Rencana Pelayanan Pasien

dr.
Jimmy Elraju Kalesaran, MARS - Survei Verifikasi Ke-1 - RSU Haji Kamino
Standar No urut Elemen Penilaian
Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam

APK.1. 1 atau di luar rumah sakit.
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan
sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2,
2 EP.2 )
Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat

menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien
3 rawat inap dan rawat jalan yang tepat.
Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes

diagnostik dan tanggung jawab untuk
menetapkan apakah pasien diterima,
4 dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining

dan tes diagnosa yang mana merupakan standar
5 sebelum penerimaan pasien.
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk

sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
6 tersedia.
Proses pendaftaran pasien rawat jalan
APK.1.1. 1 distandardisir.
Proses admisi pasien rawat inap distandardisir.
2 (lihat juga TKP.6.1, EP.3)
Ada proses penerimaan pasien emergensi ke
3 unit rawat inap
Ada proses untuk menahan pasien untuk
4 observasi.
Ada proses penanganan pasien bila tidak

tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun diseluruh rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

proses penerimaan pasien rawat inap dan
6 pendaftaran pasien rawat jalan.
Petugas memahami ketentuan dan prosedur

7 tersebut serta melaksanakannya.
Rumah sakit menggunakan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
APK.1.1.1. 1 sesuai dengan kegawatannya.
2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini.

Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
3 kebutuhannya.
Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi

sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum
ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP
4 3,4 )
Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf
APK.1.1.2. 1 mengetahui kebutuhan pasien
Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan

sesuai kebutuhan berdasar atas hasil
2 pemeriksaan skrining.
Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan

pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan
3 paliatif diprioritaskan.
Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan

diberikan informasi apabila akan terjadi
APK.1.1.3. 1 penundaan pelayanan atau pengobatan.
Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

menunggu dan memberikan informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan
2 klinik mereka.
Informasi di dokumentasikan didalam rekam
3 medis.
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

4 pelaksanaan secara konsisten.
Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada

waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud
APK.1.2. 1 dan Tujuan ).
Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan

yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
2
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil
3 pelayanan yang diharapkan.
Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan

4 biaya kepada pasien dan keluarganya.
Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya

untuk membuat keputusan yang benar (lihat
5 juga AP.4.1, EP 3).
Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi
APK.1.3. 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi

hambatan pada waktu pasien mencari
2 pelayanan.
Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari

3 hambatan dalam memberikan pelayanan
4 Prosedur ini telah dilaksanakan.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk

atau pindah dari pelayanan intensif dan atau
pelayanan khusus termasuk penelitian dan
APK.1.4. 1 program sesuai dengan kebutuhan pasien.
2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
Staf yang tepat diikut sertakan dalam

3 pengembangan kriteria.
4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke

unit yang menyediakan pelayanan spesialistis
atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi
kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
5 dibutuhkan.
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di
6 unit tersebut.
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung
kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan
yang meliputi semua yang tercantum dalam
APK.2. 1 maksud dan tujuan di atas.
Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan
menentukan tata cara transfer pasien yang tepat
2 di rumah sakit.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti

terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan
3 pasien.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti

dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan
4 HPK 2.1, EP 2)
Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi

pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan
tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap
(lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab
APK.2.1. 1 dokter dan HPK 6.1 EP 2)
Staf tersebut kompeten menerima tanggung

2 jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien.
Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah
3 sakit.
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan
4 pasien didalam status.
Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien

dari satu individu ke individu yang lain
5 dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.
Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan

atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan
selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP
APK.3. 1 1, TKP 6.1, EP 3)
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang
2 siap untuk dipulangkan.
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk

dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
awal dan apabila perlu mengikut sertakan
keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
3 HPK.2, EP 1).
Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas

kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11,
4 EP 2 dan AP.2, EP 2).
Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien
yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit,
sementara dalam proses rencana pengobatan
dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
5
Rencana pemulangan pasien

mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
APK.3.1. 1 kelanjutan pelayanan medis.
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan

individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit serta
2 populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah

sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
3 dan badan dari mana pasien berasal.
Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk

4 pelayanan penunjang.
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP
APK.3.2. 1 sebelum pasien pulang.
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
2
Salinan ringkasan pelayanan pasien
3 didokumentasikan dalam rekam medis.
Salinan resume pasien pulang diberikan juga
4 kepada pasien
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada
5 praktisi kesehatan perujuk
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan

resume pasien pulang harus dilengkapi dan
6 dimasukkan ke rekam medis pasien.
Resume pasien pulang berisi alasan pasien di

APK.3.2.1. 1 rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.
Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan
2 hal lain yang penting.
Resume pasien pulang berisi prosedur

3 diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan.
Resume pasien pulang berisi medika mentosa
4 termasuk obat waktu pulang.
Resume pasien pulang berisi keadaan /status
5 pasien pada saat pulang.
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk
6 tindak lanjut/kontrol.
Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan

lanjutan pasien yang mana dalam resume yang
APK.3.3. 1 pertama dilaksanakan.
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana

resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan
2 siapa yang menjaga.
Rumah sakit telah menetapkan format dan isi
3 dari resume pelayanan.
Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud
4 dengan resume saat ini.
Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap

5 daftar resume sesuai kebijakan.
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam

bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien
APK.3.4. 1 dan keluarganya.
Instruksi mencakup kapan kembali untuk
2 pelayanan tindak lanjut.
Instruksi mencakup kapan mendapatkan

3 pelayanan yang mendesak.
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila

4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak

lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat
jalan yang pulang karena menolak nasehat
medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2,
APK.3.5. 1 Maksud dan Tujuan).
Apabila diketahui ada dokter keluarga,

kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1
2 dan 2).
Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan
3 peraturan yang berlaku.
Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan

pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga
APK.4. 1 APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).
Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung
jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga
2 APK.1.1.1, EP 4).
Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang

bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan
3 selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
Proses rujukan menjelaskan situasi dimana

rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga
4 TKP.6.1, EP 3).
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit

5 penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa

rumah sakit penerima dapat menyediakan
APK.4.1. 1 kebutuhan pasien yang akan dirujuk.
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat

dengan rumah sakit penerima terutama apabila
pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima
2 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis

APK.4.2. 1 pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien.
2 Resume klinis mencakup status pasien.
Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-

tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga
3 APK.1.1.1, EP 4).
Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan

pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP
4 4).
Selama proses rujukan secara langsung semua
APK.4.3. 1 pasien selalu dimonitor.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
2 dengan kondisi pasien.
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat

nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang
APK.4.4. 1 menyetujui penerimaan pasien.
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-

hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan
2 rumah sakit yang merujuk.
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat
3 alasan rujukan.

kondisi khusus sehubungan dengan proses
4 rujukan.

segala perubahan dari kondisi pasien selama
5 proses rujukan.
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan

transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat
APK.5. 1 inap atau kunjungan rawat jalan.
Transportasi disediakan atau diatur sesuai

2 dengankebutuhan dan status pasien.
Kendaraan transportasi milik rumah sakit

memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
3 pemeliharaan kendaraan.
Pelayanan transportasi dengan kontrak

disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit
dalam hal kualitas dan keamanan transportasi
4 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk

transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
sakit, dilengkapi dengan peralatan yang
memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
5
Ada proses untuk memonitor kualitas dan

keamanan transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit, termasuk proses
menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
6 Maksud dan Tujuan).
SU Haji Kamino
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
Sudah Sempurnakan Regulasi (Kebijakan/Panduan dan

dilaksanakan SPO) sesuai Tata Naskah
harus ada bukti skrinning bahwa kebutuhan

pasien sesuai dg misi dan sumber daya RS
Belum
dilaksanakan
harus ada bukti bahwa pasien diterima di ranap

dan rajal sesuai dengan pelayanan yg ada di RS
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan Sempurnakan Regulasi/SPO sesuai Tata Naskah
harus ada kebijakan yang menetapkan ttg

Belum skrinning yg perlu dilengkapi dengan tes
dilaksanakan diagnostik (laboratorium maupun radiologi)
harus ada bukti bahwa pasien tidak dirawat,

Belum dipindahkan atau dirujuk sebelum lengkap hasil
dilaksanakan tes yg dibutuhkan
Sudah
Sudah
Sudah
Sudah
Sudah
Belum harus ada bukti pelaksanaan penerimaan ranap

dilaksanakan dan rajal sesuai kebijkan dan SPO
Belum harus ada bukti bahwa petugas memahami

dilaksanakan kebijakan dan SPO pasien diranap, dirujuk
Sudah
Belum
dilaksanakan harus ada bukti staf telah dilatih tentang Triage
Belum harus ada bukti bahwa pasien dilayani sesuai
dilaksanakan dengan prioritas kebutuhannya
Belum harus ada bukti bahwa pasien emergency

dilaksanakan dipriksa dan distabilisasi sesuai kemampuan RS
Belum harus ada bukti pelaksanaan skrinning untuk
dilaksanakan mengetahui kebutuhan pasien
Belum harus ada bukti bahwa jenis pelayanan yg

dilaksanakan didapatkan pasien sesuai dg hasil skrinning
harus ada bukti bahwa pasien dg kebutuhan

Belum pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan
dilaksanakan palliatif diprioritaskan
Sudah
Belum harus ada bukti bahwa pasien diberi informasi

dilaksanakan ttg alasan penundaan dan alternatif yg tersedia
Belum
Belum harus ada bukti bahwa pelaksanaan secara

dilaksanakan konsisten sesuai dg kebijakan dan prosedur
Sudah
Belum harus ada informasi ttg pelayanan yg

dilaksanakan ditawarkan/tersedia di RS
Belum
dilaksanakan harus ada informasi ttg hasil pelayanan
Belum
dilaksanakan harus ada informasi ttg pembiayaan
Belum harus ada bukti bahwa penjelasan informasi

dilaksanakan dimengerti pasien dan keluarga
Sudah
Sudah
Sudah
harus ada bukti pelaksanaan ttg mengatasi

Belum hambatan, mengurangi dampak dalam
dilaksanakan memberikan pelayanan
TDD ( RS tidak mempunyai Ruang ICU) dan

apabila sudah dibangun harus ada
prosedur/SPO pelayanan intensif serta
Belum prosedur/SPO transfer intra hospital
dilaksanakan

Belum apabila sudah dibangun harus ada kriteria
dilaksanakan fisiologi yg ditetapkan

Belum apabila sudah dibangun harus ada bukti
dilaksanakan keterlibatan staf dalam pengembangan kriteria
Belum apabila sudah dibangun harus ada bukti bahwa
dilaksanakan staf dilatih tentang kriteria ICU

apabila sudah dibangun harus ada bukti
pencatatan ttg kriteria pasien diterima di unit
Belum intensive atau pelayanan spesialistik
dilaksanakan

apabila sudah dibangun harus ada bukti
pencatatan ttg kriteria pasien
dipindahkan/keluar dari unit intensive atau
Belum pelayanan spesialistik
dilaksanakan
Sudah Sempurnakan Regulasi (Kebijakan dan Panduan

dilaksanakan MPP/CP) sesuai Tata Naskah
Sudah
dilaksanakan
harus ada bukti bahwa kesinambungan dan

Belum koordinasi terlaksana yg meliputi seluruh fase
dilaksanakan pelayanan
Belum harus ada bukti bahwa kesinambungan dan

dilaksanakan koordinasi dirasakan oleh pasien
Sudah Sempurnakan Regulasi (Kebijakan, panduan,

dilaksanakan Prosedur/SPO ) DPJP sesuai Tata Naskah
Belum harus ada bukti bahwa staf kompeten (ada SPK,

dilaksanakan RKK)
Belum
dilaksanakan harus ada bukti SIP
Belum harus ada bukti bahwa staf (nama dan TT/paraf)
dilaksanakan melengkapi dokumen RM
Belum
dilaksanakan implementasi ttg konsul antar DPJP
Sempurnakan Regulasi kebijakan, panduan

(termasuk kriteria pasien pulang, pulang dg ijin)
Sudah dan prosedur rujukan/memulangkan pasien
dilaksanakan sesuai tata naskah
Sudah
dilaksanakan Sempurnakan kriteria pasien yg siap dipulangkan
Belum harus ada kebijakan, panduan dan prosedur ttg

dilaksanakan rencana pemulangan awal
Belum harus ada bukti bahwa pasien dirujuk dan

dilaksanakan dipulangkan sesuai kebutuhan pasien
Sempurnakan kebijakan dan proses ttg pasien
yg diperbolehkan pulang sementara
Sudah dalamproses rencana pengobatan sesuai tata
dilaksanakan naskah
harus ada bukti bahwa rencana pemulangan

Belum termasuk untuk pelayanan penunjang dan
dilaksanakan kelanjutanpelayanan medis
harus ada identifikasi/kerjasama dgn

Belum organisasi/PPK di lingkungan RS atau populasi
dilaksanakan pasien RS
harus ada bukti rujukan keluar ditujukan kepada

Belum individu, badan secara spesifik dari mana pasien
dilaksanakan berasal
Belum harus ada bukti pelaksanaan bahwa rujukan

dilaksanakan termasuk untuk pelayanan penunjang
Sudah Sempurnakan Form resume medis pasien pulang
dilaksanakan sesuai kriteria yang diminta
Belum harus ada instruksi tindak lanjut dalam form
dilaksanakan resume
Belum
dilaksanakan harus ada bukti bahwa resume ada di dok RM
Belum
dilaksanakan harus ada bukti bahwa resume ada untuk pasien
Belum harus ada bukti bahwa resume untuk praktisi
dilaksanakan kesehatan perujuk
Belum Lengkapi kebijakan, pedoman dan prosedur ttg

dilaksanakan rekam medis
Belum harus ada bukti resume pasien pulang berisi

dilaksanakan alasan dirawat, diagnosa dan penyakit penyerta
dilaksanakan temuan fisik dan hal penting
harus ada bukti resume pasien pulang berisi

Belum prosedur diagnostik dan terapik yg telah
dilaksanakan dilakukan
dilaksanakan medika mentosa termasuk obat waktu pulang
dilaksanakan keadaan/status pasien saat pulang
dilaksanakan tindak lanjut
Belum harus ada panduan ttg resume pasien rawat

dilaksanakan jalan
Belum panduan harus menyebutkan siapa yg

dilaksanakan bertanggung jawab akan resume rawat jalan
Sudah
dilaksanakan
Belum Panduan harus menentukan definisi resume
dilaksanakan rawat jalan
Belum harus ada bukti bahwa rekam medis pasien yg

dilaksanakan diidentifikasikan terdapat resume rawat jalan
Belum harus ada bukti bahwa intruksi tindak lanjut

dilaksanakan diberikan dalam bentuk dan cara yg mudah
Belum harus ada bukti bahwa intruksi tindak lanjut
dilaksanakan mencakup kapan kembali
harus ada bukti bahwa intruksi tindak lanjut

