CHECKLIST VISITASI PASIEN

1. Berapa hari anda dirawat?

2. Apakah anda sudah mengenal dokter yang merawat?
3. Apakah dokter sudah menjelaskan tentang penyakit bapak/ibu?
4. Bagaimana pelayanan perawat/ bidan kami?
a. Sangat bagus
b. Bagus
c. Tidak bagus
5. Apakah petugas kami ramah terhadap anda?
6. Apakah anda sudah diajari untuk cuci tangan oleh petugas kami?
7. Apakah anda sudah dijelaskan mengenai fungsi gelang yang ibu pakai?
8. Apakah ada kendala dengan fasilitas yang ibu/ bapak dapat?
Jika iya, beri alasan…………………………………………………………
9. Apakah ruangan kami terjaga kebersihannya?

Kami menghargai adanya saran-saran, apabila ada kurang di fasilitas/ pelayanan bisa
disampaikan.

Surabaya,………………………………

(Nama Lengkap)