PORTOFOLIO KASUS MEDIS

PREEKLAMPSIA

Oleh

dr. Muhammad Qadri Ramadhan

PENDAMPING

dr. Dona Hamrita

RSUD M. ZEIN PAINAN

2017
 PORTOFOLIO KASUS MEDIS

Nama Peserta : dr. Muhammad Qadri Ramadhan

Nama Wahana : RSUD M. Zein Painan

Topik : Hiperemesis Gravidarum

Tanggal (Kasus) : 07 Januari 2017

Nama Pasien : Ny. M

No RM : 216874

Tanggal Presentasi :

Nama Pendamping : dr. Dona Hamrita

Tempat Presentasi : RSUD M. Zein Painan

Objektif Presentasi : - Keilmuan

- Diagnostik

Bahan Bahasan : Kasus

Cara Membahas : Presentasi dan diskusi

 BORANG STATUS PORTOFOLIO MEDIS

No. ID dan Nama Peserta dr. Muhammad Qadri Ramadhan

No. ID dan Nama Wahana RSUD M. Zein Painan
Topik Hiperemesis Gravidarum
Tanggal (kasus) 07 Januari 2017
Nama Pasien Ny. M No. RM 216874
Tanggal Presentasi 24 Februari 2016 Pendamping dr. Dona Hamrita
Tempat Presentasi
Objektif Presentasi
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Pasien perempuan, usia 32 tahun, G3P1A1H1 gravid aterm, datang dengan
□ Deskripsi
keluhan muntah-muntah sejak 3 hari lalu
□ Tujuan Menegakkan diagnosis, penatalaksanaan awal dan faktor resiko preeklampsia
Bahan
□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Audit
Bahasan □ Kasus
Cara
Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Data Pasien Nama : Ny. M No. Registrasi :
Nama RS : RSUD M. Zein Painan Telp : Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Hiperemesis

2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya, baik pada kehamilan ini maupun kehamilan sebelumnya
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga lain yang pernah menderita keluhan
seperti ini
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tinggal bersama suami dan 1 orang anak di
 rumahnya
7. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :

1. Wibowo B, Soejoenoes A. Hiperemesis Gravidarum. Dalam: Wiknjosastro H. Ilmu

Kebidanan. Edisi ketiga. Cetakan ketujuh. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2005. hal 275-279
2. Mansjoer A. Kapita Selekta Kedokteran Jilid Pertama. Edisi ketiga. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI. 2001. hal 259-260
3. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC. 2004
4. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri
Patologi. Edisi kedua. Jakarta: EGC. 2004. hal 64-67
5. Achadiat CM. Prosedur tetap Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC: 2004. hal 72-74
6. Manuaba IBD. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta:
EGC. 2001. hal 397-401
7. Hartanto H. Penyakit Saluran Cerna. Dalam: Cunningham FG. Obstetric Williams. Edisi ke-
21. Jakarta: EGC. 2005. hal 1424-1425
8. Cunningham FG. Obstetric Williams. Edisi ke-22. McGraw-Hill Companies, Inc. 2007
9. Swenson KL, Chisholm C. Renal, Hepatic, and Gastrointestinal Disorders and Systemic
Lupus Erythematous in Pregnancy. Dalam: Brandon J, dkk. The John Hopkins Manual
of Gynecology and Obstetrics Edisi ke 2. USA: Lippincott Williams & Wilkins
Publishers. 2002
10. Moeloek FA. Hiperemesis Gravidarum. Standar Pelayanan Medik: Obstetri dan Ginekologi.
Jakarta: Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 2006. hal 21-22

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Hiperemesis Gravidarum
2. Tatalaksana pasien Hiperemesis Gravidarum
3. Edukasi mengenai komplikasi Hiperemesis Gravidarum

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
 KU : Muntah sering
Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 4 hari sebelum masuk RS. Muntah disertai mual.
Frekuensi muntah 6-7 kali dalam sehari. Isi muntah adalah apa yang dikonsumsi.
Muntah bercampur darah dijumpai 1 hari ini. Riwayat muntah darah sebelumnya
disangkal. Muntah menyembur disangkal. Pasien sebelumnya pernah mengalami
keluhan seperti ini. Keluhan dialami saat kehamilan anak pertama dan dirawat 3 hari
di RS. Pasien sedang hamil dengan HPHT 25-10-2016, pasien juga mengeluhkan
penurunan nafsu makan dan badan terasa lemah. Riwayat keluar darah dari kemaluan
disangkal. BAK dan BAB pasien biasa.
Riwayat kehamilan/abortus/persalinan : 3/1/1
I : tahun 2012, 3200gr, perempuan, cukup bulan, spontan, ditolong bidan, hidup
II : tahun 2016 bulan Agustus, abortus, dilakukan kuretase
III : hamil ini
Riwayat pendidikan/pekerjaan : tamat SLTA/ibu rumah tangga.
Riwayat kebiasaan : merokok tidak ada, alkohol tidak ada, obat-obatan tidak ada.
Riwayat haid : menarche usia 13 tahun, haid teratur 1x/bulan, selama 4-6 hari, ganti duk 1-
2x/hari.
2. Objektif :
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 92x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu : 36.8oC
BB hamil : 64 kg
BB sebelum hamil : 60 kg
TB : 160 cm
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (+)
Thorak :
Paru : Inspeksi : gerakan dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama murni, teratur, bising (-)
Abdomen : status ginekologis
Genitalia : status ginekologis
Ekstremitas : Reflek fisiologis +/+, reflek patella +/+, reflek patologis -/-, edema -/-

