BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Karena kakunya struktur tulang orbita, dengan lubang anterior sebagai satu-
satunya tempat untuk ekspansi, setiap penambahan isi orbita yang terjadi disamping
atau dibelakang bola mata akan mendorong organ tersebut ke depan (proptosis).
Penonjolan bola mata adalah tanda utama penyakt orbita. Lesi-lesi ekspansif dapat
bersifat jinak atau ganas dan dapat berasal dari tulang, otot, saraf, pembuluh darah,
atau jaringan ikat. Suatu massa dapat bersifat peradangan, neoplastik, kistik, atau
vaskular. Penonjolan itu sendiri tidak bersifat mencederai, kecuali bila kelopak
mata tidak mampu menutup kornea. Namun, penyebab yang mendasari biasanya
serius dan kadang-kadang mengancam jiwa. Pseudoproptosis adalah proptosis
tanpa adanya penyakit orbita. Kondisi ini dapat terjadi pada miopia tinggi,
buftalmos, dan retraksi kelopak mata.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik memberikan banyak petunjuk mengenai

penyebab proptosis. Posisi mata ditentukan oleh lokasi massa. Ekspansi di dalam
kerucut otot mendorong mata lurus ke depan (proptosis aksialis), sedangkan massa
yang tumbuh diluar kerucut otot menyebabkan pergeseran bola mata kesamping
atau vertikal menjauhi massa tersebut (proptosis nonaksialis). Kelainan bilateral
umumnya mengindikasikan adanya penyakit sistemik, misalnya graves. Istilah
“eksoftalmos” sering digunakan untuk menggambarkan proptosis pada penyakit
graves. Proptosis berdenyut dapat disebabkan oleh fistula karotiko-kavernosa,
malformasi pembuluh arteri di orbita, atau transmisi denyut otak akibat tiadanya
atap orbita superior, misalnya pada neurofibromatosis tipe 1. Proptosis yang
bertambah dengan penekukan kepala ke depan atau dengan perasat valsava
merupakan suatu tanda adanya malformasi pembuluh vena di orbita (varises orbita)
atau meningokel. Proptosis intermiten dapat timbul sebagai akibat mukokel sinus.
Eksoftalmometer hertel adalah metode standar untuk mengukur tingkat proptosis.

1
Pengukuran serial paling akurat bila dilakukan oleh individu yang sama dengan alat
yang sama.

Pada perubahan posisi bola mata, terutama apabila perubahan itu terjadi dengan
cepat, mungkin timbul interferensi mekanis terhadap gerakan bola mata yang cukup
untuk membatasi pergerakan mata dan diplopia (penglihatan ganda). Dapat timbul
nyeri akibat ekspansi cepat, peradangan, atau infiltrasi pada saraf-saraf sensoris.
Penglihatan biasanya tidak terpengaruh diawal, kecuali bila lesi berasal dari nervus
optikus atau langsung menekan saraf tersebut. Tanda-tanda pupil dan uji
penglihatan warna dapat mengidentifikasi adanya kompresi atau keterlibatan
nervus opticus yang tidak kentara sebelum ketajaman penglihatan menurun tajam.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Proptosis

Proptosis adalah penonjolan bola mata. Exophthalmos berarti hal yang

sama, dan istilah ini biasanya digunakan ketika menggambarkan proptosis karena
Graves disease. Gangguan yang dapat menyebabkan perubahan dalam penampilan
wajah dan mata yang menyerupai proptosis tetapi tidak termasuk hipertiroidisme
tanpa penyakit mata infiltratif, cushing disease, Dan obesitas berat.

