LAPORAN KASUS

UNSTABLE ANGINA PECTORIS

Disusun Oleh
dr. Siti Mirza Hana Anggraini

Pendamping Internsip:

dr. Susy Andriati

dr.Sahata Parhusip

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD AHMAD RIPIN
MUARO JAMBI
2018

1
 BERITA ACARA DISKUSI/PRESENTASI LAPORAN KASUS

Pada hari ini, tanggal Oktober 2018, telah dipresentasikan sebuah laporan kasus
oleh :
Nama : dr. Siti Mirza Hana Anggraini
Judul : Unstable Angina Pectoris
Nama Wahana : RSUD Ahmad Ripin

No Nama Peserta Diskusi Presentasi Tanda Tangan

1 dr. Iqbal Zain Kurniadi
2 dr. Eni Fathonah
3 dr. Ely Kartika
4 dr. Sri Zuryani
5 dr. Robiyanti Nur Chalifah Hatta

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya :

Pendamping I Pendamping II

dr. Susy Andriati dr.Sahata Parhusip

KATA PENGANTAR

2
 Puji syukur penulis mengucapkan kepada Allah SWT atas berkat rahmat
dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus tentang “Unstable
Angina Pectoris” dalam rangka memenuhi salah satu syarat dalam menjalani
program internsip di RSUD Ahmad Ripin Muaro Jambi

Dalam penulisan laporan kasus ini, penulis menyadari telah melibatkan

berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih
banyak kepada dr. Susy Andriati dan dr. Sahata Parhusip selaku pendamping, dan
semua pihak yang membantu.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih banyak kekurangan,

untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat mendukung demi
perbaikan dan kesempurnaan penulisan ini di masa depan nanti. Semoga laporan
kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Jambi, Oktober 2018

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN

3
 Penyakit jantung yang disebabkan karena kelainan pembuluh darah
koroner disebut penyakit jantung koroner yang lebih dikenal dengan sindroma
koroner akut. Penyakit ini menyerang pembuluh darah yang mengalirkan darah ke
jantung sehingga terjadi penyempitan pada arteri koroner. Penyempitan arteri
koroner ini terjadi akibat proses aterosklerosis atau spasme ataupun kombinasi
dari keduanya.1,2
Berdasarkan data dari Badan Kesehatan Dunia (WHO) tercatat bahwa
lebih dari 7 juta orang meninggal akibat PJK di seluruh dunia pada tahun 2002,
angka ini diperkirakan meningkat hingga 11 juta orang pada tahun 2020.
American Heart Association (AHA) pada tahun 2004 memperkirakan prevalensi
PJK di Amerika Serikat sekitar 13 juta. Angka kematian karena PJK di seluruh
dunia tiap tahun didapatkan 50 juta, sedangkan di negara berkembang terdapat 39
juta.3 Survei dari Badan Kesehatan Nasional tahun 2001 menunjukkan tiga dari
1000 penduduk Indonesia menderita PJK, pada tahun 2007 terdapat sekitar 400
ribu penderita PJK dan pada saat ini penyakit jantung koroner menjadi pembunuh
nomor satu di dalam negeri dengan tingkat kematian mencapai 26%.3
Sindrom koroner akut berkaitan dengan patofisiologi secara umum yang
diketahui berhubungan dengan kebanyakan kasus Unstable Angina Pectoris
(UAP), infark miokard tanpa ST elevasi (NSTEMI) dan infark miokard dengan ST
elevasi (STEMI). 2

Angina pektoris adalah nyeri dada intermitten yang disebabkan oleh

iskemia miokardium yang reversibel dan sementara. Diketahui terbagi atas tiga
varian utama angina pectoris yaitu angina pektoris tipikal (stabil), angina pektoris
prinzmetal (varian), dan angina pektoris tak stabil.1

Di Amerika Serikat setiap tahun 1 juta pasien dirawat dirumah sakit karena
angina pectoris tidak stabil, dimana 6 sampai 8 persen kemudian mendapat
serangan infark jantung yang tak fatal atau meninggal dalam satu tahun setelah
diagnosis ditegakan.2

