BPR PASAR BARU DURIAN

FORMULIR KUNJUNGAN KEPADA PENUNGGAK

I. IDENTITAS NASABAH
a. No. Pangkal / Rekening : ...............................................................................................................................
b. Nama : ...................................................................................................................................
c. Alamat : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

II. DATA PINJAMAN NASABAH

a. Besarnya plafond :
b. Jenis dan THLS Agunan :
c. Kondisi pinjaman saat ini :

L Kunjungan ke :
IL II III IV V
Sisa Pinjaman K
Sisa Tunggakan :
- Pokok
- Bunga
- Denda
Kolektibilitas

III. KUNJUNGAN

Bertemu Janji Bayar Pembayaran Tanda Tangan Paraf

Ke Tanggal
dengan Tanggal Besarnya (Rp) Nasabah Petugas
1
2
3
4
5

IV. KETERANGAN KUNJUNGAN :

( Tentang : Sumber pembayaran, Keadaan Agunan / Usaha dan Kesimpulan / Usul )

Kunjungan Ke 1 : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Kunjungan Ke 2 : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Kunjungan Ke 3 : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Kunjungan Ke 4 : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Kunjungan Ke 5 : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….