LAPORAN MINI-CEX

STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing :
dr. Prabaningrum Widyasmoro P., Sp.N

Disusun Oleh:

Raudhah Rahmatillah N G4A016095

STASE KOMPREHENSIF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2018

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui laporan Mini-CEX dengan judul :

STROKE NON HEMORAGIK

Diajukan untuk memenuhi salah satu ujian

kepanitraan klinik dokter muda stase komprehensif

Disusun Oleh:

Raudhah Rahmatillah N G4A016095

Ajibarang, Oktober 2018

Mengetahui,
Dokter Pembimbing,

dr. Prabaningrum Widyasmoro P., Sp.N

2
 I. LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Usia : 63 tahun
No. RM : 07031955
Alamat : Pekuncen
Jenis Kelamin : laki laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk : 30 September 2018
Tanggal Periksa : 2 Oktober 2018

B. Keluhan Utama
Kelumpuhan anggota gerak kiri

C. Anamnesa(alloanamnesis)
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Lokasi : Anggota gerak kiri
b. Durasi : 1 hari SMRS
c. Kualitas : sebagian ADL dibantu anggota keluarga
d. Kuantitas : tidak dapat menggerakkan anggota gerak
sama-sekali, terus menerus
e. Faktor memperingan :-
f. Faktor memperberat :-
g. Gejala penyerta : nyeri kepala, sulit menelan, sering tersedak
saat makan dan minum
h. Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Ajibarang diantar oleh keluarga dengan
keluhan kelumpuhan anggota gerak kiri. Keluhan dirasakan 1 hari
SMRS. Menurut keterangan keluarga kelumpuhan anggota gerak kiri
muncul pada hari Minggu pagi saat pasien sedang istirahat. Kelumpuhan

3
 pada anggota gerak kiri sebelumnya diawali dengan kelemahan anggota
gerak dan pegal-pegal pada anggota gerak kiri sejak 2 minggu SMRS.
Pasien juga mengalami bicara pelo sejak kamis pagi, 2 hari SMRS.
Bicara pelo semakin memberat hingga tidak bisa bicara sama sekali
pada sore harinya. Pasien sempat dibawa keluarga untuk berobat ke
dukun namun tidak ada perbaikan, hingga akhirnya keluarga
memutuskan untuk membawa ke rumah sakit setelah keadaan semakin
memberat.
Pasien mengeluhkan nyeri kepala cekot-cekot yang menetap, kesulitan
menelan, sering tersedak saat makan dan minum. Tidak ada mual,
muntah, merot, pandangan kabur, demam, kejang, maupun penurunan
kesadaran. BAB dan BAK lancar.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat penyakit yang sama : disangkal
b. Riwayat hipertensi : diakui, tidak terkontrol
c. Riwayat DM : disangkal
d. Riwayat Stroke : disangkal
e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat penyakit yang sama : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat DM : disangkal
d. Riwayat Stroke : disangkal
e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : disangkal
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan petani dan pekerja serabutan. Pasien tinggal di rumah
bersama istri, anak dan menantunya. Pasien baru saja menikah dengan

4
 istrinya saat ini 8 bulan yang lalu, pasien tidak merasa sedang banyak
pikiran yang mengganggu dan sebelum keluhan merasa baik-baik saja.

D. PemeriksaanFisik
Keadaan Umum : tampak lemah, tidak bisa berkomunikasi
Kesadaran : compos mentis (GCS : E4V5M6)
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 59 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36.5oC
SpO2 : 93% (portable)
Status Generalis
Mata : Konjungitva Anemis -/-, Sklera Ikterus -/-, Edema
palpebra -/-, Refleks pupil (+/+), Pupil bulat isokor
(3mm/3mm)
Ekstremitas : Akral hangat +/+, Edema-/-,Capillary Refill < 1 detik
+/+ -/-
Status Neurologis
Sikap tubuh : sulit dinilai
Gerakan abnormal : sulit dinilai
Kepala : mesocephal, ukuran normal
Leher : kaku kuduk (-), tanda meningeal (-)
Nervus Cranialis Kanan Kiri
N.II (N. Opticus)
Daya Penglihatan sdn sdn
Warna sdn sdn
N. III (N. Occulomotorius)
Ptosis - -
Gerak bola mata ke atas + +
Gerak bola mata ke medial + +
Gerak bola mata ke bawah + +

5
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil Bulat Bulat
Refleks Cahaya Langsung Normal Normal
Refleks Cahaya Konsensual Normal Normal
N. IV (N. Trochlearis)
Gerak bola mata ke lateral-bawah + +
N. V (N. Trigeminus)
Menggigit + +
Sensibilitas wajah + +

N. VI (N. Abducens)
Gerak bola mata ke lateral + +
N. VII (N. Fasialis)
Kerutan kulit dahi - -
Kedipan mata + normal + normal
Lipatan nasolabial + normal + normal
Sudut mulut Simetris Datar
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + normal + normal
Meringis + -
Mengembungkan pipi + -
N. VIII (N. Vestibulocochlearis)
Tes Rinne TDL TDL
Tes Scwabach TDL TDL
Tes Weber TDL TDL
N. IX (N. Glossofaringeus)
Refleks muntah + -
N. X (N. Vagus)
Bersuara Disfonia

6
 Menelan Disfagia
N. XI (N. Asesorius)
Memalingkan kepala dbn dbn
Sikap bahu dbn dbn
Mengangkat bahu dbn dbn

N. XII (N. Hipoglossus)

Sikap lidah Simetris
Artikulasi Disartria
Tremor lidah -
Menjulurkan lidah Deviasi ke kiri
Kekuatan lidah TDL TDL

Superior Inferior
Sensibilitas Dbn/dbn Dbn/dbn
Gerak Bebas/tidak bergerak Bebas/tidak bergerak
Kekuatan Motorik 5/0 5/0
Tonus Normotonus/normotonus Normotonus/normotonus
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
Refleks Fisiologis ++/+++ ++/+++
Refleks Patologis -/- -/+
(Babinsky) +
Klonus -/- -/-

Pemeriksaan koordinasi
Finger to finger test TDL TDL
Disdiadokokinesis TDL TDL

7
E. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (30 September 2018):
Hb : 17.6 g/dL
Leukosit: 9550 /uL
Ht : 48.2 %
Eritrosit: 6.07 106/uL
Trombosit: 225000 /uL
MCV : 79.4 fL
MCH : 29.0 pg
MCHC : 36.5 g/dL
RDW : 13.7 %
MPV : 9.3 fL
Hitung jenis : 0/1 L/0.0 L/73.1 H/19 L/7
Na : 143 mmol/L
K : 4.0 mmol/L
Cl : 104 mmo/L
Ur : 42 mg/dL
Cr : 0.87 mg/dL
GDS : 108 mg/dL

Laboratorium 01 Oktober 2018

Kolesterol total : 190 mg/dL
Trigliserida : 80 mg/dL
Asam urat : 6.1 mg/dL
GDP : 117 mg/dL (H)
GD2PP : 116 mg/dL

Laboratorium 02 Oktober 2018

Kolesterol total : 219 mg/dL (borderline high)
Trigliserida : 97 mg/dL
Asam urat : 6.4 mg/dL
GDP : 110 mg/dL (H)

8
F. Diagnosis
1. Diagnosis klinis : hemiplegi sinistra, afasia global, hipertensi grade 2
Diagnosis topis : susp hemisfer dekstra
Diagnosis etiologis : susp Stroke Non Hemoragik
2. Hiperlipidemia

G. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
a. IVFD RL 20 tpm
b. O2 3 lpm
c. Mecobalamin injeksi 500 mikrogram/8 jam (iv)
d. Ranitidin injeksi 50 ml/12 jam (iv)
e. Amlodipin tablet 10 mg/24 jam (p.o)
2. Nonmedikamentosa
a. Pasang infus, kanul oksigen, NGT dan DC
b. Bedrest posisi semifowler (kepala elevasi 30o)
c. Monitoring keluhan pasien, tanda vital, keadaan umum, kesadaran,
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, dan kejang
d. Fisioterapi
e. Diet lunak Tinggi Kalori Tinggi Protein
3. Edukasi
a. Edukasi pasien dan keluarga mengenai stroke, penyebab, rencana
tatalaksana, dan pencegahannya.
b. Edukasi mengenai faktor risiko stroke.
c. Edukasi mengenai pengobatan hipertensi.
d. Menjelaskan agar melatih kaki dan tangan yang lemah.
H. UsulanPemeriksaanPenunjang
1. Pemeriksaan Radiologi : CT-Scan kepala non kontras, dan Ro Thoraks
2. Pemeriksaan EKG

I. Prognosis

9
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad fungtionam : dubia ad malam
3. Ad sanationam : dubia ad malam

10
 II. PEMBAHASAN

1. Stroke non hemoragik terjadi akibat sumbatan pada pembuluh darah yang
memperdarahi otak. Kondisi yang melandasi timbulnya sumbatan ini adalah
perkembangan deposit lemak di dinding pembuluh darah. Kondisi ini
disebut atherosclerosis. Deposit lemak dapat menyebabkan dua tipe
sumbatan, yaitu trombosis serebri dan emboli serebri. Sumbatan pembuluh
darah otak menimbulkan gangguan fungsi saraf akut yang timbul secara
mendadak dengan gejala dan tanda yang sesuai daerah fokal otak yang
terganggu. Oleh karena itu manifestasi klinik stroke dapat berupa
hemiparesis, hemiplegi, kebutaan mendadak, afasia, maupun gejala lain
sesuai daerah otak yang terganggu.
2. Faktor risiko yang terdapat pada pasien yaitu hipertensi, kebiasaan
konsumsi gorengan, dan jarang berolahraga. Hal-hal tersebut dapat
mengakibatkan atherosclerosis pada pembuluh darah, salah satunya adalah
pembuluh darah yang terdapat pada otak sehingga perfusi darah ke otak
terganggu.
3. Pasien di diagnosis SNH berdasarkan keluhan yang dirasakan dan
memenuhi skor siriraj untuk kriteria SNH, yaitu (2,5 x kesadaran) + (2 x
muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan darah diastolik) – (3 x
atheroma) – 12. Pada pasien ini didapatkan skor -23, sehingga pasien di
diagnosis SNH.
4. Pemberian anti hipertensi pada pasien diperlukan karena pada saat masuk
140/90 mmHg dan tekanan darah pasien saat ini mencapai 160/100 mmHg,
penurunan tekanan darah dilakukan secara bertahap, hingga mencapai target
yang diinginkan.
5. Pemberian mecobalamin berfungsi sebagai vitamin pada fungsi sistem saraf
pada pasien dimana mecobalamin membantu dalam proses pembentukan
myelin.
6. Pemberian ranitidin untuk mengatasi gejala yang berkaitan dengan produksi
asam lambung yang berlebihan dan sebagai proteksi dari efek samping obat.

11