PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913
Pulokulon, Kode Pos 58181

Lembar ke : …………………..
Kode No : ........................
Nomor : 094/ 583/IV/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I

2. Nama Pegawai yang diperintah Siti Fatimah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Pengatur Muda / III a
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan Desa
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pulokulon I
b. Tempat tujuan Ds. Mlowokarangtalun
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat 14 April 2016
c. Tanggal harus kembali 14 April 2016
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran Dana BOK Tahun 2016
a. Instansi Puskesmas Pulokulon I
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.36.10.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Panunggalan
pada tanggal : 09 April 2016

An. BUPATI GROBOGAN

Pejabat/Pegawai yang Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I
melaksanakan perintah

SITI FATIMAH RIJADI AZIKIN SKM, M.Kes

Pengatur Muda Pembina
 SPD No. :094/ 583/ IV/ 2016
Berangkat dari
(tempat kedudukan) :Puskesmas pulokulon I
Pada tanggal : 14 April 2016
Ke : Ds. Mlowokarangtalun

II. Tiba di : Ds. Mlowo Karangtalun Berangkat dari : Ds. Mlowo Karangtalun

Pada Tanggal : 14 April 2016 Ke : Puskesmas Pulokulon I

Pada tanggal : 14 April 2016
Kepala : Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Pulokulon I

Pada tanggal : 14 April 2016
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I

RIJADI AZIKIN SKM, M.Kes

Pembina
NIP. 19620301 198603 1 016
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan

perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.