FORMULIR

PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS

“ IVA (INSPEKSI VISUAL ASETAT)”

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada
BPJS Kesehatan untuk menerima pelayanan pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asetat). Sehubungan
dengan permohonan saya tersebut, dengan ini saya bersedia data kesehatan saya untuk
dipergunakan oleh Dokter dan BPJS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan BPJS Kesehatan.

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Status Pernikahan :
No.Peserta BPJS Kes :
No. KTP/ NIK :
Alamat Rumah :
No. HP :
Email :
Keluarga yang bisa dihubungi
Nama :
Alamat rumah :
No.HP :
Hubungan :
Saya menyatakan bahwa dalam 1 (satu) tahun ini belum pernah menggunakan pemeriksaan IVA
(Inspeksi Visual Asetat menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan

……………., ..........................2014
Yang membuat Pernyataan

(.......................................)
Peserta BPJS Kesehatan
REKAPITULASI PENGGAJUAN TAGIHAN IVA
NAMA FASKES : Klinik Polkes 05.09.03 Blitar
JENIS PELAYANAN : IVA
BULAN PELAYANAN : Maret 2018

NO TGL PELAYANAN NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA JENKEL PISA USIA NO HP

1 3/19/2018 Prihatin Muji lestari 0001865801924 P I 44 081334888987

2 3/19/2018 Tutik Nurani 0000108050848 P I 47 085703197206
3 3/19/2018 Muntik Triliana 0001109732951 P I 40 081333677542
4 3/19/2018 Ratna Kartiyana 0001106589058 P I 47 085645525005
5 3/19/2018 Anik Yuniarti 0001108009855 P I 39
6 3/19/2018 Ari Argianti 0001107549246 P I 40 081216030962
7 3/19/2018 Daimatun Hidayah 0001105836658 P I 48 087756671123
8 3/19/2018 Sulistiowati 0001277300068 P I 39 081233054051
9 3/19/2018 Ana Heri Suswanti 0001107893547 P I 40 085785877977
10 3/19/2018 Wiwik Trisnaningsih 0001106604538 P I 39 085334188779
11 3/19/2018 Sunarmi 0001106133489 P I 47 085736277056
12 3/19/2018 Ida Rusdianingsing 0001105988139 P I 50 085649607602
13 3/19/2018 Sri Rejeki 0001105987926 P I 51 08563620166
14 3/19/2018 Ema 0001106951365 P I 50 085233049962
15 3/19/2018 Mujiatin 0001106454431 P I 46 081336033855
16 3/19/2018 Istikomah 0001107673749 P I 45 085235643749
17 3/19/2018 Marmiasih 0001274978834 P I 54 085789419653
18 3/19/2018 Nedia Alikasiya 0001107466852 P I 38 082329300303
19 3/19/2018 Mujiarsih 0001108162135 P I 44 0895635151077
20 3/19/2018 Wiwik Fatmanur K 0001107854886 P I 44 081230951953
21 3/19/2018 Siti Umi Z 0001107726849 P I 44 085815056530
22 3/19/2018 Nina Kusnawati 0001109440179 P I 32 081358400561
23 3/19/2018 Siti Akromah 0001106827312 P I 42 081233723850
24 3/19/2018 Eny Budiatin 0001106847729 P I 44 081334112153
25 3/19/2018 Supiyah 0001108197753 P I 39 085755690015
26 3/19/2018 Binti Muarifah 0001105860374 P I 47 085704119754
27 3/19/2018 Suciami 0001105988365 P I 49 085853466320
28 3/19/2018 Dwiana 0001282892376 P I 37 081334344304
29 3/19/2018 Dwi Setyani 0001109501482 P I 53 082173131165
30 3/19/2018 Ira Sa'diyah 0000097700916 P I 27 082337338095
31 3/19/2018 Mery Christianingsih 0001107470823 P I 33 082332992992
32 3/19/2018 Dyah Ayu Widoretno 0001432580883 P I 29 081234762362
33 3/19/2018 Ita Wahyuni 0001272830139 P I 29 085204956605
34 3/19/2018 Lita Diana Puspita 0001900219634 P I 29 085330240220
35 3/19/2018 Runi Wahyuningsih 0001107065867 P I 36 082337727982
36 3/19/2018 Avindri Juan H 0000105113193 P I 27 082230895673
37 3/19/2018 Erwina Susilowati 0001848093377 P I 28 085232673007
38 3/19/2018 Cerry Mahanani 0001272642603 P I 31 081332165252
39 3/19/2018 Ririn Agus Wahyuni 0002224268559 P I 27 081336657432
40 3/19/2018 Mutia 0001439300676 P I 34 082331808184
41 3/19/2018 Dewi Satrianing Nagari 0000115607665 P I 26 082230865430
42 3/19/2018 Imroatul Azizah 0002220693017 P I 27 085785099975
43 3/19/2018 Novi Ariani 0002235910059 P I 27 081232307006
44 3/19/2018 Mei Rahayu 0001046591234 P I 28 085736906959
45 3/19/2018 Riantasi Andriani 0001107504505 P I 28 082333703347
46 3/19/2018 Beauti Diah Lestari 0002198907876 P I 27 081217134325
47 3/19/2018 Eka Dilibudiarti 0001449354295 P I 28 085790858034
 48 3/19/2018 Yunia Kartika Sari 0001273963757 P I 29 081233003711
49 3/19/2018 Indar Wahyuningsih 000107302084 P I 40 081335334043
50 3/19/2018 Ratna Susanti 0001107308654 P I 39 081333010678
51 3/19/2018 Siti Rahayu 0001105834724 P I 48 082234647109
52 3/19/2018 Erry Irwiyanti 0001108196616 P I 43 081335065064
53 3/19/2018 Lilik Rulianita 0001319257192 P I 49 085330323234
54 3/19/2018 Lilik Muntiah 0001106431503 P I 45 085230143032
55 3/19/2018 Nofika Endah 0001107395695 P I 38 081252566533
56 3/19/2018 Asri Ardiyah 0001108010755 P I 42 085233299611
57 3/19/2018 Hana nurjanah 0001865543275 P I 38 0813334262243
58 3/19/2018 Yeti Verawati 0001107557932 P I 40 085335542172
59 3/19/2018 Nanik Widayati 0001107853839 P I 44 087756808011
60 3/19/2018 Ida Irawati 001107054797 P I 34 081336786562
61 3/19/2018 Siti Khairiyah 0001271146937 P I 26 085655514879
62 3/19/2018 Timyati 0001273898474 P I 31 085222965492
63 TOTAL TAGIHAN

