BAB I

PENDAHULUAN

Perubahan kulit pada masa kehamilan terjadi akibat perubahan endokrin, metabolik,
dan imunologi. Pada masa kehamilan lebih dari 90% wanita memiliki perubahan kulit yang
signifikan dan kompleks. Perubahan kulit dapat terjadi secara fisiologis maupun patologis.1,2
Gatal dapat terjadi hingga 1 dari 5 kehamilan normal (pruritus fisiologis) tetapi juga
merupakan gejala utama dari banyak dermatosis kehamilan.1
Perubahan fisik dan hormonal yang disebabkan oleh kehamilan, persalinan, dan nifas,
ada hubungannya dengan beberapa perubahan pada kulit. Sebagian besar kelainan atau
penyakit kulit yang bersamaan dengan kehamilan, tidak mempengaruhi kehamilan dan
tumbuh kembang janin intrauterin secara murni. Namun, bila diikuti dengan infeksi sekunder
sampai terjadi sepsis, morbiditas maternal dan neonatal dapat meningkat. Kehamilan
menyebabkan masalah manajemen spesifik, sering ada kebingungan mengenai perawatan
dan pengobatan penyakit kulit yang aman dalam kehamilan. Dengan demikian, diperlukan
diagnosis pasti sehingga pengobatannya dapat adekuat, tepat, dan berhasil.2,3
Ulasan ini bertujuan untuk membiasakan pembaca dengan presentasi klinis penyakit
kulit khusus pada kehamilan, maupun penyakit kulit yang mengganggu selama kehamilan.
Selain itu, pembaca diharapkan dapat menguraikan langkah-langkah untuk memastikan
diagnosis yang akurat, dan mengevaluasi perawatan yang paling aman dan tepat.6

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perubahan Kulit Selama Kehamilan

Kehamilan adalah masa perubahan fisiologis yang signifikan dan kompleks.

Beberapa perubahan ini disebabkan produksi dari berbagai protein dan hormon steroid oleh
unit feto-plasenta dan juga oleh peningkatan aktivitas dari hipofisis, tiroid, dan kelenjar
adrenal. Adapun beberapa perubahan kulit selama kehamilan yang akan dibahas, yaitu : 2

 Hiperpigmentasi

Terjadi pada hampir 90 % semua ibu hamil. Hal ini berhubungan dengan adanya
peningkatan efek Melanocyte-Stimulating-Hormone (MSH) atau peningkatan estrogen dan
progesteron. Alt Meyer dan kawan-kawan, memperlihatkan peningkatan kadar yang
bermakna dari α-MSH, melatonin, adrenokortikotropin, atau hormon adrenokortikotropik
(ACTH). 3 Hiperpigmentasi ringan terutama areola mamma dan kulit sekitar genital. Leher
bisa menjadi lebih gelap, papalomatous, kemudian menjadi akantosis.9

Gambar 1 Hiperpigmentasi areola and abdomen9

2
  Melasma

Melasma adalah hiperpigmentasi makular yang menyeluruh pada wajah. Melasma

mempengaruhi 50-75% pada wanita hamil, distribusi tersering pada centrofacial. Walaupun
istilah cloasma masih tetap dipakai, ini hanya terbatas pada kasus-kasus yang terjadi selama
hamil (topeng kehamilan). Terjadi pada ± 70 % wanita hamil, tetapi dapat juga terjadi pada
wanita yang menggunakan kontrasepsi hormon.4 Kehamilan juga dilaporkan dapat
menumbuhkan tahi lalat baru atau membesar yang sudah ada (bisa sampai < 6 mm). Lesi
yang mencurigakan dapat segera dieksisi.13

Gambar 2 Melasma pada wajah18

Gambar 3 Tahi lalat yang menghitam dan membesar18

3
2.2 Perubahan Vaskular Selama Kehamilan

Kehamilan menyebabkan dilatasi dan proliferasi pembuluh darah. Walaupun ini

diduga akibat peningkatan estrogen, mekanismenya belum sepenuhnya diketahui. 3,
 Telangiectasis, (dilatasi pembuluh darah yang menetap) oleh karena paparan sinar
matahari yang kronis atau karena radiasi.4

Gambar 4 Telangiectasis di wajah 1

 Spider Angioma, (nevus araneus) dengan arteriola di tengah, dikelilingi

pembuluh-pembuluh darah lebih banyak terjadi di area yang terkena matahari.
Spider angioma yang multipel juga bisa terjadi pada penyakit yang disebabkan
oleh penurunan katabolisme di hepar dan pada wanita normal tidak hamil kelainan
ini bisa hilang spontan.4

Gambar 5 Spider Angioma18

4
 Eritema Palmar, bisa terjadi pada banyak wanita hamil, tetapi juga bisa
dihubungkan dengan penyakit liver, karena estrogen dan penyakit vaskular
kolagen. Perubahan ini bisa berkurang tanpa terapi dan hilang setelah persalinan.4

Gambar 6 Eritema Palmar pada kedua telapak tangan18

 Pyogenik Granulane, adalah suatu bentuk nodular yang kemerahan dan berair,
berasal dari proliferasi jaringan granulasi. Lesi ini bisa ada di mana saja, tetapi
terutama di gingiva. Terapinya adalah eksisi atau kauter. Beberapa lesi bisa hilang
spontan setelah melahirkan.4 Bendungan vena dan meningkatnya permeabilitas
pembuluh darah selama kehamilan, umumnya disebabkan oleh edema kulit dan
jaringan subkutaneus, terutama di vulva dan kaki. Varicosities bisa terjadi di kaki
dan sekitar anus (hemoroid) menghilang setelah melahirkan walaupun sering tidak
sembuh sempurna.5

Gambar 7 Pyogenik Granulane18

5
2.3 Perubahan Jaringan Ikat Selama Kehamilan

Perubahan-perubahan kolagen dari jaringan ikat pada kehamilan belum terlalu jelas.6,7

 Striae Distensae

Stretch marks atau striae distensae atau striae gravidarum adalah lesi kulit yang umum
hampir 90% pada wanita hamil trimester ke tiga, yang ditandai dengan garis-garis atrofi
warna merah muda.5 Predileksi di perut, bokong, payudara, atau paha. Lebih lebih sering
terjadi pada wanita yang lebih muda, wanita dengan bayi yang lebih besar, dan wanita dengan
indeks massa tubuh yang lebih. Penyebab stretch mark multifaktorial dan termasuk faktor
fisik (misalnya, peregangan kulit) dan faktor hormonal (misalnya, efek steroid
adrenokortikal, estrogen, dan relaxin pada serat elastis kulit).9

