BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai
pengetahuan yang adekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, dan
pengobatan medis untuk untuk dapat secara aman melakukan pengobatan.

Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat

harus mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini
berarti bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat
banyak untuk membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses
sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.

B. Tujuan

Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara

umum tentang Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini
adalah sebagai berikut.

1. Menjelaskan tentang Pengertian engkajian keperawatan

2. Menjelaskan tentang Tujuan pengkajian keperawatan

3. Menjelaskan tentang Macam – macam data

4. Menjelaskan tentang Teknik Pengumpulan Data

5. Menjelaskan tentang Klasifikasi data

6. Menjelaskan tentang Pencatatan dan pelaporan pengkajian keperawatan

BAB II

PEMBAHASAN
A. Pengertian Pengkajian Keperawatan

Adalah mengumpulkan seluruh data yang berhubungan dengan kondisi pasien

dan mengidentifikasi masalah dan kebutuhan pasien

(Sri Setiyarini, SKp. MKes)

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan

untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan

(Effendy, 1995).

B. Tujuan Pengkajian Keperawatan

1. Umum : Mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien

untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan
(kemampuan) pasien dan rencana yan efektif dalam
perawatan pasien
2. Khusus, dapat digunakan sebagai;
a. dokumentasi pengkajian keperawatan
b. Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga
c. Dasar menentukan diagnosa keperawatan
d. Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa
masalah yang baru muncul
e. Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan
tindakan yang sesuai
f. Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan
g. pengasuh pasien
h. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang
i. Dasar pemilihan perawatan
j. Penentuan biaya perawatan
 k. Memproteksi hak-hak legal
l. Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk
menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya perawatan
pasien, dll)

C. Macam – Macam Data

1. Data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari

klien,yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah
kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.

2. Data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang

terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang
mengerti dan dekat dengan klien

3. Data Lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan

riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

D. Teknik Pengumpulan Data

1. Observasi

Adalah teknik pengumpulan data dimana data dikumpulkan melalui

Observasi visual
 Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan

secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap
harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan
kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh
menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas
bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang
diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan
berusaha untuk mengatur nafasnya.

b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat

dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.

2. Wawancara

Adalah metode pengumpulan data dimana pewawancara,perawat,

mendapatkan respon klien dengan tatap muka.

Fase wawancara

a. Persiapan

Perawat menyiapanya dengan melihat kemmbali informasi tentang

klien dalam catatan medik. Suatu saathal ini mungkin terbatas bila
perawat merupakan orang pertama yang menhadapi klien. Perawat
juga melihat kembali literarur yang berkenaan dengan masalah
kesehatan klien . Wawancara dilakukan dengan suasana yang
nyaman , situasi yang setenang mungkin.

b. Orientasi

Perawat menjalaskan tujuan wawancara dan mengenal klien dengan

dekat. Klien mempelajari tenrang jenis pertanyaan yang akan diajukan.
Klarifikasi diberikan sehubungan dengan kerahasiaan
 informasi.Pendekatan profesional perwat membangkitkan kepercayaan
klien. Hal ini amatlah penting bila perawat ingin mempelajari tentang
motivasi, kekuatan dan sumber klien. Perawat membantu klien
mengatasi kecemasan, rasa tidak berdaya dan latar belakang pribadi
dan informasi yang hendak di diskusikan

c. Fase kerja

Perawat memusatkan wawancara pada dimensi kesehatan klien ,

menggunakan model yang membentuk data dasar untuk
mengidentifikasi diagnose keperawatan yang mungkin terjadi.Perawat
menggunakan keterampilan berwawancara untuk mengklarifikasi dan
memvalidasi informasi sehingga pemecahan masalah klinis yang tepat
dapat terlaksana. Data yang terkumpul nantinya akan diperkuat dengan
penemuan dari pemeriksaan fisik. Perawat dan klien bekerjasama
dalam mengidentifikasi masalah dan memilih tujuan asuhan.

d. Fase terminasi

Perawat mengakhiri wawancara dengan menyimpulkan data yang telah

terkumpu. Masalah atau diagnosa dan tujuan yang divalidasi bersama
klien. Perawat menjelaskan bagaimana kontak tambahan akan
dilaksanakan dengan klien, termasuk persiapan pemeriksaan fisik. Hal
ini membantu memberikan klien petunjuk kapan wawancara berakhir.

3. Konsultasi

Seorang spesialis diminta untuk mengidentifikasi cara-cara untuk

pengobatan dan menangani masalah – masalah klien.

4. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk

menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan
dengan berbagai cara, diantaranya adalah
 a. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian

tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata
kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis),
dll

b. Palpasi

Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan

terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya
adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang),

c. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran.

Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop.
Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan
bising usus.

d. Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian

tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer
untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga
dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik
klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru
(mengetahui pengembangan paru).

E. Klasifikasi Data

1. Data Subjektif

Data Subjektif menunjukan persepsi dan sensasi klien tentang masalah

kesehatan. Klien mengungkapkan persepsi dan perasaan subjektif seperti
jati diri atau nyeri. Data subjektif adalah informasi yang diucapkan klien
kepada perawat selama wawancara pengkajian keperawatan, yaitu
komentar yang di dengar oleh perawat. Data subjektif atau gejala adalah
 fenomena yang dialami oleh klien dan mungkin suatu permulaan
kebiasaan dari sensasi normal klien.

Contoh data Subjektif

"saya sedang sakit kepala"

"saya merasa sesak nafas"
"perut saya terasa panas"
"seluruh badan saya sakit semua"
"kaki saya terasa lemah"

2. Data Objektif

Data Objektif merupakan data yang diperoleh melalui indra perawat. Data
objektif adalah informasi dimana perawat dapat:

a. Melihat (Inspeksi)

b. Merasakan (Palpasi)

c. Mendengar (auskultasi)

d. Mengetuk (perkusi)

Contoh data objektif:

Observasi : Hidung mengembang

Wajah meringis

Pernapasan 30 , dangkal

Hemoglobin (Hb) 7,8g/dl

Kalium serum (K+) 2,5 eEq/L

Palpasi : Kandung kemih teraba, nyeri tekan di

abdomen

kuadran kanan bawah.

Auskultasi : Bunyi di lobus kanan bawah paru.

Perkusi : Pekak di lobus kanan bawah paru.

 Pekak di abdomen kuadran kanan bawah.

F. Validasi

Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dengan data objektif

yang dikumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (misalnya catatan
kesehatan) dengan nilai dan standar norma yang diterima. Suatu standar nilai
merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai.

Perawat membandingkan komentar klien, data subjektif dengan data

objektif klien yang dapat diukur. Perawat memeriksa apakah data objektif
memvalidasi data subjektif. Perawat memeriksa apakah nilai klien, subjektif, objektif
terletak pada rentang nilai dan standar normal yang lazim di pakai, seperti tanda –
tanda vital yang normal, nilai laboratorium, pemeriksaan diagnostik, kelompok
makanan dasar, pertumbuhan dan perkembangan yang normal.

Contoh Validasi data

Data subjektif Data objektif Nilai normal

“kaki saya terasa K+serum K+serum

lemah” 2,5 mEq/L 3,0-5,5 mEq/L

“tekanan darah Tekanan darah Tekanan darah

Saya biasanya” 110/90 mmHg 120/80 mmHg

110/70

“saya merasa lelah Hb 0,9 g/dl Hb wanita:

 Sepanjang waktu” 12,0-16,0 g/dl

Hb pria:

13,5-18,0 g/dl

G. Pencatatan dan pelaporan pengkajian keperawatan

Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat

mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa
data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya
termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual,
maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian,
diantaranya :

1. Gunakan format yang terorganisasi

2. Gunakan format yang telah ada

3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari

kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi

4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi

5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien

6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas

 7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan
pengkajian

8. Tulis data secara ringkas

9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan

validasi

10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain

12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan

formatnya

13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai

14. Menuliskan identitas waktu

15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.

Lampiran.

1. Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ?

a. Jaga kerahasiaan

b. Sebutkan nama

c. Jelaskan tujuan wawancara

d. Jaga kontak mata

e. Usahakan tidak tergesa-gesa

2. Bagaimana cara mengobservasi ?

a. Pergunakan panca indera

b. Tunjukkan penampilan yang baik

c. Tunjukkan sikap yang baik

 d. Jaga pola interaksi yang baik

3. Bagaimana cara bertanya yang baik ?

a. Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien

b. Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien

c. Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka

d. Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien)

e. Jangan memulai pertanyaan pribadi

f. Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung

g. Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh

instansi

4. Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik?

a. Jadilah pendengar yang aktif

b. Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannya

c. Bersabarlah jika klien `blocking`

d. Berikan perhatian yang penuh

e. Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan.