TAGIHAN DILAMPIRI
1 Hasil pemeriksaan IVA
2 Formulir Permohonan IVA
3 Fotocopy kartu peserta
4 Bukti pelayanan IVA
5 Formulir Pengajuan Klaim (rangkap 3 )
6 Kwitansi Bermatarai (rangkap 3)
7 Rekapitulasi Klaim (rangkap 3)
HASIL PEMERIKSAAN
TOTAL BIAYA
IVA

(-) Negatif Rp 25,000.00

(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
 (-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
(-) Negatif Rp 25,000.00
Rp 1,550,000

Blitar, 19 Maret 2018

Pgs Kepala Poliklinik Kesehatan

Woro Sumantri S.Kep,.Ns

Peda Nrp. 21950226170273
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU :.........................
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :.........................

JENIS PENAGIHAN : Kolektif NAMA PPK : POSKES 050903

JENIS PELAYANAN : Pemeriksaan IVA KODE PPK : 1850003
NAMA PENGAJU : Woro Sumantri S.Kep.,Ns BLN/ THN PELAYANAN : Maret 2018
ALAMAT : POSKES 050903 BLITAR
TELPON : 0342 - 808018 / 0342 - 4551488

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA
KASUS TINDAKAN AKUN TINDAKAN
BIAYA KASUS BIAYA
HR/R/LB HR/R/LB

1 CEK IVA DAN Rp 1,550,000.00

CBE

TOTAL Rp 1,550,000.00

Blitar, 19 Maret 2018 ...................................................

(Tanggal Disetujui )
 (Woro Sumantri S.Kep.,Ns) (.....................................)
Pelda NRP 21950226170273 Jabatan
 KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

Terbilang : SATU JUTA LIMA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : CEK IVA dan CBE kegiatan pelayanan deteksi dini kanker serviks Bulan Maret 2018

di FKTP I Poskes 05.09.03 Blitar.