Belum mencakup kapan mendapatkan pelayanan yg
dilaksanakan mendesak
harus ada bukti bahwa keluarga diberikan

Belum intruksi untuk pelayanan yg diperlukan
dilaksanakan berkenaan dg kondisi pasien
harus ada panduan pasien yg menolak nasehat

medis
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan harus ada bukti rujukan kepada dokter keluarga
Belum harus ada bukti proses dilakukan sesuai
dilaksanakan peraturan yg berlaku
Sudah
dilaksanakan Sempurnakan regulasi sesuai tata naskah RS
harus ada bukti bahwa proses rujukan
Belum merupakan pengalihan tanggung jawab ke RS yg
dilaksanakan dituju
Belum harus ada bukti bahwa rujukan menunjuk

dilaksanakan individu yg bertanggung jawab selama rujukan
Belum harus ada bukti bahwa rujukan menjelaskan jika

dilaksanakan rujukan tidak mungkin dilaksanakan
Belum harus ada bukti bahwa rujukan tepat pada RS yg

dilaksanakan sesuai kebutuhan pelayanan untuk paien
Belum harus ada bukti ada daftar sarana prasarana

dilaksanakan maupun SDM dari RS rujukan
Belum
dilaksanakan lengkapi MOU dg RS rujukan
Sudah
dilaksanakan
Belum harus ada form rujukan dengan resume klinis
dilaksanakan termasuk kondisi pasien rujukan
Belum harus ada bukti resume klinis berisi ttg prosedur

dilaksanakan atau tindakan yg telah dilakukan
Belum harus ada bukti resume klinis berisi ttg

dilaksanakan kebutuhan akan pelayanan lanjutan bagi pasien
Belum harus ada revisi form monitoring selama pasien
dilaksanakan dirujuk dan pelaksanaannya
Belum harus ada daftar staf yg kompeten dalam
dilaksanakan melakukan rujukan
harus ada bukti bahwa di RM rujukan

Belum menyebutkan nama RS atau individu yg
dilaksanakan menyetujui penerimaan rujukan
Belum harus ada bukti bahwa di RM rujukan ada

dilaksanakan catatan hal hal yg diperlukan sesuai kebijakan
Belum harus ada bukti bahwa di RM rujukan
dilaksanakan menyebutkan alasan di rujuk
harus ada bukti bahwa di RM rujukan

Belum disebutkan kondisi khusus sehubungan dg
dilaksanakan proses rujukan
Belum harus ada bukti di RM rujukan dicatat segala

dilaksanakan perubahan selama di rujuk
Belum harus ada Prosedur/SPO ttg kebutuhan

dilaksanakan transportasi
Belum harus ada bukti bahwa transportasi disediakan

dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan dan status pasien
Belum harus ada bukti bahwa transportasi memenuhi

dilaksanakan hukum dan peraturan yg berlaku.
Belum harus ada bukti bahwa pelayanan transportasi

dilaksanakan dg kontrak disesuaikan kebutuhan RS
harus ada bukti bahwa semua transportasi

Belum dilengkapi peralatan, perbekalan dan
dilaksanakan medikamentosa sesuai kebutuhan pasien
Belum harus ada bukti bahwa transportasi RS dilakukan

dilaksanakan monitoring kualitas dan keamanannya
dr. Jimmy Elraju Kalesaran, MARS - Survei Verifikasi Ke-1 - RSU Haji Kamino
Ada perencanaan atau kebijakan atau

dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana
penggunaan obat diorganisir dan dikelola di
MPO.1. 1 seluruh rumah sakit
Semua penataan pelayanan dan petugas

yang mengelola proses obat dilibatkan dalam
2 struktur organisasi
Kebijakan mengarahkan semua tahapan

manajemen obat dan penggunaan obat dalam
3 rumah sakit
Sekurang-kurangnya ada satu review atas

sistem manajemen obat yang didokumentasikan
4 selama 12 bulan terakhir
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat

sesuai dengan undang-undang dan peraturan
5 yang berlaku
Sumber informasi obat yang tepat selalu

tersedia bagi semua yang terlibat dalam
6 penggunaan obat.
Seorang petugas yang mempunyai izin,

sertifikat dan terlatih mensupervisi semua
MPO.1.1. 1 aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)
Petugas tersebut memberikan supervisi

terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2
2 sampai dengan MPO.5.
Ada daftar obat yang dalam stok obat

rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar.
MPO.2. 1
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan daftar tersebut (kecuali
ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar
2 rumah sakit)
Ada proses yang disusun untuk menghadapi

bilamana obat tidak tersedia, berikut
pemberitahuan kepada pembuat resep serta
3 saran substitusinya.
Ada metode untuk mengawasi penggunaan
MPO.2.1. 1 obat dalam rumah sakit
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau
2 pencurian di seluruh rumah sakit
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan

dalam proses pemesanan, penyaluran,
pemberian dan proses monitoring pasien, juga
diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan
3 menjaga daftar obat
Keputusan untuk menambah atau

mengurangi obat dari daftar dipandu dengan
4 kriteria
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam

daftar, ada proses atau mekanisme untuk
memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD
5 yang tidak diantisipasi
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun

sekali berdasarkan atas informasi tentang safety
6 dan efektivitas.
Ada proses untuk persetujuan dan

pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada
dalam stok atau yang secara normal tersedia di
MPO.2.2. 1 rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1).
Ada proses untuk mendapatkan obat pada

saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat
2 terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2).
3 Staf memahami proses

Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai
MPO.3. 1 bagi stabilitas produk.
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara

akurat sesuai undang-undang dan peraturan
2 yang berlaku
Obat-obatan dan bahan kimia yang
digunakan untuk menyiapkan obat diberi label
secara akurat menyebutkan isi, tanggal
3 kadaluwarsa dan peringatan
Seluruh tempat pernyimpanan obat

diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah
sakit untuk memastikan obat disimpan secara
4 benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara

identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa
5 oleh pasien

MPO.3.1. 1 penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan
2 investigasi dan sejenisnya
3 obat sampel disimpan dan dikendalikan
Semua penyimpanan sesuai dengan
4 kebijakan rumah sakit.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera dalam rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga
MPO.3.2. 1 TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)
Kebijakan rumah sakit menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan
2 dilindungi dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit
setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau
3 rusak
MPO.3.3. 1 Ada sistem penarikan obat
Kebijakan dan prosedur mengatur setiap

penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa
2 atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur mengatur

pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa
3 atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur
4 diimplementasikan /dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit

mengarahkan peresepan, pemesanan dan
pencatatan obat yang aman di rumah sakit (lihat
juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran
MPO.4. 1 Keselamatan Pasien II, EP 1)
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan

yang terkait dengan penulisan resep dan
2 pemesanan yang tidak terbaca
Adanya proses kerjasama untuk

3 mengembangkan kebijakan dan prosedur
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk

praktek-praktek penulisan resep, pemesanan
4 dan pencatatan
Rekam medis pasien memuat daftar obat

yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi
5 pelayanan kesehatan
Order pertama obat dibandingkan dengan

daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai
6 prosedur yang ditetapkan rumah sakit
Pesanan obat atau penulisan resep yang

akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya
elemen a) sampai dengan i) diatur dalam
MPO.4.1. 1 kebijakan
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap

2 sesuai kebijakan rumah sakit
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit

dan badan pemberi lisensi terkait, undang-
undang dan peraturan dapat menuliskan resep
MPO.4.2. 1 atau memesan obat
Ada proses untuk menetapkan batas bagi

petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan
resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10,
2 EP 1)
Petugas-petugas yang diijinkan untuk

menuliskan resep dan memesan obat dikenal
oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang
3 mengeluarkan obat-obat
Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat
MPO.4.3. 1 untuk setiap pasien
2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis
Informasi obat disimpan dalam rekam

medis pasien atau diselipkan kedalam status
3 pasien saat pemulangan atau dipindahkan
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam

area yang bersih dan aman dengan peralatan
dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1
MPO.5. 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran obat harus

memenuhi undang-undang, peraturan dan
2 standar praktek profesional
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih
3 dalam hal teknik aseptik
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik

pasien apa yang dibutuhkan untuk proses
penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1
MPO.5.1. 1 dan 3)
Terlepas dari adanya perkecualian yang

ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap
resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian
serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap
resep atau pesanan obat dievaluasi untuk
2 ditelaah ketepatannya
Ada proses untuk menghubungi petugas

yang menuliskan resep atau memesan obat bila
3 timbul pertanyaan
Petugas yang diijinkan untuk menelaah

pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya
4 untuk tugas ini
Penelaahan difasilitasi dengan catatan

(profil) dari semua pasien yang menerima obat
5
Bila digunakan software komputer, untuk

meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan
6 alergi, harus di-update secara berkala
Ada sistem yang seragam di rumah sakit
MPO.5.2. 1 dalam penyaluran dan pendistribusian obat
Setelah disiapkan, obat diberi label secara

tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi,
tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan
2 nama pasien
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-

3 siap-diberikan
Sistem mendukung penyaluran obat secara
4 akurat
Sistem mendukung penyaluran obat tepat

5 waktu
Rumah sakit mengidentifikasi petugas,

melalui uraian jabatannya atau proses
pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi
MPO.6. 1 untuk memberikan obat
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari

rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait,
undang-undang dan peraturan bisa memberikan
2 obat
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila

3 perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas
Obat diverifikasi berdasarkan resep atau
MPO.6.1. 1 pesanan
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep
2 atau pesanan obat
Route pemberian di verifikasi dengan resep
3 atau pesanan obat
4 Obat diberikan secara tepat waktu

Obat diberikan sebagaimana diresepkan
5 dan dicatat dalam status pasien
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh
MPO.6.2. 1 pasien
untuk mengatur pendokumentasian dan
pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam
2 rumah sakit untuk atau oleh pasien

untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan
3 sampel obat
Efek pengobatan terhadap pasien

dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan
MPO.7. 1 (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)
2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif
Rumah sakit mempunyai kebijakan yang

mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan
yang harus dicatat dalam status pasien dan yang
harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga
3 PMKP.6, EP 3)
Efek yang tidak diharapkan

didokumentasikan dalam status pasien
4 sebagaimana diharuskan oleh kebijakan
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan

dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
5 kebijakan
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui

proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan
MPO.7.1. 1 PMKP.7, EP 1)
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat

waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga
2 PMKP.7, EP 2)
Mereka yang bertanggungjawab mengambil

3 tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
Rumah sakit menggunakan informasi

pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk
memperbaiki proses penggunaan obat (lihat
4 juga PMKP.7, EP 3)
SU Haji Kamino
Surveyor Assessment
Sudah Sempurnakan regulasi (Kebijakan dan Pedoman)

dilaksanakan sesuai tata naskah RS
Sudah Sempurnakan Struktur Organisasi Instalasi

dilaksanakan Farmasi lengkap dengan UTW
Sudah Sempurnakan regulasi (Kebijakan dan Pedoman)

Belum harus ada review atas sistem manajemen obat

dilaksanakan dalam 12 bulan terakhir.
harus ada bukti bahwa Pelayanan farmasi dan

Belum penggunaan obat sesuai dengan undang-undang
dilaksanakan dan peraturan yang berlaku.
harus ada ketentuan penyediaan sumber

Belum informasi obat ( lisan /tertulis ) disetiap tempat
dilaksanakan penggunaan obat.
Sudah
dilaksanakan
harus ada bukti bahwa Petugas memberikan

Belum supervisi terhadap proses yang diuraikan di
dilaksanakan MPO2 sampai MPO 5.
harus ada daftar stock obat RS atau Formularium

atau keduanya. Juga ada daftar dari sumber
Belum luar , ataupun IKS/MOU dengan suplier atau
dilaksanakan apotik terdekat
harus ada proses kolaboratif dari Semua petugas

yg terkait (minimal PFT) untuk mengembangkan
Belum atau merevisi daftar obat secara berkala sesuai
dilaksanakan dengan perkembangan terbaru
Sudah Sempurnakan regulasi (Prosedur/SPO) sesuai

dilaksanakan tata naskah RS
Sudah Sempurnakan regulasi (kebijakan) sesuai tata
dilaksanakan naskah RS
harus ada peningkatan upaya pengamanan atau
perlindungan terhadap kehilangan atau
pencurian obat di RS.
( Catatan: termasuk tentang
pengamanan penyimpanan (penguncian) dan
penggantian obat emergensi. obat narkotik, dll. )
Belum ada bukti telah dilakukan stock opname obat
dilaksanakan (sudah dilakukan 3 bulan sekali)
harus ada bukti keterlibatan para praktisi

pelayanan kesehatan (dalam Tim PFT) dalam
proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan
Belum proses monitoring pasien termasuk evaluasi
dilaksanakan harga obat
Sudah
dilaksanakan
harus ada bukti monitoring penggunaan obat

Belum baru yang ditambahkan dalam Formularium dan
dilaksanakan KTD yang tidak diantisipasi
harus ada telaah/review daftar obat tentang

Belum safety dan efektifitas yg diinformasikan setahun
dilaksanakan sekali
harus ada SPO dan alur proses persetujuan dan

pengadaan obat yg dibutuhkan tapi tidak ada
Belum dalam stok atau yang secara normal tersedia
dilaksanakan diRS
Sudah Sempurnakan Regulasi (SPO) sesuai tata naskah

dilaksanakan RS
Belum harus ada staf yang memahami proses tsb dan

dilaksanakan harus ada sosialisasi ttg SPO tsb diatas.
Sudah Sempurnakan Regulasi (kebijakan) sesuai tata
harus ada pelaporan tentang bahan terkontrol