H. Format pengkajian

A. FORMAT PENGKAJIAN

(pengorganisasian berdasarkan pola fungsi kesehatan dari Gordon)

DATA DASAR SEWAKTU MASUK RUMAH SAKIT

I. DATA UMUM

a. Tanggal…………jam………..keluarga yang dapat

dihubungi……….telp………

b. Masuk……dari rumah sendirian…..dari rumah dengan

keluaga…..jalan………… emergensi……lainnya(sebutkan)………..

c. Alat yang digunakan :……..kursi roda…….ambulan ……….brankar

d. Alasan masuk rumah

sakit………………………………………………………….

e. Masuk rumah sakit terakhir

tanggal:………………….alasan………………….......

f. Riwayat penyakit
sekarang…………………………………………………………

g. Riwayat pengobatan sebelumnya

Jenis obat Dosis Dosis frekwensi

sebelumnya

II. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan –manajemen kesehatan

Menggunakan:

- Tembakau(merokok):……..tidak……berhenti…..ya……1/2
pak/hari……>2 pak
 - Alcohol:……tgl.terakhir …….jumlah……jenis…….lama
mengkonsumsi alcohol

- Alrgi(obat,makan,lainya)……tidak….ya……..reaksi…………………

2. Pola aktifitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri:

Skor:0=mandiri;1=dibantu sebagian;2=perlu bantuan orang lain ;3=perlu bantuan

orang lain dan alat;4=tergantung/tidak mampu.

Aktifitas 0 1 2 3 4

Mandi

Berpakaian/berdandan

Eliminasi

Mobilisasi di tempat
tidur

Pindah

Ambulasi

Naik tangga

Belanja

Memasak

Merapikan rumah

3. .pola istirahat dan tidur

Waktu tidur:……..jumlah;……frekwensi;………kualitas (sering

terbangun)……….insomnia……………tidak;……..ya………………………………
……somnobolisme……………….tidak…………………ya…………………………
…….......
4. Pola Nutrisi – Metabolik

a. Diet khusus……………………………………………………………

b. Anjuran diet sebelumnya……………..…….ya ; ……………….. tidak

c. Nafsu makan………..
normal………………..meningkat; ……………………….menurun…………
mual; ……………muntah; …………………stomatitis

d. BB naik turun 6 bulan terakhir………..tidak;……….ya…………………..kg(naik

/turun)

e. Keslitan menelan…………tidak;………ya;………..cairan;………makanan padat

f. Riwayat masalah kulit/kesulitan

penyembuhan……….tidak;………ya…………………...

5. Pola eliminasi

a. Kebiasaan BAB : …….. x / hari; …….. tgl. BAB

terakhir; ……normal;…….. konstipasi; ………diare……..
incontinent; …….. …….lainnya

b. Kebiasaan BAK : ………. Normal ( WNL ); ……… frekwensi; ……..

disuri; ….. nokturi;………tdk bisa ditahan…… hematuri; …….
Retensi

c. Inkotinen:…..tidak;…..ya….total…..siang…..malam;….kadang-kada
ng;…..kesulitan menahan;……tidak sampai ditoilet

d. Penggunaan bantuan:…..kateter;……….

6. Pola kognitif – perceptual

a. Status mental:…..sadar;….afasia;….orientasi:…..bingung;…tidak ada

respon
 b. Bicara:……normal;….gagap;…..afasia;…blocking

Bahasa yang
digunakan:…..Jawa;…..madura;….indonesia;…..lainya…………

c. Kemampuan
membaca:.…bisa;…tidak;…mengartikan:…bisa;….tidak…………..

d. Kemampuan
interaksi:……sesuai,….tidak,sebutkan……………………………….

e. Pendengaran:….normal(WNL);….terganggu(kanan/kiri;….tuli
(kanan/kiri)……..alat bantu pendengaran;………tinitus(nging)

f. Penglihatan:…..normal;….kacamata;……lensa
kontak…..terganggu(kanan/kiri);…..buta(kanan/kiri)…….kabur(kanan/kir
i)….lainya,sebutkan……

g. Vertigo:…….ya…..;……tidak………………………………………..

h. Manajemen nyeri:……………………………………………………..

7. Pola konsep diri

a. Harga dari : ……………………. tidak terganggu;………. terganggu

sebutkan………………….

b. Ideal diri :……………tidak terganggu;……. Terganggu;

sebutkan………………

c. Identitas diri:………..tidak terganggu………terganggu,

sebutkan……………...

d. Gambaran diri:………tidak terganggu………terganggu,

sebutkan……………..

e. Identitas diri:………..tidak terganggu………terganggu,

sebutkan……………...
8. Pola koping

a. Masalah utama selama masuk Rumah Sakit(keungan, perawatan

diri,lainya)…….

b. Kehilangan/perubahan yang terjadi

sebelumnya;…..tidak;……..ya………..

c. Takut terhadap
kekerasan:………tidak;…….ya,siapa…………………………….

d. Pandangan terhadap masa depan:…….(rata-rata dari 1=pesimistis s/d

optimistis)

9. Pola seksual – Reproduksi

a. Menstruasi terakhir
(LMP)………………………………………………………………

b. Masalah
menstruasi:………..tidak;………ya……………………………….

c. Papsmear
terakhir:…………normal;……tidak,sebutkan…………………….

d. Perawatan payudara setiap

bulan:…………ya;………tidak…………………………………..

e. Pola sek selama masuk rumah

sakit………………………………………………………………..