Blitar, 19 Maret 2018

Jumlah Rp. Rp 1,550,000.00

(Woro Sumantri)

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

Terbilang : SATU JUTA LIMA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : CEK IVA dan CBE kegiatan pelayanan deteksi dini kanker serviks Bulan Maret 2018
di FKTP I Poskes 05.09.03 Blitar.

Blitar, 19 Maret 2018

Jumlah Rp. Rp 1,550,000.00

(Woro Sumantri)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 05.04.01 MADIUN Lampiran Surat Kapolkes 05.09.03 Blitar
POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.03 BLITAR Nomor B/ /VI/2018
Tanggal Juni 2018

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN IVA DALAM RANGKA HUT PERSIT KE-72

HASIL
TGL NO KARTU
NO NAMA PESERTA JENKEL PISA USIA NO HP PEMERIKSAAN
PELAYANAN PESERTA
IVA
1 3/19/2018 Prihatin Muji lestari (K) 0001865801924 P I 44 081334888987 (-) Negatif
2 3/19/2018 Tutik Nurani (K) 0000108050848 P I 47 085703197206 (-) Negatif
3 3/19/2018 Muntik Triliana (K) 0001109732951 P I 40 081333677542 (-) Negatif
4 3/19/2018 Ratna Kartiyana (K) 0001106589058 P I 47 085645525005 (-) Negatif
5 3/19/2018 Anik Yuniarti (K) 0001108009855 P I 39 (-) Negatif
6 3/19/2018 Ari Argianti (K) 0001107549246 P I 40 081216030962 (-) Negatif
7 3/19/2018 Daimatun Hidayah (K) 0001105836658 P I 48 087756671123 (-) Negatif
8 3/19/2018 Sulistiowati (K) 0001277300068 P I 39 081233054051 (-) Negatif
9 3/19/2018 Ana Heri Suswanti (K) 0001107893547 P I 40 085785877977 (-) Negatif
10 3/19/2018 Wiwik Trisnaningsih (K) 0001106604538 P I 39 085334188779 (-) Negatif
11 3/19/2018 Sunarmi (K) 0001106133489 P I 47 085736277056 (-) Negatif
12 3/19/2018 Ida Rusdianingsing (K) 0001105988139 P I 50 085649607602 (-) Negatif
13 3/19/2018 Sri Rejeki (K) 0001105987926 P I 51 08563620166 (-) Negatif
14 3/19/2018 Ema (K) 0001106951365 P I 50 085233049962 (-) Negatif
15 3/19/2018 Mujiatin (K) 0001106454431 P I 46 081336033855 (-) Negatif
16 3/19/2018 Istikomah (K) 0001107673749 P I 45 085235643749 (-) Negatif
17 3/19/2018 Marmiasih (K) 0001274978834 P I 54 085789419653 (-) Negatif
18 3/19/2018 Nedia Alikasiya (K) 0001107466852 P I 38 082329300303 (-) Negatif
19 3/19/2018 Mujiarsih (K) 0001108162135 P I 44 0895635151077 (-) Negatif
20 3/19/2018 Wiwik Fatmanur (K) 0001107854886 P I 44 081230951953 (-) Negatif
21 3/19/2018 Siti Umi Z (K) 0001107726849 P I 44 085815056530 (-) Negatif
22 3/19/2018 Nina Kusnawati (K) 0001109440179 P I 32 081358400561 (-) Negatif
23 3/19/2018 Siti Akromah (K) 0001106827312 P I 42 081233723850 (-) Negatif
24 3/19/2018 Eny Budiatin (K) 0001106847729 P I 44 081334112153 (-) Negatif
25 3/19/2018 Supiyah (K) 0001108197753 P I 39 085755690015 (-) Negatif
26 3/19/2018 Binti Muarifah (K) 0001105860374 P I 47 085704119754 (-) Negatif
27 3/19/2018 Suciami (K) 0001105988365 P I 49 085853466320 (-) Negatif
28 3/19/2018 Dwiana (K) 0001282892376 P I 37 081334344304 (-) Negatif
