Formulir Rencana Usulan Kegiatan

No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Kebutuhan Mitra Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 KIA & KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gigi
5 Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit

UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 Rawat Jalanan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Dst
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS

No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume Jadwal Rincian Lokasi Biaya
Kesehatan Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 KIA & KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gigi
5 Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit

UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 Rawat Jalanan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Dst
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume Jadwal Rincian Lokasi Biaya
Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1
2
3
4
5

NB : Jadwal diisi dengan hari kerja