Gambar 1. Proptosis pada mata kiri

2.2 Epidemiologi Proptosis

a) Frekuensi

Lima persen dari populasi umum dipengaruhi oleh masalah autoimunitas

tiroid.

b) Amerika Serikat

3
 Bartley et al melaporkan frekuensi 2,9 kasus per 100.000 penduduk per tahun
pada laki-laki dan 16 kasus per 100.000 penduduk per tahun pada wanita. Mereka
juga mengamati distribusi bimodal pada kedua jenis kelamin, perempuan
menunjukkan satu puncak pada usia 40-44 tahun dan puncak lainnya pada usia 60-
64 tahun. Pada pria, terjadinya bimodal adalah pada usia 45-49 tahun dan usia 65-
69 tahun. Kedua puncak insiden pada pria adalah 5 tahun kemudian dibandingkan
pada wanita.

c) Internasional

Tellez et al, dalam studi kecil lain yang terdiri dari 155 pasien yang baru
didiagnosis dengan Graves ophthalmopathy, 26% adalah laki-laki dan 36% adalah
perempuan; Namun, prevalensi lebih tinggi di Eropa, pada tingkat 42%
dibandingkan 7,7% di Asia. Analisis data menunjukkan bahwa orang Eropa 6,4 kali
lebih mungkin untuk memiliki Graves ophthalmopathy dari Asia. Di India utara,
prevalensi Graves orbitopathy dilaporkan sebagai mirip dengan yang di pasien
Eropa tetapi dengan kurang keparahan.

d) Mortalitas / Morbiditas

Sebuah mata proptosis tidak cukup dilindungi oleh kelopak, seperti dengan
lagophthalmos, dapat mengembangkan paparan tanda baca keratopati. gangguan
seperti mekanisme homeostasis halus diatur untuk melindungi mata akan
menghasilkan kompromi kornea, kematian epitel, ulserasi, dan kemungkinan
perforasi kornea pada kasus yang berat. Minimal, gangguan dari lapisan film air
mata dan pelembab yang tidak lengkap dari mata akan mempengaruhi visi dan
kenyamanan mata.

Proptosis sekunder untuk proses menempati ruang-dapat menghasilkan

neuropati optik tekan. saraf optik hasil aliran darah terhambat dalam kematian
neuronal ireversibel dan fungsi saraf optik berkurang. Manifestasi seperti depresi
dari ketajaman penglihatan dan warna, disfungsi pupil, dan penyempitan lapang
pandang dapat terjadi.

4
 Efek tekan Proptosis yang diperbaiki awalnya oleh tonjolan depan mata,
sehingga mengurangi efek tekan dalam orbit. Namun, mata dapat memperpanjang
hanya sejauh ini, dan berat peregangan dapat mempengaruhi mata dan kompromi
saraf optik.

Perbedaan lebih dari 2 mm antara 2 mata setiap pasien yang diberikan dianggap
abnormal.

e) Ras

Epstein et al menyatakan bahwa proptosis adalah dunia yang menjorok 18 mm

atau kurang dan exophthalmos adalah penonjolan lebih besar dari 18 mm. Batas
atas normal adalah 21 mm.

Pada laki-laki putih dewasa, jarak rata-rata dunia tonjolan adalah 16,5 mm,
dengan batas atas normal pada 21,7 mm.

Pada laki-laki Afrika Amerika dewasa, rata-rata 18,5 mm, dengan batas atas
normal dilaporkan 0020b sebagai 24,7 mm. Sebuah studi terpisah dilaporkan rata-
rata sebagai 18,2 mm, dengan batas normal dari 24,14 mm pada laki-laki dan 22,74
mm pada wanita.Pada orang dewasa Meksiko, laki-laki rata-rata 15,18 mm dan
wanita rata-rata 14,83 mm.Di Teheran, Iran, untuk kelompok usia 20-70 tahun, rata-
rata adalah 14,7 mm.

Pada orang dewasa Taiwan, membandingkan subjek normal untuk orang-orang

dengan penyakit Graves, kelompok normal memiliki membaca rata-rata 13,91 mm
dibandingkan 18,32 mm untuk kelompok penyakit Graves.

Bahkan dalam sekelompok orang, bisa ada variabilitas. Empat kelompok etnis
di Thailand Selatan memiliki exophthalmometry rata-rata pengukuran mulai dari
15,4 mm menjadi 16,6 mm.

Pada 2477 pasien Turki, pengukuran Hertel rata-rata adalah 13 mm, dengan
batas atas 17 mm.

5
 Dalam sebuah studi Belanda, atas batas dengan pengukuran Hertel adalah 20
mm pada laki-laki dan 16 mm pada wanita.

f) Usia

Proptosis terjadi pada orang dewasa dan anak-anak pada usia berapa pun.
orbitopathy tiroid dan exophthalmos dihasilkan menunjukkan kecenderungan untuk
perempuan berusia 30-50 tahun.

Ahmadi et al menunjukkan bahwa dengan bertambahnya usia terjadi sebuah

"penurunan linear di tonjolan mata." Dengan bertambahnya usia, tidak ada asimetri
antara mata mencatat.

Sebuah populasi anak AS menunjukkan exophthalmometry pengukuran yang

meningkat dengan bertambahnya usia, seperti yang diharapkan. Hasil
dikelompokkan ke dalam kelompok usia dengan rata-rata yang sesuai berikut:

 Lebih muda dari 4 tahun: 13,2 mm

 Berusia 5-8 tahun: 14,4 mm
 Berusia 9-12 tahun: 15,2 mm
 Berusia 13-17 tahun: 16,2 mm

Dari 673 subjek dalam penelitian ini, hanya 2 memiliki perbedaan 2-mm antara
mata.Di Teheran, Iran, untuk kelompok usia 6-12 tahun, rata-rata adalah 14,2 mm
dan untuk kelompok usia 13-19 tahun, rata-rata adalah 15,2 mm.Pada anak-anak
Cina dan remaja dari Xiamen, dalam rentang usia 5-17 tahun, rata-rata
exophthalmometry membaca adalah 14,48 mm.

Perhatikan bahwa CT scan dan hasil exophthalmometry pengukuran yang tidak

identik, terutama ketika proptosis hadir. Selain itu, kesalahan paralaks ada dengan
alat ukur yang paling umum digunakan.

2.3 Etiologi dan Patofisiologi Proptosis

6
 Penyebab paling umum adalah penyakit Graves, Yang menyebabkan edema
dan infiltrasi limfoid dari jaringan orbital.

Beberapa Penyebab Proptosis

Pendekatan
Sebab Temuan sugestif
diagnostik
gejala mata: nyeri mata, lakrimasi,
mata kering, iritasi, fotofobia,
kelemahan otot okular
menyebabkan diplopia, kehilangan tes fungsi tiroid
penglihatan disebabkan oleh
kompresi saraf optik

Gejala sistemik: Palpitasi, Kadang-kadang

Graves disease
kecemasan, nafsu makan CT atau MRI
meningkat, penurunan berat badan,
insomnia, gondok, myxedema
pretibial
sinus karotis-gua atau Magnetic
Berdenyut proptosis dengan bruit
dural-gua fistula resonance
orbital
sinus angiography
Oftalmoplegia, sakit kepala, ptosis,
Trombosis sinus
penurunan ketajaman visual, CT atau MRI
kavernosus
demam
pengukuran
tekanan
Glaukoma kongenital blepharospasm, kemerahan intraokular dan
funduscopy oleh
dokter mata

7
 Kemerahan, demam, nyeri,
gangguan ketajaman visual,
gangguan atau gerakan extraocular
Selulitis orbita CT atau MRI
menyakitkan

biasanya unilateral
Tumor orbital
(Misalnya, limfoma,
Penurunan visual yang ketajaman,
hemangioma, MRI atau CT
diplopia, nyeri
pembuluh darah
malformasi)
CT langsung atau
Retrobulbar Penurunan ketajaman, diplopia,
pengobatan
perdarahan, sindrom nyeri, oftalmoplegia, faktor risiko
berdasarkan
kompartemen orbital visual yang
temuan klinis
meningioma Spheno- Nyeri, sakit kepala, defek lapang
MRI atau CT
orbital pandang, oftalmoplegia

Proptosis dapat dikonfirmasi dengan exophthalmometry, yang mengukur

jarak antara sudut lateral orbit tulang dan kornea; nilai normal adalah <20 mm
dalam putih dan <22 mm pada orang kulit hitam. CT atau MRI sering berguna untuk
mengkonfirmasi diagnosis dan untuk mengidentifikasi penyebab struktural dari
proptosis unilateral. Tiroid pengujian fungsi ditunjukkan ketika penyakit Graves
dicurigai.

Patofisiologi

8
 Dasar etiologi dari proptosis dapat mencakup inflamasi, pembuluh darah,
infeksi, fibrosis, neoplastik (baik jinak dan ganas, penyakit metastasis), dan faktor
traumatis. Beberapa contoh perwakilan (bukan daftar lengkap dari proptosis dari
penyebab yang berbeda) termasuk penyebab menular seperti selulitis orbita dan
abses subperiosteal. Akibat traumatis bisa emfisema orbital, retro-orbital
perdarahan, dan karotis-gua fistula. penyebab vaskular tidak trauma terkait akan
orbital malformasi arteri (AVM) varises dan aneurisma. Akibat neoplastik termasuk
adenokarsinoma kelenjar lakrimal, adenoma pleomorfik dari kelenjar lakrimal,
meningioma, limfoma, dan penyakit metastasis.Misalnya, lymphangiomas, oleh
alam histologis mereka, dapat meningkatkan ukuran selama penyakit virus dan
mengakibatkan peningkatan volume orbital. Sebuah limfangioma pecah dapat
memperbesar setelah pecah dan eksekusi dari heme, yang patologis digambarkan
sebagai kista coklat. varises Orbital dapat mengakibatkan proptosis dengan
peningkatan tekanan vena di orbit, seperti yang terlihat dengan manuver Valsava
atau perubahan posisi postural.

Kasus yang tidak biasa juga ditemui, seperti proptosis bilateral karena
perdarahan orbital yang disebabkan oleh defisiensi faktor IX (hemofilia B).Pada
anak-anak, proptosis unilateral sering disebabkan gambar selulitis-jenis orbital,
dan, dalam kasus bilateral, neuroblastoma dan leukemia lebih mungkin. Penyebab
lain pada anak-anak termasuk rhabdomyosarcoma, retinoblastoma, hemangioma
kapiler, kista dermoid, glioma saraf optik, dan penyakit metastasis.

Orbitopathy tiroid, juga disebut sebagai ophthalmopathy tiroid,

dikategorikan sebagai proses inflamasi yang autoimun yang dimediasi. Karena
mempengaruhi orbit, penulis lebih memilih untuk menggunakan orbitopathy tiroid
dan, lebih khusus, tiroid terkait orbitopathy, sering disebut sebagai penyakit
Graves. Pada orang dewasa, itu adalah penyebab paling umum dari exophthalmos
unilateral dan bilateral. Peradangan orbitopathy tiroid juga telah dilaporkan.

Etiologi dari orbitopathy terkait tiroid adalah proses inflamasi autoimun

yang dimediasi jaringan orbital, terutama yang mempengaruhi lemak dan otot-otot

9
ekstraokuler. Limfosit, plasma, dan sel mast adalah konstituen seluler dalam proses
ini. Pengendapan glikosaminoglikan dan masuknya air meningkatkan isi orbital.
Seiring waktu, fibrosis dapat terjadi. faktor genetik telah dikaitkan dengan penyakit
Graves. Obstruksi vena ophthalmic unggul dengan resultan berkurang aliran vena
juga berkontribusi terhadap pembengkakan orbital.

Nunery telah dipisahkan pasien dengan terkait tiroid orbitopathy ke tipe I

dan tipe II. Mereka dengan tipe I tidak memiliki miopati restriktif, sedangkan
orang-orang dengan tipe II lakukan. Tipe I diyakini disebabkan oleh kedalaman
asam hialuroniat yang diproduksi oleh fibroblas orbital, merangsang lipoid
hiperplasia dan edema. Pasien dengan pengalaman tipe II miopati restriktif dan
memiliki diplopia dalam 20 ° fiksasi.

Emfisema Orbital bisa menjadi penyebab signifikan proptosis dan

membutuhkan perawatan darurat.

2.4 Pemeriksaan Proptosis

PEMERIKSAAN PROPTOSIS

A. Pemeriksaan Klinis
Pemeriksaan klinis harus dilakukan secara lengkap sehingga dapat dikelola
dengan tepat. Ada beberapa tahap pemeriksaan : 1
a. Tahap Pemeriksaan Medis
Tahap ini dibagi menjadi 3 bagian, yaitu ;
1. Riwayat Penyakit
Riwayat penyakit dapat membantu menduga penyebab
proptosis. Dari anamnesis dapat ditanyakan adanya riwayat
trauma atau penambahan proptosis saat pasien membungkuk
(mengarah ke proptosis akibat malformasi arteri vena), onset
lama atau tiba-tiba (pada infeksi), kemudian ditanyakan tanda-
tanda infeksi lain seperti adanya panas badan meningkat, atau

10
 adanya penyakit sinusitis atau abses gigi. Dapat ditanyakan juga
tanda-tanda penyakit tiroid, seperti tremor, sifat gelisah yang
berlebihan, berkeringat banyak atau adanya penglihatan ganda.
Bila dari pertanyaan ini tidak didapat jawaban, maka dapat
diarahkan pada penyakit tumor, kemungkinan tumor retrobulber.
Anamnesis yang penting untuk tumor adalah
i. Onset, karena umumnya proptosis terjadi lebih lambat
pada tumor jinak dan cepat pada tumor ganas.
ii. Umur, dapat menentukan jenis tumor, yaitu tumor anak-
anak dan tumor dewasa
iii. Tajam penglihatan penderita, apakah menurun
bersamaan dengan terjadinya proptosis atau tidak. Jika
bersamaan, dapat diduga tumor terletak di daerah apex
atau saraf optik.
iv. Adanya tanda klinis lain tumor ganas seperti rasa sakit,
atau berat badan menurun
v. Riwayat penyakit keganasan di organ lain, untuk
mengetahui kemungkinan metastase.

2. Pemeriksaan Mata
Pemeriksaan mata secara teliti sangat diperlukan,antara lain
pada visus, adanya penurunan visus dapat dicurigai adanya
tumor di intrakonal. Perhatikan pula perubahan pada struktur
organ lainnya, seperti palpebra(jaringan parut, retraksi palpebra
atau perdarahan), konjungtiva, kornea(erosi akibat penonjolan
bola mata yang menyebabkan lagoftalmus), kamera okuli
anterior, iris(nevi, neovaskularisasi), pupil (reflek pupil),
fundus(atrofi papil atau edema papil, striae retina). Pemeriksaan
dapat dilanjutkan pada otot bola mata, lapang pandang dan
tekanan intraokular.

11
 3. Pemeriksaan Orbita
i. Pengukuran Proptosis, untuk mengetahui derajat
proptosis dengan membandingkan ukuran kedua
mata.Normalnya nilai penonjolan tidak melebihi 20
mm atau beda kedua mata tidak lebih dari 3 mm.
Pengukuran dilakukan dengan eksoftalmometer
Hertel.

Gambar 3. Pemeriksaan dengan Eksoftalmometer Hertel 5

ii. Posisi proptosis, perlu diketahui karena letak tumor

biasanya sesuai dengan jaringan yang berada di
orbita. Ada 2 jenis posisi, yaitu sentrik dan eksentrik.
Posisi sentrik biasanya disebabkan tumor yang
berada di konus. Sedangkan posisi eksentrik harus
dilihat dari arah terdorongnya bola mata untuk
memperkirakan tumor.
iii. Palpasi, dinilai konsistensi tumor, pergerakan dari
dasarnya, adanya rasa nyeri pada penekanan, serta
permukaan tumor.

iv. Pulsasi dan bruits.

12
 v. Ocular movement, gerakan okular mungkin terbatas
pada arah tertentu oleh karena adanya massa atau
proses inflamasi.

2.5 Terapi

Pengobatan tergantung ditunjukan kepada penyebabnya.Jika terdapat

kelainan antara arteri dan vena maka dilakukan pembedahan.Jika penyebabnya
adalah Hipertiroidisme, maka dilakukan pengobatan terhadap Hipertiroidisme.

Untuk menghilangkan penekanan terhadap saraf optikus diberikan

kortikosteroid per-oral, terapi yang penyinaran lokal atau pembedahan.

Jika kelopak mata tidak dapat menutupi bola mata yang menonjol,
mungkin Perlu dilakukan pembedahan kelopak mata untuk membantu
melindungi kornea terhadap kekeringan dan infeksi.

Untuk mengatasi pseudotumor dan pembengkakan bisa diberikan

kortikosteroid. Jika tumor membahayakan mata karena mendorongnya keluar,
maka dilakukan pembedahan untuk pengangkatan tumor.

Penanganan untuk mengatasi gejala-gejala penyebab proptosis itu sendiri

dapat berupa pemberian obat tetes mata (udara mata Buatan) untuk mengatasi
kekeringan pada mata (jika Terjadi proptosis ringan), atau pemberian
kortikosteroid, terapi yang radiasi, atau pembedahan jika terjadi proptosis berat.
Jika kelopak mata tidak dapat menutupi bola mata ang menonjol, mungkin perlu
dilakukan pembedahan kelopak mata untuk review membantu melindungi kornea
terhadap kekeringan dan infeksi.

BAB III

13
 KESIMPULAN

Proptosis adalah penonjolan bola mata. Proptosis adalah dunia yang

menjorok 18 mm atau kurang dan exophthalmos adalah penonjolan lebih besar dari
18 mm. Batas atas normal adalah 21 mm. Proptosis terjadi pada orang dewasa dan
anak-anak pada usia berapa pun. Penyebab paling umum adalah penyakit Graves,
Yang menyebabkan edema dan infiltrasi limfoid dari jaringan orbital.

Anamnesis yang penting untuk tumor adalah Onset,. Umur, tajam

penglihatan penderita, adanya tanda klinis lain tumor ganas seperti rasa sakit, atau
berat badan menurun, riwayat penyakit keganasan di organ lain, untuk mengetahui
kemungkinan metastase.

Pengobatan tergantung ditunjukan kepada penyebabnya. Bisa diberikan

medikamentosa seperti kortikosteroid, pembedahan jika proptosis disebabkan oleh
tumor, dan radioterapi.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Fakultas Kedokteran Indonesia. Balai

Penerbit FKUI, Jakarta. 2004

2. Riordan-Eva, P. & Witcher, John P. 2009. Oftalmologi Umum Vaughan &

Asbury Ed.17. Jakarta: EGC

3. Mercandetti, Michael dkk. 2018. Exophthalmos (Proptosis) Treatment &

Management. https://emedicine.medscape.com/article/1218575-treatment#d9.

Diakses pada tanggal 16 Oktober 2018.

4. Liesegang TJ, Deutsch TA, Grand GM. Orbit, Eyelid, and Lacrimal System.

Edition 2010-2011. Section 7. The Foundation of the American Academy

of Ophthalmology. 2010

5. Kanski JJ, Bowling B. Cinical Ophthalmology : A Systemic Approach.

Seventh Edition. Elsevier Saunders, London, New York. 2011

15