29 3/19/2018 Dwi Setyani (K) 0001109501482 P I 53 082173131165 (-) Negatif
 30 3/19/2018 Ira Sa'diyah (511) 0000097700916 P I 27 082337338095 (-) Negatif
31 3/19/2018 Mery Christianingsih (511) 0001107470823 P I 33 082332992992 (-) Negatif
32 3/19/2018 Dyah Ayu Widoretno (511) 0001432580883 P I 29 081234762362 (-) Negatif
33 3/19/2018 Ita Wahyuni (511) 0001272830139 P I 29 085204956605 (-) Negatif
34 3/19/2018 Lita Diana Puspita (511) 0001900219634 P I 29 085330240220 (-) Negatif
35 3/19/2018 Runi Wahyuningsih (511) 0001107065867 P I 36 082337727982 (-) Negatif
36 3/19/2018 Avindri Juan H (511) 0000105113193 P I 27 082230895673 (-) Negatif
37 3/19/2018 Erwina Susilowati (511) 0001848093377 P I 28 085232673007 (-) Negatif
38 3/19/2018 Cerry Mahanani (511) 0001272642603 P I 31 081332165252 (-) Negatif
39 3/19/2018 Ririn Agus Wahyuni (511) 0002224268559 P I 27 081336657432 (-) Negatif
40 3/19/2018 Mutia (511) 0001439300676 P I 34 082331808184 (-) Negatif
41 3/19/2018 Dewi Satrianing Nagari (511) 0000115607665 P I 26 082230865430 (-) Negatif
42 3/19/2018 Imroatul Azizah (511) 0002220693017 P I 27 085785099975 (-) Negatif
43 3/19/2018 Novi Ariani (511) 0002235910059 P I 27 081232307006 (-) Negatif
44 3/19/2018 Mei Rahayu (511) 0001046591234 P I 28 085736906959 (-) Negatif
45 3/19/2018 Riantasi Andriani (511) 0001107504505 P I 28 082333703347 (-) Negatif
46 3/19/2018 Beauti Diah Lestari (511) 0002198907876 P I 27 081217134325 (-) Negatif
47 3/19/2018 Eka Dilibudiarti (511) 0001449354295 P I 28 085790858034 (-) Negatif
48 3/19/2018 Yunia Kartika Sari (511) 0001273963757 P I 29 081233003711 (-) Negatif
49 3/19/2018 Indar Wahyuningsih (K) 000107302084 P I 40 081335334043 (-) Negatif
50 3/19/2018 Ratna Susanti (K) 0001107308654 P I 39 081333010678 (-) Negatif
51 3/19/2018 Siti Rahayu (K) 0001105834724 P I 48 082234647109 (-) Negatif
52 3/19/2018 Erry Irwiyanti (K) 0001108196616 P I 43 081335065064 (-) Negatif
53 3/19/2018 Lilik Rulianita (K) 0001319257192 P I 49 085330323234 (-) Negatif
54 3/19/2018 Lilik Muntiah (K) 0001106431503 P I 45 085230143032 (-) Negatif
55 3/19/2018 Nofika Endah (K) 0001107395695 P I 38 081252566533 (-) Negatif
56 3/19/2018 Asri Ardiyah (K) 0001108010755 P I 42 085233299611 (-) Negatif
57 3/19/2018 Hana nurjanah (K) 0001865543275 P I 38 0813334262243 (-) Negatif
58 3/19/2018 Yeti Verawati (K) 0001107557932 P I 40 085335542172 (-) Negatif
59 3/19/2018 Nanik Widayati (K) 0001107853839 P I 44 087756808011 (-) Negatif
60 3/19/2018 Ida Irawati (K) 001107054797 P I 34 081336786562 (-) Negatif
61 3/19/2018 Siti Khairiyah (511) 0001271146937 P I 26 085655514879 (-) Negatif
62 3/19/2018 Timyati (511) 0001273898474 P I 31 085222965492 (-) Negatif
* Keterangan Blitar, Juni 2018
- K = Kodim Kepala Polkes 05.09.03 Blitar
- 511 = Yonif 511
 Woro Sumantri
Pembantu Letnan Dua NRP 21950226170273