Status obstetrikus
Abdomen
Inspeksi : tampak membuncit sesuai usia kehamilan
Palpasi : TFU 2 jari bawah umbilicus, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba
Genitalia
Inspeksi : vulva/uretra tenang PPV : (-)

c. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
- Hb : 12,5 g/dl
- Ht : 38%
- Leukosit : 9700/mm3
- Trombosit : 209.000/mm3
- Glukosa R : 95 mg/dl
 3. Follow Up pasien di ruangan
Tanggal SOA Planning
7/1/2017 S : muntah (+) 3x, mual (+), demam (-) -Bed rest
O: -Puasa sementara
Kes: CM -IVFD D5% : RL :
TD: 100/70 mmHg NaCl 0,9% (2:1:1)
HR: 88x/menit 28gtt/i
RR:18x/menit -Drip ondansetron 1
T : 36,5°C ampul dalam NaCl
-Inj. Ranitidin 2x1 gr
Mata : mata cekung (+), anemis (-), ikterik (-)
(IV)
Abdomen : TFU 2 jari bawah umbilicus, nyeri
tekan (-)
Genitalia : v/u tenang, PPV (-)
A : G3P1A1H1 10-11 mgg + Hiperemesis
Gravidarum

8/1/17 S : muntah (+) 2x, mual (+), demam (-) -Bed rest
O: -Puasa sementara
Kes: CM -IVFD D5% : RL :
TD: 100/80 mmHg NaCl 0,9% (2:1:1)
HR: 86x/menit 28gtt/i
RR:20x/menit -Inj. Ranitidin 2x1 gr
T : 37,0°C (IV)
Mata : cekung (-), anemis (-), ikterik (-)
Abdomen : TFU 2 jari bawah umbilicus, nyeri
tekan (-)
Genitalia : v/u tenang, PPV (-)
A : G3P1A1H1 10-11 mgg + Hiperemesis
Gravidarum

9/1/17 S : muntah (-), mual (+), demam (-), mata kuning

-Bed rest
(+), batuk (+) -Diet porsi kecil tapi
O: sering
Kes: CM -IVFD D5% : RL
TD: 110/70 mmHg (1:1) 28gtt/i
HR: 80x/menit -Ondansetron tab 3 x
RR:18x/menit 1 (PO)
T : 36,8°C -Ambroxol tab 3 x 1
(PO)
Mata : cekung (-), anemis (-), ikterik (+)
-Cek SGOT/SGPT/bil
Pupil isokor, diameter 2mm/2mm, RC (+/+)
T,I,II/ Hbs Ag
Abdomen : TFU 2 jari bawah umbilicus, nyeri
-Cek Urinalisa
tekan (-), H/L tidak teraba
Genitalia : v/u tenang, PPV (-)
A : G3P1A1H1 10-11 mgg + Hiperemesis
Gravidarum
10/1/17 S : muntah (-), mual (+), demam (-), mata kuning -Bed rest
(+), batuk (+) -Diet porsi kecil tapi
O: sering
Kes: CM -IVFD RL 28gtt/i
TD: 110/80 mmHg -Ondansetron tab 3 x
HR: 90x/menit 1 (PO)
RR:22x/menit -Ambroxol tab 3 x 1
T : 36,9°C (PO)
-Konsul bagian
Mata : cekung (-), anemis (-), ikterik (+)
Penyakit Dalam
Pupil isokor, diameter 2mm/2mm, RC (+/+)
Abdomen : TFU 2 jari bawah umbilicus, nyeri
tekan (-), H/L tidak teraba
Genitalia : v/u tenang, PPV (-)
Hasil lab : SGOT/SGPT/Bil tot/Bil ind/Bil dir/Hbs
Ag/Bil urin 206/485/6,4/5,0/1,4/(-)/+++
A : G3P1A1H1 10-11 mgg + Hiperemesis
Gravidarum + gangguan fungsi hepar ec (?)