10. Pola peran-berhubungan

a. Status perkawinan…………………………………………………

b. Pekerjaan………………………………………………………….
 c. Kualitas bekerja:………..sebulan berhenti;…… tidak
bekerja……..lama….

d. Sistem
dukungan;….pasangan;….tetangga/teman…..tidak;……..lainya….

e. Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit……………………

11. Pola nilai dan kepercayaan

a. Agama…………………………………………………………….

b. Larangan agama……….tidak;……………ya(sebutkan)…………

c. Permintaan rohaniawan selama masuk

RS….tidak;……..ya(sebutkan)…………………………………...

III. PEMERIKSAAN FISIK(DATA OBYEKTIF)

1. Data klinik

a. Usia……………….;TB…………….;BB…………………………

b. Temperatur………….;nadi…….………(kuat/lemah;teratur/tidak)

c. Tekanan darah :tidur…………..;duduk…………;dan berdiri………

2. Pernafasan dan sirkulasi

a. Frekwensi napas ……………………………………………………

b. Kualitas………..normal(WNL);..….dangkal;………....cepat;……….ti
dak bisa;……………lainnya…………………………………

c. Batuk :………ya;…………tidak(jelaskan)………………………...

d. Auskultasi:

- Lobus kanan atas:……normal;……..menurun;……tidak

ada;…….suara tidak normal.
 - Lobus kiri atas:………normal;……..menurun;……tidak
ada;…….suara tidak normal

- Lobus kanan bawah:…..normal……menurun;…….tidak

ada;…….suara tidak normal

- Lobus kiri bawah:……normal……..menurun;……tidak

ada;……..suara tidak normal

3. Metabolic-integumen

a. Kulit:

- Warna:……..normal;………pucat;………cyanosis;……..kuning;…
….lainnya……….

- Turgor:…………………….normal;…………………..turgor jelek

- Lecet:…………………tidak;………ya(sebutkan)…………………

- Bengkak:………………tidak;……..ya(sebutkan)………………

- Bercak:…………………tidak;;……..ya (sebutkan)……………….

b. Mulut:

- Gusi:…………..normal;………putih;…….lecet;……..lainnya……

- Gigi:…………..normal;………lainnya(sebutkan)…………………

- Abdomen:………suara peritaltik usus:……….ada;……..tidak ada…

4. Persyarafan/sensori

a. Pupil:………….sama;…………………..tidak sama(sebutkan)……….…..

b. Reaksi terhadap cahaya:

- Kiri:…………….ya;…………tidak(spesifik)………………………
 - Kanan…………..ya;………....tidak(spesifik)………………………

c. Mata :……….. jelas; ……..barair;……. Kabur;….. lainnya (sebutkan…

5. Muskulo – Skeletal

a. ROM ……. Penuh;……… tidak ( sebutkan )………

b. Keseimbangan :…….. stabil; ……. Tidak stabil(sebutkan)………..

c. Menggenggam(ka/ki):…………….kuat;……………..lemah(ka/ki)

d. Kemampuan otot kaki;……………kuat;……………..lemah(ka/ki)

IV. RENCANA PULANG

a. Tinggal:…… ….sendirian;……….dengan……………..tidak diketahui

b. Keinginan tinggal setelah pulang:……….rumah;…………….tidak

tahu;………….lainnya(sebutkan)…………………………………..

c. Pelayanan kesehatan yang di gunakan sebelumnya:…………home

care;…………PUSKESMAS;…………lainnya(sebutkan)……………

d. Kendaraan yang digunakan saat

pulang:……..mobil;……ambulan……bus/taksi:…..tidak tahu

e. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang?...........tidak;………….ya

f. Antisipasi masalah perawatan diri?..................tidak;………………ya

g. Bantuan yang di perlukan setelah pulang?...................tidak ada;……ya

(sebutkan)……………………………………………………….

V. Tanda Tangan ……………………. Tanggal………………………………

 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Pengumpulan informasi atau

Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang
terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.
Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan,
 merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi
masalah-masalah klien.

B. Saran

Kita sebagai perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi disarankan

untuk melakukan pendekatan terapeutik guna mendapatkan data yang lengkap, akurat
dan relevan untuk mengatasi masalah-masalah klien.