BAB II

4
 STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 45 Tahun
Alamat : Penyengat olak
Pekerjaan : Honorer BKD
Masuk RS : 16 oktober 2018
No. MR : 007305

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri dada sebelah kiri
Keluhan tambahan : sakit kepala
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak ± 1
jam yang lalu. Nyeri dirasakan ± 25 menit, neri menjalar ke punggung
sebelah kiri, nyeri dada dirasakan seperti tertekan benda berat, nyeri muncul
saat aktivitas, tidak hilang dengan istirahat, pingsan (-) nyeri ulu hati (+)
Mual (-) muntah (-) demam (-) sesak nafas (-) sebelumnya pasien berobat ke
poli interna terlebih dahulu dan disarankan oleh dokter spesialis untuk
observasi ke IGD sampai jam 2 siang. Jika keadaan membaik pasien
diperbolehkan dipulangkan, namun bila keadaan pasien tidak ada perubahan
pasien disarankan untuk dirujuk. Dan pasien telah diberikan resep dari poli
penyakit dalam, yaitu ISDN 1x5mg SL, clopidogrel 1x300mg , aspilet 1x4
tab, alprazolam 1x0,5 mg dan lansoprazol caps 1x30mg, untuk diberikan di
IGD.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwyat nyeri dada sebelumnya (-)
- Riwayat Hipertiroid (+)
- Riwayat Bronkiektasis (+)
- Riwayat Maag (+)
- Riwayat Hipertensi (+) tak terkontrol
- Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal sama dengan pasien

5
 Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (+) 1 bungkus sehari

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan tanggal 16 oktober 2018
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda vital
- Tensi : 170/86
- Nadi : 90x/menit, irama reguler, kuat angkat
- RR :20x/menit
- Suhu : 36,70C
 Kepala : normocephal
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor
- Telingan : sekret (-), darah (-)
- Hidung : nafas cuping hidung(-), epistaksis (-), sekret (-)
- Mulut : sianosis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-)
 Leher : pembesaran KGB (-), JVP meningkat (-)
 Thoraks : simetris, retraksi (-)
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak meledar
- Perkusi : batas jantung tidak melebar
- Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur(-)
Pulmo
- Inspeksi : pergerakan nafas simetris, retraksi (-)
- Palpasi : fremitus taktil kanan sama dengan kiri
- Perkusi : sonor (+) di seluruh lapangan paru, redup (-)
- Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki
(-/-)

 Abdomen
- Inspeksi : Bentuk datar, skar (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) Normal
- Perkusi : Timpani di seluruh region abdomen
- Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-),
splenomegal(-)
- Ekstremitas : akral hangat (+/+), udem (-), CRT <2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 oktober 2018

6
 Darah rutin
 Hb : 12,7 g/dl
 Ht : 36,5 %
 Eritrosit : 4,75 juta/µL
 Leukosit : 8,07 ribu/ uL
 Trombosit : 180.000/uL
Gula darah sewaktu : 109 Mg/dl

EKG
EKG POLI

Intepretasi :
- Ritme : sinus rhyme
- Frekuensi : 97 x/ menit
- Axis : normoaxis
- Morfologi gelombang normal

7
 EKG IGD

Intepretasi :
- Ritme : sinus rhyme
- Frekuensi : 94 x/ menit
- Axis : normoaxis
- Morfologi gelombang normal

V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis: chest pain ec susp Unstable Angina Pectoris
Diagnosis Banding
 Nstemi
 STEMI

VI. USULAN PEMERIKSAAN

8
  CKMB
 Troponin

VII.PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
- Tirah baring

Medikamentosa
- O2 3 liter /menit
- ISDN SL 1x5mg
- Lansoprazol 1x30mg
- Aspilet 1x4 tab
- Clopidogrel tab 1x300 mg
- Alprazolam tab 1 x 0,5 mg