11/1/17 S : muntah (-), mual (+), demam (-), mata kuning -Bed rest
(+), batuk (+) -Diet porsi kecil tapi
O: sering
Kes: CM -IVFD RL 28gtt/i
TD: 120/80 mmHg -Ondansetron tab 3 x
HR: 80x/menit 1 (PO)
RR:20x/menit -Ambroxol tab 3 x 1
T : 36,9°C (PO)
-Antasid syr 3 x 1 cth
Mata : cekung (-), anemis (-), ikterik (+)
-Susul konsul bagian
Pupil isokor, diameter 2mm/2mm, RC (+/+)
Penyakit Dalam
Abdomen : TFU 2 jari bawah umbilicus, nyeri
tekan (-), H/L tidak teraba
Genitalia : v/u tenang, PPV (-)
Konsul PD : belum ada
A : G3P1A1H1 10-11 mgg + Hiperemesis
Gravidarum + gangguan fungsi hepar ec (?)

12/1/17 S : muntah (-), mual (+), demam (-), mata kuning

-Bed rest
(+), batuk (+) -Diet porsi kecil tapi
O: sering
Kes: CM -IVFD RL 28gtt/i
TD: 110/60 mmHg -Ondansetron tab 3 x
HR: 84x/menit 1 (PO)
RR:20x/menit -Ambroxol tab 3 x 1
T : 36,7°C (PO)
-Antasid syr 3 x 1 cth
Mata : cekung (-), anemis (-), ikterik (+)
-Cek ulang
Pupil isokor, diameter 2mm/2mm, RC (+/+)
SGOT/SGPT/Bil
Abdomen : TFU 2 jari bawah umbilicus, nyeri
tot/Bil I/Bil II/
tekan (-), H/L tidak teraba
-Susul kembali
Genitalia : v/u tenang, PPV (-)
konsul bagian
 Konsul PD : belum ada juga Penyakit Dalam
A : G3P1A1H1 10-11 mgg + Hiperemesis
Gravidarum + gangguan fungsi hepar ec (?)

13/1/17 S : muntah (-), mual (+), demam (-), mata kuning

-Bed rest
(+), batuk (+) -Diet porsi kecil tapi
O: sering
Kes: CM -IVFD RL 28gtt/i
TD: 110/60 mmHg -Ondansetron tab 3 x
HR: 84x/menit 1 (PO)
RR:18x/menit -Ambroxol tab 3 x 1
T : 36,8°C (PO)
-Antasid syr 3 x 1 cth
Mata : cekung (-), anemis (-), ikterik (+)
Konsul dr
Pupil isokor, diameter 2mm/2mm, RC (+/+)
Arkademi, Sp. PD :
Abdomen : TFU 2 jari bawah umbilicus, nyeri
A : -Hepatitis Akut
tekan (-), H/L tidak teraba
-Hiperemesis
Genitalia : v/u tenang, PPV (-)
Gravidarum
Hasil lab : SGOT/SGPT/Bil tot/Bil I/Bil II
P : -Ursichol tab 3 x 1
199/449/3,54/2,90/0,64
-Curcuma tab 3 x 1
A : G3P1A1H1 10-11 mgg + Hiperemesis
-Terapi lain sesuai
Gravidarum + gangguan fungsi hepar ec (?)
TS
-Rencana USG
Abdomen
-Pindah rawat ke
bangsal Penyakit
Dalam

