ROAD REHABILITATION (SECTOR) PROJECT LOAN ADB No.

1798-INO
PAKET :
PROPINSI :
DAFTAR PERIKSA
FASILITAS KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

Tanggal Periksa : ......................

1 FASILITAS UMUM
- Base Camp : Ada Tidak ada
- Klinik Kesehatan : Ada Tidak ada
- Petugas Kesehatan : Ada Tidak ada
- Dokter Rujukan : Ada Tidak ada
- Ruang Makan/Kantin : Ada Tidak ada
- Barak Karyawan : Ada Tidak ada
- Fasilitas MCK : Ada Tidak ada
- Rambu-rambu : Ada Tidak ada

2 RUANG LABORATORIUM
- Tabung pemadam api : Ada ............ tabung Tidak ada
- Alat pelindung tangan (tahan panas) : Ada ............ pasang Tidak ada
- Alat pelindung kaki : Ada ............ pasang Tidak ada
- Alat pelindung hidung dan mulut : Ada ............ buah Tidak ada
- Alat pelindung kulit : Ada ............ buah Tidak ada
- Rambu-rambu : Ada ............ buah Tidak ada

3 INSTALASI PENCAMPUR ASPAL (AMP)

- Tabung pemadam api : Ada ............ tabung Tidak ada
- Alat pelindung kepala : Ada ............ buah Tidak ada
- Alat pelindung tangan (tahan panas) : Ada ............ pasang Tidak ada
- Alat pelindung kulit : Ada ............ buah Tidak ada
- Alat pelindung kaki : Ada ............ pasang Tidak ada
- Rambu-rambu : Ada ............ buah Tidak ada

4 STONE CRUSHER
- Tabung pemadam api : Ada ............ tabung Tidak ada
- Alat pelindung kepala : Ada ............ buah Tidak ada
- Alat pelindung tangan : Ada ............ pasang Tidak ada
- Alat pelindung muka : Ada ............ buah Tidak ada
- Alat pelindung kulit : Ada ............ buah Tidak ada
- Alat pelindung kaki : Ada ............ pasang Tidak ada
- Rambu-rambu : Ada ............ buah Tidak ada

5 MEKANIK
- Tabung pemadam api : Ada ............ buah Tidak ada
- Alat pelindung kepala : Ada ............ buah Tidak ada
- Alat pelindung muka : Ada ............ buah Tidak ada
- Alat pelindung kaki : Ada ............ pasang Tidak ada
- Alat pelindung kulit : Ada ............ buah Tidak ada
- Rambu-rambu : Ada ............ buah Tidak ada

6 PONDASI JALAN
- Alat pelindung kepala : Ada ............ buah Tidak ada
- Alat pelindung hidung dan mulut : Ada ............ buah Tidak ada
- Alat pelindung kulit : Ada ............ buah Tidak ada
- Rambu-rambu : Ada ............ buah Tidak ada

7 BAGIAN PENGASPALAN
- Alat pelindung kepala : Ada ............ buah Tidak ada
- Alat pelindung hidung dan mulut : Ada ............ buah Tidak ada
- Alat pelindung tangan : Ada ............ buah Tidak ada
- Alat pelindung kulit : Ada ............ buah Tidak ada
- Alat pelindung kaki : Ada ............ pasang Tidak ada
- Rambu-rambu : Ada ............ buah Tidak ada

Diperiksa/Diisi Diketahui
Konsultan Pengawas Pemimpin Bagian Proyek
(.............................................) (.................................................)