Belum ( Obat narkotik dan psikotropika ) sesuai dengan
dilaksanakan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
harus ada pedoman/panduan pelabelan obat
dan perbekalan farmasi lainnya, tentang isi, tgl
kadaluwarsa dan peringatan ( termasuk bahan
Belum kimia yg digunakan untuk pembuatan obat bila
dilaksanakan ada proses pembuatan obat sendiri oleh RS)
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan TDD
Sudah
dilaksanakan TDD
harus ada regulasi/kebijakan tentang

tersedianya obat emergensi pada unit-unit yang
Belum mempunyai kebutuhan yang bersifat emergensi.
dilaksanakan
Sudah Sempurnakan regulasi (kebijakan dan SPO)

harus ada bukti monitoring dan penggantian

Belum tepat waktu setelah digunakan atau kedaluwarsa
dilaksanakan atau rusak sesuai dengan kebijakan RS.
Sudah Sempurnakan regulasi (SPO) sesuai tata naskah
dilaksanakan RS


Belum harus ada implementasi kebijakan/SPO tersebut
dilaksanakan diatas.


harus ada laporan/bukti rapat kerjasama antar

Belum profesi (PFT) untuk mengembangkan kebijakan
dilaksanakan dan prosedur.
harus ada bukti pelatihan tentang penulisan,

Belum pemesanan dan pencatatan resep yang benar.
dilaksanakan
harus ada pencatatan di Rekam Medis tentang

obat yg dibawa pasien/sebelum dirawat dan
Belum belum ada informasi tersebut di IF dan para
dilaksanakan praktisi pelayanan kesehatan.
harus ada bukti perbandingan antara obat yang

di order pertama dengan daftar obat sebelum
Belum masuk rawat inap ( pengisian formulir
dilaksanakan rekonsiliasi ) sesuai dengan SPO.

harus ada sosiliasi regulasi penulisan resep

lengkap kepada staf farmasi, seluruh dokter dan
Belum dokter gigi rumah sakit mengenai kebijakan atau
dilaksanakan regulasi tersebut


Lengkapi daftar petugas yg diijinkan menulis

Belum resep dan memesan obat, lengkap dengan
dilaksanakan contoh paraf dan tanda tangannya
harus ada daftar obat yg diresepkan atau
Belum dipesan untuk pasien yang dicatat dalam rekam
dilaksanakan medis.
Belum harus ada pencatatan pemberian obat untuk
dilaksanakan setiap dosis.
harus ada pencatatan obat yang

Belum diresepkan/dipesan dalam berkas rekam medik
dilaksanakan pasien pada saat pemulangan atau pemindahan.
Belum Lengkapi dengan SPO untuk persiapan dan

dilaksanakan penyaluran obat
harus ada bukti bahwa Persiapan dan
penyaluran obat berdasarkan peraturan
Belum perundangan dan standar praktek profesi.
dilaksanakan
Belum harus ada pelatihan tehnik aseptic untuk
dilaksanakan petugas yg menyiapkan product steril


dilaksanakan RS

dilaksanakan RS
Belum harus ada evaluasi penilaian kompetensi untuk

dilaksanakan Petugas penalaah resep
Belum harus ada bukti Resep yang ditelaah disertai

dilaksanakan profil pasien yang menerima obat.
Belum harus ada software komputer untuk mengecek

dilaksanakan interaksi obat yg di update secara berkala
Sudah
dilaksanakan
harus ada bukti bahwa Penyaluran obat

Belum dilaksanakan dalam bentuk yang-paling-siap-
dilaksanakan diberikan (unit-dose dispensing).
dilaksanakan RS
harus ada bukti bahwa penyaluran obat tepat

waktu.
dg adanya pencatatan dan pelaporan
respon time dari pelayanan Apotik untuk rawat
Belum jalan. ada bukti format pemberian obat sesuai
dilaksanakan dosis dan waktu di rawat inap


Belum harus ada batasan terhadap pemberian obat

dilaksanakan oleh petugas
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Harus ada kebijakan tentang penggunaan obat

dilaksanakan sendiri oleh pasien
Belum harus ada bukti implementasi dari kebijakan dan
dilaksanakan SPO penggunaan obat sendiri
Sudah
dilaksanakan TDD
Sudah
dilaksanakan Sempurnakan reguylasi sesuai tata naskah RS
Belum harus ada bukti proses monitoring secara
dilaksanakan kolaboratif antar PPA
Belum Harus ada Kebijakan untuk monitoring efek

dilaksanakan samping obat yang tidak diharapkan
harus ada dokumentasi efek obat yang tidak

Belum diharapkan dalam status pasien sesuai kebijakan
dilaksanakan RS.
Belum ada bukti laporan efek obat yang tidak

dilaksanakan diharapkan.
Belum harus ada Panduan penetapan kesalahan obat

dilaksanakan dan KNC
Belum ada laporan ttg kesalahan obat dan KNC secara

dilaksanakan tepat waktu dan menggunakan prosedur baku.
Sudah
dilaksanakan
Belum harus ada analisa terhadap laporan data

dilaksanakan kesalahan obat dan KNC
Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan

KPS. 1.1. 3 rumah sakit.
KPS. 2. 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit
5 Proses tersebut diimplementasikan.
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang

didokumentasikan terhadap setiap staf klinis
yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih
KPS. 3. 5 sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang

didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf
non klinis, atau lebih sering, sebagaimana
KPS. 4. 5 ditetapkan rumah sakit.
File kepegawaian distandarisasi dan tetap
KPS. 5. 7 mutakhir
Efektifitas rencana penempatan

staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
KPS. 6.1. 1 terus-menerus
2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
KPS. 8. 3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
Pendidikan tersebut relevan dengan

kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan/atau persyaratan pendidikan
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan
4 AP.6.2, EP 7)
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk

setiap individu diulang berdasarkan persyaratan
dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui itu
KPS. 8.1. 4 tidak digunakan
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling,

dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
KPS. 8.4. 5 (lihat juga PPI.5, EP 2)
Semua kredensial (antara lain pendidikan,

surat izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber
yang mengeluarkan kredensial sebelum individu
tersebut mulai memberikan pelayanan kepada
KPS. 9. 3 pasien.
Semua kredensial dalam file (antara lain

pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan
4 terupdate sesuai persyaratan.
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman

tentang ketentuan kualifikasi terkini dari
seseorang untuk memberikan pelayanan
5 asuhan pasien.
Setiap staf medis hanya memberikan
pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan
KPS.10. 4 oleh rumah sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
KPS.11. 4 TKP.3.4, EP 3)
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber

aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
KPS.15. 3 Maksud dan Tujuan KPS 9
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap

4 staf profesional kesehatan lainnya
Catatan tersebut bersisi salinan izin,

5 sertifikasi atau registrasi yang wajib
Kinerja anggota staf professional kesehatan

lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
KPS.17. 2 pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang benar dari proses review

didokumentasikan dalam file staf profesinal
3 kesehatan tersebut.
SU Haji Kamino
Surveyor Assessment
Lakukan Pemeliharaan File Kepegawaian dan

Pemutakhiran File Kepegawaian minimal
Uraian tugas belum semua mutakhir dan setahun sekali sesuai kebijakan dan
terupdate sesuai kebijakan RS dokumentasikan
Poses penerimaan/rekruitmen staf belum Pastikan Seluruh proses di RS harus seragam

semuanya seragam dilaksanakan termasuk penerimaaan/rekruitmen staf (dokter)
Perencanaan dan pemenuhan tenaga belum

sepenuhnya di implemetasikan sesuai kebijakan implemetasikan sesuai kebijakan
Belum semua ada catatan evaluasi kinerja staf Agar dibuat bukti evaluasi yang
baru yg didokumentasikan terhadap staf klinis didokumentasikan terhadap staf klinis
berdasarkan uraian tugas berdasarkan uraian tugas.Minimal setahun sekali
Belum ada catatan evaluasi yang Agar dibuat bukti evaluasi yang
didokumentasikan terhadap staf non klinis didokumentasikan terhadap staf non klinis
berdasarkan uraian tugas berdasarkan uraian tugas.Minimal setahun sekali
Agar dilakukan pemutakhiran data minimal
Belum dilakukan pemutakhiran data setahun sekali
Pastikan Pelaksanaan monitoring dan evaluasi

tentang efektifitas pelaksanaan rencana
penempatan staf dan pola ketenagaan untuk
mengakomodasi dan menyesuaikan dengan
Belum semuanya tersedia bukti dokumentasi kebutuhan terkini dari berbagai program lain
tentang adanya monitoring dan evaluasi atas dilaksanakan secara terus-menerus dan
efektifitas pelaksanaan rencana penempatan kolaboratif. Dokumentasiikan proses dan
staf dan pola ketenagaan RS hasilnya.
Lakukan review dan atau revisi, atau

Belum semuanya ada bukti review dan atau diperbaharui bila perlu, tentang rencana dan
revisi rencana dan pola ketenagaan, berdasarkan pola ketenagaan, berdasarkan hasil monitoring
hasil monitoring dan evaluasi tsb. dan evaluasi tsb.
Agar dibuat Program pelatihan dan bukti
pelaksanaannya dan masukan program
Program pelatihan in service belum pelatihan inservice secara terus menerus serta
direncanakan secara berkesinambungan berkala
Pastikan agar training atau re-training staf

disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan
Program diklat belum menjamin kebutuhan staf pasien dan atau persyaratan pendidikan
untuk memenuhi kebutuhan pasien secara berkelanjutan, dengan melakukan TNA terlebih
berkelanjut dahulu.
Training dan re-training agar dilaksanakan secara

Belum ada panduan tingkat pelatihan konsisten, dengan frekuensi dan tingkat
berdasarkan kerangka waktu yang ditetapkan pelatihan yangtepat (diupdate) sesuai ketentuan
bila program pelatihan yg diakui belum dan terdokumentasi dengan baik. Minimal 2
digunakan tahun sekali
Belum semua staf dapat menerangkan apa yang Pastikan semua staf dapat menerangkan apa
dilaksanakan bila terpapar/tertusuk jarum yang dilaksanakan bila terpapar/tertusuk
sesuai Kebijakan atau prosedurnya jarum,sesuai Kebijkan atau prosedurnya
Dari 4 File Staf Medis yg ditelusur : hanya 2 (dua)

staf medis yangg ijazah dan STR yang Lengkapi dan pastikan Verifikasi ijazah dan
diverifikasi oleh KKI verifikasi STR untuk seluruh Staf Medis
Dari 4 File Staf Medis yg ditelusur : hanya 2 (dua) Lengkapi dan pastikan seluruh file Staf Medis
orang yang ijazah dan STR yang diverifikasi oleh sesuai persyaratan dan terupdate, serta
KKI tetapi STR dan SIP nya masih berlaku sd saat dimasukkan dalam 1 file masing masig Staf
ini. Medis.
Tidak ada bukti dokumentasi Pengumuman Buat Kebijakan,panduan dan SPO, serta
bahwa Penugasan Awal Staf Medis harus pengumuman tentang Penugasan Awal Staf
melengkapi Kualifikasi terkini (SPK & Medis harus melengkapi Kualifikasi terkini (SPK
RKK Staf baru) sebelum memberikan pelayanan & RKK Staf baru) sebelum
asuhan pasien. memberikan pelayanan asuhan pasien.
Kewenangan klinis Staf Medis belum semuanya
secara tegas dibuat secara rinci, sehingga masih
ada Staf medis yang melakukan Buat kewenangan klinis lebih rinci hal hal apa
pelayanan/tindakan tidak berdasarkan rincian yang menjadi kewenangan dokter/staf medis
kewenangan klinisnya tersebut
Evaluasi belum semuanya menggunakan Lakukan dan pastikan Audit medis digunakan
kesimpulan dari analisis tehadap komplikasi untuk menganalisa komplikasi yang dikenal dan
yang terjadi terhadap pelayanan pasien berlaku
2 (dua) dari 4 File kepegawaian Staf Profesional

kesehatan lainnya belum ada hasil verifikasi lengkapi verifikasi ijazah dan STR dan pastikan
ijazah dan STR yang ada dalam berka/file sudah terdokumentasi dalam file kepegawaian
kepegawaian setiap staf profesional kesehatan lainnya
2 (dua) dri 4 file kepegawaian Tenaga kesehatan

profesional lainnya Belum semuanya data Pastikan setiap staf ada catatan data
kepegawaian tersedia lengkap dalam file kepegawaian untuk tenaga kesehatan
kepegawaian profesional lainnya
2 file dari 4 file kepegawaian yang ditelusuri Pastikan setiap file kepegawaian staf Kesehatan
belum dilengkapi dengan sertifikasi dalam profesional lainnya di Dokumentasikan
catatan izin,ijasah,atau sertifikasi dalam catatan
Belum semua Review kinerja klinik staf Lakukan penilaian kinerja klinis pada seluruh staf
profesional kesehatan lainnya dilakukan profesional kesehatan lainnya sesuai dengan
berdasarkan indikator yang ditetapkan indikator kinerja yg ditetapkan RS
Dokumentasikan hasil penilaian kinerja dalam

