekuensi, urgensi, tegang, dan intermitensi.

11
 Gambar 2.7 TUMT

b. TUNA (Transurethral Needle Ablation of the Prostate)

TUNA dalam kerjanya menyebabkan nekrosis jaringan prostat akibat
pemanasan hingga 1000C. melalui teknik ini pasien seringkali masih
mengeluh hematuria dan disuria.

Gambar 2.8 TUNA

c. Stent
Stent prostat dipasang pada uretra pars prostatika untuk melewatkan urine
secara leluasa. Stent ini dapat dipasang secara temporer atau permanen.

2.8.4 Operatif
a. TURP (transurethral resection of the prostate)
TURP merupakan prosedur reseksi prostat yang dilakukan transuretra dan
menjadi teknik yang paling banyak digunakan saat ini. Resectoscope
dimasukkan melalui penis, dimana memiliki panjang sekitar 12 inci, berisi
lampu, katup untuk mengendalikan cairan irigasi, dan loop listrik yang
memotong jaringan, serta segel pembuluh darah. Selama operasi, loop
kawat resectoscope digunakan untuk mengerok jaringan prostat yang
menimbulkan obstruksi. Potongan-potongan (cip) jaringan dibawa oleh
cairan ke buli-buli untuk selanjutnya dibuang keluar melalui kateter.

12
 TURP lebih aman dibandingkan dengan operasi terbuka dan memerlukan
waktu pemulihan yang lebih pendek.
Untuk irigasi, cairan yang sering digunakan ialah aquades, namun
aquades sendiri bersifat hipotonis sehingga dapat memasuki sirkulasi
sistemik dan menyebabkan hipotermia relatif atau gejala intoksikasi air
yang dikenal dengan sindrom TURP. Tanda dari sindrom ini ialah pasien
mulai gelisah, tekanan darah meningkat, dan bradikardi. Jika tidak segera
diatasi, pasien akan mengalami edema otak dan jatuh ke dalam koma. Hal
ini dapat dihindari dengan melakukan TURP tidak lebih dari 1 jam. Salah
satu efek samping yang mungkin TURP adalah ejakulasi retrograde di
mana semen mengalir mundur ke dalam kandung kemih selama klimaks
bukannya keluar uretra.

Gambar 2.9 Ilustrasi Prosedur TURP

b. TUIP (Transurethral Incision of the Prostate)

TUIP dikerjakan dengan melebarkan uretra dengan membuat beberapa
potongan kecil di leher buli-buli di mana terdapat kelenjar prostat.
Prosedur ini digunakan pada BPH yang tidak tartalu besar, tanpa ada
pembesaran lobus medius, dan pada pasien masih berumur muda.

c. Elektrovaporasi Prostat
Prosedur ini serupa dengan TURP namun memakai roller ball spesifik
dengan mesin diatermi yang cukup kuat sehingga mampu membuat

13
 vaporasi kelenjar prostat. Teknik ini diperuntukan pada prostat yang tidak
terlalu besar (<50 gram) dan membutuhkan waktu operasi yang lebih lama.

d. Prostatektomi terbuka
Prostatektomi terbuka sering dikerjakan untuk prostat berukuran besar
(>100 gram), ketika ada komplikasi, atau ketika buli-buli telah rusak dan
perlu diperbaiki. Prostatektomi terbuka dapat dilakukan melalui
pendekatan supraprubik transvesikal (Freyer) atau retropubik infravesikal
(Millin). Penyulit yang dapat terjadi adalah ejakulasi retrograde,
kontraktur leher buli-buli, inkontinensia uirn, dan impotensi. Meskipun
begitu, perbaikan klinis dapat dicapai hingga 100%.

2.9 Komplikasi BPH

Berbagai komplikasi dapat timbul akibat BPH diantaranya ialah retensi urine akut
atau kronis, infeksi saluran kemih, batu buli-buli, hematuri, inkontinensia-urgensi,
hidroureter, dan hidronefrosis.

14