Gambar 8 Stretch marks pada dinding perut9

 Linea Nigra

Linea nigra adalah garis hiperpigmentasi yang ditemukan di perut pada wanita hamil
dan biasanya terlihat pada trimester kedua. Garis ini biasanya vertical, berwarna hitam
berpigmen kecoklatan di sepanjang garis tengah kulit dan dapat berkembang. Hal ini terjadi
sebagai bentuk ketegangan pada peningkatan dinding perut dengan adanya kemajuan usia
kehamilan. Jika semakin terlihat dan terutama pada wanita multipara, hanya lapisan kulit,

6
fasia, dan peritoneum yang dapat menutupi dinding rahim anterior, serta bagian janin dapat
diraba melalui celah otot ini.7

Gambar 9 Linea nigra tampak berjalan vertikan pada dinding perut melewati pusar5

2.4 Perubahan Pertumbuhan Rambut Selama Kehamilan

 Hirsutisme
Hirsutisme dan jerawat banyak ditemukan terutama pada wanita hamil. Selama
kehamilan, fase anagen (pertumbuhan rambut) meningkat relatif terhadap fase telogen
(rambut beristirahat). Rambut kulit kepala menjadi lebih banyak selama kehamilan yang
disebabkan oleh peningkatan diameter rata-rata rambut kulit kepala. Rata-rata persentase
rambut anagen meningkat dari normal 85-95% pada trimester kedua yang disebabkan karena
estrogen memperpanjang fase anagen dan memperlambat konversi rambut dari anagen ke
fase telogen. Androgen menyebabkan pembesaran folikel di daerah responsif seperti wajah.
Setelah melahirkan, mempercepat konversi dari anagen ke fase telogen dan ini menghasilkan
rambut rontok mulai dari 70-80 hari atau 1-4 bulan post partum.9 Walaupun pertumbuhan
rambut yang sempurna selalu terjadi. Rambut mungkin bisa tidak menjadi lebat seperti
sebelumnya. Bahwa pertumbuhan rambut normal biasanya dikembalikan dalam 6-12 bulan.
Hirsutisme pada fasial bagian bawah bisa disertai akne. Ini disebabkan oleh efek dari ovarium
dan hormon androgen dari plesenta terhadap kelainan pilosebasea.7
Karena pertumbuhan rambut dimodulasi oleh estrogen, androgen, hormon tiroid,
glukokortikoid, dan prolaktin, maka tidak mengherankan bahwa hirsutisme ringan dan

7
rambut rontok berpola umum terjadi selama kehamilan. Pertumbuhan rambut yang
berlebihan paling umum pada wajah, meskipun tungkai, dan punggung juga mungkin akan
terpengaruh. Kondisi yang dikaitkan dengan fluktuasi hormonal karena pertumbuhan rambut,
biasanya akan normal kembali setelah melahirkan.9

Gambar 10 Hirsutisme pada bibir bagian atas dan dagu5

2.5 Perubahan Kuku Selama Kehamilan

Pertumbuhan kuku umumnya meningkat selama kehamilan. Kuku menjadi lebih

rapuh dan lembut. Onikolisis distal dan hiperkeratosis subungual dapat terjadi. Beau’s lines
berkembang setelah melahirkan. Biasanya dengan perawatan kuku yang baik dan
menghindari penggunaan sensitizer kuku eksternal, akan memperbaiki masalah tersebut.9
Pertumbuhan kuku biasanya meningkat pada awal kehamilan kemudian
memperlambat setelah postpartum. Longitudinal melanonychia yang muncul selama
kehamilan dan memudar secara spontan setelah postpartum mungkin manifestasi lain dari
hiperpigmentasi. Perubahan kuku persisten setelah postpartum harus dicurigai kemungkinan
penyakit lain seperti psoriasis, lichen planus, dan infeksi jamur.9

Gambar 11 Onikolisis18

8
2.6 Aktivitas Kelenjar Selama Kehamilan

Aktivitas kelenjar ekrin umumnya meningkat selama kehamilan, hal tersebut sering
menimbulkan hiperhidrosis, miliaria, dan dyshidrotic. Aktivitas kelenjar apokrin biasanya
menurun selama kehamilan. Fungsi kelenjar sebasea meningkat.2

 Akne Vulgaris
Akne merupakan kelainan kulit kronik dari kelenjar pilosebasea . Dipengaruhi oleh
androgen seperti testoteron dan dehydropiandrosteron sulfate (DHEA-S), yang
meningkatkan aktivitas kelenjar sebasea. Sementara itu, estrogen mengurangi aktivitas dan
ukuran kelenjar sebasea.1 Bisa berupa papul-papul eritametosa, pustul, komedo, dan kista
pada wajah, punggung dan dada. Kehamilan mempunyai pengaruh yang bervariasi terhadap
akne karena adanya beberapa faktor yang mempengaruhi selain hormonal.10
Selama kehamilan akne dapat diobati dengan benzoil peroksidase topikal, asam
salisilat, atau antibiotik topikal seperti eritromisin atau klindamisin. Sulfonamid oral dan
topikal sebaiknya dihindari jika kehamilan menjelang aterm. Pada keadaan yang lebih berat
dapat diobati dengan eritromisin oral 1 g/hari.14

Gambar 12 Jerawat pada wajah1

9
2.7 Penyakit Kulit Khusus Selama Kehamilan

1. Atopic Eruption of Pregnancy

Erupsi atopik adalah dermatosis paling umum pada kehamilan, terhitung 50% dari
pasien yang terlihat di klinik kulit kehamilan yang khas. Ini termasuk lesi eczematous atau
papular pada pasien dengan riwayat atopi dan biasanya berkembang pada awal kehamilan,
pada 75% kasus sebelum trimester ketiga. Erupsi atopik kehamilan diperkirakan dipicu oleh
respon imun T helper 2 yang dominan pada kehamilan. Sekitar 20% wanita mengalami
eksaserbasi eksim yang sudah ada pada kehamilan, sedangkan 80% mengalami perubahan
pada kulit atopik untuk pertama kalinya atau setelah lama remisi (misalnya sejak masa kanak-
kanak). Dari jumlah ini, sekitar dua pertiga hadir dengan perubahan eczematous yang luas
(disebut erupsi atopik tipe-E pada kehamilan) sering mempengaruhi situs atopik khas seperti
wajah, leher dan permukaan lentur lengan dan kaki, sedangkan sepertiga memiliki papular
lesi (erupsi atopik tipe-P pada kehamilan).10 Lesi papular termasuk papula eritematosa kecil
disebarluaskan pada batang dan anggota badan, serta nodul prurigo khas, sebagian besar
terletak di tulang kering dan lengan. Kulit kering yang parah merupakan temuan kunci.
Prognosis ibu baik bahkan pada kasus yang berat, karena lesi kulit biasanya cepat bereaksi
terhadap pengobatan. Rekurensi pada kehamilan berikutnya adalah sering ditemui karena
latar belakang atopik. Janin tidak terpengaruh tetapi ada peningkatan risiko penyakit kulit
atopik pada masa bayi.10,12