4. Diskusi Kasus
Telah dilaporkan kasus seorang pasien wanita berumur 32 tahun dirawat di bangsal
kebidanan RSUD M. Zein Painan dengan diagnosis G3P1A1H1 gravid 10-11 mgg +
Hiperemesis Gravidarum, janin hidup tunggal intrauterine.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami keluhan mual muntah dalam
frekuensi sering dalam kehamilan trimester pertama. Selain itu didapati adanya muntah
bercampur lendir darah satu hari sebelum masuk RS. Selain itu dijumpai juga penurunan
nafsu makan dan badan terasa lemah yang mengakibatkan gangguan aktivitas. Dari keluhan
tersebut dapat diarahkan diagnosis kepada hiperemesis gravidarum
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, kesadaran komposmentis
kooperatif, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi : 92x/menit, Frekuensi napas :
20x/menit, dan suhu : 36.8oC. Didapat adanya mata cekung pada pasien yang merupakan
tanda dehidrasi. Hal ini merupakan salah satu komplikasi dari hiperemesis gravidarum.
 Dari hasil pemeriksaan laboratorium awal yaitu darah rutin tidak menunjukkan
kelainan. Pemeriksaan darah rutin pada kasus ini bertujuan untuk menyingkirkan penyakit
lain yang mungkin menyertai kehamilan seperti anemia dalam kehamilan ataupun infeksi.
Dalam penatalaksanaan awal pasien dilakukan bed rest, kemudian dilakukan
penghentian pemberian makanan sementara, dan diberikan cairan dextrose serta RL dan
normal saline sesuai kebutuhan pasien. Obat-obatan yang diberikan antara lain ondansetron
drip serta ranitidine. Hal ini dilakukan untuk mencegah muntah semakin berat serta
mengatasi komplikasi hiperemesis yang terjadi yaitu dehidrasi ringan. Pada hari ketiga
rawatan tanda dehidrasi ringan tidak dijumpai lagi pada pasien. Muntah juga tidak ada sejak
hari ketiga rawatan sehingga dapat diberikan makanan peroral dengan cara porsi sedikit tapi
sering untuk meringankan kerja system pencernaan. Pemberian vitamin B6 seharusnya
dilakukan pada pasien dengan hiperemesis gravidarum, namun pada pasien ini tidak
diberikan.
Pada hari ketiga rawatan pasien mengeluhkan matanya menjadi berwarna kuning.
Muntah tidak dijumpai lagi meskipun rasa mual masih dirasakan pasien. Pasien juga
menyangkal terasa demam. Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan dijumpai sclera ikterik
dengan hepar dan lien yang tidak teraba. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.
Pemeriksaan penunjang menunjukkan gangguan fungsi hepar dengan SGOT,SGPT, Bilirubin
meningkat. Pemeriksaan Hbs Ag menunjukkan hasil negatif. Urinalisis menunjukkan adanya
bilirubin positif tiga (+++).
Adanya ikterik pada pasien dengan kehamilan mengarahkan kepada beberapa
kemungkinan yaitu Intra Hepatic Cholestasis of Pregnancy (IHCP), adanya batu pada saluran
empedu, adanya hepatitis akut dengan kemungkinan infeksi virus Hepatitis (A,B,C yang
sering), atau ikterus yang diakibatkan penyakit hiperemesis gravidarum sendiri. Menurut satu
case report oleh Larrey dkk pada tahun 1984, timbulnya jaundice pada pasien dengan
hiperemesis gravidarum sering didapati pada pasien yang kehamilan sebelumnya mengalami
hiperemesis. Dalam case report tersebut dijelaskan pula bahwa kemungkinan jaundice terjadi
akibat puasa beberapa hari akibat muntah berlebihan tersebut. Puasa dalam waktu lama dapat
menurunkan laju ekskresi cairan empedu sehingga terjadi keadaan seperti kolestasis ringan
pada pasien yang dapat bermanifestasi jaundice.
Pada pasien ini kemungkinan IHCP dapat disingkirkan dengan alasan bahwa IHCP
umumnya terjadi pada trimester ketiga kehamilan. Selain itu tidak adanya manifestasi gatal di
sekujur tubuh yang menjadi tanda khas pada penyakit ini juga dapat menyingkirkan diagnosis
IHCP.
 Diagnosis batu saluran empedu juga sepertinya tidak memungkinkan dikarenakan
tidak ada nyeri kolik yang diasosiasikan dengan diagnosis ini. Namun pada pasien ini USG
Abdomen sebagai pemeriksaan diagnostic untuk batu saluran empedu belum dilakukan
sehingga kemungkinan diagnosis ini belum dapat disingkirkan.
Salah satu kemungkinan diagnosis lainnya pada pasien ini yaitu hepatitis akut. Namun
dari hasil pemeriksaan fisik tidak dijumpai peningkatan suhu tubuh, pembesaran hepar.
Pemeriksaan penunjang untuk hepatitis B yaitu Hbs Ag juga negatif. Pemeriksaan spesifik
untuk strain virus hepatitis lain tidak tersedia sehingga belum dapat disingkirkan adanya
infeksi virus hepatitis yang dapat menyebabkan gejala ikterus.
Pasien ini kemudian dihentikan puasanya dan diberi diet makan biasa dengan porsi
kecil tapi sering, obat-obatan simptomatik untuk mencegah muntah berulang, serta
dikonsulkan ke bagian Penyakit Dalam. Oleh bagian Penyakit Dalam ditegakkan diagnose
tambahan sementara Hepatits Akut dan diberikan obat-obatan asam ursodeoxycholic serta
hepatoprotektor. Pasien kemudian direncanakan untuk dilakukan USG Abdomen dan pindah
ruang rawatan ke bangsal Penyakit Dalam.
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian

Mual dan muntah sering terjadi pada pada minggu-pertama kehamilan, dan hal

tersebut merupakan hal yang normal yang biasa disebut dengan emesis gravidarum. Mual dan

muntah yang biasa dapat berlanjut menjadi suatu keadaan yang jarang terjadi, yaitu menolak

semua makanan dan minuman yang masuk, hal tersebut dapat menyebabkan dehidrasi,

kelaparan dengan ketosis bahkan sampai kematian.3

Hiperemesis gravidarum adalah suatu penyakit dimana wanita hamil memuntahkan

segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya sangat turun, turgor kulit

berkurang, diuresis berkurang dan timbul asetonuria.6 Sedangkan dari literatur lain

menyebutkan bahwa hiperemesis gravidarum adalah muntah yang cukup parah sehingga

menyebabkan kehilangan berat badan, dehidrasi, asidosis dari kelaparan, alkalosis dari

kehilangan asam hidroklorid saat muntah dan hipokalemia.7

Tabel 2.1 Definisi-definisi mual dan muntah dalam kehamilan 2

Emesis gravidarum Hiperemesis gravidarum
Mual dan muntah dikeluhkan terus
Mual dan muntah mengganggu
melewati 20 minggu pertama
aktivitas sehari-hari
kehamilan
Mual dan muntah menimbulkan
Tidak mengganggu aktivitas sehari-hari komplikasi (ketonuria, dehidrasi,
hipokalemia, penurunan berat badan)
Tidak menimbulkan komplikasi
patologis