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

IX. Follow Up Di IGD

Tanggal Follow up Terapi

16/10/2018
jam
10:40 WIB S: nyeri dada (+) nyeri kepala (+),  O2 3liter / menit
Nyeri Ulu hati (+)  ISDN SL 5mg (11:00)
O: TD 170/86 N : 90 x/I  Lansoprazol 30mg (11:00)
T: 36,7 RR : 20x/i  Aspilet 1 x 4 tab (11:20)
A: chest pain ec susp UAP  Clopidogrel 1x 300 mg
(11:30)

12:00 WIB S: Nyeri dada (+)Berkurang, Nyeri  O2 3 liter / menit

kepala (+) nyeri ulu hati (+)  Alprazolam 1x 0,5mg
O : TD 159/80 N: 89 x/I T (12:00)
: 36.6 RR :21x/i
A : chest pain ec susp UAP
14:00 WIB S: mengantuk (+) Nyeri dada  Co dr Sp.Pd  saran
(+)Berkurang, Nyeri kepala (+) rujuk
nyeri ulu hati (+)  Rujuk ke RS Abdul
O : TD 159/80 N: 89 x/I T Manap
: 36.6 RR :21x/i  O2 NRM 10 liter/menit
A: chest pain ec susp UAP  IVFD RL asnet

GDS : 124 mg/dl

9
 BAB III

ANALIA KASUS

Tn E 45 tahun datang ke Rumah sakit tanggal 16 oktober 2018 dengan

keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak ± 1 jam yang lalu. Nyeri dirasakan ± 25
menit, nyeri menjalar ke punggung sebelah kiri, nyeri dada dirasakan seperti
tertekan benda berat, nyeri muncul saat aktivitas, tidak hilang dengan
istirahat. nyeri ulu hati (+). Diagnosis yang mungkin pada pasien dengan
keluhan ini adalah sindroma korona akut (Unstable angina pectoris, NSTEMI,
STEMI) dan Sindroma Dyspepsia. Pada pasien ini angina pectoris stabil
telah disingkirkan karena berdasarkan anamnesis nyeri dirasakan > 20 menit
dan tidak hilang dengan istirahat. Diagnosa pericarditis juga di telah
disingkirkan karena berdasarkan anamnesis nyeri dada kiri bersifat menjalar
ke punggung dan tidak adanya demam pada pasien.

10
 Dari anamnesis di ketahui bahwa pasien memiliki riwayat merokok dan
memiliki riwayat hipertensi tak terkontrol dimana hal ini merupakan factor
resiko dari sindroma koroner akut. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
hasil darah rutin dan EKG dalam batas normal. Diagnosis STEMI pada pasien
ini telah di singkirkan dengan tidak ada nya ST elevasi yang persisten di dua
sadapan yang bersebrangan. Sehingga kemungkinan diagnosa pada pasien ini
menjadi NSTEMI dan Unstable angina pectoris. Hasil EKG yang normal atau
berupa depresi segmen ST, inversi gelombang T, atau gelombang T yang
datar, mengarahkan Diagnosa ke Unstable angina pectoris dan NSTEMI.
Diagnosa baru dapat ditegakkan berdasarkan kejadian infark miokard yang
ditandai dengan peningkatan enzim jantung. Marker jantung yang biasa
digunakan adalah troponin I/T atau CK-MB. Bila Hasil pemeriksaan biokimia
marker jantung normal maka diagnosis menjadi Unstable angina perctoris.
Untuk penatalaksanaan awal kemungkinan Sindrom coroner akut atas
dasar keluhan angina di ruang kegawat darurat, sebelum ada pemeriksaan
EGK atau bio marker jantung terapi awal yang dimaksud adalah oksigen,
nitrat, aspirin, clopidogrel, morfin.

EKG Pasien dengan UAP

11
 DAFTAR PUSTAKA

1. Anwar, T. Bahri. Penyakit jantung koroner dan hypertensi. Medan: USU;

2004
2. Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E. Acute coronary syndrome without
ST elevation : implementation of new guidelines.Lancet 2001;358:1533-
8.

3. Rahman AM. Angina Pektoris Stabil. Dalam : Sudoyo AW, Setiuohadi B,

Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. (Editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid III. Edisi IV. Penerbit FK UI,2006. Jakarta: p.1611.

12