 Prurigo Gestasional

Prurigo gestasional terjadi dengan rasio 1: 300-450 kehamilan. Hal ini terjadi pada
semua trimester, tetapi biasanya terlihat pada trimester ketiga. Secara klinis terlihat diskret,
eritematosa, atau pada kulit terlihat koloret papul dan nodul, yang sangat gatal, sehingga
terkadang terlihat lesi yang ekskoriasi. Hal ini terlihat terutama pada permukaaan ekstensor
dari lengan dan kaki, pada dorsal kaki, dan kadang-kadang pada perut. Dalam beberapa kasus
ada pada dada dan punggung. Nodul pada prurigo gestasional lebih kecil dibandingkan
nodularis prurigo.10 Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan tidak ada kelainan.11
Pengobatan dengan simptomatik, kortikosteroid topikal dengan potensi sedang sampai

10
tinggi, dan antihistamin oral seperti klorfeniramin. Obat topikal antipruritus seperti krim
dengan menthol 1-2% membantu mengurangi pruritus. Tidak berpengaruh pada kehamilan
atau bayi yang baru lahir sejauh ini.12 Keadaan janin tidak berpengaruh dalam keadaan
prurigo gestasional dan berat lahir tetap normal. Penyakit ini tidak dikaitkan dengan resiko
maternal, jika pengobatan farmakologis diberikan dengan cara yang aman dan bisa kambuh
kembali pada kehamilan berikutnya.10

Gambar 13 Prurigo Gestasional11

 Pruritus follikulitis
Pruritus follikulitis terjadi pada 1 dalam 10.000 kehamilan, penyebabnya masih belum
diketahui. Sering terjadi saat kehamilan memasuki trimester 3. Berbentuk papul sampai
pustul yang terkonsentrasi di sekitar folikel rambut. Derajat gatal bervariasi, tetapi biasanya
pada abdomen dan menyebar hingga ekstremitas.9 Pruritus follikulitis tidak menyebabkan
kematian janin, tapi dapat berisiko bayi lahir dengan berat badan rendah. Pengobatan secara
simptomatik pada kasus yang ringan biasanya cukup dengan kortikosteroid topikal.
Pengobatan dengan cahaya ultraviolet atau sinar matahari secukupnya juga dapat mengurangi
rasa gatal. Pada kasus yang lebih berat, dapat diberi kolestiramin. Antihistamin oral dikatakan
juga cukup membantu.9,10,11

11
Gambar 14 Pruritus Follikulitis9

2. Pruritus Urtikaria Papul dan Plak pada kehamilan (PUPP)

a. Definisi

Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy (PUPP) atau yang biasa disebut
Polymorphous Eruption of Pregnancy (PEP) merupakan erupsi kulit yang gatal pada
kehamilan dan biasanya dimulai pada semester ketiga terakhir kehamilan,sering ditemukan
pada primigravida (76%) , kadang pada kehamilan kembar dan multigravida. Insidensinya 1
dalam 200 kehamilan.10

b. Etiologi

Penyebab pada Polymorphous Eruption of Pregnancy sampai saat ini masih tidak
diketahui,banyak teori yang dikemukakan tetapi belum dapat dibuktikan secara medis seperti
9
: Peningkatan berat badan ibu selama kehamilan
Bayi besar ( berat badan > 2500kg )
Hormon sex
Jenis kelamin pada bayi
c. Patofisiologi
Munculnya penyakit ini pada tubuh sampai sekarang belum diketahui mekanismenya.
Ada beberapa teori yang mengatakan distensi abdomen, faktor hormonal dan imun.9,10,12

12
d. Manifestasi Klinis
Polymorphous Eruption of Pregnancy terjadi pada usia kehamilan trimester ketiga
yaitu pada +/- 36 minggu tetapi beberapa kasus kadang terjadi pada awal kehamilan. Lesi
yang polimorfik dengan urtikaria,vesikula,purpura,polisklik dan eczematosa menjadi ciri
pada penyakit ini. Untuk ukuran lesi sekitar 1–2 mm papul eritem dan terdapat pada bagian
abdomen dekat striae gravidarum menyebar sampai paha dan payudara. Jarang menyebar
sampai ke daerah periumbilical. Rasa gatal terbatas pada kulit yang terkena yaitu sepanjang
erupsi saja, hilang timbul dan kadang dapat menggangu saat tidur atau istirahat.10,11

Gambar 15. Beberapa gambaran klinis Polymorphous Eruption of Pregnancy11,12

A) Lesi awal kemerahan dengan papul urtikaria disekitar strie, umbilical tidak terkena
B) Papul berkumpul membentuk plak eritematosa yang menyebar ke daerah paha
C) Plak urtikaria pada payudara

13
e. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak menunjukan kelainan yang berarti. Gambaran
histopatologik terdapat parakeratosis,spongiosos,dan kadang exositosis eosinophil (eosinofil
spongiosos). Pada dermis bisa terdapat edema dan mengandung infiltrat perivaskular limfosit
dengan sedikit eosinofil dan neutrofil. Hasil pemeriksaan DIF negatif, tidak ada
antibodi in vivo yang terikat pada antigen jaringan.10,11

f. Diferensial Diagnosis

Tabel 1 Diferensial diagnosis Polymorphous Eruption of Pregnancy1

g. Tatalaksana

Pemberian obat antigatal topikal, antihistamin, dan kortikosteroid topikal untuk

menghilangkan rasa gatal yang menggangu. Pemberian kortikosteroid oral jarang dibutuhkan
tetapi sangat membantu untuk gatal yang tidak bisa disembuhkan dengan pemberian
topikal.11 Lesi bersifat self-limiting, biasanya sembuh dalam waktu 4-6 minggu. Menghilang
pada saat melahirkan dan jarang kambuh setelah melahirkan.10

h. Prognosis

Baik pada kulit karena akan menghilang setelah melahirkan ( jarang terjadi kambuh
setelah melahirkan ). Sedangkan pada kehamilan juga baik karena tidak mengganggu janin