2.2 Etiologi

Penyebab pasti mual dan muntah yang dirasakan ibu hamil belum diketahui, tetapi

terdapat beberapa teori yang mengajukan keterlibatan faktor-faktor biologis, sosial dan

psikologis. Faktor biologis yang paling berperan adalah perubahan kadar hormon selama
kehamilan. Menurut teori terbaru, peningkatan kadar human Chorionic gonadotropin (hCG)

akan menginduksi ovarium untuk memproduksi estrogen, yang dapat merangsang mual dan

muntah. Perempuan dengan kehamilan ganda atau mola hidatidosa yang diketahui memiliki

kadar hCG lebih tinggi daripada perempuan hamil lain mengalami keluhan mual dan muntah

yang lebih berat. Progesteron juga diduga menyebabkan mual dan muntah dengan cara

menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi otot-otot polos lambung. Penurunan

kadar thyrotropin-stimulating hormone (TSH) pada awal kehamilan juga berhubungan

dengan hiperemesis gravidarum meskipun mekanismenya belum jelas. Hiperemesis

gravidarum merefleksikan perubahan hormonal yang lebih drastis dibandingkan kehamilan

biasa. 2

2.3 Faktor Risiko

Beberapa faktor risiko penyakit hiperemesis gravdarum antara lain adalah usia ibu,

usia gestasi, jumlah gravida, tingkat sosial ekonomi, kehamilan ganda, kehamilan mola,

kondisi psikologis ibu dan adanya infeksi H.pilory. Usia ibu merupakan faktor risiko dari

hiperemesis gravidarum yang berhubungan dengan kondisi psikologis ibu hamil. Literatur

menyebutkan bahwa ibu dengan usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun lebih

sering mengalami hiperemesis gravidarum. Usia gestasi atau usia kehamilan juga merupakan

faktor risiko hiperemesis gravidarum, hal tersebut berhubungan dengan kadar hormon

korionik gonadotropin, estrogen dan progesteron di dalam darah ibu. Kadar hormon korionik

gonadotropin merupakan salah satu etiologi yang dapat menyebabkan hiperemesis

gravidarum. Kadar hormon gonadotropin dalam darah mencapai puncaknya pada trimester

pertama, tepatnya sekitar minggu ke 14-16. Oleh karena itu, mual dan muntah lebih sering

terjadi pada trimester pertama.4 Peningkatan kadar hCG mengakibatkan perubahan atau

gangguan (dismotilitas) sistem pencernaan serta gangguan sistem imun humoral yang diduga

sebagai pencetus infeksi H.pilory selama kehamilan.8

 Faktor risiko lain adalah jumlah gravida. Hal tersebut berhubungan dengan kondisi

psikologis ibu hamil dimana ibu hamil yang baru pertama kali hamil akan mengalami stress

yang lebih besar dari ibu yang sudah pernah melahirkan dan dapat menyebabkan hiperemesis

gravidarum, ibu primigravida juga belum mampu beradaptasi terhadap perubahan korionik

gonadotropin, hal tersebut menyebabkan ibu yang baru pertama kali hamil lebih sering

mengalami hiperemesis gravidarum. Pekerjaan juga merupakan faktor risiko penyakit

hiperemesis gravidarum. Pekerjaan berhubungan dengan kondisi sosial ekonomi yang juga

mempengaruhi pola makan, aktifitas dan stres pada ibu hamil.4

2.4 Patofisiologi

Ada teori yang menyebutkan bahwa perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya

kadar korionik gonadotropin, estrogen dan progesteron karena keluhan ini mucul pada 6

minggu pertama kehamilan yang dimulai dari hari pertama haid terakhir dan berlangsung

selama 10 minggu. Pengaruh fisiologis hormon korionik gonadotropin, estrogen dan

progesteron ini masih belum jelas, mungkin berasal dari sistem saraf pusat akibat

berkurangnya sistem pengosongan lambung.

Secara umum berdasarkan berbagai teori, pada hiperemesis gravidarum terjadi mual,

muntah dan penolakan semua makanan dan minuman yang masuk, sehingga apabila terus-

menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak seimbangnya kadar elektrolit dalam darah.