Belum semua hasil penilaian kinerja klinis ada file kepegawaian setiap staf profesional
dalam file kepegawaian kesehatan Profesional lainnya
Sudah
dilaksanakan
Agar di upayakan semua proses penerimaan staf

baik staf medis, staf keperawatan, staf kesehatan
profesional lainnya atau pun staf Klinis) harus
Belum seragam tahapannya sesuai dengan regulasi
dilaksanakan tentang rekruitmen
Agar di upayakan semua proses perencanaan

dan pemenuhan tenaga di RS sesuai kebutuhan
unit (sesuai dalam pola ketenagaan masing
Belum masing unit) termasuk evaluasi dan penetapan
dilaksanakan staf sesuai regulasi Rs yg sudah ditetapkan
Agar di pastikan semua staf klinis sudah

dilakukan evaluasi berdasarkan uraian tugas
masing masing secara berkala setiap tahun serta
Belum sudah terdokumentasi dalam file kepegawaian
dilaksanakan masing masing
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Agar di upayakan efektivitas pola ketenagaan di

monitoring dan dievaluasi secara keseluruhan
Belum (100 %) serta dokumentasikan proses dan
dilaksanakan hasilnya
Agar diupayakan hasil monitoring dan evaluasi

terhadap pola ketenagaan menjadi acuan RS
Belum untuk melakukan review dan atau revisi atau
dilaksanakan diperbaharui apabila diperlukan
Agar di upayakan semua jenis pelatihan baik
pelatihan inhouse training maupun ekternal
training yang sudah diprogramkan dalam
program Diklat RS telah dilaksanakan (100 %)
Belum dan pastikan program diklat tersebut dilakukan
dilaksanakan secara berkala dan konsisten sesuai kebijakan RS
Agar di upayakan semua kegiatan training

ataupun re-training untuk staf berdasarkan
dengan penilaian kebutuhan diklat (Training
Needs asesmen-TNA) di masing masing unit
kerja serta sesuai kebutuhan pelayanan pasien
dan atau persyaratan pendidikan berkelanjutan.
Belum Pastikan semua bentuk pelatihan di
dilaksanakan dokumentasikan hasilnya
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Agar di upayakan setiap dokter atau staf medis
sudah dikredensial dan mempunyai Rincian
kewenangan klinis (Clinical privilage) yang
tersedia pada staf medis yang bersangkuta, di
unit pelayanan dimana staf medis bertugas, di
Belum file kepegawaian staf medis serta disekretariat
dilaksanakan sub komite kredensial komite medis RS
Audit medis baru dilakukan satu kali dan di

upayakan agar setiap tahun atau pada kondisi2
tertentu wajib dilakukan audit medis oleh
komite medis RS sub komite mutu serta pastikan
Belum setiap hasil audit medis di dokumentasikan dan
dilaksanakan di sosialisasikan kepada staf medis
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil

pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan
SKP.II. 2 Tujuan)
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit

pelayanan pasien harus diberi label yang jelas,
dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
SKP.III. 4 (restricted).
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
SKP.VI. 3 secara tidak disengaja
SU Haji Kamino
Surveyor Assessment
Dari simulasi komunikasi efektif yang dilakukan 4

orang perawat , hanya 2 orang melakukan Perlu dilakukan pelatihan (inhouse training)
konfirmasi/ dibacakan kembali perintah yang komunikasi efektif bagi semua perawat secara
diterima. terencana dan berkesinambungan
Di ruang bersalin ada elektrolit konsentrat sesuai

dengan kebijakan RS . Sudah diberi lebel jelas,
tetapi belum disimpan pada area yang Sebaiknya disiapkan penyimpanan yang khusus
restricted . dan di kunci.
Llangkah-langkah mengurangi pasien jatuh

sudah dilakukan tetapi belum ada bukti
dimonitor yang dilakukan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang

berkaitan dengan hak pasien dan dapat
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
HPK. 1. 4 melindungi hak pasien.
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada

setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
HPK. 1.2. 2 prosedur/pengobatan dan transportasi
HPK. 1.4. 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam

HPK. 1.5. 3 proses perlindungan.
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan

kebijakan dan prosedur serta peran mereka
dalam mendukung partisipasi pasien dan
HPK. 2. 3 keluarganya dalam proses asuhan.
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka

untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya, bila mereka menghendakinya
(Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
HPK. 2.1. 4 APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil dari
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
HPK. 2.1.1 1 1)
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
2 (lihat juga PP.2.4, EP 2).
Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tersedianya alternatif
HPK. 2.2. 4 pelayanan dan pengobatan.
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
HPK. 2.4. 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya dan sosial pada hak pasien untuk
melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
2 pengelolaan nyeri secara akurat.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang

sedang menghadapai kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam
HPK. 2.5. 2 proses asuhan.
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang

timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah
HPK. 3. 3 sakit
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam

4 proses penyelesaian
Staff memahami peran mereka dalam

HPK. 4. 2 melindungi hak pasien dan keluarga.
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk
menjelaskan kepada pasien tentang hak dan
tanggung jawabnya bila komunikasi secara
HPK. 5. 3 tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Orang lain selain pasien yang memberikan

persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.
HPK. 6.2. 3
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan

kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam
HPK. 6.4. 5 rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis

pasien disertai tanda tangan atau catatan dari
6 persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2).
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama

dokter dan profesional lain yang memberikan
HPK. 6.4.1 2 pengobatan dan melakukan tindakan.
SU Haji Kamino
Surveyor Assessment
Tingkatkan sosialisasi kepada semua staf

Belum semua staf memahami kebijakan dan sehingga memahami kebijakan dan prosedur
prosedur terkait dengan hak pasien untuk terkait dengan hak pasien untuk melindungi
melindungi pasien pasien
Pemberian asuhan klinis/medis/pengobatan dan Pastikan pemberian asuhan kepada setiap

transportasi belum semuanya memperhatikan pasien selalu memperhatikan privasi pasien
privasi pasien sesuai kebijakan RS
Pastikan setiap lokasi terpencil atau terisolasi

Lokasi terpencil atau terisolasi belum dimonitor dimonitor secara konsisten
Belum semua petugas memahami tanggung Tingkatkan sosialisasi SPO/prosedur tentang

jawabnya dalam memberikan perlindungan perlindungan pasien sehingga semua petugas
kepada pasien dapat melakukan tugasnya secara optimal.
Pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan Tingkatkan pelatihan kepada staf dalam
prosedur serta peran staf dalam mendukung melakukan kebijakan dan prosedur serta peran
partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses staf untuk mendukung partisipasi pasien dan
asuhan belum optimal keluarganya dalam proses asuhan.
Berikan penjelasan kepada pasien dan

Pasien dan keluarganya belum memahami hak keluarganya sehingga memahami hak mereka
mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya, bila mereka menghendakinya. pelayanannya, bila mereka menghendakinya.
Pasien dan keluarganya belum memahami Pastikan Pasien dan keluarganya memahami
bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa
yang akan memberitahu mereka tentang hasil yang akan memberitahu mereka tentang hasil
dari pelayanan dan pengobatan. dari pelayanan dan pengobatan
Pasien dan keluarganya belum memahami Berikan penjelasan kepada pasien dan
bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa keluarganya sehingga memahami bagaimana
yang akan memberitahu mereka tentang hasil mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
pengobatan. diantisipasi dari pelayanan dan pengobatannya.
Rumah sakit belum memberitahukan pasien dan Pastikan setiap pasien dan keluarganya
keluarganya sesuai kebutuhan tentang diberitahu tentang tersedianya alternatif
tersedianya alternatif pelayanan dan pelayanan dan pengobatan sesuai kebutuhan
pengobatan secara optimal secara optimal dan konsisten.
Pemahaman perawat tentang asesmen nyeri Pastikan setiap perawat memahami tentang
masih belum optimal asesmen nyeri sesuai prosedur
Pelaksanaan manajemen nyeri belum akurat Laksanakan manajemen nyeri secara akurat dan
sesuai kebutuhan pasien (belum disesuaikan sesuaikan dengan kebutuhan pasien (sesuaikan
dengan kepribadian, budaya dan sosial pasien) dengan kepribadian, budaya dan sosial pasien)
Laksanakan pelayanan pasien terminal

Pelaksanaan pelayanan pasien terminal belum berdasarkan asesmen secara konsisten dan
sesuai hasil asesmen terminal dokumentasikan
Hasil investigasi keluhan dan komplain pasien Lakukan telaah dan analisis terhadap hasil
belum ditelaah dan dianalisis secara investigasi keluhan dan komplain pasien secara
komprehensif komprehensif dan dokumentasikan
Pastikan setiap pasien dan keluarganya

Belum semua pasien atau keluarganya dilibatkan dilibatkan dalam setiap proses penyelesaiannya
dalam proses penyelesaian konflik atau keluhan dan dokumentasikan bukti keterlibatan
Tingkatkan pemahaman semua staf tentang

Belum semua staf memahami peran mereka peran mereka dalam melindungi hak pasien dan
dalam melindungi hak pasien dan keluarga keluarga melalui sosialisasi dan pelatihan
SPO untuk menjelaskan kepada pasien tentang Lengkapi SPO untuk menjelaskan kepada pasien
hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi tentang hak dan tanggung jawabnya bila
secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak
belum lengkap. sesuai.
Belum semua dicatat dalam RM pasien tentang

orang lain selain pasien yang memberikan Catat dalam RM pasien tentang orang lain selain
persetujuan pasien yang memberikan persetujuan.
Identitas petugas yang memberikan penjelasan Catan dengan lengkap Identitas petugas yang
kepada pasien dan keluarganya belum lengkap memberikan penjelasan kepada pasien dan
dicatat di dalam RM pasien keluarganya di dalam RM pasien
Dokumentasikan dengan lengkap dalam rekam

Persetujuan belum lengkap didokumentasikan di medis pasien disertai tanda tangan atau catatan
rekam medis pasien dari persetujuan lisan.
Tingkatkan kerjasama dokter dan profesional

lain yang memberikan pengobatan dan
Rapat/diskusi /pembahasan kerjasama dokter melakukan tindakan (dalam bentuk
dan profesional lain yang memberikan rapat/diskusi) untuk melengkapi daftar tindakan
pengobatan dan melakukan tindakan (hasil tidak dan pengobatan yang memerlukan persetujuan
didokumentasikan, dokumentasi hanya 1x terpisah serta dokumentasikan hasil
pertemuan). diskusi/pembahasan secara konsisten
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Agar diupayakan setiap lokasi atau area yang di

identifikasi sebagai area restirksi (terisolasi) di
lengkapi dengan CCTV sesuai regulasi yang
sudah dibuat RS dan di lakukan monitoring
secara berkala dan konsisten oleh penanngung
Belum jawab CCTV/Sekurity (CCTV yang sudah
dilaksanakan terpasang 16 titik(
Bangunan Instalasi Gawat Darurat dalam proses

pembangunan dan di harapkan design
bangunan IGD sudah dapat menjamin
perlindungan kekerasan pada pasien (Pintu IGD
bisa terkunci apabila di perlukan sesuai
kebijakan) dan lakukan sosialisasi SPO secara
optimal termasuk simulasi kepada seluruh
Belum seluruh staf terkait bagaimana melakukan
dilaksanakan perlindungan terhadap pasien
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Agar di upayakan seluruh staf perawat yang

melakukan asesmen nyeri sudah di latih
petunjuk tekhnis pengisian asesmen nyeri sesuai
SPO yang sudah dibuat dan dipastikan setiap
Belum perawat melakukan asesmen nyeri kepada
dilaksanakan pasien sesuai SPO
Agar diupayakan pelaksanaan manajemen nyeri

sudah di lakukan secara akurat sesuai dengan
Belum kebutuhan pasien dan dilaksanakan oleh seluruh
dilaksanakan petugas /staf RS secara konsisten
Form Asesmen Terminal sudah di buat oleh RS

namun di upayakan di lakukan implementasi
pelaksanaan pelayanan pasien terminal
berdasarkan asesmen secara konsisten dan
pastikan setiap asesmen terminal yang sudah
Belum dibuat di dokumentasikan dalam dokumen
dilaksanakan rekam medis pasien
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi pelaksanaan penangganan

terhadap suatu keluhan/komplain oleh pasien
dan keluarga sudah dilakukan oleh tim RS tapi
masih terbatas pada internal staf RS sehingga di
upayakan penangganan suatu komplain atau
keluhan selalu melibatkan pihak pasien dan
Belum atau kelurga serta dokumentasikan hasil
dilaksanakan tersebut
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Informed Consent atau persetujuan Tindakan

Kedokteran sudah dibuat oleh RS namun
diupayakan pengisian IC termasuk orang lain
selain pasien yang mendapatkan penjelasan dan
Belum menyetujui tindakan terhadap pasien (Saksi-
dilaksanakan Saksi) harus di tulis secara lengkap

Belum diupayakan pengisian IC termasuk petugas yang
dilaksanakan menjelaskan harus di tulis secara lengkap

diupayakan pengisian IC termasuk tanda tangan
dari berbagai pihak (Dokter, Perawat, Pasien
atau keluarga) harus secara lengkap ada
Belum terdokumentasi dalam lembar IF di Rekam
dilaksanakan Medis Pasien
Agar diupayakan daftar tindakan yang

membutuhkan IC merupakan hasil kesepakatan
antar semua Kelompok Staf Medis (KSM) di RS
dan dokumentasikan setiap pertemuan yang
membahas agenda tersebut serta di revisi daftar
Belum tindakan yang memerlukan IC sesuai kondisi di
dilaksanakan RS setempat
Rumah sakit merencanakan pendidikan

konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan
PPK.1. 1 populasi pasien.
Tersedia mekanisme atau struktur

pendidikan yang memadai di seluruh rumah
2 sakit
Struktur dan sumber daya pendidikan

3 diorganisasikan secara efektif
Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan
PPK.2. 1 pasien dan keluarga
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
2 dicatat di rekam medis pasien
Tersedia sistem pencatatan pendidikan

3 pasien yang seragam oleh seluruh staf
Ketika informed consent dipersyaratkan,

pasien dan keluarga belajar tentang proses
memberikan informed consent (lihat juga
4 HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).
Pasien dan keluarga belajar tentang

bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terkait pelayanannya (lihat juga
5 HPK.2, EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi
kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga
6 HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang hak

mereka untuk berpartisipasi pada proses
7 pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4).
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas

elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud
PPK.2.1. 1 dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1).
Temuan asesmen digunakan untuk
2 membuat rencana pendidikan.
Temuan asesmen didokumentasikan dalam

3 rekam medis pasien
Pasien dan keluarga mendapatkan

pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau
mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga
PPK.3. 1 MKI.3, EP 1 dan 2).
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin

kerjasama dengan sumbersumber yang ada di
komunitas yang mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2,
2 dan TKP.3.1, EP 1).
Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien

dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di
3 komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan
seluruh obat-obatan secara efektif dan aman,
serta tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi obat
PPK.4. 1 dengan obat OTC dan atau makanan.

pasien dan keluarga dididik tentang keamanan
2 dan efektivitas penggunaan peralatan medis.

pasien dan keluarga dididik tentang diet dan
3 nutrisi yang benar.

pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri
4 (lihat juga PP.6, EP 3).

pasien dan keluarga dididik tentang teknik
5 rehabilitasi.
Ada proses untuk memverifikasi bahwa,

pasien dan keluarga menerima dan memahami
pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1
PPK.5. 1 dan 2).
Mereka yang memberikan pendidikan perlu

mendorong pasien dan keluarganya untuk
bertanya dan memberi pendapat sebagai
2 peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
Informasi verbal perlu diperkuat dengan

materi secara tertulis yang terkait dengan
kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan
pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga
3 HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3)
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan
PPK.6. 1 keluarga diberikan secara kolaboratif
Mereka yang memberikan pendidikan harus

memiliki pengetahuan yang cukup tentang
2 subjek yang diberikan.