14
didalam kandungan dan pada persalinan juga baik karena tidak mengganggu proses
persalinan sehingga dapat melahirkan secara spontan.10,12

Tabel 2 Algoritma untuk membantu membedakan berbagai penyakit kulit khusus dalam
kehamilan10

3. Herpes Gestasionis (Pemfigoid Gestasionis)

Suatu penyakit kulit yang terdiri atas bula, pruritus, dan autoimun, terutama pada
multipara, terjadi pada trimester kedua dan ketiga. Meskipun demikian, dapat juga terjadi
pada trimester pertama dan pascapersalinan. Herpes gestasionis yang berat dapat berakibat
serius. Namun, penyakit ini jarang terjadi, insidensinya 1 : 50.000 kehamilan.10 Meskipun
disebut herpes gestasionis, penyakit ini bukan merupakan penyakit yang disebabkan oleh
virus herpes. Diyakini adanya predisposisi genetik dimana ada peningkatan frekuensi HLA
antigen tertentu. Gejala klinik biasanya disertai dengan demam, adanya sensasi panas dan
dingin, malaise, mual, dan sakit kepala. Gejala pada kulit dapat bervariasi yaitu pruritus, plak
eritematosa, lesi yang berupa urtikaria, vesikel (konfigurasi anular), atau bula yang tegang
dan besar. Baik proses penyakitnya maupun gatal yang menyertai, bila ringan sampai berat.

15
Lesi umumnya dimulai dari daerah abdomen, sering dalam umbilikus. Area lain yang terkena
adalah badan, bokong, dan ekstremitas. Muka dan membran mukosa jarang terkena.12
Penyakit ini dapat berulang pada kehamilan berikutnya yang terjadi pada umur kehamilan
yang lebih awal dan dapat lebih berat dari sebelumnya.9 Gambaran histologik, terdapat
edema subepidermal dengan infiltrasi limfosit, histiosit, dan eosinofil. Teknik
imunofluoresen langsung pada biopsi kulit didapatkan komplemen C3 dan kadang-kadang
deposit IgG sepanjang zona membrana basalis.11
Pengobatan pada penderita cukup dengan pemakaian steroid dan antihistamin lokal.
Jika tidak menolong, bisa diberi prednison oral 1 mg/kg/hari. Terapi ini menghilangkan rasa
gatal juga menghambat lesi-lesi baru yang akan muncul. Namun, perlu diingat bahwa
pemberi steroid sistemik akan menghambat produksi estrogen plasenta, sehingga tes estriol
urin dan serum berguna sebagai petunjuk untuk menentukan fungsi plasenta. Janin dari ibu
yang diterapi dengan prednison sebaiknya dimonitor oleh dokter spesialis anak akan adanya
tanda insufisiensi adrenal. Bagian kulit yang telah menyembuh sering mengalami
hiperpigmentasi, tetapi biasanya tidak mengalami sikatriks. Jika tidak ada perubahan
terhadap pemberi terapi kortikosteroid dapat diberikan Dapson. Pemberian obat
imunosupresif seperti azatioprin merupakan kontraindikasi, kecuali jika diberikan
pascapersalinan dan tidak menyusui. Efek terhadap hasil luaran janin masih tidak jelas.11,12

Gambar 16 Herpes Gestasionis1

16
 4. Kolestasis Intrahepatik pada Kehamilan

Kolestasis intrahepatik pada kehamilan memiliki trias yaitu pruritus, fungsi hati yang
abnormal > 10 mol/l dan penyembuhan spontan setelah kelahiran atau setelah terminasi
kehamilan.9 Kolestasis intrahepatik pada kehamilan adalah kolestasis reversible pada akhir
kehamilan hingga kelahiran. Kasus pertama dilaporkan pada tahun 1883 berupa pruritus yang
berkaitan dengan adanya ikterik. Tanda dan gejala pruritus yang berat pada trimester ke tiga
di region palmar, pruritus umumnya berat saat malam hari. Sebagian besar pruritus berat
dirasakan 1-2 hari dan bertahan 1-2 minggu, disertai nyeri abdomen.11 Diagnosis dilakukan
pemeriksaan fungsi liver pada setiap pasien yang memiliki pruritus. Pemeriksaan fungsi liver
yang sensitif adalah pemeriksaan ALT (alanin aminotransferase) adalah parameter sensitive
pada kolestatik intrahepatik pada kehamilan. Dilaporkan 20-60% wanita dengan pruritus
kadar ALT meningkat. Pada kehamilan sehat, ALT mengalami peningkatan (6,6 ± 0,3
mmol/l) dibanding dengan wanita tidak hamil (5,7 ± 0,4 mmol/l) kemudian dapat meningkat
hingga 11,0 mmol/l pada kehamilan tua. ALP dapat berada pada kadar normal atau
meningkat pada pasien ICP namun tidak dipakai untuk diagnosis. Diagnosis bandingnya
adalah Acute fatty liver of pregnancy, HELLP syndrome, Hiperemesis gravidarum.11,12

2.8 Penyakit Kulit Lain yang Mengganggu Kehamilan

1. Impetigo Herpetiformis

Impetigo herpetiformis merupakan kondisi yang mirip psoriasis pustular yang tampak
pada pasien hamil yang sebelumnya tidak menderita psoriasis. Namun, beberapa penulis
masih tidak setuju akan penyebab pasti dari impertigo herpetiformis apakah disebabkan oleh
adanya kehamilan atau suatu bentuk psoriasis pustular yang sederhana yang dipicu oleh
kehamilan. Penyebab pasti masih belum diketahui. Didapatkan adanya hipoparatiroidisme
dan hipokalsemia pada penderita, tetapi kontribusinya masih belum jelas. Namun,
hipokalsemia dapat memperberat penyakit psoriasis pustular.10 Tanda khas lesi dari impetigo
herpetiformis adalah pustul yang terbentuk mengelilingi pinggir suatu daerah yang eritema.