Selain itu hiperemesis gravidarum mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis

terpakai untuk keperluan energi karena energi yang didapat dari makanan tidak cukup, lalu

karena oksidasi lemak yang tidak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam

aseton-asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah sehingga menimbulkan asidosis.

Selanjutnya, dehidrasi yang telah terjadi menyebabkan aliran darah ke jaringan

berkurang, hal tersebut menyebabkan pasokan zat makanan dan oksigen berkurang dan juga

mengakibatkan penimbunan zat metabolik yang bersifat toksik didalam darah. Kemudian,
hiperemesis gravidarum juga dapat menyebabkan kekurangan kalium akibat dari muntah dan

ekskresi lewat ginjal, yang menambah frekuensi muntah yang lebih banyak, dan membuat

lingkaran setan yang sulit untuk dipatahkan. 5,9,10

2.5 Klasifikasi

Hiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi hiperemesis

gravidarum tingkat I, II dan III. Hiperemesis gravidarum tingkat I ditandai oleh muntah yang

terus-menerus disertai dengan penurunan nafsu makan dan minum. Terdapat penurunan berat

badan dan nyeri epigastrium. Pertama-tama isi muntahan adalah makanan, kemudian lendir

beserta sedikit cairan empedu, dan dapat keluar darah jika keluhan muntah terus berlanjut.

Frekuensi nadi meningkat sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan mata cekung, lidah kering, penurunan turgor kulit dan

penurunan jumlah urin.11

Pada hiperemesis gravidarum tingkat II, pasien memuntahkan semua yang dimakan

dan diminum, berat badan cepat menurun, dan ada rasa haus yang hebat. Frekuensi nadi

berada pada rentang 100-140 kali/menit dan tekanan darah sistolik kurang dari 80 mmHg.

Pasien terlihat apatis, pucat, lidah kotor, kadang ikterus, dan ditemukan aseton serta bilirubin

dalam urin.11

Hiperemesis gravidarum tingkat III sangat jarang terjadi. Keadaan ini merupakan

kelanjutan dari hiperemesis gravidarum tingkat II yang ditandai dengan muntah yang

berkurang atau bahkan berhenti, tetapi kesadaran pasien menurun (delirium sampai koma).

Pasien dapat mengalami ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung dan dalam urin

ditemukan bilirubin dan protein.3,11

2.6 Diagnosis

Pada diagnosis harus ditentukan adanya kehamilan dan muntah yang terus menerus,

sehingga mempengaruhi keadaan umum (sering muntah lebih dari 10 kali per 24 jam).
Pemeriksaan fisik pada pasien hiperemesis gravidarum biasanya tidak memberikan tanda-

tanda yang khusus. Lakukan pemeriksaan tanda vital, keadaan membran mukosa, turgor kulit,

nutrisi dan berat badan. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai dehidrasi, turgor kulit yang

menurun, perubahan tekanan darah dan nadi. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan

antara lain, pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan kadar elektrolit, keton urin, tes fungsi

hati, dan urinalisa untuk menyingkirkan penyebab lain. Pada pemeriksaan laboratorium

pasien dengan hiperemesis gravidarum dapat diperoleh peningkatan relatif hemoglobin dan

hematokrit, hiponatremia dan hipokalemia, badan keton dalam darah dan proteinuria. Bila

hyperthyroidism dicurigai, dilakukan pemeriksaan T3 dan T4. Lakukan pemeriksaan

ultrasonografi untuk menyingkirkan kehamilan mola.4

2.7 Penatalaksanaan

2.7.1 Non Farmakologi

Tata laksana awal dan utama untuk mual dan muntah tanpa komplikasi adalah

istirahat dan menghindari makanan yang merangsang, seperti makanan pedas, makanan

berlemak, atau suplemen besi. Perubahan pola diet yang sederhana, yaitu mengkonsumsi

makanan dan minuman dalam porsi yang kecil namun sering cukup efektif untuk mengatasi

mual dan muntah derajat ringan.1 Jenis makanan yang direkomendasikan adalah makanan

ringan, kacang-kacangan, produk susu, kacang panjang, dan biskuit kering. Minuman

elektrolit dan suplemen nutrisi peroral disarankan sebagai tambahan untuk memastikan

terjaganya keseimbangan elektrolit dan pemenuhan kebutuhan kalori. Menu makanan yang

banyak mengandung protein juga memiliki efek positif karena bersifat eupeptic dan efektif

meredakan mual. Manajemen stres juga dapat berperan dalam menurunkan gejala mual.2

2.7.2 Farmakologi

2.7.2.1 Tata laksana awal

 Pasien hiperemesis gravidarum harus dirawat inap dirumah sakit dan dilakukan

rehidrasi dengan cairan natrium klorida atau ringer laktat, penghentian pemberian makanan

per oral selama 24-48 jam, serta pemberian antiemetik jika dibutuhkan. Penambahan glukosa,

multivitamin, magnesium, pyridoxine, atau tiamin perlu dipertimbangkan. Cairan dekstrosa

dapat menghentikan pemecahan lemak. Untuk pasien dengan defisiensi vitamin, tiamin 100

mg diberikan sebelum pemberian cairan dekstrosa. Penatalaksanaan dilanjutkan sampai

pasien dapat mentoleransi cairan per oral dan didapatkan perbaikan hasil laboratorium.