3 menyediakan waktu yang adekuat.
mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat
4 juga PAB.5.1, EP 2)
SU Haji Kamino
Surveyor Assessment
Lengkapi data populasi pasien baik berdasarkan
demografi maupun pola penyakit. harus ada
pengorganisasian unit kerja yang mengelola
edukasi dan informasi/ PKRS baik secara
kelompok maupun individu (oleh PPA)
Belum
dilaksanakan
harus ada mekanisme untuk mengatur
pendidikan yang memadai di seluruh RS, serta
ada program kerja terkait pendidikan pasien
(bentuk Leaflet, banner, presentasi/power point
maupun kerjasama dg pihak luar radio/tv )
Belum
dilaksanakan
Revisi/Sempurnakan tim/ panitia PKRS dan
laksanakan edukasi kepada pasien dan keluarga
sesuai dengan program kerja unit kerja/PKRS,
dokumentasikan sebagai bukti implementasi.
Belum
dilaksanakan
Sudah Sempurnakan Regulasi ( Kebijakan, panduan dan
dilaksanakan SPO) sesuai tata naskah Rs
Sudah
dilaksanakan
harus ada bukti pencatatan pendidikan pasien

Belum yang seragam dalam form oleh selutruh staf
dilaksanakan rumah sakit dan dokumentasikan
Lengkapi kebijakan, panduan dan SPO inform

concent, berikut daftar tindakan kedokteran yg
memerlukan IC termasuk pelayanan pasien
Belum resiko tinngi & penyediaan pelayanan resiko
dilaksanakan tinggi
harus ada bukti pelaksanaan Edukasi pasien dan

keluarganya agar memahami proses
pengambilan keputusan terkait dengan
pelayanan yang diterimanya,
harus ada dokumentasi dalam Form
Belum Edukasi pasien dan keluarga sebagai bukti
dilaksanakan implementasi
keluarganya agar memahami kondisi kesehatan
dan diagnosis pasti,
Belum harus ada dokumentasi dalam Form Edukasi

dilaksanakan pasien dan keluarga sebagai bukti implementasi

keluarganya agar memahami haknya untuk
berpartisipasi pada proses pelayanan,
harus ada
Belum dokumentasi dalam Form Edukasi pasien dan
dilaksanakan keluarga sebagai bukti implementasi
harus ada Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan

Belum Rekam Medis yang memuat pencatatan
dilaksanakan asesmen a) sampai dengan e)
Belum harus ada perencanaan edukasi berdasarkan
dilaksanakan hasil
harusasesmen
ada format asesmen
harus ada
Belum dokumentasi hasil asesmen dalam rekam medis
dilaksanakan sebagai bukti implementasi
Sudah Sempurnakan Regulasi ( Kebijakan, panduan dan

dilaksanakan SPO) sesuai tata naskah Rs
RS harus mengidentifikasi organisasi di sekitar RS

terkait promosi kesehatan (misalnya senam
Belum jantung sehat, senam asma dll) dan buat MOU
dilaksanakan nya (Masih sangat terbatas kerjasamanya)
harus ada mekanisme atau prosedur (SPO)

rujukan dan laksanakan rujukan sesuai keutuhan
pasien.
harus ada
Dokumentasi proses rujukan sebagai bukti
Belum pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia
dilaksanakan di komunitas bila diperlukan
harus ada materi edukasi untuk penggunaan
Belum obat, efek samping obat, pencegahan potensi
dilaksanakan interaksi obat
harus ada dan diperbanyak lagi materi edukasi

Belum untuk keamanan dan efektifitas penggunaan
dilaksanakan peralatan medis
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
harus dibuat materi edukasi secara tertulis untuk
memperkuat informasi verbal
Belum
dilaksanakan
Belum harus ada prosedur dan bukti telah dilaksanakan
dilaksanakan edukasi kolaboratif
harus ada program pelatihan bagi staf yang
memberikan edukasi terkait materi edukasi
Belum
dilaksanakan
harus ada mekanisme untuk mengatur proses
pemberian pendidikan dengan waktu yang
Belum memadai
dilaksanakan
harus ada program pelatihan komunikasi efektif
bagi staf yang memberikan edukasi
Belum
dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur rumah sakit

menegaskan asesmen informasi yang harus
AP. 1. 1 diperoleh dari pasien rawat inap.
Kebijakan dan prosedur rumah sakit

menegaskan asesmen informasi yang harus
2 diperoleh dari pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi

tentang informasi yang harus didokumentasi
3 untuk asesmen.
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
AP. 1.1. 1 EP 3 dan PAB.4, EP 1).
Hanya mereka yang kompeten sesuai

perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat melakukan
2 asesmen.
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap

ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP
3 1).
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan
4 ditetapkan dalam kebijakan.
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
AP. 1.2. 1 kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3)
Setiap pasien mendapat asesmen psikologis

2 awal yang sesuai dengan kebutuhannya.
Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan
3 ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
Asesmen awal menghasilkan suatu
4 diagnosis awal.
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui
asesmen awal. Riwayat kesehatan
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
AP. 1.3. 1 kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan

melalui asesmen keperawatan yang
didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
2 pasien.
Kebutuhan medis yang teridentifikasi
3 dicatat dalam rekam medis.
Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi

4 dicatat dalam rekam medis.
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik

5 yang konsisten dalam semua bidang.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen

medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
AP. 1.3.1. 1
Untuk pasien gawat darurat, asesmen

keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
2 kondisinya.
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya

ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
3 dicatat sebelum tindakan.
Kerangka waktu yang benar untuk

melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk
AP. 1.4. 1 semua jenis dan tempat pelayanan.
Asesmen diselesaikan dalam kerangka

2 waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah

sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah
3 lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24
jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
AP. 1.4.1. 1 rumah sakit.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan

dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
2 rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan

sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak
boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis
telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
3 diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap

perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
4 pada saat masuk rawat inap.
Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam

AP. 1.5. 1 medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada

pasien dapat menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis pasien atau di
lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
2 dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis

pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
3 rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam

medis pasien dalam waktu 24 jam setelah
4 pasien dirawat inap.
Kepada pasien yang direncanakan operasi,

dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi
AP. 1.5.1. 1 (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
Asesmen medis pasien bedah dicatat
2 sebelum operasi.
Staf yang kompeten (qualified)

mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
AP. 1.6. 1 lebih lanjut.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional
2 sebagai bagian dari asesmen awal.
Pasien dengan risiko masalah nutrisional
menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
3
Staf yang kompeten mengembangkan

kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut
(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1,
4 terkait asesmen risiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan

asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
5 Keselamatan Pasien VI, EP 2).
Pasien yang memerlukan asesmen

fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
6 asesmen tersebut.
Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga
AP. 1.7. 1 PP.6, EP 1).
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada

asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis

tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
AP. 1.8. 1 mendalam perlu dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien

dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan
2 pasien
Pasien yang akan meninggal dan

keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
AP. 1.9. 1 diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen mengarahkan
pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
2
Temuan dalam asesmen didokumentasikan

3 dalam rekam medis pasien
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan

asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau
AP.1.10. 1 keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam

rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam
2 medis pasien
Ada proses untuk identifikasi pasien yang

rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
AP.1.11. 1 juga APK.3, EP 2)
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini

dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

menentukan respons mereka terhadap
pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP
AP.2. 1 3).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3;
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP
2 2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam

interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur
rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3,
3 EP 1)
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-

kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
selama fase akut dari perawatan dan
4 pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah
sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
5 bagi kasus seperti ini.
Asesmen ulang didokumentasikan dalam
6 rekam medis pasien.
Petugas yang kompeten yang melakukan

asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan
AP.3. 1 oleh rumah sakit.
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,

sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan
2 asesmen.
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh

3 petugas yang kompeten.
Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh

4 mereka yang kompeten.
Mereka yang kompeten melaksanakan

asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien,
dan tanggung jawabnya ditetapkan secara
tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan
5 KPS.10, EP 1).
Data dan informasi asesmen pasien

dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP
AP.4. 1 1).
Mereka yang bertanggung jawab atas

pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.
2
Kebutuhan pasien disusun skala
AP.4.1. 1 prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi

tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila
2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Pelayanan laboratorium harus memenuhi

standar, nasional, undang-undang dan
AP.5. 1 peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat,

teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi
2 kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk gawat

3 darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit

dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang
4 memenuhi undang-undang dan peraturan.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara

dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
5 TKP.6.1, EP 1).
Ada program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat
AP.5. 1. 1 juga MFK.4 dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden
2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
3 (lihat juga MFK.5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan

melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga
4 MFK. 5, EP 5).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
5 2; TKP.6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-

pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat
6 juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Para petugas yang melaksanakan tes dan

mereka yang mengarahkan atau mensupervisi
AP.5. 2. 1 tes ditetapkan.
Ada staf yang kompeten dan cukup

berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga
2 KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup

berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes
3 (lihat juga KPS.4, EP 1).
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
4 memenuhi kebutuhan pasien.
Staf supervisor kompeten (qualified) dan
5 berpengalaman.
Rumah sakit menetapkan waktu yang

AP.5. 3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
2
Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
3 pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
AP.5. 3.1. 1 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis
2 untuk setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan
Prosedur menetapkan apa yang dicatat
4 didalam rekam medis pasien
Proses dimonitor agar pemenuhan
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
5 monitoring
Ada program pengelolaan peralatan

laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga
AP.5. 4. 1 MFK.8, EP 1).
Program termasuk proses seleksi dan
2 pengadaan alat.
Program termasuk proses inventarisasi alat
3 (lihat juga MFK.8, EP 2).
Program termasuk inspeksi dan alat
4 pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .
Program termasuk kalibrasi dan

5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
Program termasuk monitoring dan tindak
6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat

didokumentasi secara adekuat (lihat juga
7 MFK.8.1, EP 1)
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
AP.5. 5. 1 lain (lihat juga MFK.5, EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen
2 tidak tersedia.
Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
3 pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Laboratorium telah memiliki pedoman

tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil yang
4 akurat dan presisi.
Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP
5 7).
AP.5. 6. 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.

Prosedur memandu pengambilan dan
2 identifikasi spesimen.
Prosedur memandu pengiriman,
3 penyimpanan dan pengawetan spesimen.
Prosedur memandu penerimaan dan
4 tracking spesimen.
5 Prosedur dilaksanakan.
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan

6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
Laboratorium telah menetapkan

nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
AP.5. 7. 1 pemeriksaan yang dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
2 pemeriksaan dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan

3 dilaksanakan laboratorium luar.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan

4 demografi rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
5 seperlunya.
Pelayanan laboratorium klinis dan

laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada
dalam pengarahan dan pengawasan dari satu
orang atau lebih yang kompeten (lihat juga
AP.5. 8. 1 TPK.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

menerapkan, dan menjaga terlaksananya
(maintaining) kebijakan dan prosedur,
2 ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi

3 ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk menjaga

terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan
4 dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi

laboratorium rujukan ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan
5 TKP.3.3.1, EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan

mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan
6 TKP.3.3.1, EP 1).
Ada program kontrol mutu untuk
AP.5. 9. 1 laboratorium klinis
2 Program termasuk validasi metode tes

Program termasuk surveilens harian atas
3 hasil tes
Program termasuk koreksi cepat untuk
4 kekurangan
Program termasuk dokumentasi hasil dan
5 tindakan koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut

diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
6 dilaksanakan.
Laboratorium ikut serta dalam program tes

keahlian, atau alternatifnya untuk semua
AP.5. 9.1. 1 pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari

laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
AP.5.10. 1
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
2 mutu dari sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang

kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-
3 langkah atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

laboratorium luar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan
4 pembaharuan kontrak.
Daftar nama ahli untuk diagnostik
AP.5.11. 1 spesialistik dijaga/dipertahankan
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
2 dihubungi bila diperlukan.
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

memenuhi standar nasional, undang-undang
AP.6. 1 dan peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman
2 untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik

3 imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih

berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-
waktu dan memenuhi undang-undang dan
AP.6. 1. 1 peraturan yang berlaku.
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter

yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit
tersebut untuk pelayanan radiologi dan
2 diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Ada program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
AP.6. 2. 1 (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan merupakan bagian dari

program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah sakit
sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
2 kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
3 undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2
4 dan 4).
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga
5 MFK.5, EP 5)
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi
orientasi tentang prosedur dan praktek
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
6 TKP.5.4, EP 1 dan 2).
Staf radiologi dan diagnostik imajing

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
7
Ada penetapan staf yang melakukan

pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang
AP.6. 3. 1 mengarahkan atau yang mensupervisi.
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik
2 dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
3 (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
5 TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
Staf supervisor yang kompeten dan
6 berpengalaman yang memadai.
Rumah sakit menetapkan tentang harapan

AP.6. 4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil

2 pemeriksaan kasus / cito di ukur.
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik

imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7,
3 EP 1).
Ada program pengelolaan peralatan

radiologi dan diagnostik imajing dan
AP.6. 5. 1 dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan
2 pengadaan peralatan
Program termasuk inventarisasi peralatan
3 (lihat juga MFK.8, EP 2)
Program termasuk inspeksi dan testing
4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
Program termasuk kalibrasi dan perawatan

5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
Program termasuk monitoring dan tindak
6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
7 peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan

AP.6. 6. 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
X-ray film, reagensia dan perbekalan
2 penting lain tersedia.
Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga
3 MFK.5, EP 2).
Semua perbekalan dievaluasi secara
4 periodik untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara

5 lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing

dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
AP.6. 7. 1 yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
2 prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk pengawasan

3 administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk mempertahankan

program kontrol mutu ditetapkan dan
4 dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memberikan

rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat
5 juga TKP.3.3, EP 4).
Tanggung jawab untuk memantau dan
mereview semua pelayanan radiologi dan
pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan
6 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

radiologi dan diagnostik imajing, dan
AP.6. 8. 1 dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi
2 metode tes.
Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
3
Program kontrol mutu termasuk perbaikan

4 cepat bila ditemukan kekurangan.
5 pengetesan reagensia dan larutan.