17
Karakteristik lesi eritematosa dimulai pada daerah lipatan dan selanjutnya meluas ke parifer.
Biasanya meliputi membran mukosa. Pemeriksaan histologik menunjukkan adanya lesi
mikroabses, dimana terkumpul neutrofil dalam jumlah yang besar sebagai pustul yang
menyerupai spons dan diberi nama spongioform pustule of kogoj. Secara klinik penyakit ini
ditandai dengan ratusan pustul yang translusen yang muncul pada suatu dasar eritematosa
yang tidak beraturan atau plak, dengan rasa gatal yang tidak berat. Daerah yang sering
menderita adalah axila, daerah lipatan di bawah payudara, umbilikus, paha, lipatan bokong,
tangan dan juga mengenai kuku (onikolisis). Gejala ini sering disertai dengan demam,
menggigil, mual, muntah, dan diare disertai dehidrasi berat. Delirium dan kejang merupakan
komplikasi yang jarang timbul, biasanya berhubungan dengan hipokalsemia. Kematian dapat
terjadi bila komplikasi septikemia.9,10
Pengobatan pada penderita dianjurkan pemberian prednison 15 – 30 mg per oral/hari.
Antibiotik diberikan jika disertai infeksi sekunder. Dapat juga diberi pengobatan topikal
dengan kompres basah dengan atau tanpa steroid. Cairan dan elektrolit, khususnya kalsium
harus dimonitor dan dinormalkan. Efek terhadap janin yaitu tingginya insiden morbiditas dan
mortalitas janin.9

Gambar 17 Impetigo Herpetiformis 9

18
Tabel 3 Tabel perbedaan kelainan kulit khusus dalam kehamilan9

2. Pemfigus Vulgaris
Pemfigus vulgaris merupakan suatu penyakit autoimun yang tidak lazim, berupa
dermatitis bullous, intraepidermal yang penampakkannya mirip dengan herpes gestasionis
tetapi tidak khas pada kehamilan. Pemfigus vulgaris disebabkan oleh sirkulasi auto antibodi
IgG yang menyerang langsung permukaan sel keratinosit, yang menyebabkan kerusakan
kohesi antara sel-sel epidermal.5 Hal ini menyebabkan munculnya sejumlah vesikel, lesi bula,
dan selanjutnya erusi kulit dan membran mukosa. Area yang secara khas terkena adalah
lipatan paha, kepala, muka, leher, ketiak, badan, daerah periumbilikal, dan genitalia. Lesi
timbul pada kulit yang sebelumnya tampak sehat dan sembuh tanpa meninggalkan jaringan
parut kecuali jika ada infeksi sekunder. Gambaran histologik ditandai dengan akantolisis

19
dengan intraepitelial yang melepuh. Imunofluoresensi menunjukkan adanya deposit IgG
pada permukaan sel keratinosit dengan atau tanpa deposit komplemen. Kebanyakan pasien
dengan penyakit yang aktif menunjukkan sirkulasi antibodi IgG antiepitelial. Karena
gambaran klinik penyakit ini mirip dengan herpes gestasionis dan karena penyakit ini dapat
timbul pertama kali pada kehamilan, sehingga diperlukan pemeriksaan imunofluoresensi
dengan melakukan biopsi untuk membedakan kedua penyakit bullous ini.15
Sebelum adanya kortikosteroid, angka kematian hampir 100 % karena sepsis dan
gangguan elektrolit. Obat pilihan sekarang ini adalah steroid, imunosupresan, dan
plasmaferesis. Dengan pengobatan seperti ini angka kematian dapat diturunkan. Risiko janin
tampaknya berhubungan langsung dengan beratnya penyakit pada ibu.15

Gambar 18 Pemfigus Vulgaris18

3. Dermatitis Atopik
Dermatitis atopik adalah keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai gatal,
sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE serum dan riwayat atopi pada keluarga
atau penderita. Berbagai faktor lain juga berpengaruh terhadap patogenesis dermatitis atopik,
misalnya faktor genetik, lingkungan, sawar kulit, farmakologik, dan imunologik. 5
Terapi berupa hidrasi kulit untuk mengatasi kulit kering yang dapat berakibat
mempermudah masuknya mikroorganisme patogen, bahan iritan, dan alergen. Kortikosteroid
topikal paling sering digunakan sebagai anti inflamasi lesi kulit. Anti histamin topikal tidak
dianjurkan, karena berpotensi kuat menimbulkan sensitasi pada kulit. Penyakit ini mungkin
memburuk (52 %) atau membaik (24 %) selama kehamilan.9

20
 4. Pityriasis Rosea
Adalah kondisi kulit inflamasi lain yang dapat hadir selama kehamilan dan dapat
salah diagnosis sebagai tinea corporis. Ditandai dengan plak bersisik oval pada batang, sering
didahului oleh "herald patch". Ini telah dikaitkan dengan infeksi herpes virus 6 manusia.
Penelitian sebelumnya terhadap 38 wanita yang mengalami pityriasis rosea pada kehamilan
terkait dengan infeksi herpes virus 6 pada manusia yang aktif menunjukkan bahwa sembilan
melahirkan prematur dan lima keguguran. Pengobatan biasanya konservatif karena ruam
memudar dengan cepat dalam beberapa minggu.10

Gambar 19 Bentuk herald patch18

5. Psoriasis
Adalah suatu kondisi kulit berupa suatu skuamouspapula yang didapat pada 1 – 3 %
dari populasi. Pada umumnya ringan walaupun kadang-kadang bisa menjadi berat,
menyeluruh, atau menjadi artritis psoriasis. Bentuk pustula sering dikacaukan sebagai bagian
dari Impetigo Herpetiformis. Pada suatu penelitian, psoriasis menetap selama kehamilan
pada 43 % penderita, membaik pada 41 % dan menjadi berat pada 14 % penderita. Setelah
melahirkan, psoriasis menetap pada 37 % pasien, membaik pada 11 % dan menjadi lebih
berat pada 49 %. 1
Psoriasis pada kehamilan umumnya diterapi dengan kortikosteroid topikal (kategori
C). Retinoid Tazarotene topikal digolongkan sebagai obat X. Untuk kasus-kasus yang berat
siklosporin oral (kategori C) dapat digunakan. Terapi cahaya UV B aman digunakan pada
kehamilan. Bisa juga pemberian psoralen oral yang dikombinasikan dengan cahaya UV A
(PUVA) (kategori C). 1