Pemberian obat secara intravena dipertimbangkan jika toleransi oral pasien buruk.

Obat-obatan yang digunakan antara lain adalah vitamin B6 (piridoksin), antihistamin dan

agen-agen prokinetik. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

merekomendasikan 10 mg piridoksin ditambah 12,5 mg doxylamine per oral setiap 8 jam

sebagai farmakoterapi lini pertama yang aman dan efektif. Dalam sebuah randomized trial,

kombinasi piridoksin dan doxylamine terbukti menurunkan 70% mual dan muntah dalam

kehamilan. Suplementasi dengan tiamin dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya

komplikasi berat hiperemesis, yaitu Wernicke’s encephalopathy. Komplikasi ini jarang

terjadi, tetapi perlu diwaspadai jika terdapat muntah berat yang disertai dengan gejala okular,

seperti perdarahan retina atau hambatan gerakan ekstraokular.

Antiemetik konvensional, seperti fenotiazin dan benzamin, telah terbukti efektif dan

aman bagi ibu. Antiemetik seperti proklorperazin, prometazin, klorpromazin menyembuhkan

mual dan muntah dengan cara menghambat postsynaptic mesolimbic dopamine receptors

melalui efek antikolinergik dan penekanan reticular activating system. Obat-obatan tersebut

dikontraindikasikan terhadap pasien dengan hipersensitivitas terhadap golongan fenotiazin,

penyakit kardiovaskuler berat, penurunan kesadaran berat, depresi sistem saraf pusat, kejang

yang tidak terkendali, dan glaucoma sudut tertutup. Namun, hanya didapatkan sedikit

informasi mengenai efek terapi antiemetik terhadap janin.

 Fenotiazin atau metoklopramid diberikan jika pengobatan dengan antihistamin gagal.

Prochlorperazine juga tersedia dalam sediaan tablet bukal dengan efek samping sedasi yang

lebih kecil. Dalam sebuah randomized trial, metoklopramid dan prometazin intravena

memiliki efektivitas yang sama untuk mengatasi hiperemesis, tetapi metoklopramid memiliki

efek samping mengantuk dan pusing yang lebih ringan. Studi kohort telah menunjukkan

bahwa penggunaan metoklopramid tidak berhubungan dengan malformasi kongenital, berat

badan lahir rendah, persalinan preterm, atau kematian perinatal. Namun, metoklopramid

memiliki efek samping tardive dyskinesia, tergantung durasi pengobatan dan total dosis

kumulatifnya. Oleh karena itu, penggunaan selama lebih dari 12 minggu harus dihindari.

Antagonis reseptor 5-hydroxytryptamine (5HT3) seperti ondansetron mulai sering

digunakan, tetapi informasi mengenai penggunaannya dalam kehamilan masih terbatas.

Seperti metoklopramid, ondansetron memiliki efektivitas yang sama dengan prometazin,

tetapi efek samping sedasi ondansetron lebih kecil. Ondansetron tidak meningkatkan risiko

malformasi mayor pada penggunaannya dalam trimester pertama kehamilan. Droperidol

efektif untuk mual dan muntah dalam kehamilan, tetapi sekarang jarang digunakan karena

risiko pemanjangan interval QT dan torsades de pointes. Pemeriksaan elektrokardiografi

sebelum, selama dan tiga jam setelah pemberian droperidol perlu dilakukan.

Untuk kasus-kasus refrakter, metilprednisolon dapat menjadi obat pilihan.

Metilprednisolon lebih efektif daripada promethazine untuk penatalaksanaan mual dan

muntah dalam kehamilan. Efek samping metilprednisolon sebagai sebuah glukokortikoid juga

patut diperhatikan. Dalam sebuah metaanalisis dari empat studi, penggunaan glukokortikoid

sebelum usia gestasi 10 minggu berhubungan dengan risiko bibir sumbing dan tergantung

dosis yang diberikan. Oleh karena itu, penggunaan glukokortikoid direkomendasikan hanya

pada usia gestasi lebih dari 10 minggu.2

Gambar 2.1 Algoritme terapi farmakologi untuk mual dan muntah dalam kehamilan 2
Gambar 2.2 Obat-obatan untuk tata laksana mual dan muntah dalam kehamilan