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
6 perbaikan.
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari

unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan
AP.6. 9. 1 oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu atau individu yang kompeten
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
2 radiologi di luar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu

yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
3 berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
membuat perjanjian kerjasama atau
4 pembaharuan perjanjian.
Rumah sakit memelihara daftar para ahli
AP.6.10. 1 dalam bidang diagnostik spesialistik.
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli

dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
2
SU Haji Kamino
Surveyor Assessment
lengkapi kebijakan, panduan ttg asesmen pasien

Belum termasuk didalamnya asesmen informasi untuk
dilaksanakan pasien rwat inap
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Sempurnakan daftar DPJP (Sebaiknya tidak

dilaksanakan bergabung dengan staf keperawatan)
Belum harus ada kebijakan ttg isi minmal dari asesmen

dilaksanakan pasien rawat inap
Belum harus ada kebijakan ttg isi minmal dari asesmen
dilaksanakan pasien rawat jalan
Sudah Sempurnakan form asesmen sesuai standar

Sudah
dilaksanakan
Belum harus ada asesmen sosial dan ekonomis pada
dilaksanakan form
Belum
dilaksanakan harus ada diagnosa awal
Belum
dilaksanakan harus ada asesmen awal medis
Belum
dilaksanakan harus ada asemen awal keperawatan
Belum harus ada bukti pencatatan kebutuhan medis di
dilaksanakan RM
Belum harus ada bukti pencatatan kebutuhan

dilaksanakan keperawatan di RM
Belum Implementasi sesuai kebijakan dan

dilaksanakan Prosedur/SPO
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
harus ada bukti pencatatan ringkas dan

Belum diagnosis pra operasi di RM sebelum pasien
dilaksanakan dilakukan tindakan operasi.
Belum harus dibuat kebijakan, pedoman dan prosedur

dilaksanakan RM
Belum harus ada bukti bahwa asesmen diselesaikan

dilaksanakan dalam kerangka waktu yg ditetapkan
harus ada bukti bahwa asesmen di luar RS

Belum dilakukan penilaian ulang dan diverifikasi pada
dilaksanakan saat MRS yg sdh lebih 30 hari
harus ada bukti bahwa asesmen awal medis
Belum dilaksanankan dalam 24 jam pertama setelah
dilaksanakan dirawat
harus ada bukti bahwa asesmen awal

Belum keperawatan dilaksanankan dalam 24 jam
dilaksanakan pertama setelah dirawat
Belum harus ada bukti bahwa asesmen awal medis

dilaksanakan tidak lebih dari 30 hari
harus ada bukti pencatatan perubahan kondisi

Belum pasien yg signifikan untuk pasien kurang dari 30
dilaksanakan hari
Belum harus ada pencatatan temuan pada asesmen di

dilaksanakan RM
Belum harus ada form untuk PPA menemukan kembali

dilaksanakan hasil pencatatan asesmen
Belum harus ada bukti bahwa asesmen medis dicatat

dilaksanakan dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat
harus ada bukti bahwa asesmen keperawatan

Belum dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien
dilaksanakan dirawat
Belum harus ada bukti pasien yg akan dioperasi

dilaksanakan dilakukan asesmen pra bedah
Belum harus ada bukti pencatatan asesmen medis pra
dilaksanakan bedah
Belum
dilaksanakan Lengkapi dengan kebijakan pelayanan Gizi RS
Belum harus ada bukti bahwa pasien diskrining untuk
dilaksanakan resiko nutrisional
Belum harus ada bukti bahwa pasien dg resiko
dilaksanakan nutrisional mendapatkan asesmen gizi

dilaksanakan asesmen fungsional
harus ada bukti pelaksanaan dimana Semua

Belum pasien diperiksa untuk kebutuhan mereka akan
dilaksanakan penilaian fungsional pada penilaian awal
harus ada bukti pelaksanaan dimana Semua

yang membutuhkan penilaian fungsional
Belum menurut kriteria tersebut dirujuk untuk
dilaksanakan penilaian semacam itu
Belum lengkapi panduan pasien dg nyeri serta ada
dilaksanakan form asesmen nyeri awal dan ulang
Belum harus ada bukti bahwa pasien dg keluhan nyeri

dilaksanakan dilakukan skrinning nyeri secara lengkap
harus ada bukti bahwa pasien dg keluhan nyeri

Belum dilakukan asesmen ulang nyeri sesuai
dilaksanakan manajemen nyeri

dilaksanakan asesmen tambahan, khusus.
harus ada bukti bahwa untuk populasi pasien

Belum tertentu mendapatkan asesmen sesuai
dilaksanakan kebutuhannya
Sempurnakan kebijakan, panduan dan prosedur

Sudah serta form akhir kehidupan sesuai tata naskah
dilaksanakan RS
Belum harus ada bukti bahwa pasien yang akan
dilaksanakan meninggal dilakukan asesmen
Belum harus ada bukti pencatatan bahwa pasien

dilaksanakan dilakukan asesmen akhir kehidupan
harus ada bukti bahwa pasien mendapatkan

Belum pelayanan tambahan sesuai identifikasi saat
dilaksanakan asesmen
Belum harus ada bukti pencatatan terkait kebutuhan

dilaksanakan tambahan pasien (surat konsultasi antar DPJP)
buat kebijakan, panduan dan prosedur ttg

Belum pemulangan awal pasien beserta form/ bukti
dilaksanakan pelaksanaannya.
Belum harus ada bukti bahwa pasien sudah

dilaksanakan mendapatkan asesmen di awal saat masuk RS
lengkapi kebijakan, panduan ttg asesmen pasien

Belum termasuk asesmen ulang beserta form/bukti
dilaksanakan pelaksanaannya
Belum harus ada bukti bahwa pasien dilakukan

dilaksanakan asesmen ulang
Belum harus ada bukti pasien dilakukan asesmen ulang

dilaksanakan sesuai kondisi pasien
Belum harus ada bukti bahwa DPJP melakukan asesmen

dilaksanakan ulang setiap hari termasuk hari libur
Belum harus ada bukti pasien dilakukan asesmen ulang
dilaksanakan kurang dari sekali sehari sesuai dg kebijakan RS
Belum harus ada bukti pencatatan di RM tentang
dilaksanakan asesmen ulang
Sudah
dilaksanakan
Belum harus ada bukti bahwa DPJP mempunyai RKK,

dilaksanakan SPK, SIP
harus ada bukti bahwa staf medis yg melakukan

asesmen gawat darurat sesuai kompetensinya
Belum (ada sertifikat kegawatdaruratan selain RKK, SPK,
dilaksanakan SIP )
Belum harus ada bukti bahwa perawat mempunyai

dilaksanakan sertifikat kegawatdaruratan selain RKKK, SPKK
harus ada ketetapan direktur untuk semua PPA

Belum yg melakukan asesmen awal dan ulang pada
dilaksanakan pasien
Belum harus ada bukti bahwa asesmen pasien

dilaksanakan dilakukan analisis dan diintegrasikan
Belum harus ada bukti keterlibatan semua PPA dalam

dilaksanakan asuhan
Belum harus ada bukti bahwa kebutuhan pasien
dilaksanakan disusun skala prioritasnya
Belum harus ada bukti pasien dan keluarga diberikan

dilaksanakan informasi ttg penyakitnya atau diagnosis
harus ada bukti bahwa pasien dan keluarga
diberikan informasi ttg rencana pelayanan dan
Belum pengobatan serta bukti keterlibatannya dalam
dilaksanakan memutuskan.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
harus ada kebijakan dan pedoman pelayanan

laboratorium yang menyatakan bahwa
Belum pelayanan laboratorium yg berasal dari luar RS
dilaksanakan diseleksi.
buat bukti ada informasi/edukasi jika tidak ada

Belum buat kebijakannya yg menyatakan tdk ada
dilaksanakan hubungan antara dokter perujuk dg lab luar
Belum
dilaksanakan buat program K3 di laboratorium
Belum
dilaksanakan buat program K3 di laboratorium
Belum buat kebijakan, panduan dan prosedur ttg

dilaksanakan tatakelola limbah di lab
Belum harus ada bukti resiko keselamatan di lab di

dilaksanakan indentifikasi melalui proses yg spesifik
Belum
dilaksanakan harus ada bukti staf lab dilakukan orientasi
Belum
dilaksanakan harus ada bukti staf lab mendapatkan pelatihan
Sudah
dilaksanakan
harus ada bukti pelaksanaan staf melaksanakan

Belum tes (ada nama staf yg melakukan tes pada
dilaksanakan form/kegiatan pemeriksaan)
harus ada bukti pelaksanaan staf melakukan

Belum interpertasi tes (ada nama DPJP yg melakukan
dilaksanakan interpertasi tes)
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan harus ada bukti bahwa staf supervisor kompeten
Belum
dilaksanakan harus ada kebijakan ttg waktu hasil pemeriksaan
Belum harus ada bukti bahwa ketepatan waktu

dilaksanakan melaporkan hasil cito diukur
Belum harus ada bukti bahwa hasil laboratorium

dilaksanakan dilaporkan sesuai kerangka waktu yg ditetapkan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum harus disebutkan dalam prosedur siapa dan

dilaksanakan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
Belum harus disebutkan dalam prosedur apa yg harus
dilaksanakan dicatat di dalam dokumen RM
Belum
dilaksanakan harus ada monitoring terhadap prosedur
Belum harus ada program pengelolan peralatan alat lab

dilaksanakan dan bukti pelaksanaannya
Belum
dilaksanakan harus ada program seleksi dan pengadaan alat
Belum
dilaksanakan harus ada program inventarisasi alat
Belum
dilaksanakan harus ada program inspeksi dan alat pengetesan
Belum
dilaksanakan harus ada program kalibrasi
Belum
dilaksanakan harus ada program monitoring dan tindak lanjut
Belum harus ada bukti pelaksanaan dari semua

dilaksanakan program
Sudah
dilaksanakan
Belum harus ada prosedur untukmenyatakan kapan

dilaksanakan reagen tidak tersedia
harus ada bukti pelaksanaan penyimpanan

Belum reagensia dan distribusi sesuai kebijakan dan
dilaksanakan SPO
Belum harus ada bukti evaluasi logistik / audit

dilaksanakan reagensia
Belum harus ada bukti bahwa reagensia yg keluar dari

dilaksanakan kemasan diberikan labeling
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum harus ada bukti bahwa pelaksanaan sesuai dg
dilaksanakan SPO
Belum harus ada bukti bahwa pemeriksaaan diluar RS

dilaksanakan mengikuti SPO
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
harus ada bukti bahwa rentang nilai rujukan

Belum sesuai dg geografi dan demografi RS atau
dilaksanakan berdasarkan kesepakatan himpunan kolegium
Belum
dilaksanakan harus ada bukti bahwa rentang nilai dievaluasi
Sudah
dilaksanakan
harus ada bukti bahwa ka lab bertanggungjawab

Belum atas terlaksananya kebijakan, SPO yg telah
dilaksanakan ditetapkan
Belum harus ada bukti bahwa ka lab bertanggungjawab

dilaksanakan atas terlaksananya administrasi

dilaksanakan atas terlaksananya program mutu
harus ada bukti bahwa ka lab bertanggungjawab

Belum atas terlaksananya rekomendasi pelayanan lab
dilaksanakan dari luar RS

dilaksanakan atas terlaksananya monev semua pelayanan lab
Belum
dilaksanakan harus ada program mutu laboratorium
Belum
dilaksanakan harus ada program validasi metode tes
Belum harus ada program surveilens harian atas hasil
dilaksanakan tes
Belum
dilaksanakan harus ada bukti program koreksi cepat
Belum harus ada bukti pelaksanaan program tindakan
dilaksanakan koreksi cepat
Belum
dilaksanakan harus ada bukti pelaksanaan program.
Belum harus ada bukti lab ikut serta dalam program tes
dilaksanakan keahlian
Belum harus ada program termasuk validasi metode
dilaksanakan tes
Belum harus ada kebijakan ttg penetapan frekuensi dan

dilaksanakan tipe data kontrol untuk lab luar
Belum harus ada penetapan staf yg bertanggungjawab

dilaksanakan atas review hasil lab luar RS
Belum harus ada bukti pelaksanaan staf yg ditunjuk

dilaksanakan melakukan kegiatan kontrol mutu
harus ada bukti pelaporan kontrol mutu

Belum pelayanan lab di luar RS dijadikan pertmbangan
dilaksanakan perpanjangan kontrak
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan lengkapi kebijakan pelayanan radiologi
Sudah
dilaksanakan

radiologi yang menyatakan bahwa pelayanan
Belum radiologi tersedia untuk keadaan di luar jam
dilaksanakan kerja

Belum radiologi yang menyatakan bahwa pelayanan
dilaksanakan radiologi yg berasal dari luar RS diseleksi.
harus ada bukti edukasi/informasi jika ada

Belum hubungan (kepemilikan/saham) dokter perujuk
dilaksanakan dg radiologi luar RS
Belum
dilaksanakan buat program Keamanan radiasi
Belum
dilaksanakan harus ada bukti pelaporan K3 lab ke K3 RS
harus ada kebijakan, panduan dan prosedur ttg

Belum tatakelola K3 lab dg K3 RS dan ada bukti
dilaksanakan pelaporannya
Belum harus ada kebijakan, panduan ttg limbah di

dilaksanakan radiologi
Belum harus ada bukti bahwa resiko keamanan radiasi

dilaksanakan diikuti dg langkah langkah antisipasi
Belum
dilaksanakan harus ada bukti bahwa staf dilakukan orientasi
Belum
dilaksanakan harus ada bukti bahwa staf dilakukan pelatihan
Sudah
dilaksanakan
Belum harus ada bukti bahwa staf yg kompeten

dilaksanakan melakukan pemeriksaaan
Belum harus ada bukti DPJP melaksanakan intervensi

dilaksanakan hasil pemeriksaan
Belum harus ada bukti bahwa staf melakukan verifikasi

dilaksanakan dan membuat laporan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan harus ada bukti staf supervisor kompeten
Belum
dilaksanakan harus ada kebijakan ttg waktu hasil pemeriksaan
harus ada prosedur ttg pelaporan hasil kritis

Belum radiologi dan ada pelaporan hasil pemeriksaan
dilaksanakan cito yg dimonitor
Belum harus ada bukti bahwa hasil radiologi dilaporkan

dilaksanakan sesuai kerangka waktu yg ditetapkan
Belum harus ada program pengelolan peralatan alat lab

dilaksanakan dan bukti pelaksanaannya
Belum harus ada program pemilihan dan pengadaan
dilaksanakan alat
Belum
dilaksanakan harus ada program inventarisasi alat
Belum
dilaksanakan harus ada program inspeksi dan alat pengetesan
Belum
dilaksanakan harus ada program kalibrasi
Belum
Belum harus ada bukti pelaksanaan dari semua

dilaksanakan program
Sudah
dilaksanakan
Belum harus ada bukti bahwa perbekalan tersedia di
dilaksanakan radiologi
Belum harus ada bukti bahwa penyimpanan dan

dilaksanakan distribusi sesuai SPO
Belum
dilaksanakan harus ada audit perbekalan
Belum harus ada bukti bahwa semua perbekalan

dilaksanakan dilabeling
Sudah
dilaksanakan
Belum harus ada bukti tanggungjawab ka radiologi

dilaksanakan untuk mempertahankan kebijakan dan SPO

dilaksanakan untuk pengawasan administrasi

dilaksanakan untuk mempertahankan program mutu
harus ada bukti tanggungjawab ka radiologi