21
Gambar 20 Psoriasis pada lipatan siku1

6. Herpes Simplex Virus

Infeksi herpes primer (virus herpes simpleks 1 atau 2) terjadi pada 2% kehamilan dan
sering lebih berat daripada pada wanita yang tidak hamil. Infeksi genital primer atau berulang
dengan virus herpes simpleks merupakan indikasi untuk operasi caesar dan pengobatan.
Asiklovir sistemik aman pada kehamilan dan telah digunakan secara luas tanpa efek samping.
Tiga penelitian pada hewan tidak menunjukkan efek teratogenik. Pengobatan profilaksis
dengan asiklovir dapat digunakan dari gestasi 36 minggu pada wanita dengan herpes genitalis
rekuren. Pengobatan intravena diindikasikan untuk infeksi yang menyebar yang mengancam
jiwa untuk mengurangi kematian ibu dan janin. Asiklovir paling sering digunakan pada
manusia dibandingkan dengan obat antivirus serupa (valaciclovir dan famciclovir) selama
kehamilan.10

Gambar 21 Lesi HSV pada kelamin wanita1

22
 7. Varicella zoster virus
Herpes zoster pada kehamilan (reaktivasi infeksi virus varicella zoster laten) tidak
menimbulkan risiko bagi janin. Sedangkan infeksi primer (cacar air) terjadi pada 5 dari
10.000 kehamilan dan dapat menyebabkan ibu dan janin berisiko (pneumonia dan
ensefalitis). Infeksi selama minggu 1-20 dapat menyebabkan sindrom varicella janin pada 1-
2% kehamilan, dengan defek neurologis dan pertumbuhan. Imunisasi pasif dengan
imunoglobulin varicella zoster untuk ibu seronegatif dalam waktu 72 jam setelah terpapar
virus dapat mencegah atau memperbaiki infeksi maternal. Wanita dengan varicella yang
dikonfirmasi harus diobati lebih awal untuk pneumonia atau komplikasi lain dengan asiklovir
baik secara oral maupun intravena. Asiklovir intravena dosis tinggi digunakan untuk
mengobati varicella pada neonatus.10

Gambar 22 Cacar air pada wajah1

8. Skabies
Skabies sering terjadi selama kehamilan. Perawatan yang disukai adalah permethrin
topikal 5%, perawatan pilihan untuk wanita hamil dengan kudis baik di Inggris dan Amerika
Serikat. Permethrin 5% sangat aktif dalam mengobati infeksi kudis, dengan absorpsi sistemik
terjadi dengan kurang dari 2% dosis dan tidak ada efek merugikan. Perawatan lini kedua
dengan benzoil benzoat 25%. Perawatan harus diulang setelah seminggu untuk membunuh
telur & tungau, dan semua kontak dekat yang berpotensi menular juga harus diobati.

23
Antihistamin dan steroid topikal ringan hingga sedang mungkin diperlukan untuk mengontrol
dermatitis iritan yang sering terjadi setelah pengobatan.10

Gambar 23 Skabies pada telapak tangan18

9. Human Papilloma Virus Skin Lesions

Infeksi HPV biasanya menyebabkan pertumbuhan selaput kulit atau selaput lendir
(kutil). Beberapa jenis infeksi HPV menyebabkan kanker serviks. Lebih dari 100 varietas
human papillomavirus (HPV) ada. Berbagai jenis infeksi HPV menyebabkan kutil di
berbagai bagian tubuh Anda. Misalnya, beberapa jenis infeksi HPV menyebabkan kutil
plantar pada kaki, sementara yang lain menyebabkan kutil yang sebagian besar muncul di
wajah atau leher.1
Vaksin dapat membantu melindungi terhadap strain HPV genital yang paling
mungkin menyebabkan kutil kelamin atau kanker serviks.Kurang lebih sekitar 90 %
kondiloma akuminata disebabkan oleh HPV tipe 6 dan 11. Ada beberapa jenis warts (kutil)
yang timbul pada kulit pasien, antara lain :16
1. Genital warts
Ini muncul sebagai lesi yang datar, benjolan mirip cauliflower yang kecil atau
tonjolan kecil seperti batang. Pada wanita, kutil kelamin muncul sebagian besar
pada vulva tetapi juga dapat terjadi di dekat anus, di leher rahim atau di vagina.

24
 Gambar 24 Genital warts1

2. Common warts
Terlihat sebagai ganjalan yang kasar, mengangkat dan biasanya terjadi di tangan,
jari atau siku. Pada sebagian besar kasus, kutil biasa tidak sedap dipandang, tetapi
bisa juga menyakitkan atau rentan terhadap cedera atau pendarahan.

Gambar 25 Common warts1

3. Plantar warts
Kutil plantar keras, pertumbuhan kasar yang biasanya muncul di tumit atau bola
kaki Anda. Kutil ini bisa menyebabkan ketidaknyamanan. Penderita biasa nya
menggunakan alas kaki khusus supaya tidak membuat cidera semakin parah.

25
 Gambar 26 Plantar warts1

4. Flat warts
Kutil datar di bagian atasnya rata, sedikit timbul lesi lebih gelap dari kulit Anda.
Mereka dapat muncul di mana saja, tetapi anak-anak biasanya mendapatkan
mereka di wajah dan laki-laki cenderung mendapatkan mereka di daerah jenggot.
Wanita cenderung membuat mereka bertumpu pada kaki.

Gambar 27 Flat warts1

Untuk pencegahan telah ditemukan tiga vaksin, yang bervariasi dalam jumlah jenis
HPV yang mereka lindungi, telah dikembangkan. Gardasil, Gardasil 9 dan Cervarix telah
terbukti melindungi terhadap kanker serviks. Gardasil dan Gardasil 9 juga melindungi
terhadap kutil kelamin. CDC memperbarui jadwal vaksin HPV untuk merekomendasikan
bahwa semua remaja dan remaja usia 9 hingga 14 menerima dua dosis vaksin HPV
setidaknya enam bulan, daripada jadwal tiga dosis yang sebelumnya direkomendasikan.16

26
 Biasanya lesi yang dihasilkan akan sembuh tanpa pengobatan. Namun, ada
obat yang dapat diterapkan pada kulit untuk menghilangkan kutil itu sendiri; misalnya
asam salisilat untuk kutil umum. Untuk obat yang aman dalam kehamilan antara lain
Podophyllin, Imiquimod, Podofilox, Asam trikloroasetat. Dalam situasi tertentu,
intervensi bedah mungkin diperlukan dan termasuk :16
Cryotherapy: Metode ini menggunakan nitrogen cair untuk membekukan
area abnormal.
Elektrokauter: Menggunakan arus listrik untuk membakar area abnormal.
Terapi Laser: Sinar A menghilangkan jaringan yang tidak diinginkan.
Injeksi interferon: Ini jarang digunakan karena tingginya efek samping dan
biaya.
Operasi pengangkatan
Penting untuk berbicara dengan dokter tentang perawatan mana yang terbaik,
tergantung pada jenis dan lokasi kutil yang dirawat.16

