PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIHAMPELAS

KERANGKA ACUAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL

KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
Di UNIT REKAM MEDIS

A. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
puskesmas Cihampelas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran yang ada di
puskesmas Cihampelas, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh
karyawan.

B. LATAR BELAKANG
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
Menurut PMK No. 269 Tahun 2008, isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
sekurang-kurangnya memuat :
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis sekurang-kurangnya mencakup keluhan dan riwayat
penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
- Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis
Berdasarkan hasil monitoring harian kelengkapan isi rekam medis di Unit Rekam
Medis, masih banyak ditemukan rekam medis yang tidak diisi dengan lengkap.
Oleh karena itu untuk mengetahui tingkat kepatuhan petugas di unit pelayanan dalam
kelengkapan isi rekam medis perlu dilakukan audit internal.

C. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

Tujuan umum : meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di puskesmas Cihampelas.
Tujuan khusus :
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis di unit pelayanan
 2. Mengevaluasi perilaku pemberi layanan klinis, khususnya kelengkapan isi rekam
medis.
3. Meningkatkan pemenuhan keselamatan pasien

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Regulasi
a. PMK N0. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
b. KEPMENKES No 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
c. SK Kepala Puskesmas Cihampelas No . 060/KAPUS/VII/2016 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
d. Instrumen Akreditasi Puskesmas BAB VIII, Kriteria 8.4.4 EP 1-2.

2. Bukti Dokumentasi /Rekam Kegiatan

Form Rekam medis

3. Observasi
Sasaran Observasi : Form Rekam Medis yang telah diisi di ruang pelayanan dan
dikembalikan ke ruang Rekam Medis

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

1. Membuat Instrumen Checklist Kelengkapan isi rekam medis sesuai Regulasi.
2. Membuat Panduan wawancara petugas
3. Memberitahu unit Rekam Medis tentang jadwal Audit Internal
4. Mengambil 30 Sampel Rekam Medis
5. Melakukan Observasi sampel dengan menggunakan instrumen checklist
6. Mencatat hasil observasi
7. Membuat Laporan Hasil Audit Internal

F. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan segera setelah dilakukan audit internal
dengan mengisi format laporan temuan audit, yang selanjutnya dilakukan analisis akar
masalah dengan menggunakan metode fishbone atau pohon masalah. Selanjutnya hasil audit
disampaikan dan dikomfirmasikan kepada auditee apakah hasil audit bisa diterima. Bila
diterima maka disepakati rencana tindak lanjut yang akan dilakukan dan para pihak
menandatangani laporan hasil temuan audit internal tersebut. Ketua Tim Audit Internal
melaporkan hasil kegiatan audit internal kepada ketua tim mutu dan ketua tim mutu
melaporkan ke kepala puskesmas.

G. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Dilakukan pencatatan dan pelaporan audit internal Rekam Medis
b. Dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas Cihampelas untuk ditindak lanjuti

Ditetapkan di : Cihampelas
Pada tanggal : April 2018
KETUA TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS CIH

FITRI SULISSTIARINI
NIP. 197609232008012006