2.7.2.2 Terapi alternatif

Terapi alternatif seperti akupunktur dan jahe telah diteliti untuk penatalaksanaan mual

dan muntah dalam kehamilan. Akar jahe (Zingiber officinale Roscoe) adalah salah satu

pilihan nonfarmakologik dengan efek yang cukup baik. Bahan aktifnya, gingerol, dapat

menghambat pertumbuhan seluruh galur H. pylori, terutama galur Cytotoxin associated gene

(Cag) A+ yang sering menyebabkan infeksi. Empat randomized trials menunjukkan bahwa

ekstrak jahe lebih efektif daripada plasebo dan efektivitasnya sama dengan vitamin B6. Efek

samping berupa refluks gastroesofageal dilaporkan pada beberapa penelitian, tetapi tidak

ditemukan efek samping signifikan terhadap keluaran kehamilan Dosisnya adalah 250 mg

kapsul akar jahe bubuk per oral, empat kali sehari. Terapi akupunktur untuk meredakan
gejala mual dan muntah masih menjadi kontroversi. Penggunaan acupressure pada titik

akupuntur Neiguan P6 di pergelangan lengan menunjukkan hasil yang tidak konsisten dan

penelitiannya masih terbatas karena kurangnya uji yang tersamar. Dalam sebuah studi yang

besar didapatkan tidak terdapat efek yang menguntungkan dari penggunaan acupressure,

namun The Systematic Cochrane Review mendukung penggunaan stimulasi akupunktur P6

pada pasien tanpa profilaksis antiemetik. Stimulasi ini dapat mengurangi risiko mual. Terapi

stimulasi saraf tingkat rendah pada aspek volar pergelangan tangan juga dapat menurunkan

mual dan muntah serta merangsang kenaikan berat badan.2

2.8 Komplikasi

Muntah yang terus-menerus disertai dengan kurang minum yang berkepanjangan

dapat menyebabkan dehidrasi. Jika terus berlanjut, pasien dapat mengalami syok. Dehidrasi

yang berkepanjangan juga menghambat tumbuh kembang janin.11 Oleh karena itu, pada

pemeriksaan fisik harus dicari apakah terdapat abnormalitas tanda-tanda vital, seperti

peningkatan frekuensi nadi (>100 kali per menit), penurunan tekanan darah, kondisi

subfebris, dan penurunan kesadaran. Selanjutnya dalam pemeriksaan fisis lengkap dapat

dicari tanda-tanda dehidrasi, kulit tampak pucat dan sianosis, serta penurunan berat badan.

Selain dehidrasi, akibat lain muntah yang persisten adalah gangguan keseimbangan

elektrolit seperti penurunan kadar natrium, klor dan kalium, sehingga terjadi keadaan

alkalosis metabolik hipokloremik disertai hiponatremia dan hipokalemia. Hiperemesis

gravidarum yang berat juga dapat membuat pasien tidak dapat makan atau minum sama

sekali, sehingga cadangan karbohidrat dalam tubuh ibu akan habis terpakai untuk pemenuhan

kebutuhan energi jaringan. Akibatnya, lemak akan dioksidasi. Namun, lemak tidak dapat

dioksidasi dengan sempurna dan terjadi penumpukan asam aseton-asetik, asam

hidroksibutirik, dan aseton, sehingga menyebabkan ketosis. Salah satu gejalanya adalah bau

aseton (buah-buahan) pada napas. Pada pemeriksaan laboratorium pasien dengan hiperemesis
gravidarum dapat diperoleh peningkatan relatif hemoglobin dan hematokrit, hiponatremia dan

hipokalemia, badan keton dalam darah dan proteinuria.

Robekan pada selaput jaringan esofagus dan lambung dapat terjadi bila muntah terlalu

sering. Pada umumnya robekan yang terjadi kecil dan ringan, dan perdarahan yang muncul

dapat berhenti sendiri. Tindakan operatif atau transfusi darah biasanya tidak diperlukan. 3

Perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum dan kenaikan berat badan dalam

kehamilan yang kurang (<7 kg) memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi

dengan berat badan lahir rendah, kecil untuk masa kehamilan, prematur, dan nilai APGAR

lima menit kurang dari tujuh.

2.9 Prognosis

Tujuan terapi emesis atau hiperemesis gravidarum adalah untuk mencegah komplikasi

seperti ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan penurunan berat badan lebih dari 3 kg atau 5%

berat badan. Penilaian keberhasilan terapi dilakukan secara klinis dan laboratoris. Secara

klinis, keberhasilan terapi dapat dinilai dari penurunan frekuensi mual dan muntah, frekuensi

dan intensitas mual, serta perbaikan tanda-tanda vital dan dehidrasi. Parameter laboratorium

yang perlu dinilai adalah perbaikan keseimbangan asam-basa dan elektrolit.2

Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat memuaskan.

Literatur lain menyebutkan, prognosis hiperemesis gravidarum umumnya baik, namun dapat

menjadi fatal bila terjadi deplesi elektrolit dan ketoasidosis yang tidak dikoreksi dengan tepat

dan cepat.12