10. Lupus Eritematosus Sistemik (LES)

Merupakan salah satu kelainan autoimun yang mempengaruhi perempuan selama
kehamilan. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya 8 dari 11 kriteria, yaitu ruam malar,
ruam diskoid, fotosensitif, artritis “oral ulcers”, serositis (bukti adanya efusi perikardiak)
gangguan hematologik (anemia), dan gangguan ginjal (proteinuria >0,5 % g/hari). Pada
kehamilan dapat timbul alopesia, eritema pada wajah atau telapak tangan, artralgia, dan
edema. Alopesia pada kehamilan disebabkan oleh perubahan fluktuatif dari estrogen,
biasanya bersifat difus dan terjadi setelah persalinan.1
LES meningkatkan resiko terjadinya abortus spontan, KJDR, preeklampsia, PJT, atau
prematuritas. Prognosis untuk ibu dan bayinya biasanya baik bila LES ini sudah dapat diatasi
6 bulan sebelum kehamilan dan terjadi setelah persalinan. Insidensi jarang pada kehamilan.
Di Amerika Serikat, prevalensi 14 – 50 kasus per 100.000 populasi. Pada suatu penelitian
LES pada perempuan hamil meningkatkan hipertensi, persalinan prematur, seksio sesarea,
perdarahan pascapersalinan dan tromboemboli.5

27
 Pengelolaan LES dan kehamilan pada dasarnya ditujukkan untuk mencegah
kekambuhan atau komplikasi lainnya selama kehamilan atau sesudah persalinan, yaitu :
Penderita LES dianjurkan hamil setelah minimal 6 bulan aktivitas penyakit
lupusnya terkendali atau dalah keadaan remisi total. Pada nefritis lupus jangka waktu lebih
lama sampai 12 bulan remisi total.
Edukasi dan latihan / program rehabilitas
Pengobatan medikamentosa seperti glukokortikoid dengan dosis sekecil mungkin
dibawah 20 mg / hari, dan DMARDs atau obat-obatan lainnya diberikan secara hati-hati
sesuai dengan anjuran food and drugs administration.17
Penanganan konservatif dilakukan pada LES dengan gejala nonspesifik seperti
demam yang tidak terlalu tinggi, mialgia, kehilangan berat badan, fatigue, dan keluhan
muskuloskeletal. Pada lesi kutaneus, dapat digunakan analgesik, OAINS, salisilat, steroid
lokal, antimalaria, dan tabir surya.
Pengobatan agresif pada LES yang melibatkan CNS, ginjal, jantung, dan hematologik
sangat diperlukan. Prednison dosis tinggi diindikasikan pada LES dengan penyulit yang
melibatkan organ utama dan beresiko tinggi terjadi kerusakan organ ireversibel. Penggunaan
kortikosteroid selama kehamilan dianggap aman, kecuali penggunaan dalam jangka waktu
lama dengan dosis tinggi dapat memberikan efek pada janin berupa kelainan pertumbuhan
intrauterin dan insufisiensi adrenal. Prednison dan metilprednison sangat kecil kemungkinan
dapat menembus plasenta meskipun diberikan dalam dosis besar, sehingga aman diberikan
pada ibu hamil.17

28
Gambar 28 Gejala klinis penderita Lupus Eritematosus Sistemik (sumber U.S National
Library of Medicine)

2.8 Keamanan Pengobatan

Banyak obat-obatan dermatologi yang biasa digunakan aman pada kehamilan, tetapi
manfaat potensial dari obat apa pun harus secara hati-hati diimbangi dengan kemungkinan
risiko terhadap ibu dan janin. Jika ada keraguan atas keamanan obat apa pun selama
kehamilan dan laktasi, sumber yang dapat dipercaya harus dikonsultasikan. Sebuah survei
multinasional menunjukkan bahwa 86% wanita mengonsumsi rata-rata 2,9 obat selama
kehamilan. Obat memiliki potensi terbesar untuk menyebabkan kerusakan pada trimester
pertama, selama periode organogenesis. Wanita mungkin tidak menyadari bahwa mereka
hamil pada tahap ini, jadi konseling dan resep yang hati-hati diperlukan pada usia subur.
Banyak kerusakan dapat terjadi jika obat yang diperlukan untuk pengendalian penyakit
dihilangkan atau dihentikan secara tiba-tiba, karena itu analisis manfaat-risiko individu
sangat penting. Retinoid topikal dan oral (isotretinoin dan acitretin), methotrexate, dan
mycophenolate mofetil bersifat teratogenik dan harus dihindari pada wanita yang
merencanakan kehamilan. Mereka tidak boleh diberikan kepada wanita muda usia subur

29
tanpa nasehat khusus untuk menghindari kehamilan. Steroid nasional harus digunakan di
bawah pengawasan spesialis. Tabel ini mencantumkan efek samping potensial dari obat
sistemik yang umum digunakan untuk mengobati kondisi dermatologis. Ulasan terbaru dari
topik ini dipublikasikan dalam literatur Amerika, menyoroti keamanan obat-obatan
dermatologis pada kehamilan dan menyusui.10

Tabel 4 Pengobatan yang aman untuk penyakit kulit dalam kehamilan.10

Panduan berdasarkan bukti terbaru telah dipublikasikan tentang penggunaan

kortikosteroid topikal pada kehamilan. Tidak ada hubungan antara penggunaan steroid
topikal dan bibir sumbing orofasial, kelahiran prematur, atau kematian janin. Namun ada
hubungan yang signifikan antara pertumbuhan janin terhambat dan penggunaan
kortikosteroid topikal kuat atau ultrapoten. Analisis data dalam penelitian yang lebih baru

30
menunjukkan bahwa risiko bayi berat lahir rendah secara signifikan meningkat pada wanita
di mana jumlah kortikosteroid topikal yang berpotensi atau sangat kuat melebihi 300 g
selama seluruh kehamilan (P = 0,02). Sebaliknya, risiko pertumbuhan janin terhambat tidak
meningkat dengan penggunaan kurang dari 200 g kortikosteroid topikal. Jadi, panduan ketika
meresepkan kortikosteroid topikal baik dalam kehamilan atau pada wanita usia subur yang
potensial harus menggunakan formulasi efektif ringan yang diperlukan untuk perbaikan
klinis. Jika kortikosteroid topikal yang kuat diperlukan untuk mengobati dermatosis
inflamasi yang lebih berat pada kehamilan, maka dosis yang diresepkan harus dijaga ke
minimum (<200 g selama seluruh kehamilan) dan pertumbuhan janin harus dipantau secara
ketat.10