Belum untuk merekmendasikan pelayanan radiologi di
dilaksanakan luar RS
harus ada bukti tanggungjawab ka radiologi
Belum untuk monev semua pelayanan rdiologi di dalam
dilaksanakan dan di luar RS
Belum
dilaksanakan harus ada program mutu radiologi
Belum
dilaksanakan harus ada program validasi metode tes
Belum harus ada program pengawasan harian hasil

dilaksanakan pemeriksaan
Belum
dilaksanakan harus ada program perbaikan cepat
Belum harus ada program pengetesan reagensia dan
dilaksanakan larutan
Belum
Belum harus ada kebijakan ttg penetapan frekuensi dan

dilaksanakan tipe data kontrol untuk radiologi luar
Belum harus ada staf yg ditunjuk untuk

dilaksanakan bertanggungjawab kontrol mutu radiologi luar
Belum harus ada bukti pelaksanaan staf melakukan

dilaksanakan kegiatan kontrol mutu di luar RS
harus ada bukti bahwa hasil kontrol mutu

Belum dipakai sebagai acuan untuk perpanjangan
dilaksanakan kontrak
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan harus ada no kontak dr spesialitik jika ada
Para pimpinan rumah sakit bersepakat

untuk memberikan proses pelayanan yang
seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan
PP.1. 1 PAB.2, EP 1)
Kebijakan dan prosedur memandu

pemberian pelayanan yang seragam sesuai
dengan undang-undang dan peraturan terkait.
2
Pemberian pelayanan yang seragam

memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e)
3 tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).
Rencana pelayanan diintegrasikan dan

dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
PP.2. 1 pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan

terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
2 dan pelayanan
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan

atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
3 dalam rekam medis pasien.
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan

oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
PP.2.1. 1 pasien masuk rawat inap.
Rencana asuhan pasien harus individual

2 dan berdasarkan data asesmen awal pasien.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis

dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
3 sasaran.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau

direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi
4 pelayanan kesehatan.
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview

dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
Rencana asuhan disediakan (lihat juga
6 PP.2.3, Maksud dan Tujuan).
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2,
7 Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan

mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga
PP.2.2. 1 MPO.4, EP 1)
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing

dan laboratorium klinis harus menyertakan
indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang
rasional agar mendapatkan interpretasi yg
2 diperlukan.
Hanya mereka yang berwenang boleh
3 menuliskan perintah.
Permintaan tertulis di lokasi yang seragam
4 di rekam medis pasien.
Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis

dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP
PP.2.3. 1 7).
Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam
2 rekam medis pasien.

tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
PP.2.4. 1 HPK.2.1.1, EP 1).

tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
Pimpinan rumah sakit telah

mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko
PP.3. 1 tinggi.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan

kebijakan dan prosedur yang dapat
2 dilaksanakan.
Staf sudah dilatih dan menggunakan

kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
3 asuhan.
Asuhan pasien gawat darurat diarahkan
PP.3.1. 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien menerima asuhan yang konsisten
2 dengan kebijakan dan prosedur.
Tata laksana pelayanan resusitasi yang

seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh
PP.3.2. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Resusitasi diberikan sesuai dengan
2 kebijakan dan prosedur.
Penanganan, penggunaan, dan pemberian

darah dan produk darah diarahkan oleh
Darah dan produk darah diberikan sesuai

Asuhan pasien koma diarahkan oleh
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
2 sesuai.
Pasien koma dan yang dengan alat bantu

hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan
3 prosedur.
Asuhan pasien dengan penyakit menular

PP.3.5. 1 sesuai.
Asuhan pasien immuno-suppressed

2 sesuai
Pasien immuno-suppressed dan pasien

dengan penyakit menular menerima asuhan
3 sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh
Pasien dialisis menerima asuhan sesuai
Penggunaan alat pengikat (restraint)

PP.3.7. 1 sesuai.
Pasien dengan alat pengikat menerima

2 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia

dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan
2 prosedur.
Asuhan pasien anak dan anak dengan

ketergantungan bantuan diarahkan oleh
3 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Anak-anak dan anak dengan

ketergantungan menerima asuhan sesuai
Populasi pasien dengan risiko kekerasan

harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan
5 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Populasi pasien yang teridentifikasi dengan

risiko kekerasan menerima asuhan sesuai
Pelayanan pasien yang mendapat

kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
PP.3.9. 1 sesuai.
Pasien yang mendapat kemoterapi atau

pengobatan risiko tinggi lain menerima
2 pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
PP.4. 1 pasien, tersedia secara reguler
Sebelum memberi makan pasien, semua

pasien rawat inap telah memesan makanan dan
2 dicatat.
Pesanan didasarkan atas status gizi dan
3 kebutuhan pasien
Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi

pasien konsisten dengan kondisi dan
4 pelayanannya
Bila keluarga menyediakan makanan,

mereka diberikan edukasi tentang pembatasan
5 diet pasien
Makanan disiapkan dengan cara

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
PP.4.1. 1
Makanan disimpan dengan cara

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
2
Produk nutrisi enteral disimpan sesuai

3 rekomendasi pabrik
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
4 memenuhi permintaan khusus
Praktek pelaksanan memenuhi peraturan
5 dan perundangan yang berlaku
Pasien dengan risiko nutrisi mendapat
PP.5. 1 terapi nutrisi.
Ada proses yang menyeluruh untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan
2 Tujuan).
Respon pasien terhadap terapi nutrisi
3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1).
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat

dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP
4 5).
Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur
untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat
PP.6. 1 juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).
Pasien yang kesakitan mendapat asuhan
2 sesuai pedoman Manajemen nyeri

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
3 4).

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
4 KPS.3, EP 1).
Semua staf memahami kebutuhan pasien
PP.7. 1 yang unik pada akhir kehidupan.
Rumah sakit membuat pelayanan tahap

terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi
2 elemen a sampai dengan e diatas).
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
3 oleh staf dan keluarga pasien.
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa

nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
PP.7.1. 1 HPK.2.4, EP 1)
Sedapat mungkin dlakukan upaya
mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat
2 juga AP.2, EP 2)
Intervensi yang ditujukan kepada pasien

dan keluarga meliputi aspek psikososial,
emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
3 kesedihan
Intervensi yang ditujukan kepada pasien

dan keluarga didasarkan pada
4 agama/kepercayaan dan budaya
Pasien dan keluarga terlibat dalam

mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat
5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
SU Haji Kamino
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan Sempurnakan Regulasi sesuai Tata Naskah
Sudah
Belum harus ada bukti bahwa pelayanan yang seragam

dilaksanakan memenuhi maksud dan tujuan standar
Sudah
Belum harus ada bukti bahwa pelayanan yang

dilaksanakan terintegrasi dan terkoordinasi antar unit kerja
Belum harus ada bukti pencatatan ttg kesimpulan rapat

dilaksanakan atau hasil tim di RM
Sudah
Belum harus ada bukti bahwa rencana asuhan pasien

dilaksanakan bersifat individual
Belum harus ada bukti pencatatan ttg rencana asuhan

dilaksanakan dalam bentuk terukur
Belum
dilaksanakan harus ada bukti pencatatan akan asesmen ulang
Belum harus ada bukti bahwa rencana asuhan

dilaksanakan diverifikasi oleh DPJP
Belum harus ada bukti bahwa rencana asuhan tersedia
dilaksanakan dan dilaksanakan
Belum harus ada bukti pencatatan ttg asuhan yg
dilaksanakan diberikan pada pasien di RM
Belum
dilaksanakan harus ada bukti pencatatan ttg intruksi
Belum harus ada form pemeriksaan diagnostik imajing

dilaksanakan dan laboratorium klinik alasan pemeriksaan
Sudah
Sudah
Belum harus ada bukti pencatatan ttg tindakan yg

dilaksanakan dilakukan pada pasien
Belum harus ada bukti pencatatan ttg hasil tindakan yg
dilaksanakan dilakukan pada pasien

Belum diberikan informasi ttg hasil asuhan dan
dilaksanakan pengobatan

Belum diberikan informasi ttg hasil asuhan dan
dilaksanakan pengobatan yg tidak diharapkan
Sudah
dilaksanakan
Belum harus ada panduan dan prosedur/SPO ttg

dilaksanakan pasien dan pelayanan resiko tinggi
Belum Harus ada pelatihan untuk staf tentang pasien

dilaksanakan dan pelayanan resiko timnggi
Sudah
Belum harus ada bukti bahwa pasien dan keluarga
dilaksanakan menerima asuhan yg konsisten
Sudah
Belum harus ada bukti bahwa resusitasi diberikan
dilaksanakan sesuai kebijakan dan SPO
Sudah
Belum harus ada bukti bahwa pemberian darah atau

dilaksanakan produk darah sesuai kebijakan dan SPO
Belum harus ada kebijakan dan prosedur (SPO) pasien
dilaksanakan koma
Belum harus ada kebijakan, panduan dan prosedur

dilaksanakan pasien dg alat bantu hidup
harus ada bukti bahwa pelaksanaan asuhan

Belum pasien koma dan alat bantu hidup sesuai
dilaksanakan kebijakan dan SPO
Sudah
Belum harus ada SPO/prosedur pasien dg penyakit

dilaksanakan immuno-suppressed

Belum pasien menular dan immunosupresed sesuai
dilaksanakan kebijakan dan SPO
Sudah
dilaksanakan TDD
Sudah
dilaksanakan TDD
Sudah
harus ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn

peralatan penghalang sesuai dgn kebijakan dan
SPO serta tercatat di rekam medik
harus ada form edukasi penggunaan peralatan
Belum penghalang
dilaksanakan
Sudah
Belum pasien rentan, lanjut usia yg tidak mandiri sesuai
dilaksanakan dg kebijakan dan SPO
Belum buat kebijakan dan panduan pasien anak-anak

dilaksanakan dan anak dg ketergantungan
harus ada bukti bahwa pelaksanan asuhan pada

Belum anak dan anak ketergantungan sesuai kebijakan
dilaksanakan dan SPO
Belum buat panduan dan prosedur populasi pasien dg

dilaksanakan resiko kekerasan
Belum harus ada bukti bahwa pelaksanaan passien dg

dilaksanakan resiko kekerasan sesuai kebijakan dan SPO
Sudah
dilaksanakan TDD
Sudah
dilaksanakan TDD
Sudah
Belum harus ada bukti pencatatan bahwa pasien rawat

dilaksanakan inap dilakukan screning gizi
Belum harus ada bukti bahwa pasien menerima asuhan
dilaksanakan sesuai dg kebutuhanya
Belum harus ada bukti bahwa makanan bervariasi

dilaksanakan sesuai dg kondisi

dilaksanakan mendapatkan edukasi ttg gizi
harus ada bukti persiapan makanan disiapkan dg

Belum menghindari terjadinya kontaminasi dan
dilaksanakan pembusukan
harus ada bukti bahwa makanan disimpan untuk

Belum mengurangi resiko kontaminasi dan
dilaksanakan pembusukan
Belum harus ada bukti bahwa penyimpanan produk

dilaksanakan nutrisi enteral disimpan sesuai rekom pabrik
Belum harus ada bukti bahwa disteribusi makanan
dilaksanakan sesuai dg jadwal yg ditetapkan
Belum harus ada bukti bahwa pelaksanaan gizi sesuai
dilaksanakan peraturan dan perundang-undangan
Belum harus ada panduan dan prosedur ttg pasien dg
dilaksanakan resiko nutrisi
Belum harus ada SPO ttg pasien yg menerima terapi

dilaksanakan nutrisi
Belum harus ada bukti monitoring ttg respon terapi
Belum harus ada bukti pencatatan ttg respon terapi

Belum Buat SPO tentang pasien dengan kesakitan/

dilaksanakan Manajemen Nyeri
Belum harus ada bukti bahwa pasien yg kesakitan
dilaksanakan mendapatkan asuhan nyeri

dilaksanakan diberikan edukasi ttg nyeri
Belum harus ada bukti bahwa staf dilakukan pelatihan

dilaksanakan ttg nyeri
Sudah
Belum harus ada bukti bahwa pasien terminal

dilaksanakan mendapatkan asuhan
Belum harus ada bukti bahwa keluarga pasien yg akan
dilaksanakan meninggal di libatkan dalam asuhan
Belum harus ada bukti pelaksanaan asuhan pasien

dilaksanakan terminal ttg rasa nyeri
Belum harus ada bukti pelaksanaan asuhan pasien
dilaksanakan terminal ttg pencegahan komplikasi
harus ada bukti pelaksanaan asuhan pasien

Belum terminal ttg aspek psikososial, emosional,
dilaksanakan kebutuhan spiritual
harus ada bukti pelaksanaan asuhan pasien

Belum terminal ttg pendekatan keagamaan atau
dilaksanakan kepercayaannya
Belum harus ada bukti bahwa keluarga terlibat dalam

dilaksanakan pelaksanaan asuhan pasien terminal
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) memenuhi standar di
rumah sakit, nasional, undang-undang dan
PAB.1. 1 peraturan yang berlaku
Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler

dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan
dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan
2 pasien

moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan
3 darurat di luar jam kerja.
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi

berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta
dapat memenuhi undang-undang serta
4 peraturan yang berlaku.

moderat dan dalam) harus seragam pada
seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1,
PAB.2. 1 EP 1)

moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih yang
2 kompeten (lihat juga TKP 5)
Tanggung jawab yang meliputi

pengembangan, implementasi dan
memelihara/menegakkan kebijakan serta
3 prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
Tanggung jawab untuk

memelihara/mempertahankan program
pengendalian mutu yang ditetapkan dan
4 dilaksanakan
Tanggung jawab dalam merekomendasikan

sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
5 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
Tanggung jawab untuk memantau dan

menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
6 dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur yang tepat,
menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai
dengan f) tersebut diatas, mengarahkan
pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1,
PAB.3. 1 EP 3; dan MPO.4, EP 1).
Petugas yang kompeten yang diidentifikasi

di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai

kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat
3 juga AP.1.1, EP 1).
Petugas yang kompeten, dan yang

bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk
elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud
4 dan Tujuan
Seorang petugas yang kompeten

memonitor pasien selama sedasi dan mencatat
5 semua pemantauan.
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk
6 pemulihan dan discharge dari sedasi.
Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai
7 kebijakan rumah sakit
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada

PAB.4. 1 setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)
Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-

evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi,
2 sesaat sebelum diberikan induksi anestesi
Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas
3 yang kompeten untuk melakukannya
Kedua asesmen didokumentasikan dalam
4 rekam medis
PAB.5. 1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan
2 Rencana tersebut didokumentasikan
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan

diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
PAB.5.1. 1 alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
Antestesiolog atau petugas lain yang
2 kompeten memberikan edukasi tersebut.
Anestesi yang digunakan dituliskan dalam

rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan
PAB.5.2. 1 MKI.19.1, EP 4)
Teknik anestesi yang digunakan dituliskan

2 dalam rekam medis anestesi pasien
Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat

anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam
3 medis anestesi pasien.
Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi

minimum dan tipe monitoring selama tindakan
anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang
serupa yang menerima tindakan anestesi yang
sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2,
PAB.5.3. 1 EP 1 3)
Status fisiologis dimonitor secara terus

menerus selama pemberian anestesi, sesuai
kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan
2 2)
Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam

medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
3
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama

periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga
PAB.6. 1 AP.2, EP 3)
Temuan selama monitoring dimasukkan ke

dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau
2 secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi

(atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c)
3 Maksud dan Tujuan
Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
4 dicatat dalam rekam medis pasien.
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang
bertanggungjawab mendokumentasikan
informasi asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan
invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP
PAB.7. 1 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
2 berdasarkan informasi asesmen.
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif

dan rencana tindakan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan
3 MKI.19.1, EP 3)
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan

diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
yang potensial serta alternatif yang
berhubungan dengan prosedur bedah yang
PAB.7.1. 1 direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko

dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
2 darah dan produk darah yang digunakan
Dokter bedah atau petugas lain yang

kompeten memberikan edukasi (lihat juga
3 HPK.6.1, EP 2)
Laporan tertulis operasi atau ringkasan

catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya
PAB.7.2. 1 ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan.
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan

catatan operasi dalam rekam medis pasien,
tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi
pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3,
2 Maksud dan Tujuan)
Status fisiologis pasien dimonitor secara

terus menerus selama pembedahan (lihat juga
PAB.7.3. 1 AP.2, EP 1)
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien

2 (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
Setiap asuhan pasca bedah yang segera
pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan
medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai
PAB.7.4. 1 kebutuhan pasien.
Rencana pasca bedah didokumentasikan di

dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh
DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili
2 DPJP.
Rencana asuhan keperawatan pasca bedah

3 didokumentasikan pada rekam medis pasien
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka

rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
4
Rencana pelayanan didokumentasikan pada

rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan
5 bedah.
6 Rencana pelayanan dilaksanakan.

SU Haji Kamino
Surveyor Assessment
Sudah Sempurnakan Regulasi (Kebijakan dan Pedoman)

dilaksanakan sesuai Tata Naskah



Belum harus ada bukti bahwa pelayanan anestesi

dilaksanakan seragam di seluruh RS
Sudah Sempurnakan Regulasi (Pedoman) sesuai Tata

dilaksanakan Naskah
harus ada bukti bahwa kepala anestesi

Belum bertanggungjawab akan memelihara,
dilaksanakan menegakan kebijakan dan SPO

Belum bertanggungjawab akan program mutu anestesi
dilaksanakan sesuai kebijakan dan SPO

Belum bertanggungjawab akan rekomendasi pelayanan
dilaksanakan anestesi dari luar RS

Belum bertanggungjawab akan monev pelayanana
dilaksanakan anestesi
Belum buat pedoman pelayanan sedasi RS lengkap
dilaksanakan (prasedasi, durante sedasi dan pasca sedasi)
Belum buat bukti rapat petugas/staf yg diidentifikasi

dilaksanakan dlm mengembangkan kebijkan dan prosedur.
Sudah
dilaksanakan Sempurnakan Form asesmen pre sedasi
Belum harus ada daftar petugas/staf yang diidentifikasi

dilaksanakan yang melakukan pelayanan sedasi
harus ada bukti form monitoring dan

Belum petugas/staf yg kompeten melakukan monitor
dilaksanakan dan pemantauan
Belum harus ada bukti form kriteria pasca sedasi dan
dilaksanakan discharge sedasi.
Belum harus ada bukti bahwa pelayanan sedasi sesuai
dilaksanakan dengan kebijakan dan prosedur.
Sempurnakan form asesmen pre anestesi pada

Sudah pasien yang akan dilakukan anestesi sesuai
dilaksanakan standar rekam medis
Sempurnakan form asesmen pre induksi pada

Sudah pasien yang akan dilakukan anestesi sesuai
dilaksanakan standar rekam medis
Belum harus ada bukti bahwa asesmen dilakukan oleh
dilaksanakan petugas yang kompeten
Belum harus ada bukti pencatatan tentang kedua
dilaksanakan asesmen pada form
Belum harus ada bukti bahwa setiap pasien yang akan

dilaksanakan dilakukan anestesi ada rencana anestesinya
Belum harus ada bukti pencatatan ttg rencana anestesi
dilaksanakan di RM
Sudah Sempurnakan form Informed Consent sesuai

dilaksanakan standar perkonsil 20016
harus ada bukti bahwa anestesiolog
Belum memberikan edukasi lengkap dengan nama dan
dilaksanakan Tanda tangan
Belum harus ada bukti pencatatan tentang anestesi yg

dilaksanakan digunakan
Belum harus ada bukti pencatatan tentang teknik

dilaksanakan anestesi yang dilaksanakan
harus ada bukti pencatatan nama DPJP dan

Belum perawat anestesi di Dokumen Rekam Medis
dilaksanakan Pasien
harus ada pedoman tentang frekuensi

Belum minimum dan tipe monitoring selama tindakan
dilaksanakan anestesi.
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan harus ada bukti pencatatan monitoring
Sudah Sempurnakan form monitoring pasca anestesi

dilaksanakan sesuai standar rekam medis
Belum harus ada bukti pencatatan monev selama di

dilaksanakan Ruang Recovery Room (RR)
Belum harus ada bukti pencatatan bahwa pasien boleh

dilaksanakan keluar RR
Belum harus ada bukti pencatatan pasien waktu masuk
dilaksanakan dan keluar RR
Belum harus ada bukti bahwa setiap pasien bedah
dilaksanakan dilakukan asuhan bedah
Sudah Sempurnakan form asesmen pre operatif/pra

dilaksanakan bedah sesuai standar rekam medis
Sudah Sempurnakan Form Informed consent tindakan

dilaksanakan bedah sesuai perkonsil 2006
Sempurnakan Form Informed consent

Sudah pemberian darah/produk darah sesuai standar
harus ada bukti bahwa dokter bedah yg

Belum melakukan edukasi lengkap dengan nama dan
dilaksanakan Tanda tangan
harus ada form laporan operasi lengkap (nama

dokter bedah dan asisten, diagnosa pasca
operasi, nama prosedur, spesimen bedah untuk
pemeriksaan, catatan spesifik komplikasi atau
Belum tidak selama operasi termasuk kehilangan darah
dilaksanakan dan tanggal, waktu serta Tanda tangan DPJP)
Belum harus ada bukti pencatatan operasi sebelum

dilaksanakan meninggalkan ruang Recovery Room
harus ada Panduan Anestesi Lokal dan form

Belum monitoring pasien selama pembedahan dengan
dilaksanakan lokal anestesi
Belum harus ada dokumentasi dari temuan dalam

dilaksanakan dokumen rekam medis pasien
Sudah Sempurnakan dalam form CPPT cara penulisan
dilaksanakan asuhan dalam CPPT
Belum harus ada bukti pencatatan rencana asuhan

dilaksanakan pasca bedah di verifikasi oleh DPJP
Belum harus ada bukti pencatatan rencana asuhan

dilaksanakan keperawatan pasca bedah
Belum harus ada bukti pencatatan rencana asuhan oleh

dilaksanakan pihak lain sesuai kebutuhan pasien
Belum harus ada bukti pencatatan rencana pelayanan

dilaksanakan dalam 24 jam setelah pembedahan
Belum harus ada bukti bahwa rencana asuhan
dilaksanakan dilaksanakan
Ada sistem manajemen informasi untuk

mendukung program pencegahan dan
PPI. 4. 3 pengendalian infeksi
Ada program komprehensif dan rencana

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga
PPI. 5. 2 KPS.8.4)
Data yang dikumpulkan a) sampai f)
PPI. 6. 2 dievaluasi/dianalisis.
Pembersihan peralatan dan metode

sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai
PPI. 7.1. 1 dengan tipe peralatan
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi

dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe
2 peralatan
Area kamar mayat dan post mortem untuk

PPI. 7.2. 3 meminimalisasi risiko penularan.
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi

terhadap kualitas udara dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
PPI. 7.5. 2 dikelola.
Kegiatan pencegahan dan pengendalian

infeksi diintegrasikan ke dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PPI.10. 1 rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Kepemimpinan dari program pencegahan
dan pengendalian infeksi termasuk dalam
mekanisme pengawasan dari program mutu dan
2 keselamatan pasien rumah sakit
Kecenderungan infeksi terkait dengan

PPI.10.1. 3 pelayanan kesehatan ditelusuri
SU Haji Kamino
Surveyor Assessment
SIRS yang sudah direncakan sebaiknya

Belum ada sistem manajemen informasi di RS dilaksanakan
Program belum dilaksanakan secara Sebaiknya program dilaksanakan secara

komprehensip komprehensif bagi seluruh tenaga kesehatan
Data yang dikumpulkan belum di evaluasi Sebaiknya data yang sudah dikumpulkan
/dianalisis dianalisis
Pembangunan CSSD yang sdh direncanakan

Belum ada sentral sterilisasi (CSSD) segera dilaksanakan
Desinfeksi dan Sterilisasi alat dilakukan belum Desinfeksi dan Sterilisasi alat sebaiknya
sesuai dengan metode sterilisasi sentral yang dilakukan sesuai dengan metode sterilisasi
seharusnya sentral .
Pembanganunan kamar mayat selesai tapi

belum digunakan Sebaiknya kamar mayat segera diaktifkan
Belum dilakukan pemeriksaan kualitas udara .

Tetapi sudah ada rencana akan untuk melakukan Rencana pemeriksaan kualitas udara .akibat
pemeriksaan kualitas udara di lingkungan RS dampak renovasi segera dilaksanakan
Kegiatan PPI belum terintegrasi dalam

peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Sebaiknya program mutu dan keselamatan RS
RS terintegrasi
Kepemimpinan dari program PPI Belum
termasuk dalam mekanisme pengawasan dari Komite PPI sebaiknya termasuk dalam
program mutu dan keselamatan pasien di RS mekanisme pengawasan dan program mutu RS
Kecenderungan infeksi terkait dengan

pelayanan kesehatan belum semua ditelusuri, Pasien yang menggunakan kateter juga
tetapi hanya IDO dan Phlebitsi. ditelusuri resiko infeksi
Agar di upayakan RS membuat Sistem Informasi

Rumah Sakit (SIM RS) yang terintegrasi dengan
semua unit termasuk SIRS yang mendukung
Belum program PPI RS ( SIRS PPI terintegrasi dengan SIR
dilaksanakan RS)
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Agar di upayakan di bangun Sentral Sterilisasi

(CSSD) di RS sesuai standar Sterilsiasi Sentral dan
agar di upayakan staf penanggung jawab CSSD
sudah mendapatkan pelatihan tentang
Belum Manajemen CSSD yang terstandar (lengkapi
dilaksanakan dengan sertifikasi pelatihan)
Agar diupayakan pelaksanaan desinfeksi dan

Belum sterilisasi dilakukan sesuai standar dengan
dilaksanakan menggunakan metode sterilisasi sentral
Unit kamar mayat sudah di buat namun di

upayakan untuk segera di fungsikan secara
maksimal serta dilengkapi dengan sarana
prasarana serta fasilitas seperti APD, Spill Kit,
Belum Hand Rub, Kipas angin/AC; ruang tunggu
dilaksanakan keluarga, dll)
Agar di upayakan setiap ada pelaksanaan

Renovasi bangunan/konsruksi di RS wajib
melakukan Infection Cotrol Risk Asesmen (ICRA)
Konstruksi diserta dengan pengukuran kualitas
Belum udara di RS untuk mengetahui dampak dari
dilaksanakan pelaksanaan renovasi tersebut
Agar di upayakan di bentuk Tim /Komite Mutu

RS (Komite/Tim /Panitia PMKP) agar kegiatan PPI
dapat diintegrasikan kedlaam program PMKP
rumah sakit seperti pelaporan data PPI ke PMKP
Belum untuk dilakukan pengolahan data dan analisa
dilaksanakan data dalam data PMKP
Agar diupayakan kepemimpinan/staf/anggota
PPI n dimasukan kedalam organisasi/Komite/Tim
PMKP ( di susun tata hubungan kerja antara PPI
dengan PMKP dalam pedoman
Belum pengorganisasian Komite PPI maupun
dilaksanakan Komite/Tim PMKP RS)
Sudah
dilaksanakan

Rencana Pelayanan Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rencana Pelayanan Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr.

Standar No urut Elemen Penilaian

Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat

Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes

Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining

Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk

Ada proses penanganan pasien bila tidak

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

Petugas memahami ketentuan dan prosedur

2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini.

Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi

Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan

Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan

Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan

Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada

Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan

Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan

Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya

Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi

Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari

4 Prosedur ini telah dilaksanakan.

Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk

2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.

Staf yang tepat diikut sertakan dalam

4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.

Rekam medis pasien yang diterima masuk ke

Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

Kesinambungan dan koordinasi terbukti

Kesinambungan dan koordinasi terbukti

Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi

Staf tersebut kompeten menerima tanggung

Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien

Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan

Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk

Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas

Rencana pemulangan pasien

Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan

Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah

Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan

Resume pasien pulang berisi alasan pasien di

Resume pasien pulang berisi prosedur

Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan

Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana

Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap

Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam

Instruksi mencakup kapan mendapatkan

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila

Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak

Apabila diketahui ada dokter keluarga,

Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan

Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang

Proses rujukan menjelaskan situasi dimana

Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit

Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa

Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat

Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis