LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Surakarta, .........................................
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surakarta
Di –
SURAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi : Dinas Kesehatan Kota Surakarta

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2013 selama .....( ) hari
kerja, terhitung mulai tanggal ..........................2013.
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya adalah
di ..........................................................

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

...............................
NIP. ..........................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : dr. Tenny Setyoharini
NIP. 19670914 199803 2 004
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
4. Cuti Bersalin : MEMBERIKAN CUTI
KEPALA DINAS KESEHATAN
5. Cuti karena Alasan Penting : KOTA SURAKARTA
6. Keterangan lain - lain :

dr. Siti Wahyuningsih, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19631004 198911 2 001
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHATAN
JL. Jendral Sudirman No. 2 Telp. ( 0271 ) 632202
SURAKARTA 57111

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Surakarta, .........................................

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor : 851 / ....................................

Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2013 kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/gol. ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

selama ............( ) hari kerja, terhitung mulai tanggal ................................. sampai dengan
tanggal ........................................... dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya.
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA SURAKARTA

dr. Siti Wahyuningsih, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19631004 198911 2 001
TEMBUSAN Yth :
1. Kepala Inspektorat Kota Surakarta
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Surakarta
3. Kepala UPTD Puskesmas Pajang
4. Yang bersangkutan
 LAMPIRAN IV SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Surakarta, 26 Agustus 2013

Kepada :
Yth. Walikota Surakarta
Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Surakarta
Di –
SURAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Azizah Lilik Ernawati, SST
NIP : 19750605 200604 2 009
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan organisasi : UPTD Puskesmas Pajang Kota Surakarta

Dengan ini mengajukan permintaan cuti besar untuk tahun 2013 selama 50 ( lima puluh )
hari, terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2013 sampai dengan 29 Nopember 2013, karena
saya telah bekerja secara terus menerus selama 7 tahun 4 bulan atau untuk menjalankan
Ibadah Haji.
Selama menjalankan cuti besar, alamat saya adalah di Arab Saudi atau di Gedongan Rt. 2
Rw 6 Kelurahan Gedongan Kecamatan Colomadu Kabupaten Karanganyar 57173.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Nur Azizah Lilik Ernawati, SST

NIP. 19750605 200604 2 009

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG
Selama 6 tahun terakhir berturut –
turut, yang bersangkutan belum
pernah mengambil cuti besar.
dr. SITI WAHYUNINGSIH, M.Kes
Pembina Utama Muda
Kepala Sub. Bag NIP. 19631004 198911 2 001
Umum dan Kepegawaian
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
WALIKOTA SURAKARTA
Drs. JUNIARTO
NIP. 19620608 198801 1 001

FX. HADI RUDYATMO

 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
WALIKOTA SURAKARTA
JL. Jendral Sudirman No. 2 Telp. ( 0271 ) 632202
SURAKARTA 57111

LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Surakarta, .........................................

WALIKOTA SURAKARTA

SURAT IZIN CUTI BESAR

Nomor : 852 / ....................................

1. Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/gol. ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

selama 2 ( dua ) bulan, terhitung mulai tanggal ...................... sampai dengan

tanggal ........................................... dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti besar wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

b. Selama menjalankan cuti besar, tidak berhak atas tunjangan jabatan.

c. Setelah selesai menjalankan cuti besar wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti besar ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

WALIKOTA SURAKARTA

FX. HADI RUDYATMO

TEMBUSAN :
1. ..............................
2. ..................... dan seterusnya.
3. Pertinggal
*-2 Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.

LAMPIRAN VI SURAT EDARAN KEPALA

BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
: 25 PEBRUARI 1977
TANGGAL

CONTOH SURAT ..........................., tanggal .....................

PERMINTAAN CUTI SAKIT
Kepada
Yth. ........................................
melalui ............................
di
.................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/gol. ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :

dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama .........................................................

( .............. ) hari/bulan* karena saya menderita sakit/gugur kandung/mengalami
kecelakaan dalam dan oleh karena menjalankan tugas kewajiban*, sesuai dengan surat
keterangan dokter/bidan * terlampir.

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

( ............................. )
NIP. ..........................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG :

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
  Coret yang tidak perlu.

LAMPIRAN VII SURAT EDARAN KEPALA

BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
: 25 PEBRUARI 1977
CONTOH SURAT
TANGGAL
IZIN CUTI SAKIT

KOP SKPD
WALIKOTA SURAKARTA

SURAT IZIN CUTI SAKIT

Nomor : …………………………………

1. Diberikan cuti sakit kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

Selama ......................... hari/bulan *-1, terhitung mulai tanggal ......................... sampai

dengan tanggal .................. , dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit
tersebut, wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali
sebagaimana biasa.

2. Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

..................................*-2

( ................................ )
NIP. .............................

Tembusan :
1. ........................................
2. .................. dan seterusnya.
3. Pertinggal.
*-1 Coret yang tidak perlu.
*-2 Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.

LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN KEPALA

BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
: 25 PEBRUARI 1977
TANGGAL

CONTOH PERMINTAAN ..........................., tanggal .....................

CUTI BERSALIN
Kepada
Yth. ........................................
........................................
melalui .............................
di
..............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/gol. ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :

dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke .............. /cuti di
luar tanggungan Negara untuk persalinan* terhitung mulai tanggal .................................. .

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : ( ............................. )

CATATAN/PERTIMBANGAN
NIP. ..........................
ATASAN LANGSUNG :

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
  Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN IX SURAT EDARAN KEPALA

BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
CONTOH SURAT

KOP SKPD
IZIN CUTI BERSALIN

WALIKOTA SURAKARTA

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

Nomor : …………………………..........

1. Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

terhitung mulai tanggal ..................... sampai dengan 2 (dua) bulan setelah persalinan,
dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada

atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal

persalinan kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti.

c. Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan

langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikianlah surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

....................................*

( .............................. )
 NIP. ...........................

TEMBUSAN :
1. ..................
2. .................... dan seterusnya.
3. Pertinggal.

*Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.

LAMPIRAN XII SURAT EDARAN KEPALA

BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
: 25 PEBRUARI 1977
TANGGAL

CONTOH PERMINTAAN CUTI ..........................., tanggal .....................

KARENA ALASAN PENTING
Kepada
Yth. ........................................
melalui .............................
di
..............................

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/gol. ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :

dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama ...............hari
terhitung mulai tanggal............................., karena ...............................................

2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah

di ..............................................................................................................................

3. Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

( ............................. )
NIP. ..........................

CATATAN PERTIMBANGAN KEPUTUSAN PEJABAT

ATASAN LANGSUNG YANG BERWENANG
  Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN XIII SURAT EDARAN KEPALA

BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
: 25 PEBRUARI 1977
CONTOH PEMBERIAN CUTI TANGGAL

KARENA ALASAN PENTING

KOP SKPD
WALIKOTA SURAKARTA

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Nomor : …………………………..........

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

selama ..................... hari, terhitung mulai tanggal .......................... sampai dengan

tanggal .................................................................. dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib wajib menyerahkan

pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.

b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri
kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

....................................*

( .............................. )
NIP. ...........................
TEMBUSAN :
1. ..................
2. .................... dan seterusnya.
3. Pertinggal.

*Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.