Bagan 1 Daftar kortikosteroid topikal dari potensi rendah hingga tinggi.10

31
 BAB III

KESIMPULAN

Perubahan kulit akibat dari perubahan endokrin, metabolik, dan imunologi menjadi
ciri kehamilan.2 Gangguan pigmentasi, termasuk hiperpigmentasi, linea nigra, dan melasma
adalah perubahan yang paling sering terjadi. Perubahan struktural diketahui terjadi selama
kehamilan yang paling sering adalah striae distensae.5 Pruritus gestasional adalah keluhan
umum selama kehamilan dan mungkin terkait dengan dermatosis yang sudah ada sebelumnya
atau timbulnya dermatosis spesifik kehamilan. Gejala pruritus pada masa kehamilan tidak
dapat diabaikan begitu saja. Dikarenakan ada beberapa penyakit dengan gejala pruritus yang
dapat menyebabkan risiko pada janin, bahkan hingga terjadi kematian pada janin.10
Dengan inspeksi dan pemeriksaan fisik yang tepat, maka akan didapatkan diagnosis
penyakit kulit yang terarah. Pengobatan tiap jenis penyakit kulit selama kehamilan sangat
berbeda.4 Adapun jenis obat yang akan diberikan harus diketahui pasien mengenai manfaat
dan kerugiannya. Ada beberapa jenis obat topikal yang berbeda kekuatannya. Oleh karena
itu, kita sebagai tenaga medis harus mengetahui dosis dan pemantauan secara berkala
terhadap bayi yang dikandungnya.10

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. Diseases in Pregnancy. In: Color
Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. New York: McGrawHill 2008: 950-61.
2. Sumit Kar, Ajay Krishnan, Varma Shivkumar Poonam. Pregnancy and Skin. The Journal
of Obstetrics and Gynaecology of India Springer 2012; 62 (3): 268-275.
3. Vora Rita V, Gupta Rajat, Metha J Malay, et al. Pregnancy and Skin. Journal of Family
Medicine and Primary Care. Department of Skin and VD, Pramukhswami Medical
College and Shree Krishna Hospital, Gujarat, India 2014; Volume 3;Issue 4.
4. Bickley, Lynn S. Bate’s Guide to Physical Examination and History-Taking 11th
Edition.: Maternal, Fetal, & Neonatal Physiology 4th edition. Philadelphia 2013.
5. Tunzi Marc, MD, and Gray Gary R, et al. Common skin conditions during pregnancy.
Family Medicine Residency Program, Natividad Medical Center, Salinas, California.
American Family Physician 2013.
6. Skin Condition During Pregnancy. Frequently Asked Questions Pregnancy. The
American Collage of Obstetri and Gynecologists 2014.
7. Shah, Aparna. Shah, Sushil Jung. Mani Jha, Sagar et al. Physiologic Skin Changes
During Pregnancy 2012.
8. Moore, Jeanne and Kelsberg, Gary. Do any topical agents help prevent or reduce stretch
marks. The journal of family practice. Evidence-based answers from the Family
Physicians Inquiries Network 2012; Volume 61;No 12.
9. MARC TUNZI, M.D., and GARY R. GRAY, D.O., American Academy of Family
Physicians 2007; 75:211-8. Family Medicine Residency Program, Natividad Medical
Center, Salinas, California
10. Samantha Vaughan Jones, Christina Ambros-Rudolph, Catherine Nelson-Piercy. Skin
disease in pregnancy. BMJ | 7 JUNE 2014 | VOLUME 348
11. ChristineSävervall,1 FrejaLærkeSand,1 andSimonFrancisThomsen1,2. Dermatological
Diseases Associated with Pregnancy: Pemphigoid Gestationis, Polymorphic Eruption of
Pregnancy, Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, and Atopic Eruption of Pregnancy.

33
 Hindawi Publishing Corporation Dermatology Research and Practice Volume 2015,
Article ID 979635, 7 pages
12. Ajaya Maharajan MBBS DGO MRCOG,a,* Christina Aye BMBCh MA Hons
MRCOG,b Ravi Ratnavel DM(Oxon) FRCP(UK),c Ekaterina Burova FRCP CMSc
(equ. PhD)d. Maharajan A, Aye C, Ratnavel R, Burova E. Skin eruptions specific to
pregnancy: an overview. The Obstetrician & Gynaecologist 2013; 15:233–40.
13. Agnessa G. Goodson, MD and Douglas Grossman, MD, Ph. Strategies for early
melanoma detection: approaches to the patient with nevi. J Am Acad Dermatol. 2009
May; 60(5): 719–738. Department of Dermatology, University of Utah Health Sciences
Center.
14. Chien AL, Qi J, Rainer B, Sachs DL, Helfrich YR. Treatment of Acne in Pregnancy. J
Am Board Fam Med. 2016 Mar-Apr;29(2):254-62. Department of Dermatology, Johns
Hopkins University, Baltimore, MD (ALC, JQ, BR); and the Department of
Dermatology, University of Michigan, Ann Arbor.
15. Lin Lin, DDS, MD, Xin Zeng, DDS, PhD, and Qianming Chen, DDS, PhD. Pemphigus
and pregnancy. Saudi Med J. 2015 Sep; 36(9): 1033–1038.. The State Key Laboratory
of Oral Diseases (Lin, Zeng, Chen), West China Hospital of Stomatology, Sichuan
University, Chengdu, Sichuan, and the Institute and Hospital of Stomatology (Lin),
Nanjing University Medical School, Nanjing Stomatological Hospital, Nanjing, China.
16. Human Papillomaviruses. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks
to Humans, No. 90.IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risk to
Humans. Lyon (FR): International Agency for Research on Cancer; 2007.
17. Aisha Lateef and Michelle Petri . Managing lupus patients during pregnancy. Best Pract
Res Clin Rheumatol. 2013 Jun; 27(3): 10.1016/j.berh.2013.07.005. Division of
Rheumatology, University Medicine Cluster National University Health System,
Singapore. Division of Rheumatology, Johns Hopkins University, School of Medicine,
Johns Hopkins Lupus Center, USA.
18. American Academy of Dermatology . ASSOCIATION Excellence in DermatologyTM

34